Клиническая стоматологи _ Экзамен 2026

2)Физический метод

•Криоанестезия (Охлаждение тканей): Хлорэтил (этилхлорид) в аэрозоле.

Распыляется кратковременно (1-3 секунды) до появления "инея" на слизистой.

•Электроаналгезия (Чрескожная электронейростимуляция): Накожное наложение электродов вблизи зоны вмешательства и подача слабых электрических импульсов.

•Механическое давление: Использование аппаратов типа «DentalVibe» или

«VibraJect»

3)Физико-химический метод

•Электрофорез (Ионофорез) анестетиков: В рот помещается активный электрод

(катод или анод, в зависимости от заряда иона анестетика), пропитанный раствором лекарства. Пассивный электрод фиксируется на руке пациента. Под действием постоянного тока ионы анестетика проникают вглубь тканей.

Используемые препараты для обезболивания: 2% раствор Лидокаина, 5% раствор Новокаина, 2% раствор Тримекаина.

ИНЪЕКЦИОННЫЕ МЕТОДЫ

1)Инфильтрационные анестезии

•Прямая (анестетик вводят в зону непосредственного вмешательства)

•Непрямая (анестетик из депо диффундирует из депо через кортикальную пластинку)

2)Проводниковые анестезии

•Центральные анестезии (у круглого и овального отверстий)

•Периферические анестезии (отключение ветвей до места входа ветвей в канал или после выхода из канала)

У круглого отверстия:

o Подскулокрыловидный путь по Вайсблату (трагоорбитальная линия)

oОрбитальный путь по Войно-Ясенецкому (вкол в области верхней границы нижненаружного угла глазницы, продвигают по наружной стенке на 4-5 см в горизонтальной плоскости 5 мл)

o- Нёбный путь по Каре у нёбного отверстия (внутриротовой, в крылонёбную ямку через большое нёбное отверстие и канал, вверх и кзади 3-3,5 см, 1,5-2мл)

Уовального отверстия:

o- По Вайсблату

o- По Берше-Дубову-Уварову (ПОДСКУЛОВОЙ ПО УВАРОВУ: вкол в место между нижним краем скуловой кости и наружным краем глазницы, кнутри и вверх от бугра ВЧ и по кости кзади и кнутри 4-5 см) 2-4 мл

Периферические проводниковые на ВЧ:

o Туберальная внеротовая внутриротовая анестезии

o Инфраорбитальная внеротовая внутриротовая анестезии

o У резцового отверстия внеротовая внутриротовая анестезии o У нёбного отверстия

Периферические проводниковые на НЧ:

o Манлибудярная пальпаторная анестезия по Фишеру-Брауну o Мандибулярная ападактильная по Левит-Верлоцкому

Внеротовая анестезия:

o По Берше-Дубову o По Кляйн-Зихеру

Подбородочная внеротовая анестезия:

o По Вайсбрему

Правила: отразить анатомический ориентир, продвижение кончика иглы, глубина продвижения и конечный целевой пункт (гидравлическое препарирование, скос иглы, аспирационная проба), какой нерв выключается и зона обезболивания.

1. Аппликационная анестезия

Её цель – безболезненное проведение последующей инъекции (укола)

1.2. Механизм действия

Действующее вещество (чаще всего лидокаин 4-10 или бензокаин 20) в форме геля, спрея или мази, проникает через СО, блокируя нервные окончания в подслизистом слое. Важно помнить, что она не проникает через плотный эпителий десны.

1.3.Техника применения

1.Высушить участок слизистой ватным тампоном.

2.Нанести гель на кончик ватной палочки или шпателя.

3.Апплицировать на проекцию будущего укола на 1-2 минуты. У детей время аппликации строго дозировано во избежание системного эффекта.

4.Удалить остатки геля.

2. Инфильтрационная анестезия

2.1. Определение и цель

Это основной метод обезболивания при лечении кариеса и его осложнений в области верхней и нижней челюстей (до первых моляров). Метод заключается во введении анестетика в подслизистый слой у вершины корня зуба. Цель – блокировка нервных проводников на уровне пульпы данного конкретного зуба и периодонта.

2.2. Механизм действия

Анестетик, введённый в проекцию верхушки корня, диффундирует через компактную пластинку кости (которая в детском возрасте имеет меньшую плотность) и достигает нервных волокон пульпы зуба и периодонтальной связки.

2.3.Техника применения (на примере верхней челюсти)

1.Определить проекцию верхушки корня.

2.Расположить шприц под углом 45° к длинной оси зуба, иглу – со стороны преддверия полости рта.

3.Контролируя опору, ввести иглу на глубину 3-5 мм до кости.

4.Медленно, со скоростью 1 мл в минуту, ввести 0,5-1,0 мл анестетика. Медленное введение – залог отсутствия болезненности.

5.Ожидать начала действия 2-5 минут.

Почему на нижней челюсти она менее эффективна? Потому что плотная кортикальная пластинка нижней челюсти препятствует диффузии анестетика. Для жевательных зубов на нижней челюсти почти всегда требуется проводниковая анестезия.

3. Проводниковая анестезия (до 6 лет только мандибулярная, далее можно торусальную)

3.1. Определение и цель

Это метод, при котором анестетик подводится в непосредственную близость к крупному нервному стволу (например, нижнему альвеолярному нерву), обеспечивая обезболивание всей области, которую иннервирует этот нерв. Применяется для лечения зубов нижней челюсти (моляров), при пульпитах, а также при обширных хирургических вмешательствах.

3.2. Механизм действия

Анестетик блокирует проведение нервного импульса по магистральному нерву до его входа в кость. Эффект наступает позже (5-10 минут), но является более глубоким и продолжительным, обезболивается половина челюсти: зубы, кость, слизистая оболочка, половина губы и подбородка.

Важное замечание для детской практики: у детей младшего возраста из-за анатомических особенностей (низкое расположение отверстия) может применяться модифицированная техника.

4. Выбор анестетика для обезболивания зубов у детей

Выбор анестетика – это ответственнейшее решение, основанное на принципах безопасности, эффективности и минимальной токсичности.

Ключевые критерии выбора:

1.Предпочтение отдаётся анестетикам с низкой кардио- и нейротоксичностью.

2.Аллергенность: крайне редкая на артикаин и мепивакаин.

3.Длительность действия: для простого кариеса достаточно анестетиков короткого действия (мепивакаин 3%), для пульпитов, периодонтитов и хирургических вмешательств

– средней продолжительности (артикакан с вазоконстриктором 1:200 000).

4.Наличие вазоконстриктора.

Современные анестетики в детской стоматологии:

Артикаин («Ультракаин», «Септанест»): является «золотым стандартом». Высокая диффузионная способность, особенно эффективен при инфильтрационной анестезии на верхней челюсти. Для детей используется в концентрации 4% с вазоконстриктором адреналином в низких концентрациях (1:200 000) или без него.

Мепивакаин («Скандонест», «Мепивастезин» 3%): анестетик без вазоконстриктора. Препарат выбора для детей с отягощённым аллергологическим анамнезом, с патологией щитовидной железы, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также для лечения зубов с несформированными корнями, где сужение сосудов нежелательно. Обладает умеренной вазодилатацией.

Лидокаин 2%: классический анестетик, но в детской практике его использование сокращается в пользу более безопасных и эффективных артикаина и мепивакаина. Однако до 4-х лет использовать можно только лидокаин.

Расчёт дозы: Максимальная разовая доза адреналина для здорового ребёнка – 0,004 мг/кг, анестетика – 5 мг/кг веса.

Обезболивание при лечении кариеса (из методички)

Классификация методов обезболивания по Т.Ф. Виноградовой (по методам воздействия)

1. Неинъекционная терминальная анестезия а. физические методы

•охлаждение

•электрообезболивание

б. химические методы

•аппликация

•инстилляция

2.инъекционная анестезия

а. инфильтрационная (прямая, непрямая)

б. метод ползучего инфильтрата (по Вишневскому) в. Проводниковая

•-периферическая

•-центральная

3.безыгольная струйная анестезия

4.местная анестезия с седативной подготовкой

5.местная анестезия с поверхностным наркозом

Классификация методов обезболивания по Е.А.Магиду (по точке приложения по ходу проводящего пути болевого анализатора)

1.обезболивание на уровне нервных рецепторов

•поверхностная (аппликационная, топическая)

•охлаждение

•друк-анестезия (анестезия прямым давлением)

•интралигаментарная

•внутрипульпарная

•электрообезболивание

2.обезболивание на уровне проводящих путей:

•безыгольная

•инъекционная (проводниковая, инфильтрационная)

3.обезболивание на уровне коры

•премедикация

•физиологическое отвлечение

•наркоз

•гипнотерапия

•иглорефлексотерапия

•электропунктура

Механизм зубной боли:

деформация или повреждение периферического слоя пульпы,

изменение внутрипульпарного давления,

высвобождение веществ, стимулирующих нервные окончания: гистамина, простагландинов, циклических аденозинмонофосфатов.

Чувствительность дентина объясняется с позиции гидродинамической теории:

Раздражитель Перемещение жидкости дентинных трубочек Деформация нервных окончаний в области субодонтобластического сплетения

В пульпе большая концентрация нервных волокон, которые под слоем одонтобластов образуют нервное сплетение и оканчиваются свободно или на сосудах. Периодонт имеет механорецепторы, связанные с проводящими волокнами болевой, тактильной чувствительности. Практически все виды раздражителей, приложенные к зубу, интерпретируются как боль. Порог электровозбудимости пульпы на 0,5 мкА ниже болевого порога. При лечении кариеса у детей достаточно инфильтрационной анестезии.

Особенности выбора и проведения инъекционной анестезии у детей при лечении кариеса

Особенности выбора и проведения инъекционной анестезии у детей обусловлены анатомо-физиологическими характеристиками тканей челюстно-лицевой области. Костная ткань представлена преимущественно губчатым веществом. Кортикальный слой тонок, пронизан многочисленными отверстиями - местами выхода нервов и сосудов, осуществляющих широкие анастомозы с толстой надкостницей и мягкими тканями.

следует сбрасывать со счетов риск местных осложнений (в виде покусанных ран слизистой оболочки щёк и губ в послеоперационном периоде), которые происходят в результате анестезии. Поэтому, если это возможно, лучше не использовать мандибулярную проводниковую анестезию у детей младше 10 лет.

Нижняя челюсть в 5-летнем возрасте почти вдвое уже, чем у взрослых. Объём крылочелюстного пространства в детском возрасте также меньше. Нижнечелюстной, язычный и щёчный нервы расположены ближе друг к другу. Нижнечелюстное отверстие у детей от 3,5 - 4 лет находится на 1 мм ниже жевательной поверхности молочных моляров, в 6-9 лет - на 6 мм выше; а к 12 годам - на 3 мм выше жевательной поверхности нижних моляров. Таким образом, у детей до 5 лет зона инъекции обезболивающего раствора находится чуть ниже жевательной поверхности моляров нижней челюсти, а у детей старше 5 лет - на 3-5 мм выше уровня жевательной поверхности зубов.

При проведении проводниковой анестезии на нижней челюсти у детей в случае ограничения открывания рта вкол иглы производится в средней зоне переднего края нижней челюсти. После вкола иглу продвигают по внутренней поверхности ветви на глубину, равную половине её ширины (1,5-2,5 см).

При выполнении проводниковой анестезии у нижнечелюстного отверстия у детей не требуется точного подведения конца иглы к отверстию, так как обилие рыхлой клетчатки в крылочелюстном пространстве обеспечивает хорошую диффузию анестезирующего раствора к нервным стволам.

Препаратом выбора в детской кариесологии является артикаин. Артикаин - (септанест, ультракаин, альфакаин, убистезин) получен в 1974 г. Сильнодействующий анестетик, в 5 раз превосходящий новокаин, но в 1,5 раза токсичнее его. Продолжительность инфильтрационной анестезии без вазоконстрикторов составляет 60 минут, с вазоконстриктором - 180-240 минут. Предельная доза составляет 3 мг/кг и 7 мг/кг веса - без и с вазоконстриктором. Артикаин – единственный анестетик, который имеет хорошую способность проникновения в костную ткань. Этим объясняется выраженный эффект инфильтрационной анестезии. Второй особенностью артикаина является то, что он очень хорошо связывается с белками крови. Ультракаин выпускается в карпулах по 1,8 мм, содержит артикаин, адреналин (0,006), дисульфит натрия, метилпарабен. Ультракаин D-c форте содержит артикаин, адреналин (0,012) и дисульфит натрия.

Особенности артикаина:

•высокая скорость всасывания препарата

•хорошая диффузионная способность

•низкая токсичность

•высокая активность

•большая скорость элиминации

Общие правила проведения местной анестезии

При проведении любого способа местного инъекционного обезболивания врач должен:

собрать общесоматический и аллергологический анамнез

хорошо знать анатомо-топографические зоны обезболивания

правильно выбрать анестетик и способ обезболивания

вводить анестетик в минимальных терапевтических дозах

температура анестетика должна быть близка к температуре тела

анестетик следует вводить медленно, перед введением поршень шприца необходимо потянуть на себя; при появлении крови в цилиндре шприца поменять направление иглы

игла должна быть острой

перед инъекцией пациента необходимо предупредить об уколе

анестезию следует проводить в той же комнате, где предстоит операция;

Методика инъекционной инфильтрационной анестезии:

Первый этап - производится аппликация местноанестезирующего геля на 1 - 1,5 минуты на место будущего вкола иглы.

Второй этап - субмукозное (подслизистое) введение 0,3 - 0,4 мл раствора анестетика.

Важное значение имеют у детей и неинвазивные методы уменьшения боли при

манипуляциях, особенно при препарировании. Раздражающее влияние на пульпу можно уменьшить несколькими методами (по И.К.Луцкой, 2002):

1)сокращение продолжительности контакта бора с тканями зуба (прерывистое препарирование)

2)использования острых боров небольших размеров

3)применения хорошо центрированных наконечников

4)выбор оптимальных режимов вращения

5)наличие хорошей системы охлаждения, особенно при работе на больших скоростях, для охлаждения применяют сочетание воды и воздуха или только воду

6)препарирование под водяной струёй, компенсирующей действие капиллярных сил

53.Общее лечение агрессивного пародонтита у детей.

Весь вопрос состряпан будто не человеком, но мне лень в этом разбираться

Агрессивный пародонтит (из учебника)

Агрессивный пародонтит - одно из самых тяжёлых заболеваний пародонта. Особенности течения и несвоевременная диагностика часто приводят разрушению зубочелюстной системы в молодом возрасте, приводя к психологическим проблемам и социальной дезадаптации. Усугубляет ситуацию относительная редкость встречаемости и отсутствие клинически в начале заболевания. Несвоевременная и неадекватная терапия приводят к быстрому прогрессированию болезни и развитию осложнений. Для заболевания характерна высокая степень наследственной предрасположенности, особенно по женской линии. Дебют заболевания происходит в основном в молодом возрасте (подростки, девушки, молодые люди до 35 лет).

Основное звено патогенеза - нарушение хемотаксиса и фагоцитоза лейкоцитов, их функциональная несостоятельность. При юношеской гипертрофии десны,

неудовлетворительной гигиене полости рта создаются условия для трансформации микробного биоценоза в патологический тип, при котором особенное развитие в поддесневой области получают агрессивные пародонтопатогенные бактерии

(Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia и

др.). Однако они выявляются не у всех пациентов, что трактуется разными авторами как отсутствие специфического инфицирования или несовершенство современной диагностики. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов приводят к гиперреактивности нейтрофилов. Можно выделить три основные группы повреждающих факторов, которые играют ведущую роль в прогрессировании воспалительнодеструктивного процесса в пародонте:

1)протеиназы (эластаза, коллагеназа, металлопротеиназы, гиалуронидаза) разрушают соединительную ткань дёсен.

2)цитокины, которые оказывают прямое повреждающее действие на ткани (например TNF - тканевой некротизирующий фактор, простагландины).

3)свободные радикалы (супероксид, перекись водорода, гидроксилрадикал).

Несмотря на тяжёлое поражение пародонта, многие авторы подчёркивают соматическое здоровье этих пациентов, поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику с пародонтолизом, при котором поражение пародонта является лишь проявлением общего заболевания (онкогематология, наследственные синдромы и др.). Другие авторы отмечают, что генерализованная форма агрессивного пародонтита нередко сочетается с повышенной подверженностью детей общим инфекционным заболеваниям (например, отит среднего уха).

Клинически для заболевания характерна быстропрогрессирующая деструкция. Иногда в течение нескольких месяцев или одного года происходит резорбция костной ткани на всю длину корней. Характерны частые обострения, малые сроки ремиссии, заболевание может иметь и перманентное течение. При локализованном процессе, который чаще встречается в юношеском возрасте, поражается пародонт в области первых моляров и резцов. Важным является отсутствие большого количества зубных отложений и физиологическая окраска десны на ранних стадиях, которые также приводят к несвоевременной диагностике врачами этого заболевания. Рентгенологически выявляются очаги неравномерной деструкции костной ткани в области резцов и моляров. При дальнейшем прогрессировании происходит генерализация воспалительного процесса с вовлечением всех зубов, быстро присоединяется смещение и выпадение зубов, нарушение окклюзии, патология височно-нижнечелюстного сустава.

В постановке диагноза агрессивного пародонтита необходимо опираться на следующие основные положения:

1)характерная клиническая картина

2)семейный анамнез заболевания

3)потеря прикрепления более 2 мм за 1 год или до наступления 18 лет

4)рентгенологически определяемая быстропрогрессирующая деструкция костной ткани в возрасте до 18 лет

5)выявление большого количества агрессивных пародонтопатогенных бактерий (значимым считается выявление более 105 микроорганизмов при проведении количественной ПЦР диагностики).

ЛЕЧЕНИЕ АГРЕССИВНОГО ПАРОДОНТИТА В ДЕТСКОМ И ЮНОШЕСКОМ BOЗPACTE

Лечение таких пациентов сложное, требует комплексного подхода в выборе лечебных мероприятий. Проблемы лечения обусловлены следующими особенностями:

Несвоевременная диагностика и позднее начало лечения (развившийся патологический процесс в пародонте с высокой степенью деструкции костной ткани альвеолярных отростков приводит к потере отдельных зубов, нарушению окклюзионных взаимоотношений зубовантагонистов, подвижности зубов, изменению их положения, развивается дисфункция височнонижнечелюстного сустава)

Трудность мотивации подростков и юношей к проведению хорошей гигиены

Резистентность бактерий в биоплёнке к антибиотикам

Необходимость участия в лечении нескольких высококвалифицированных специалистов

Дороговизна современных методов диагностики и лечения

Незавершённый рост и формирование зубочелюстной системы и организма в целом

Необходимость постоянной пожизненной поддерживающей терапии

Влияние различных внешних факторов (отдалённость клиники от места жительства, наличие общесоматических заболеваний и др.).

Лечение начинают с тщательного удаления зубных отложений, выравнивания поверхности обнажённых корней зубов, медикаментозной обработки полости рта растворами антисептиков, регулярно и качественно проводят индивидуальную гигиену, обязательны консультации с ортопедом, ортодонтом и специалистами общемедицинского профиля (эндокринолог, иммунолог и др.). Обязательно устранение факторов риска (отказ от курения, компенсация сахарного диабета и др.).

При агрессивных юношеских формах пародонтита проводится нехирургическое лечение с обязательным назначением антибиотиков. Если определяются глубокие пародонтальные карманы, то механической терапии недостаточно. Пародонтопатогены остаются на языке, в криптах миндалин, складках слизистой оболочки, что может приводить к реинфекции.

Назначение антибиотиков может проводиться локально или системно. Окончательный выбор зависит от конкретной клинической ситуации, удалённости места жительства пациента от стоматологической клиники, наличия сопутствующих заболеваний, постоянный приём других лекарственных препаратов.

Системное применение антибиотиков

плюс: антибиотик проникает во все ткани

минусы: малая концентрация в нужном месте, системные побочные эффекты, результат зависит от сотрудничества пациента.

Метронидазол против Actinobacillus actinomycetemcomitans малоэффективен, поэтому дополнительно назначают амоксициллин (широкий спектр + бактерицидное действие). Для повышения эффективности к амоксициллину добавляется клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин). При устойчивости к другим антибиотикам назначаются фторхинолоны (ципробай и др.)