Клиническая стоматологи _ Экзамен 2026

практике сегодня каждая полость восстанавливается светоотверждаемыми композитами. Некоторые врачи использую СИЦ или компомеры в детской стоматологии, но цементы могут использоваться как долговременная пломба, что уж говорить про амальгамы).

Кариозные полости в премолярах и молярах пломбируют наиболее прочными, устойчивыми к механической нагрузке материалами - амальгамой или композитами. Цементы применяются при наличии противопоказаний использования амальгам и композитов.

Для кариозных полостей в резцах и клыках предпочтительно использовать композиты, так как они удовлетворяют требованиям эстетики и более прочные, чем цементы. Цементы используются при наличии противопоказаний применения композитов.

Основные показания выбора пломбировочных материалов для пломбирования кариозных полостей I -V классов.

1.Пломбирование кариозных полостей I класса.

В полостях I класса небольшого размера с небольшой окклюзионной нагрузкой применяются:

•силикофосфатные цементы

•СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые

•Компомеры

В полостях I класса значительного размера с большой окклюзионной нагрузкой применяются:

•амальгамы

•композиты химического отверждения и светоотверждаемые гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые

2.Пломбирование кариозных полостей II класса

В полостях II класса небольшого размера без выхода на окклюзионную поверхность применяются:

•силикофосфатные цементы

•СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;

•компомеры

В полостях II класса значительного размера, с выходом на окклюзионную поверхность, с дополнительной площадкой, МОД-полостях применяются:

•амальгамы

•композиты химического отверждения и светоотверждаемые, макрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые

3.Пломбирование кариозных полостей III класса

В полостях III класса небольшого размера с нёбной, язычной или контактной поверхности без выхода на вестибулярную поверхность применяются:

•силикатные цементы

•СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые

•компомеры

•текучие композиты

В полостях III класса значительного размера с выходом на вестибулярную поверхность,

сдополнительной площадкой применяются:

•композиты химического отверждения и светоотверждаемые, микрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты

4.Пломбирование кариозных полостей IV класса

В полостях IV класса небольшого размера применяются:

•компомеры

•текучие композиты

В полостях IV класса значительного размера с дополнительной площадкой на оральной поверхности и режущем крае применяются:

•композиты светоотверждаемые, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты

•комбинация СИЦ, композитов микрофильных, гибридных, микрогибридных

(техника слоёной реставрации)

5.Пломбирование кариозных полостей V класса

В полостях V класса небольшого размера применяются:

•силикатные, силикофосфатные цементы

•СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые

•компомеры

•текучие композиты

В полостях V класса значительного размера применяются:

•композиты химического отверждения, светоотверждаемые, макрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты

•сочетание СИЦ композитов, текучих, гибридных, микрогибридных, нанокомпозитов

•СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые

•компомеры

32. Кератоакантома. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Тактика врача-стоматолога.

Кератоакантома (роговой моллюск, псевдокарциноматозная гиперплазия) – это редкая эпидермальная доброкачественная опухоль, быстро развивающаяся и спонтанно регрессирующая в течение 2-9 месяцев оставляя атрофический рубец. Факультативный предрак. Чаще у мужчин 60–65 лет. Вначале появляется мелкая папула, через 3-4 недели опухоль увеличивается до размеров 1,5-2 см в диаметре.

Развитию кератоакантомы способствуют солнечная инсоляция, воздействие химических веществ, травмы, воспалительные дерматозы (экзема, себорейный дерматит).

КЛИНИКА:

Кератоакантома проявляется полушаровидным, несколько уплощённым экзофитным узлом на широком основании, красноватого или синюшного цвета. Одиночный (чаще) узел имеет в центре кратерообразное углубление («псевдоязва»), заполненное роговыми массами, окружённое эпителиальным валом. Опухоль эластичной консистенции быстро растёт, может достигать 2-2,5 см в диаметре и более, безболезненная. После фазы активного роста может наступить фаза стабилизации (размеры узла не меняются). При снятии грязно-серой, коричневой массы видно сухое, некровоточащее ворсинчатое дно кратера. Для кератоакантомы характерна цикличность течения с периодами роста, стабилизации и спонтанной инволюции. После регрессии узелка атрофический рубец.

Лабораторная диагностика:

Гистологически характерен неравномерный акантоз, клеточный полиморфизм, иногда пара-, дискератоз, могут образоваться роговые «жемчужины». Морфологически основой кератоакантомы является псевдокарциноматозная гиперплазия с выраженным гиперкератозом в центре («роговая чаша»).

Дифференциальная диагностика

ЛЕЧЕНИЕ:

Эта патология с трудом поддаётся консервативной терапии, лечение зачастую комплексное, в основном хирургическое: хирургическое удаление участка поражения в пределах здоровых тканей. Либо, лазеро- и криодеструкция, иногда лучевая терапия. При множественных кератоакантомах назначают внутрь метотрексат. Иммунокорригирующая терапия для предупреждения рецидива заболевания. Прогноз после лечения благоприятный. Без лечения возможен спонтанный регресс или трансформация в плоскоклеточный рак.

33. Местная противовоспалительная терапия при лечении эрозивно-язвенных поражений слизистой полости рта.

Образованием эрозий и язв сопровождается целый ряд заболеваний СОР и проявлений на ней кожных, инфекционных и общесоматических заболеваний:

•акантолитическая пузырчатка

•аллергические реакции

•многоформная экссудативная эритема (МЭЭ)

•хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС)

•острый герпетический стоматит

•хронический рецидивирующий герпес

•опоясывающий герпес

•красная волчанка

•травмы механического, физического и химического происхождения

•лейкоплакия

•красный плоский лишай

•туберкулёз

•сифилис

•заболевания сердечно-сосудистой системы

•поражение СОР при длительном приёме некоторых лекарственных веществ (например, метотрексата при ревматоидном

•артрите)

•болезни крови

•СПИД

•злокачественные новообразования и целый ряд других заболеваний

Эрозия – дефект поверхностного слоя слизистой оболочки (в пределах эпителия) без проникновения его в соединительную ткань, образующийся при вскрытии таких полостных образований как пузырёк, пузырь, после разрушения папул. Травматическая эрозия носит название ссадины или экскориации. Обычно заживает без стойкого следа или рубца.

Язва – дефект ткани, образующийся в результате распада патологического субстрата (чем она и отличается от ран, возникающих при травматическом повреждении нормальных тканей), проникающий через все слои слизистой, включая соединительнотканный, она имеет дно и края. Заживление происходит всегда с образованием рубца.

Афта – поверхностный дефект эпителия слизистой оболочки (эрозия или язва) овальной или округлой формы, размером 0,3×0,5 см, покрытый фибринозным налётом и окруженный гиперемированным ободком. Афта – понятие скорее клиническое, а не морфологическое.

Хроническая трещина – линейный разрыв СО, красной каймы губ, возникающий в месте нарушения эластичности тканей или в области естественных складок и сопровождающийся воспалительной инфильтрацией. Глубокая трещина поражает соединительную ткань собственной пластинки, заживает с образованием рубца.

Лечение эрозивно-язвенных поражений СОР должно начинаться только после установления хотя бы предварительного («рабочего») диагноза.

1.Местное симптоматическое лечение.

2.Местное этиопатогенетическое лечение.

3.Общее этиопатогенетическое лечение (по показаниям).

4.Общее симптоматическое лечение (по показаниям).

Местное симптоматическое лечение.

Этот компонент комплексной терапии предусматривает неспецифическое лекарственное воздействие на очаг поражения СОР.

Оно включает четыре последовательных этапа:

1.Обезболивание осуществляется с помощью ротовых ванночек или аппликаций растворов местных анестетиков (0,5% раствор новокаина, 0,25–0,5% раствор лидокаина и т.д.). Также существует лекарственная композиция, состоящая из прополиса, дикаина, димексида в соотношении 1:1:1, гель «Lollicaine» (20% бензокаин). При аппликационной анестезии обезболивающий эффект наступает через 20–30 с и продолжается в течение 10–15 мин.

2.Удаление налёта или некротизированных тканей можно механически – гладилкой, скальпелем или экскаватором. Мягкий, не фиксированный налёт можно снять ватным тампоном, смоченным раствором антисептика. Эффективно и физиологично удаление налёта и некротизированных тканей с помощью растворов протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, папаина). Очищению очага поражения способствует применение сорбентов (СКН, СКН-2М, АУМ «Днепр» МН, «Энтеросгель»). Их используют для аппликационной сорбции либо в чистом виде, либо чередуя с протеолитическими ферментами и антисептиками.

3.Обработка очага поражения и рта растворами антисептиков позволяет воздействовать на микрофлору, снизить риск воспалительных осложнений, улучшить гигиеническое состояние рта. Для этой цели обычно применяют кислород- и хлорсодержащие препараты: 0,5–1% раствор перекиси водорода (ни в

коем случае – 3%!), 0,1% раствор перманганата калия, 0,03–0,06% раствор гипохлорита, 0,05% раствор хлоргексидина. Эти препараты применяют в виде ротовых ванночек, полосканий, аппликаций на очаг поражения. В некоторых случаях проводят ирригацию очага раствором лекарственного вещества через шприц с тупой иглой. Эффективно в данном случае применение препарата «Тизоль» (аквакомплекс глицеросольвата титана в форме геля). Это средство обладает противовоспалительным, антимикробным, противовирусным, антиаллергическим, анальгезирующим и пенетрирующим действием. Важным свойством этого препарата является то, что он не растекается по слизистой. (в аптеке можно замешать тизоль с ферментами, витаминами).

4.Применение кератопластических средств и препаратов, стимулирующих регенерацию, начинают после стихания острых явлений, очищения очага поражения, появления признаков гранулирования и эпителизации.

Для этих целей применяют аппликации следующих препаратов: масло шиповника, облепихи, масляные растворы витаминов А и Е, «Аевит», 1% раствор цитраля на персиковом масле, «Цигерол», «Гипозоль-Н», «Метилурациловая мазь», «Фитомикс 14», «Имозимаза» (в виде аппликаций на предварительно высушенную поражённую поверхность СО на марлевых салфетках 4–5 раз в день по 2–3 мин в течение 10–14 дней); коллагенсодержащий препарат «Эмпаркол» (в виде аппликаций на марлевых салфетках 4–5 раз в сутки в течение 10–14 дней); «Солкосерил дентальная адгезивная паста» (в виде аппликаций с водой для создания адгезивной пленки 2–3 раза в день в течение 10–14 дней); комплексный препарат «Циаркум», в состав которого входят ионы серебра, меди, лимонная кислота. Препарат (этой жидкостью пропитывается салфетка) наносится на очищенные от фибринозного налёта эрозированные поверхности. Эффективно применение биополимерных адгезивных растворимых плёнок (например, «Облекол-пленки», «Диплен-пленки», «Галавит»). Пролонгированное действие лекарственного вещества в такой форме применения дает максимальный лечебный эффект.

Следует учитывать, что местное применение мазей, содержащих кортикостероиды, несмотря на быстрый противовоспалительный эффект, нецелесообразно, так как эти препараты замедляют регенерацию слизистой оболочки, негативно влияют на местные защитные механизмы.

Устранение местных раздражающих факторов является обязательным компонентом местного лечения эрозивно-язвенных поражений СОР.

Местное этиопатогенетическое лечение. Предполагает использование специфических противовирусных, противогрибковых, антибактериальных препаратов местно в виде аппликаций. Для адекватного назначения лекарственных средств необходимо установить точный диагноз.

Общее этиопатогенетическое лечение. В стоматологии общее этиопатогенетическое лечение назначается, как правило, в тяжёлых случаях, плохо поддающихся местному лечению. Как правило, его проводят в условиях стационара совместно с врачами смежных специальностей (инфекционистами, дерматовенерологами, иммунологами и т.д.).

Общее симптоматическое лечение. Общее симптоматическое лечение, как правило, назначают при тяжёлом течении заболевания. Чаще в стационаре. Включает в себя инфузионную дезинтоксикационную терапию, парентеральное питание. Иногда

необходима массированная антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, направленная на подавление вторичной микрофлоры.

Кроме того, в понятие «общее лечение» входят высококалорийное питание, общеукрепляющая и стимулирующая терапия, обильное питье, исключение острой, раздражающей пищи, курения и алкоголя. Внутрь назначаются: витамины, стимулирующие и общеукрепляющие препараты. Эффективны физиотерапевтические процедуры, направленные на стимуляцию защитных сил и общее оздоровление организма.

При отсутствии положительной динамики при местном лечении (сохранение эрозий и язв) в течение двух-трех недель пациент направляется на консультацию и обследование к врачу-онкологу с взятием биопсии.

34. Методы оценки гигиенического состояния полости рта, значение в профилактике и лечении гингивита и пародонтита.

Индекс API (Approximal Plaque Index) – оценка зубного налёты на контактных поверхностях зубов, 1 и 3 квадранты – с оральной поверхности, 2 и 3 квадранты – с вестибулярной поверхности

•0 - нет окрашивания

•1 - наличие окрашивания

API = сумма кодов всех зубов 100% количество зубов

Интерпретация показателей

<25% - оптимальный

25-39% - удовлетворительный

40-69% - неудовлетворительный

70-100% - недопустимый

Индекс Фёдорова-Володкиной – гигиенический индекс для детей до 6 лет. Этот индекс основан на оценке состояния вестибулярных поверхностях передних нижних зубов (с клыка по клык)

Коды:

1 — окрашивания нет (налёта нет)

2 — окрашена менее ¼ поверхности коронки

3 — окрашено от ¼ до ½ поверхности

4 — окрашено от ½ до ¾ поверхности

5 — окрашена вся поверхность коронки

Сумма баллов

Расчёт индекса Фёдорова-Володкиной = 6 (кол−во обследуемых зубов) Полученное значение сопоставляют с оценочной шкалой:

1,1–1,5 — высокая (хорошая) гигиена

1,6–2,0 — удовлетворительная гигиена

2,1–2,5 — неудовлетворительная гигиена

2,6–3,4 — плохая гигиена

3,5–5,0 – очень плохая гигиена

Индекс PHP (эффективности гигиены рта) – оценивается гигиена у людей с 6 лет и старше. Для определения индекса обследуют 6 зубов:

•вестибулярные поверхности 16, 11, 26, 31

•язычные поверхности 36, 46.

Поверхность каждого зуба условно делят на 5 зон:

•медиальный

•дистальный

•срединно окклюзионный

•центральный

•срединно пришеечный

При наличии налёта на одном из участков индексного зуба добавляют 1 балл (если налёт имеется на четырёх зонах из пяти, то у этого зуба 4 балла)

сумма кодов всех зубов PHP = 6 (кол−во обследуемых зубов)

Интерпретация показателей:

менее 0,1 — высокая

0,1–0,6 — хорошая

0,7–1,6 — удовлетворительная

более 1,7 — неудовлетворительная

Гигиенический индекс Грина-Вермильона (ИГР-У, упрощённый индекс) позволяет раздельно оценить количество зубного налёта и зубного камня. Для определения индекса обследуют 6 зубов:

•вестибулярные поверхности 16, 11, 26, 31

•язычные поверхности 36, 46.

Оценка зубного налёта проводится визуально или с помощью окрашивающих растворов (Фуксина основного, эритрозина, Шиллера-Писарева).

Коды и критерии для оценки зубного налёта:

•0 - зубной налёт не определяется

•1 - налёт покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба

•2 - налётом покрыто до 2/3 поверхности коронки зуба

•3 - налёт покрывает более 2/3 поверхности коронки зуба.

После выявления зубного налёта проводят оценку над- и поддесневого зубного камня .

Коды и критерии для оценки зубного камня:

•0 - зубной камень не определяется

•1 - наддесневой зубной камень покрывает не более 1/3 поверхности зуба

•2 - наддесневой зубной камень покрывает до 2/3 поверхности зуба или имеются отдельные отложения поддесневого зубного камня в пришеечной области зуба

•3 - наддесневой зубной камень покрывает более 2/3 поверхности зуба или имеются значительные отложения поддесневого камня.

Значения, полученные для каждого компонента индекса, складывают и делят на количество обследованных поверхностей, а затем суммируют оба значения. Формула для расчёта:

Оценочные критерии

•Значения суммарного индекса:

o 0,0-1,2 - хорошая гигиена полости рта

o1,3-3,0 - удовлетворительная гигиена полости рта

o3,1-6,0 - плохая гигиена полости рта.

•Значения показателей зубного налёта или зубного камня:

o0,0-0,6 - хорошая гигиена полости рта

o 0,7-1,8 - удовлетворительная гигиена полости рта o 1,9-3,0 - плохая гигиена полости рта.

Индекс гигиены Силнес-Лоу

Для определения толщины зубного налёта без использования специальных красителей. Метод: после высушивания эмали визуально или с помощью зонда исследуют: вестибулярную, оральную, дистальную и медиальную поверхности 11,16,24,31,36,44 для выявления налёта в придесневой борозде

Критерии:

•0 – налёта в придесневой области нет

•1-визуально налёт нет, но становится видимым после движения зонда

•2- Бляшка толщиной от тонкого слоя до умеренного, видимая глазом

•3- Интенсивное отложение зубного налёта в области десневой борозды и межзубного промежутка

Формула: сумма значений 4-х поверхностей/4

Индекс Рамфьерда для определения зубного налёта на вестибулярных, язычных, нёбных поверхностях и апроксимальных поверхностях 11, 14, 26, 31, 34, 46 зубов. Метод требует предварительного окрашивания р-ром бисмарка коричневого.

Критерии:

•0 - отсутствие зубной бляшки

•1 - зубная бляшка присутствует на некоторых поверхностях зуба

•2 - зубная бляшка присутствует на всех поверхностях, не покрывает более половины зуба

•3 - зубная бляшка присутствует на всех поверхностях, покрывает более половины. Формула: сумма баллов/ на количество обследованных зубов.

Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта (CPITN)

Для оценки состояния пародонта применяют пародонтальный зонд специальной конструкции и обследуют ткани пародонта в области шести секстантов зубов (17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47) на верхней и нижней челюстях. Если в осматриваемом секстанте нет ни одного индексного зуба, тогда в нём обследуют все оставшиеся зубы.

У молодых людей в возрасте до 19 лет исследуют 16, 11, 26, 36, 31, 46 группы зубов. Определение индекса нуждаемости в лечении болезней пародонта у детей до 15 лет не проводят. Данные исследований регистрируются с применением следующих кодов:

0 — здоровая десна, нет признаков патологии

1 — кровоточивость десны после зондирования

2 — зондом определяется поддесневой зубной камень

3 — обнаружен зубодесневой карман глубиной 4–5 мм 4 — зубодесневой карман глубиной 6 мм и более.

При установлении индекса нуждаемости в лечении болезней пародонта необходимо обследовать окружающие ткани шести участков зуба: медиального, среднего и дистального со щёчной и язычной стороны. По данным индекса нуждаемости в лечении болезней пародонта определяется потребность одного человека или группы людей в лечении. В соответствии с рекомендациями ВОЗ объём лечебно-профилактической помощи определяется по следующей схеме:

•наличие кровоточивости десны указывает на необходимость инструктажа по гигиене полости рта

•наличие зубного камня и зубодесневых карманов средней глубиной до 4–5 мм требует (наряду с улучшением индивидуальной гигиены) удаления зубного камня и кюретажа

•наличие глубоких зубодесневых карманов (более 6 мм) указывает на необходимость назначения комплексной терапии, включающей, помимо гигиенических мероприятий и удаления зубных отложений, хирургические вмешательства и другие манипуляции.

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA)

Индекс РМА основан на учёте воспаления в разных зонах десны, в основном у детей, так как он разработан для диагностики гингивита. Однако этот индекс показателен и при пародонтите, так как он отражает выраженность воспалительной реакции и позволяет оценить эффективность противовоспалительного лечения. Оценивают состояние десны у каждого зуба после окрашивания её раствором Шиллера-Писарева (коричневая окраска воспалённой десны за счёт присутствия гликогена).

Оценка индекса РМА проводится по следующим кодам и критериям:

0 - отсутствие воспаления

1 - воспаление только десневого сосочка (Р)

2 - воспаление и маргинальной десны (М)

3 - воспаление и альвеолярной десны (А).

Индекс PMA = сумма балло 100 3 число зубов

Количество учитываемых зубов (при сохранении целостности зубных рядов) варьирует в зависимости от возраста: 6-11 лет - 24 зуба 12-14 лет - 28 зубов 15 лет и старше - 30 зубов. В норме индекс РМА равен 0. Чем больше цифровое значение индекса, тем выше интенсивность гингивита.