6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

миокарда или расслаивающей аневризмы. В такой ситуации для окончательной постановки диагноза проводят аортоэнтерофистулографию. Для скорейшего устранения гиповолемии и анемии немедленно проводят канюлирование двух периферических вен (обычно локтевых) катетерами максимального для данного пациента диаметра. Введение компонентов

- 1:1:1. Лабораторным триггером необходимости гемотрансфузии попрежнему остается гемоглобин. По литературным данным, большинство клиник начинают гемотрансфузионную терапию при показателях гемоглобина от 70 до 80 г/л. При достижении уровня 70 г/л гемотрансфузия становится обязательной. Для детей этот порог несколько выше - 80 г/л. Объем переливаемых сред производится с учетом роста, а у детей - и

крови рекомендуется начатьme/medknigiкак можно скорее, при этом соотношение доз эритроцитов, плазмы и тромбоцитов должно соответствовать цельной крови

возраста (Frinman M., Haut E.R., 2014; Cremers I., Ribero S., 2014; Owensby S. et al., 2015).

Рекомендации по использованию свежезамороженной плазмы (СЗП) и тромбоконцентрата для коррекции нарушений гемостаза сводятся к лечению пациентов с активным кровотечением, в том числе случившимся повторно (Cremers I., Ribero S., 2014). Задача терапии с использованием трансфузии тромбоконцентрата - не допустить снижения тромбоцитов менее 50×109/л (для большинства пациентов без продолжающегося кровотечения) или менее 30×109/л (на фоне продолжающегося кровотечения) при.верифицированной дисфункции тромбоцитов -

100×109/л. Обоснованным считается назначение про-тромбинового https://tкомплекса, причем как для аннулирования остаточного действия варфарина

и дабигатрана этексилата, так и для коррекции коагулопатии иного генеза. Примечательно, что, по литературным данным, лучший клинический эффект при ЖКК, обусловленном хроническими заболеваниями печени, достигается назначением СЗП. Возможно комбинированное использование СЗП и протромбинового комплекса (Dhahab Н. et al., 2013; Owensby S. et al., 2015).

Дальнейшая оценка и лечение

При устранении начального дефицита жидкости потребность в дальнейшей инфузионной терапии определяют на основании контроля за основными жизненными функциями и продолжающимся или возобновляющимся кровотечением. Повторное появление жидкой крови из прямой кишки свидетельствует о продолжающемся крово-

течении. После остановки кровотечения стул становится сформированным и преобразуется из красного или алого в более темный, а в конечном счете в

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

коричневый цвет. Этот процесс может продолжаться до 2 нед после того, как кровотечение прекратилось.

У пациентов без выделения свежей крови или мелены установка назогастрального зонда может помочь в диагностировании верхнего ЖКК. Далее использование назогастрального зонда сводят к лаважу и контролю продолжающегося кровотеченияme/medknigi. Фактически в экспериментальной модели желудочный лаваж с холодным физиологическим раствором продлевает время кровотечения и увеличивает время образования сгустка по сравнению с лечением без желудочного лаважа.

При верифицированном кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода обязательна постановка зонда Блэкмора (Frinman M., Haut E.R.,

2014; Owensby S. et al., 2015).

Терапия, направленная на предотвращение повторного язвенного кровотечения

Вазоактивные препараты (вазопрессин, октреотид, соматостатин и т.п.) при ЖКК, следует назначать незамедлительно на всех этапах ведения больного, вплоть до проведения эндоскопического вмешательства. После эндоскопии рекомендуется продолжить их прием в течение 5 дней. Такой подход является одним из основных условий снижения летальности (Cremers I., Ribero S., 2014). Исключение составляют пациенты с острой пептической язвой, осложненной.кровотечением. В международных рекомендациях советуют не использовать рутинное назначение им соматостатина и

октреатида, а начинать эндоскопическое вмешательство и продленную https://tинфузию пантопразо-ла как можно раньше (Dhahab H. et al., 2013).

В данных, полученных in vitro, доказано, что кислота играет важную роль в нарушениях местного гемостаза и препятствует формированию полноценного сгустка. Снижение pH связано с отсроченным формированием тромба. Формирование тромбоцитарного тромба также зависит от воздействия кислотной среды. Рандомизированные исследования влияния антагонистов Н2-рецептора не сумели показать их положительную роль у пациентов с активным верхним ЖКК. По другим данным, антагонисты Н2-рецептора могут незначительно уменьшать частоту оперативных вмешательств и смерти, но не было никакого уменьшения по этим критериям при продолжающемся верхнем ЖКК.

Ингибиторы протонной помпы также можно использовать для предотвращения повторного кровотечения из верхних отделов ЖКТ. В рандомизированном исследовании было доказано, что омепразол значительно уменьшает частоту развития кровотечений у пациентов с

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

некровоточащей пептической язвой. Тот же самый подход не был эффективен для язв, которые активно кровоточили. В других исследованиях оценили использование терапии омепразолом, вводимым болюсно, у пациентов с кровоточащими язвами. Мнения авторов

диаметрально разошлись: одни получили существенное уменьшение потребности в оперативномme/medknigiлечении, а другие засвидетельствовали отсутствие снижения смертности или уменьшения потребности в хирургических вмешательствах. В большинстве недавно проведенных исследований не было найдено никаких существенных влияний использования омепразола на снижение смертности или частоты оперативных вмешательств. Однако, применительно к больным, находящимся в критическом состоянии, доказана большая эффективность от применения ингибиторов протонной помпы в сравнении с блокаторами Н2- гистаминовых рецепторов, даже на фоне активно продолжающегося кровотечения из верхних отделов ЖКТ (Alhazzani W. t al., 2013). Опубликованное в 2012 г. мета-аналитическое исследование показало высокую эффективность применения транексамовой кислоты при ЖКК. Являясь антифибринолитиком и воздействуя на продукты деградации фибрина, тенектеплаза ощутимо снижает объем кровопо-тери в сравнении с плацебо. Впрочем, успехи терапии не столь очевидны при сравнении с циметидином или лансопразолом.

Пропранолол, неселективный. β-адреноблокатор, снижающий венозное внутрипеченочное давление, рекомендуется для профилактики вновь

возникающих эпизодов сосудистого кровотечения и, по литературным https://tданным, может оказаться более успешным решением, чем

профилактическое эндоскопическое лигирование (Frinman M., Haut E.R.,

2014).

Методы исследования

После стабилизации состояния пациента необходимо определить источник кровотечения. Эндоскопическое клипирование полезно в предотвращении повторного кровотечения. Острая кровоточащая язва имеет 90% риск для повторного кровотечения, а некровоточащая - 40% риск кровотечения. В свою очередь, визуализируемый сгусток в язве имеет 20% риск. Если нет никакого активного кровотечения и никакие его источники не обнаружены, риск повторного кровотечения намного ниже.

Фиброгастродуоденоскопия - средство выбора для визуализации источника кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Метод используют для диагностики, но он может играть и терапевтическую роль. Для улучшения

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

видимости перед выполнением фиброгастро-дуоденоскопии проводят полное промывание желудка, чтобы удалить любую оставшуюся кровь или сгустки и внутривенно ввести одну дозу эритромицина (250 мг). Осложнения от фиброгастродуоденоскопии редки и возникают приблизительно в 1% случаев. Наиболее частые осложнения: перфорация, спровоцированное

значение в лечении верхнего ЖКК, однако литературные данные свидетельствуют, что лучших результатов удается добиться лишь с применением комплекс ного подхода, включающего назначение

процедурой кровотечениеme/medknigiи чрезмерное успокоение при получении ложноотрицательных результатов. Этому методу отводится ключевое

антибиотиков (например, эритромицина) и вазоактивных препаратов

(Dhahab Н. et al., 2013; Cremers I., Ribero S., 2014).

Дополнительные методы исследования

• Рентгеновское исследование брюшной полости, УЗИ, КТ, МРТ могут быть использованы для выявления основных этиологических причин типа перфорации кишки, механической преграды или инфаркта.

• Ангиография позволяет диагностировать кровотечение уже при истечении крови со скоростью 0,1 мл/мин; также можно использовать в качестве альтернативной меры у пациентов с кровотечением, рефрактерным к эндоскопической терапии (внутриартериальное введение вазопрессина и склеротерапия).

Показания к госпитализации в отделение реанимации:

.

•клиническое проявление шока в виде рвоты с кровью, мелены или обоими этими симптомами;

•присутствие активного кровотечения;

•потребность в ИВЛ.

https://tК другим критериям, которые нужно рассмотреть в срочном порядке, относят: потребность в переливании компонентов крови, установление

срока, в течение которого имелось кровотечение, возраст пациента (возраст старше 60 лет - неблагоприятный прогностический фактор) и потребность в интенсивном мониторинге.

Этиология

Сбора анамнеза и получения клинико-лабораторных результатов обычно бывает достаточно, чтобы точно установить причину кровотечения. Расстройство желудка и боль в мезогастрии бывают проявлениями пептической язвы. Длительное использование нестероидных

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

противовоспалительных средств увеличивает риск язвообразования. Курение увеличивает риск развития дуоденальной язвы. Алкоголизм увеличивает вероятность формирования варикозно расширенных вен пищевода. Анамнестические данные о рвоте могут свидетельствовать о синдроме Мэллори-Вейса. Данные о выполненных ранее операциях или

Наиболее частая причина верхнего ЖКК - язвенная болезнь. Ее частота ежегодно составляет 8% всех острых кровотечений. Две другие наиболее частые причины - варикозно расширенные вены пищевода и желудка и синдром Мэллори-Вейса.

перенесенных заболеванияхme/medknigiтакже полезны.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Вторая наиболее частая причина верхнего ЖКК - варикозное кровоизлияние. Портальная гипертензия - фактор, предрасполагающий к развитию варикозно расширенных вен, - обычно развивается на фоне цирроза печени. Варикозное расширение вен пищевода обнаруживают у 50% пациентов с циррозом печени. Приблизительно у трети таких пациентов развивается кровотечение.

Лечение Механические.методы лечения

Использование баллонной тампонады при кровотечении из вари-козно https://tрасширенных вен в настоящее время резко ограничено. Это связано с

широким применением вазоактивных препаратов и терапевтической эндоскопии. Данный метод лечения не потерял актуальности в экстренной медицине. Раздувание желудочного баллона приводит к тампонаде варикозно расширенных вен и снижает кровотечение из венозного сплетения. Использование баллонной тампонады при кровотечении эффективно у 90% пациентов.

Успешная остановка кровотечения обеспечивается раздуванием желудочного баллона и адекватным вытяжением без раздувания пищеводного баллона. Крайне редко возникает необходимость в раздувании пищеводного баллона, так как это сопряжено с риском развития осложнений. Приблизительно у 50% пациентов при снижении давления в желудочном баллоне развивается рецидив кровотечения.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Осложнения при применении компрессионных устройств: аспирация, ишемия и изъязвление слизистой оболочки пищевода, дистопия баллонного устройства из желудка в пищевод с развитием перфорации пищевода. Заполнение баллонного устройства смесью из воды и радиоконтрастного препарата необходимо для определения местонахождения при

тампонаду (исключить возможность аспирации). Тампонаду рассматривают как кратковременное решение проблемы, и ее использование возможно лишь на начальном этапе лечения. Независимо от вида интенсивной терапии сдувание желудочного баллона должно быть постепенным во избежание нарушения кровоснабжения слизистой оболочки.

рентгенографии груднойme/medknigiклетки. При необходимости интубации и вентиляции легких необходимо с осторожностью использовать баллонную

Инфузионная терапия преследует следующие цели:

• Поддержание адекватного артериального давления (АД) сопряжено с острым увеличением портального давления и риском рецидива кровотечения.

• Рекомендуют поддерживать систолическое АД на уровне 90 мм рт.ст.

• Коррекция коагулопатии путем восполнения дефицита факторов свертывания.

• Применение вазоактивных препаратов.

• Рациональное проведение. лечения вазоактивными препаратами до эндоскопического исследования. Положительные эффекты:

-повышение систолического АД;

-отсроченное снижение портального кровотока и давления в печеночных венах;

-снижение риска рецидива кровотечения.

https://tВазопрессин. Вводят внутривенно в дозе 20 МЕ, растворив в 100 мл 5% раствора декстрозы (Глюкозы*), в течение 10 мин, возможно длительное

введение 0,4 МЕ/мл в течение не более 2 ч.

Октреотид - синтетический аналог соматостатина, вызывает снижение давления в воротной вене на фоне инфузионной терапии при ЖКК. Препарат длительного действия, блокирует сосудорасширяющие эффекты глюкагона и вазоактивного интестинального пептида. Побочные эффекты незначительные в сравнении с вазопрессином. В качестве монотерапии не применяют, не снижает частоту ранних рецидивов кровотечения.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Нитроглицерин - мощный венозный и умеренно активный артериальный вазодилататор. В сочетании с вазопрессином снижает необходимость в гемотрансфузии и применении тампонады пищевода. Вводят внутривенно в дозе 40 мг/мин.

Терапевтическая эндоскопия me/medknigi

• Эндоскопическое исследование проводят после комплекса интенсивной терапии.

• Адекватная интенсивная терапия позволяет отсрочить проведение эндоскопического исследования, на время, необходимое для стабилизации больного.

• Эндоскопическое вмешательство не способно снизить давление в портальной вене, но с его помощью возможно прерывание патологического коллатерального кровотока путем окклюзии (лиги-рования, склеивания) или введения склерозирующих веществ.

• Эндоскопическая склерозирующая терапия - введение склеро-зирующего раствора непосредственно в варикозно расширенные вены. Имеется большое разнообразие склерозантов (наиболее часто применяют

• Эндоскопическое лигирование. Первоначальный эффект остановки кровотечения связан со странгуляцией сосуда. Происходит тромбоз

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

лигированного сосуда, развивается ишемия, которая способствует образованию неглубокой язвы слизистой оболочки. Метод сопряжен с меньшим количеством побочных эффектов, чем склерозирование. Наличие язвы не приводит к формированию стриктуры. Большую опасность представляет развитие кровотечения в результате несостоятельности

• Склеивание. При инъецировании клея в ткани быстро достигается гемостаз, снижается риск развития рецидива, улучшаются показатели выживаемости по сравнению со склерозированием. Данный метод требует дальнейшего изучения и сравнения с другими эндоскопическими приемами.

Хирургическое лечение

Традиционно используют два вида хирургического вмешательства для лечения портальной гипертензии.

• Оперативное вмешательство, направленное на снижение декомпрессии в портальной системе.

• Проведение деваскуляризации. Альтернативный метод - трансплантация печени.

Портосистемное шунтирование Цели:

• снижение давления.в воротной вене;

• поддержание общего печеночного и портального кровотока; https://t• снижение риска печеночной энцефалопатии.

Выживаемость больных зависит от функционального резерва печени, так как шунтирование снижает функцию печени.

Разновидности портосистемного шунтирования (тотальное, частичное или селективное).

• Портокавальное шунтирование - пример тотального шунта, который достигается путем формирования анастомоза между воротной и нижней полой веной. При использовании трансплантата диаметром более 12 мм удается достичь тотальной портальной декомпрессии. Эта манипуляция эффективна в 95-98% случаев кровотечений и у 90% пациентов с асцитом. Энцефалопатия развивается у 30-40% пациентов, подвергшихся портокавально-му шунтированию.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• При использовании трансплантата диаметром менее 8 мм такое шунтирование считают частичным. Тотальной портальной декомпрессии не происходит, и поэтому риск развития рецидива кровотечения остается очень высоким, а частота развития энцефалопатии и асцита снижается.

обеспечивая кровоснабжение печени. Шунт ведет к декомпрессии желудочно-пищеводных коллатералей и селезенки.

• Селективное дистальное спленоренальное шунтирование. Формируют шунт между селезеночнойme/medknigiвеной и почечной. При этом портальная гипертензия поддерживается верхней брыже ечной и воротной венами,

• Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование приводит к декомпрессии портальной системы без оперативного риска. В зависимости от диаметра внутрипеченочного шунта трансъюгулярное внутрипеченочное портоси-стемное шунтирование можно разделить на тотальное и частичное. Данный вид лечения используют при неэффективности терапевтической эндоскопии и применении фармакологических препаратов. Достоверные данные о показателях выживаемости после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования отсутствуют. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование - более дорогостоящий вид лечения по сравнению с эндоскопическим и фармакологическим.

Деваскуляризация

Деваскуляризация.включает спленэктомию, а также деваскуляри-зацию

пищевода и желудка Цель - уменьшить приток крови к вари-козно https://tрасширенным венам и снизить риск развития кровотечения.

Прогноз

Летальность при кровотечении из варикозно расширенных вен очень высокая и составляет 30-60%.

• Факторы, приводящие к неблагоприятному исходу на ранних сроках.

-Невозможность контролировать кровотечение (продолжающееся кровотечение, ранний рецидив кровотечения).

-Сепсис.

-Почечная недостаточность.

-Тяжелая патология печени (асцит, коагулопатия).

-Энцефалопатия.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Факторы, приводящие к неблагоприятному исходу на более поздних сроках.

- Возраст пациента.

- Гепатоцеллюлярный рак.

- Осложнения в раннем периоде.

- Непереносимость вторичной профилактики.

• Осложнения. - Сепсис.

- Почечная недостаточность. - Синдром ПОН.

• Факторы риска развития рецидива кровотечения.

- Возраст старше 60 лет.

- Тяжесть первичного кровотечения. - Почечная недостаточность.

- Асцит.

- Активное кровотечение по данным эндоскопии. - Геморрагический.шок

me/medknigi

https://t- Наличие сгустков (тромбов) на варикозно расширенных венах. - Гипоальбуминемия.

- Градиент печеночного венозного давления более 20 мм рт.ст. Большая часть летальных случаев при кровотечении из вари-козно расширенных вен не связана именно с кровотечением. Чаще всего смерть наступает в результате развития осложнений и декомпенсации печеночной недостаточности.

Вторичная профилактика

Примерно у 60% пациентов с кровотечением при отсутствии адекватного лечения регистрируют повторные эпизоды кровотечения. Рецидив кровотечения отмечают у 40% пациентов, часто он развивается в течение первых 6 нед.

Пропранолол - неселективный β-адреноблокатор, он снижает давление в воротной вене, вызывая вазоконстрикцию во внутренних органах и снижая

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi