6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

секреторной активности. Увеличение циклического аденозинмонофосфата происходит и в тучных клетках, базофилах, Т-лимфоцитах, клетках миокарда, ЦНС. К сожалению, у 7% госпитализированных больных отмечаются побочные реакции при назначении блокаторов Н2-рецепторов: беспокойство, дезориентация, делирий, галлюцинозы. Очевидно, что у

Применение блокаторов Н2-рецепторов может привести к отрицательному хроно- и инотропному эффекту, экстрасистолии и АВ-блокаде. Особое значение имеет отрицательное действие блокаторов на тромбоциты, так как вызываемая ими тромбоцитопения является дополнительным фактором поддержания коагулопатии. Кроме того, при применении блокаторов Н2рецепторов развивается феномен «усталости рецепторов» (эффект тахифилаксии), что сопровождается быстрой потерей ими антисекреторной активности. Это требует увеличения дозы применяемого препарата, а следовательно, повышает риск развития побочных эффектов.

больных, находящихся вme/medknigiОРИТ, многие из которых имеют ту или иную степень энцефалопатии, эти побочные эффекты являются нежелательными.

Ингибиторы протонного насоса (помпы)

Широкое применение блокаторов Н2-рецепторов не может полностью решить вопросы оптимальной антисекреторной терапии. Начатые в 1968 г. работы по созданию препаратов, блокирующих протонный насос, привели к тому, что в конце 1978 г. был синтезирован омепра-зол. Омепразол, являющийся слабым основанием, при нейтральном рН неэффективен. Однако в кислой .среде канальцев париетальных клеток он превращается в активный метаболит сульфенамид, который необратимо ингибирует

https://tмембранную Н+, К+-аденозинтрифосфатазу, соединяясь с ней за счет дисульфидного мостика. Этим объясняется

высокая избирательность действия омепразола именно на париетальные клетки, где есть необходимая среда для образования сульфенами-да, который является катионом и не подвергается абсорбции.

Превращение омепразола в сульфенамид происходит быстро (через 2-4 мин), он эффективно подавляет базальную и вызванную любым раздражителем секрецию соляной кислоты, снижает общий объем желудочной секреции и угнетает выделение пепсина. Кроме того, у омепразола обнаружена гастропротекторная активность, механизм которой пока неясен. Продукцию внутреннего фактора Кастла препарат не изменяет, не влияет на скорость эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Препарат хорошо переносится; возможны диарея, тошнота, слабость, головная боль, однако они выражены незначительно и наблюдаются крайне редко, в 2,5% случаев. Очевидно, что

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

применение внутривенного омепразола позволяет проводить эффективную профилактику стресс-повреждений желудка у больных в критических состояниях, когда пероральная терапия невозможна.

Омепразол, вводимый внутривенно в дозе 40 мг каждые 6 ч (в течение 20-30

желудке ≥ 6,0. Инфузия омепразола позволяет поддерживать рН в желудке более 6,0 и при более низких дозировках, в частности, по 40 мг 2 раза в

мин) или в виде постоянной инфузии со скоростью 8 мг/ч, более эффективен, чем блокаторыme/medknigiН2-рецепторов фамотидин или ранитидин (по 50 мг внутривенно 3 раза в сутки), так как устойчиво поддерживает рН в

сутки.

Для приготовления раствора препарата используют только физиологический раствор или 5% глюкозу. Инфузионный раствор, приготовленный с использованием 5% декстрозы (Глюкозы*), должен быть использован в течение 6 ч, а приготовленный с использованием физиологического раствора - в течение 12 ч.

Для профилактики стресс-повреждений желудка у больных в критических состояниях достаточно инфузии 40 мг омепразола 2 раза в сутки в течение всего периода риска, но не менее 3 дней. Для профилактики аспирационного повреждения легких при вводной анестезии целесообразно однократное применение 40 мг омепразола.

Повышение внутрижелудочного рН может усиливать бактериальную колонизацию в ротоглотке., что может быть фактором риска развития НП.

Однако это предположение многими исследованиями не подтверждается:

https://tриск развития НП при применении ингибиторов протонного насоса не увеличивается. Важно, чтобы при этом не было увеличения риска

аспирации. Колонизация бактерий в желудке редко приводит к патологической их колонизации в ротоглотке. Профилактика стресс-язв омепразолом значительно снижает риск ЖКК и не увеличивает риск развития пневмонии (уровень доказательности I).

В 2006 г. появился препарат эзомепразол (Нексиум*) для внутривенного введения. Эзомепразол - моноизомер омепразола, который стал

первым блокатором протонного насоса париетальных клеток желудка, созданным в виде чистого оптического изомера. Эзомепразол - это S- изомер омепразола, в отличие от других ингибиторов протонного насоса, которые являются смесью изомеров (рацематами).

Эзомепразол как моноизомер метаболизируется медленнее R-изомера омепразола на 30%. После всасывания в тонкой кишке препараты этого

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

класса попадают в печень, где происходит так называемый метаболизм первого прохождения. Метаболизм любого блокатора протонного насоса осуществляется печеночным ферментом - цитохромом Р450. И эзомепразол, и R-изомер омепразола био-трансформируются двумя изоформами цитохрома Р450 - CYP2C19 и CYP3A4. Образующиеся метаболиты неактивны

биодоступности эзомепразола по сравнению с биодоступностью омепразола. Эзомепразол ингибирует как базальную, так и стимулированную желудочную секрецию.

и выводятся из организмаme/medknigi. Клиренс эзомепразола ниже такового омепразола и R-изомера. Следствием этого является повышение

Следует отметить, что при введении 20 мг эзомепразола обеспечивается более высокая концентрация препарата в плазме крови, чем при внутривенном введении 20 мг омепразола (рис. 5.2).

.

https://tРис. 5.2. Зависимость концентрации эзомепразола и омепразола в плазме от времени (на 5-й день)

T. Andersson et al. сравнили действие 20 мг эзомепразола и 20 мг омепразола на кислотную продукцию, стимулированную пентагастри-ном, у здоровых

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

добровольцев: эзомепразол оказался более мощным ингибитором желудочной секреции.

Таким образом, внутривенное введение эзомепразола (Нексиума*) в дозе 40 мг/сут у пациентов в критическом состоянии с высокой вероятностью развития стресс-повреждений верхних отделов ЖКТ (отношение риска - >2) в целях профилактики синдрома острого повреждения желудка более эффективно, чем омепразол (Лосек*) в эквивалентных дозах.

Действие препарата наступает через 1 ч после его приема внутрь в дозе 2040 мг. При ежедневном приеме препарата в течение 5 дней по 20 мг 1 раз в сутки средняя максимальная концентрация кислоты в желудочном содержимом после стимуляции пентагастрином снижается на 90%. Эзомепразол для внутривенного введения может использоваться как болюсно, так и в виде инфузии. Раствор для болюсного введения готовится путем добавления 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида, раствор для инфузии - 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида на 40 мг эзомепразола.

Пациентам в критическом состоянии с высокой вероятностью развития стресс-повреждений верхних отделов ЖКТ (отношение риска - >2) для профилактики следует назначать эзомепразол в дозе 40 мг/сут в виде болюсного введения в течение 3 мин или инфузии в течение 10-30 мин. Пациентам, у которых факторы риска развития синдрома острого повреждения желудка меньшей степени значимости (отношение риска - <2), достаточно назначения 20 мг эзомепразола в сутки (используется половина приготовленного раствора из 40 мг). Приготовленный раствор используется

с высоким риском развития синдрома острого повреждения желудка (отношение риска - >2). Группу контроля составили пациенты с аналогичными данными, но получавшие в качестве профилактики синдрома острого повреждения желудка внутривенную форму блокаторов Н2- рецепторов (ацилок). В группе пациентов, получавших эзомепразол, признаков развития синдрома острого повреждения желудка выявлено не было. В контрольной группе пациентов, получавших блокаторы Н2- рецепторов, были зафиксированы случаи развития стресс-повреждений верхних отделов ЖКТ (острые язвы, гастродуоденальные кровотечения). Полученные результаты, а также литературные данные позволяют сделать вывод, что наиболее приемлемыми препаратами для профилактики

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

синдрома острого повреждения желудка являются ингибиторы протонного насоса. У пациентов в критическом состоянии с

высоким риском развития синдрома острого повреждения желудка наиболее эффективным ингибитором протонного насоса является

эзомепразол в дозе 40 мг парентерально. me/medknigi

Протокол профилактики стресс-повреждения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии

Решение вопроса о выборе средств и продолжительности профилактики синдрома острого повреждения верхнего отдела ЖКТ базируется на комплексном анализе клинической ситуации.

Оценка факторов риска и их значимости

Для больных, находящихся в ОРИТ, в качестве этиопатогенетиче-ских факторов развития острого повреждения верхнего отдела ЖКТ особое значение имеют следующие: ОДН, коагулопатия, артериальная гипотензия любого генеза, сепсис, особенно тяжелый. Наличие любого из этих нарушений является категорическим показанием к немедленному назначению средств профилактики стресс-повреждений.

Возраст больного

Учитывая возрастные.изменения сердечно-сосудистой системы, возраст старше 65 лет может служить противопоказанием к применению блокаторов Н -рецепторов, которые обладают отрицательным инотропным

https://tи хронотропным2 действием

Наличие сопутствующих заболеваний или органных расстройств, влияющих на фармакодинамику и фармакокинетику применяемых лекарственных средств

Энцефалопатия любого генеза является относительным противопоказанием к применению блокаторов Н2-рецепторов, поскольку эти препараты могут влиять на ментальный статус. Сопутствующая печеночная и почечная недостаточность являются дополнительным фактором развития стресспоражений ЖКТ и, следовательно, показанием к антисекреторной профилактике стресс-повреждений.

Учитывая изложенное, следует признать, что оптимальным фармакологическим средством профилактики является применение внутривенных ингибиторов протонного насоса. Продолжительность профилактического применения этих препаратов зависит от длительности

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

действия фактора риска [при стресс-язвах - в течение всего времени действия факторов риска их развития, при гастродуоденальных кровотечениях - в течение 3 сут после гемостаза (в этот период происходит >80% рецидивов)]. Доза препаратов зависит от повреждающей значимости фактора риска. В частности, при дыхательной недостаточности,

коагулопатии, тяжелом me/medknigiсепсисе доза внутривенного омепразола должна быть не менее 40 мг 2 раза в сутки, эзомепразола - не менее

40 мг 1 раз в сутки. При наличии этиопатогенетических факторов меньшей значимости (отношение риска - <2) доза омепразола может быть уменьшена до 40 мг 1 раз в сутки (рис 5.3), эзомепразола - до 20 мг.

Для профилактики стресс-язв следует использовать болюсное введение внутривенного омепразола (40 мг в течение 10 мин) или эзоме-празола (40 мг в течение 10-30 мин в виде инфузии). Для профилактики рецидива или лечения кровотечения - непрерывное внутривенное введение 80 мг омепразола в течение 15 мин, затем 8 мг/ч в течение 72 ч, затем 20 мг per os до эндоскопического заживления или эзоме-празол в дозе 40 мг в течение 3 мин болюсно, затем 40 мг в течение 10-30 мин в виде инфузии не менее 72 ч, по мере регрессирования факторов риска развития синдрома острого повреждения желудка - по 20 мг в сутки per os (рис. 5.3). Профилактика ЖКК дает значительный экономический эффект. При развившемся кровотечении на одного больного дополнительно требуется в среднем 6,6 гематологических. исследований, 10,8 флакона компонентов крови, проведение эндоскопических процедур и, возможно, выполнение

хирургического вмешательства. Все это увеличивает срок пребывания https://tбольных в ОРИТ в среднем до 11,4 сут и более, а общая противоязвенная

терапия составляет 23,6 сут. Протокол лечения больных с развившимся кровотечением должен включать применение ингибиторов протонного насоса, так как блокаторы Н2-рецепторов при кровотечении неэффективны (табл. 5.4). Наш клинический опыт свидетельствует об эффективности и целесообразности использования этого протокола в лечебной практике.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Таблица 5.4. Протокол лечения кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

Защита дыхательных путей:

обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости - интубация трахеи).

Поддержание гемодинамики:

адекватный венозный доступ.;

Протокол профилактикиme/medknigiсиндрома острого повреждения желудка

инфузионная терапия; https://tгемотрансфузия (при Hb <70 г л);

препараты плазмы, тромбоциты (по показаниям).

Ингибиторы протонного насоса внутривенно [блокаторы Н2-рецепторов неэффективны (!)]:

назогастральная интубация и лаваж желудка;

клинико-лабораторный мониторинг;

эндоскопическое исследование лечение

Заключение

Стресс-повреждения верхнего отдела ЖКТ играют важную роль в патогенезе и исходах у больных с критическими состояниями. Клиническая настороженность и выявление факторов риска развития синдрома острого повреждения желудка позволяют своевременно начать профилактические мероприятия в отношении этих нередко фатальных расстройств. Профилактика должна носить комплексный характер, направленный на поддержание и оптимизацию всех факторов, обеспечивающих структурную и функциональную целостность ЖКТ.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Среди этих профилактических мероприятий особое значение имеет применение эффективных антисекреторных препаратов. В настоящее время такими ЛС являются ингибиторы протонного насоса и, в частности, учитывая особенности фармакотерапии критических состояний, омепразол (Лосек*) и эзомепразол (Нексиум*) для парентерального введения. Ингибиторы

• не обеспечивают условия для стабильного гемостаза в наиболее критический период после гастродуоденальных кровотечений (72 ч);

протонного насоса предпочтительнееme/medknigiблокаторов Н2-рецепторов в связи с тем, что антагонисты Н2-рецепторов:

• усугубляют ишемию в зоне язвенного поражения;

• противопоказаны при печеночной недостаточности (то есть при значительной части синдрома ПОН);

• тахифилаксия требует увеличения дозы.

Эзомепразол, блокатор протонного насоса, который в клинических исследованиях превосходил омепразол по основным критериям эффективности, таким как степень подавления желудочной секреции, частота заживления эзофагита, скорость купирования симптомов, дли-

тельность ремиссии при поддерживающей терапии и т.д. Эзомепразол является препаратом выбора для профилактики стресс-повреждений верхних отделов ЖКТ.

Важно отметить, что.большинство рекомендаций по профилактике стресс-

повреждений ЖКТ основываются на давних исследованиях с высокой https://tчастотой bias-ошибок Именно поэтому профилактику целесообразно

осуществлять только у больных с высоким риском развития ЖКК, потому что подавление желудочной секреции всегда сопровождается риском развития гнойно-септических осложнений, что значимо снижает показатель «ценаэффективность» для ингибиторов протонного насоса.

5.3. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Острое желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) может встречаться в широком диапазоне клинических проявлений - от незначительных до жизнеугрожающих. Данное состояние встречается с частотой 100 случаев на 100 тыс. взрослого населения (1-20 случаев у детей), а летальность зачастую обусловлена не только объемом кровопотери, но и исходным состоянием пациента. В зависимости от локализации источника кровотечения, выше или ниже связки Трейтца, кровотечения классифицируют на нижние и верхние. Значительный риск в развитии ЖКК отводится контаминации H.

pylori, особенно в сочетании с приобретенными или врожденными

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

нарушениями системы гемостаза. К другим факторам риска относятся язвенная болезнь, портальная гипертензия, сосудистая патология. Особое место занимают неотложные состояния, такие как травма, шок, длительные оперативные вмешательства, синдром полиорганной недостаточности (ПОН)

(Frinman M., Haut E.R., 2014; Owensby S. et al., 2015).

(портальную гипертензивную гастропатию и варикознорасши-ренные вены пищевода) и обобщенную группу заболеваний (пептическую язву, эрозивный гастрит, рефлюкс-эзофагит, онкопатологию) (Dhahab H. et al.,

ЖКК являются частым осложнениемme/medknigiпри циррозе печени различной этиологии. Включают сосудистые поражения верхних отделов ЖКТ

2013; Cremers I., Ribero S., 2014).

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Традиционные симптомы у пациентов с верхним ЖКК - кровянистые выделения [кровавого характера (73%) или по типу кофейной гущи (6%)] и мелена (21%). Предполагаемыми органами-источниками являются пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка. Неблагоприятный прогноз (6-10% случаев у взрослых и 5-21% - у детей) ожидается у пациентов, эпизод кровотечения у которых сопровождается гипотонией, шоком, быстрым снижени-

ем гематокрита (<30%) или снижением от исходного гематокрита более чем на 6%. Другой прогностически неблагоприятный фактор - необходимость переливания эритроцитов.Всем пациентам с острым кровотечением требуются скорейшая оценка состояния, постановка диагноза и

https://tустановление источника кровопотери, немедленное проведение интенсивной терапии и остановка кровотечения (Frinman M., Haut E.R., 2014;

Owensby S. et al., 2015).

Тактика ведения

Задачи лечения при остром верхнем ЖКК: защита дыхательных путей, сохранение стабильности гемодинамики и предотвращение возможных осложнений (например, аспирации).

Пошаговая терапия при верхнем желудочно-кишечном кровотечении

• Защита дыхательных путей:

- оценка проходимости дыхательных путей; - эндотрахеальная интубация.

• Стабилизация гемодинамики:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

-установка венозного катетера большого диаметра;

-инфузионно-трансфузионная терапия (кровезаменители и компоненты крови, эритропоэтин).

• Установка желудочного зонда.

• Клинико-лабораторный мониторинг: - оценка жизненно важныхme/medknigiфункций;

- мониторинг кардиограммы;

- инвазивный гемодинамический мониторинг (у пациентов с высоким риском).

• Эндоскопическое исследование и лечение.

Геморрагический шок и его лечение ставят перед клиницистом первоочередную задачу стабилизации объема циркулирующей крови и гемодинамики, тогда как поиск источника ЖКК не столь уж важен. В большинстве случаев диагностический поиск проводят уже после стабилизации жизненно важных функций. У пациентов с выраженной постгеморрагической анемией все реанимационные мероприятия следует проводить непосредственно в операционной или эндоскопическом кабинете, что в ряде случаев может способствовать скорейшей остановке кровотечения и, соответственно. , улучшать результаты лечения в целом.

Основная задача этого этапа лечения - предотвратить развитие https://tгеморрагического шока

Клинический осмотр в первую очередь необходимо ориентировать на оценку гемодинамической нестабильности, основных витальных функций и характера кровотечения. Если имеет место массивное кровотечение, интубация трахеи и искусственная вентиляция легких бывают жизненно необходимыми, так как, помимо контроля над функцией

внешнего дыхания, они облегчают эндоскопическую оценку кровотечения. Безотлагательность реанимационных мероприятий зависит от различных клинических факторов, отмеченных при клиническом осмотре. Оценка количества потерянной крови, исходя из количества крови, выделившейся из прямой кишки, полезна при определении объемов мер интенсивной терапии. Кровотечение из ЖКТ обычно не связано с болью в животе, и такая жалоба должна настораживать для исключения инфаркта или перфорации кишечника. Боль в груди может свидетельствовать о развитии инфаркта

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi