Патанатомия (Пособие для резидентуры)

Рис. 18.1. Простая железистая гиперплазия эндометрия.

Окраска гематоксилином и эозином /6/.

лочки с переходом в склероз, а также рак тела матки, поэтому железистая гиперплазия слизистой оболочки рассматривается как предраковое состояние матки.

На фоне железистой гиперплазии могут развиваться воспалительныеЦизменения слизистой обо-

18.6. ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз – патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических оча-

гов ткани эндометрия. Согласно локализации процесса, выделяют 2 основных варианта:

внутренний эндометриозЭ(аденомиоз);

внематочный эндометриоз.

Внутренний эндометриоз или аденомиоз характеризуется обнаружением фрагментов эндометрия в толще миометрия. Макроскопически стенка матки имеет ячеистое строение, нередко с образованием ходов, из которых выделяется кровь. Микроскопически в миометрии обнаруживается эндометриальные железы, окруженные стромой, состоящей из фибробластов и коллагеновых волокон, макрофагов, лимфоцитов. При этом вокруг гнезд появляются мелкие кровоизлияния и очаги гемосидероза.

ОчагиГаденомиоза могут подвергаться циклическим превращениям, в таком случае в очагах гетеротопического эндометрия развиваются гиперпластические изменения, однако малигнизация аденомиоза наблюдается редко.

Внематочный эндометриоз характеризуется наличием фрагментов эндометрия в каких-либо тканях за пределами матки. Местом наиболее частой локализации эндометриоидных очагов являются яичники (до 70% случаев), которые имеют вид мелких красных или белых пятен на поверхности или в толще яичников, или кистозных образований. Кроме того, внематочный эндометриоз встречается в брюшине, крестцово-маточном и прямокишечно-маточном углублениях. Также описывается эндометриоз кишечника (тонкой, сигмовидной кишки, червеобразного отростка), мочевыводящих путей, легких, пупка, рубцов после лапаротомий.

18.7. ЭНДОЦЕРВИКОЗ

Эндоцервикоз (псевдоэрозия шейки матки) – скопление желез в толще влагалищной части шей-

ки матки с изменением покрывающего их эпителиального пласта. Различают пролиферирующий,

простой и заживающий эндоцервикоз, которые рассматривают как его стадии /1/:

при простом эндоцервикозе железы не имеют признаков новообразования;

пролиферирующий эндоцервикоз характеризуется новообразованием железистых структур,

развивающихся из камбиальных элементов призматического эпителия канала шейки (он спо-

собен дифференцироваться как в железистый, так и плоский эпителий);

363

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

для заживающего эндоцервикоза типично врастание в железы плоского эпителия и замеще-

ние им призматического. Характеризуется обратным развитием процесса.

18.8. ЛЕЙКОПЛАКИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Лейкоплакия шейки матки характеризуется образованием в многослойном плоском эпителии поверхности вагинальной части шейки матки множества очагов ороговевания белесоватого цвета. Лейкоплакия чаще развивается в климактерическом периоде и является хроническим заболеванием с длительным течением. Этиологическими факторами являются дисгормональные нарушения, некоторые венерические и инфекционные заболевания. Лейкоплакия также может возникать на местах заживления истинных эрозий и псевдоэрозий шейки матки.

При микроскопическом исследовании можно обнаружить различные патогис-тологические изменения. Наиболее часто в этих участках находят резкое утолщение многослойного плоского эпителия, за счет утолщения мальпигиева слоя, образования зернистого и ороговевающего слоев. В некоторых случаях, в результате врастания субэпителиальной соединительной ткани в поверхностный эпителиальный слой, выявляются отростки в виде длинных зубчиков в эпителиальном слое. В субэпителиальной соединительной ткани отмечается лейкоцитарная инфильтрация, расширенные, полнокровные сосуды. В зависимости от гистологических особенностей выделяют 2 вида лейкопла-

кий:

хорионэпителиома (хорионкарциномаЭ).

простая лейкоплакия;

атипическая лейкоплакия.

Обе формы имеют схожий макроскопический вид, но в отличие от простой формы, атипическая

форма является предраковым состоянием /1/.

Эпителиальные опухоли матки классифицируются по гистогенезу, характеру и локализации.

По гистогенезу эпителиальные опухоли подразделяют на 2 группы:

Гдоброкачественные опухоли;

Органоспецифические эпителиальные опухоли матки:

пузырный занос (доброкачественный и злокачественный);

Органонеспецифические эпителиальные опухоли матки:

доброкачественные опухоли (аденома, папиллома и др.);

злокачественные опухоли (рак).

В зависимости от характера эпителиальные опухоли бывают:

злокачественные опухоли (рак матки).

По локализации эпителиальные опухоли матки подразделяют на 2 группы:

Опухоли тела матки:

доброкачественные опухоли (полипы и полипозы);рак тела матки.

Опухоли шейки матки:

доброкачественные опухоли (аденома, папиллома);рак шейки матки.

364

365

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

вой ткани имеют небольшие размеры и в основном состоят из синцитиальных клеток. Чаще злокачественный пузырный занос трансформируется в хорионэпителиому.

Хорионэпителиома (хорионкарцинома, злокачественная плацентома) встречается у жен-

щин молодого и среднего возрастов, является злокачественной опухолью эпителия плаценты – трофобластных клеток. В основном развивается из остатков последа после абортов, трубной беременности, родов и особенно часто при деструирующем пузырном заносе.

Опухоль возникает в мышечном слое матки, имеет мягкую консистенцию, состоит из пестрых

узелков губчатого вида, который приобретается в результате смены очагов некроза и кровоизлияний в опухолевой ткани.

Морфологически для опухоли характерно строение ее из цитотрофобластных и синцитотрофобластных элементов, то есть из светлых эпителиальных клеток Лангханса и темных гигантских синцитиальных клеток. В опухолевой ткани отсутствуют строма и сосуды. Паренхиму составляют расши-

ренные сосуды в виде полостей, окруженных опухолевыми клетками (рис. 18.3).

Рис. 18.3. Хорионкарцинома. Опухоль состоит из Эатипичных клеток цитотрофобласта и многоядерных

гигантских элементов синцитиотрофобласта. Окраска гематоксилином и эозином /4/.

Ц

Одной из особенностей хорионэпителиомы является то, что, несмотря на ее эпителиальное происхождение, дает метастазы только гематогенным путем, чаще в легкие (80%), иногда наблюдаются ретроградные гематогенные метастазы в направлении влагалища.

СредиГзлокачественных опухолей женских половых органов рак матки занимает второе место после рака молочной железы. Различают рак шейки матки и рак тела матки. Такое деление проводится не только по локализации опухоли, но и по факторам риска и преканцерогенным патологиям предшествующим развитию опухоли, клинико-морфологическим особенностям. В связи с этим, рак шейки и тела матки стоит рассматривать не как разные формы одной болезни, а как самостоятельные нозологические единицы.

Рак шейки матки встречается чаще, чем рак тела матки. Рак шейки матки практически не разви-

вается в неизмененной шейке, ее развитию предшествуют предраковые состояния, к числу которых относят эндоцервикозы и предраковые изменения в виде тяжелой дисплазии эпителия влагалищной части шейки матки, лейкоплакии, полипы, остроконечные кандиломы.

Рак шейки матки может быть неинвазивным (carcinoma in situ) и инвазивным. Различают рак влагалищной части матки и рак цервикального канала.

Рак влагалищной части шейки матки развивается из покровного эпителия, обычно растет экзофитно, в полость влагалища, рано изъязвляется. Реже он растет в стенку шейки и окружающие ее ткани.

Рак цервикального канала развивается из железистого эпителия, как правило, имеет эндофитный рост. Он прорастает шейку, окружающую клетчатку и врастает в стенку мочевого пузыря и прямую кишку. При изъязвлении опухоли образуются влагалищно-пузырные или влагалищнопрямокишечные свищи.

По гистологической структуре различают следующие формы рака шейки матки:

366

аденокарцинома берет начало из железистого эпителия, чаще развивается в цервикальной части шейки матки, имеет различные степени дифференцировки;

плоскоклеточный рак развивается из многослойного плоского эпителия вагинальной части шейки матки, имеет экзофитный рост в направлении влагалища;

светлоклеточный рак, также называют мезонефроидным раком. Чаще развивается у молодых

Метастазы при раке шейки матки возникают рано и распространяются, прежде всего, по лимфатическим путям в лимфатические узлы малого таза, паховые и забрюшинные лимфатические узлы. Позже метастазы гематогенным путем распространяется в легкие, печень и кости, а также имплантационным путем в брюшину.

Рак тела матки чаще наблюдается у женщин старше 50 лет. В развитии рака тела матки ведущую роль играет нарушение гормонального баланса (гиперэстрогенемия), что обуславливает гиперпластические изменения эпителия слизистой оболочки матки, ведущие к злокачественному превращению. Возникновению рака предшествуют предраковые изменения, к которым относят атипичную железистую гиперплазию и полипы эндометрия.

сты или полипа на широком основании (экзофитный рост). Опухоль может занимать всю полость матки, подвергаться распаду и изъязвляться. Эндофитный рост наблюдается редко.

Гистологически рак тела матки имеет строение аденокарциномы разной степени дифференцировки; недифференцированый рак встречается редко.

Метастазы при раке тела матки наблюдаются, прежде всего, в лимфатические узлы малого таза, гематогенные метастазы редки.

Рак тела матки представляетЭсобой чаще экзофитные разрастания, имеющие вид цветной капу-

18.10. БОЛЕЗНИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

18.10.1.ГМастит

Острый мастит обычно вызывают гноеродные бактерии, проникающие через протоки в ткань молочной железы. Наиболее часто острый мастит развивается в послеродовом периоде, в результате стаза молока в расширенных протоках и трещины соска, что способствует проникновению бактерий через протоки молочной железы. Такая форма мастита обычно носит гнойный характер, с формированием одного или нескольких абсцессов. Вирусные инфекции могут сопровождаться развитием негнойного мастита, для которого характерно лимфогистиоцитарная инфильтрация ткани молочной железы, а иногда образование макрофагальных гранулем с гигантскими клетками инородных тел в ответ на некроз жировой ткани.

Хронический мастит в большинстве случаев является следствием острого мастита и имеет гнойный характер.

Различают также ретенционный мастит, который развивается у пожилых женщин в результате эктазии протоков молочной железы и характеризуется скоплением секрета и слущенного эпителия в расширенных протоках железы, что сопровождается признаками хронического воспаления. Стенка протоков утолщена, густо инфильтрирована плазматическими клетками, лимфоцитами, нейтрофилами и макрофагами. Расширенные протоки содержат густой, богатый липидами материал, в кото-

367

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ром можно обнаружить кристаллы холестерина и ксантомные клетки. В окружающей строме можно обнаружить гранулемы инородных тел.

18.10.2. Доброкачественные дисплазии молочной железы

Мастопатия самая распространенная патология среди женщин, причиной развития которой яв-

ляется нарушение гормонального баланса (особенно эстрогенов) в организме; является обратимым

фиброэпителиальные.

Эпителиально-пролиферативные мастопатии характеризуются пролиферацией железистого эпителия (эпителий долек и протоков), при этом кроме разрастания эпителия, наблюдается развитие соединительной ткани в разной степени. В зависимости от вида эпителия, подвергнувшийся пролиферации выделяют 2 вида эпителиально-пролиферативных мастопатий: аденоз и пролиферация эпителия протоков.

Аденоз, или мазоплазия, характеризуется увеличением размеров долек за счет пролиферации кубовидного железистого эпителия (особенно долькового эпителия), т.е. лактоцитов (такие же изменения, как физиологический процесс, возникают в молочных железах при беременности, которые называют аденозом). В некоторых участках можно обнаружить пролиферацию миоэпителия, в периферии долек возникают мелкие склеротические очаги и кистозные изменения. Гистологическая

368

структура долек сохраняется. В некоторых случаях, в результате развития более выраженных диффуз- но-пролиферативных изменений наблюдается значительное увеличение молочной железы (макромастия);

Пролиферация эпителия протоков – характерно развитие пролиферативных изменений в эпителии протоков расположенных вне долек (экстралобулярных) и незначительно во внутридольковых эпителиях. В результате размножения внутрипроточного и внутридолькового эпителия образуются солидные, сосочковые и др. структуры. При микроскопическом исследовании видны множественные кистозно-расширенные протоки и папилломатозныеЦструктуры в их просвете. В альвеолах железы образуется эпителий из нескольких слоев, но просвет альвеол сохраняется.

Миоэпителиально-пролиферативные мастопатии (миоэпителиальная опухоль, фиброзирующий аденоз, или склерозирующий аденоз) характеризуется морфологическими особенностям в виде пролиферации миоэпителия и развития соединительной ткани. Фиброзирующий аденоз встречается редко и часто развивается у нерожавших молодых женщин. Вначале отмечается развитие в основном пролиферативных процессов и разрастание миоэпителия и эпителия ацинусов. Миоэпителиальные клетки окружаются ретикулярными волокнами в виде корзины. В некоторых расширенных протоках развиваются также сосочковые отростки за счет пролиферации. В последующем ускоряются склеротические процессы, а пролиферация эпителий замедляется, в результате чего образуются участки гиалинизированной соединительной ткани, проникающие в очаги эпителиальной пролиферации.

лезе цистаденопапилломы или фиброаденомы, в результате образования в стенках расширенных протоков в направлении просвета склеротических сосочков из соединительной ткани разных размеров. Поверхность сосочков покрывается многослойным кубическим или цилиндрическим эпителием.

Фиброэпителиально-пролиферативнаяЭмастопатия характеризуется образованием в молочной же-

18.10.3. Опухоли молочной железы

Эпителиальные опухоли (органоспецифические и органонеспецифические) молочной железы подразделяются на 2 группы: доброкачественные и злокачественные.

ГДоброкачественные опухоли:

фиброаденома;

филлоидная (листовидная) опухоль;

внутрипротоковая папиллома.

Злокачественные опухоли (рак):

неинфильтрирующий (неинвазивный) внутридольковый рак (дольковый рак in situ);

неинфильтрирующий внутрипротоковый рак (протоковый рак in situ);

инфильтрирующий (инвазивный) рак;

болезнь Педжета соска /1/.

Фиброаденома – наиболее частая форма доброкачественных опухолей молочной железы. Чаще наблюдается у женщин в возрасте 30–40 лет.

Для фиброаденомы характерно образование безболезненного одиночного плотного узла с четкими границами. Опухоль растет медленно и, как правило, ее размеры не превышают 3 см. Она не имеет истинной капсулы, но обычно легко отделяется от ткани молочной железы. В редких случаях фиброаденома бывает множественной, при этом некоторые узлы могут достигать 20 см в размере. На разрезе опухоль серовато-белая, могут определяться очаги гиалиноза, ослизнения, кальцификаты

(рис. 18.4).

Микроскопически фиброаденома представлена пролиферацией альвеол и внутридольковых протоков, разрастанием соединительной ткани.

369

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Рис. 18.4. Фиброаденома.

Резиноподобная, белая масса с четкими границами хорошо отличается от окруженной жировой ткани желтого цвета, так как фиброаденома не содержит жировой ткани /6/.

Выделяют 2 основных гистологических варианта фиброаденомыЦмолочной железы:

периканаликулярная фиброаденома – характерно концентрическое разрастание соединительной ткани вокруг внутридольковых протоков;

интраканаликулярная фиброаденома представлена развитием соединительной ткани в просвете внутридольковых протоков в виде разветвленных полосок (признак «оленье рога») /1/.

Филлоидная (листовидная) опухоль, как и фиброаденома, развивается из внутридольковой

стромы, однако строма опухоли характеризуется повышенной клеточностью и образует листовидные

структуры, может иметь от 2 см до десятков сантиметров в диаметре. Макроскопически филлоидная

опухоль представлена хорошо отграниченными плотными массами серовато-белого цвета, с кистозными полостями и щелями, напоминающимиЭпрожилки листка. При микроскопическом исследова-

нии определяется фиброаденома интраканаликулярного или смешанного типа с кистознорасширенными протоками, покрытые однослойным или многослойным эпителием. В большинстве случаев опухоль имеет доброкачественный характер, однако нередко наблюдаются рецидивы и малигнизация.

Внутрипротоковая папиллома является доброкачественной эпителиальной опухолью молочной железы, развивающаяся внутри протока и состоящая из сосочковых структурных элементов, поверхность которых покрыта проточным эпителием. Обычно размеры не превышают 1 см. Опухоль чаще одиночная и имеет благоприятный прогноз. В ряде случаев, обычно в молодом возрасте, наблюдаетсяГобразование множественных внутрипротоковых папиллом, при которых риск развития рака повышается.

Рак молочной железы является самой частой злокачественной опухолью женщин, которым чаще всего заболевают женщины в возрасте 40–60 лет. В большинстве случаев рак молочной железы развивается на фоне предраковых изменений, к которым относятся доброкачественная дисплазия молочной железы и папиллома протоков.

По макроскопическим особенностям выделяют следующие формы рака молочной железы:

узловатый рак;диффузный рак;

болезнь Педжета.

Для узловатого рака характерно наличие узла, диаметром до нескольких сантиметров. В одних случаях узел плотный, пронизан белесоватыми прослойками ткани, проникающими в окружающую жировую клетчатку, в других – мягкий, сочный на разрезе, легко распадается.

Диффузный рак охватывает молочную железу на значительном протяжении, контуры опухоли обозначаются плохо. Иногда рак прорастает кожу и образует на ее поверхности грибовидное распадающееся образование – раковую язву. В некоторых случаях опухоль распространяется по поверхности молочной железы, и вся железа становится покрытой плотным панцирем (панцирный рак).

По гистологическому строению выделяют следующие типы рака молочной железы:

370

Неинфильтрирующий внутридольковый рак (дольковый рак in situ) чаще встречается у пожилых женщин, локализуется в верхнем наружном квадранте молочной железы. В начале опухоль растет очень медленно, через определенное время распространяется инфильтративным (инвазивным) путем и дает метастазы (рис. 18.5).

Неинфильтрирующий внутрипротоковый рак (протоковый рак in situ) имеет такое же развитие как неинфильтрирующий внутридольковый рак. Опухолевые клетки не инвазируют окружающую строму, однако, могут распространяться по протокам (интраканаликулярно). Выделяют несколько форм внутрипротокового рака в зависимости от характера роста, к основным формам которых отно-

сят: папиллярный (сосочковый) рак, криброзный рак и комедокарциному.

папиллярный (сосочковый) рак – раковые клетки разрастаются в пределах протоков и заполняют их просвет;

криброзный рак – в результате опустошения очагов с некротизированными раковыми клетками, на разрезе опухолевая ткань имеет вид сита.

Рис. 18.5. ВнутридольковыйЦрак in situ /6/.

комедокарцинома (от лат. «comedo» – угорь) развивается в пределах одного сегмента железы, называют также угревидным раком. Опухолевые клетки, разрастающиеся в просвете протоков, подвергаются десквамации и некрозу, и заполняют просвет протоков. При выдавливании, из поверхности разреза опухолевой ткани, выделяются пробкообразные темно-серые некротические массы в виде «комедона» (рис. 18.6).

ЭРис. 18.6. Комедокарцинома.

Видны соединенные протоки с обширными очагами некроза и кальцификатов в центре /6/.

Инфильтрирующий (инвазивный) рак составляет наибольшую часть (около 80%) рака молочной железы. Характеризуется различной степенью тканевого и клеточного атипизма, что позволило выделить различные степени (I, II и III степени) его злокачественности. Инфильтрирующий рак чаще имеет форму скирра (фиброзный рак). Опухоль имеет вид плотного узла беловато-серого цвета, на разрезе напоминающего сырой картофель (рис. 18.7). Микроскопически: в фиброзной строме располагаются группа атипичных клеток в виде пластов, тяжей, трубочек.

371

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Рис. 18.7. Инфильтрирующий протоковый рак /6/.

Распространение рака молочной железы связано с прорастаниемЦее в мягкие ткани. Лимфогенные метастазы появляются в регионарных лимфатических узлах: подмышечных, передних грудных, подключичных, надключичных, окологрудных. Гематогенные метастазы обнаруживаются чаще в костях,

Болезнь Педжета характеризуется образованием злокачественных эпителиальных клеток в многослойном плоском эпителии соска и ареолы (кожи вокруг соска). Опухолевые клетки (клетки Педжета) имеют крупное ядро и широкий ободок светлой цитоплазмы богатой гликогеном. Это также рассматривают, как одну из форм внутрипротокового рака. Болезнь Педжета характеризуется 3-мя ос-

новными признаками:

 экзематозное поражение соска и ареолы;  наличие в утолщенном эпидермисе соска и области ареолы клеток Педжета. Клетки Педжета

находятся в камбиальном (малпигиев) слое эпидермиса и никогда не проникают в собственную кожу. Но, иногда, переходя границу и распространяясь, доходят до рогового слоя эпидермиса;

18.11.ГПАТОЛОГИИЭБЕРЕМЕННОСТИ

 инфильтрация опухолевыми клетками протока молочной железы в области соска (инфиль-

тративный протоковый рак).

Болезнь Педжета, развивающаяся из эпителия мелких или крупных протоков, может иметь одну

из структур фиброзного, угревидного или криброзного рака.

легких, печени, почках.

Возникающие нейрогуморальные изменения при беременности могут вести к нарушению ее нормального развития, что создает предпосылки для возникновения патологий беременности. К патологиям беременности относят:

гестозы (токсикозы беременности); внематочную беременность; самопроизвольный аборт; преждевременные роды; плацентарный полип.

Плацентарный полип, хорионэпителиома, родовая инфекция матки могут развиваться после родов и абортов.

18.11.1. Гестоз

Гестоз (от лат. «gesto» – носить, быть беременной), или токсикоз беременных – понятие, которое объединяет водянку беременных, нефропатию, преэклампсию и эклампсию.

Причины развития гестозов не установлены. Среди многочисленных теорий патогенеза (почечная, гормональная, коагуляционная, нейрогенная и др.) наиболее доказательна иммунологическая, в

372