Патанатомия (Пособие для резидентуры)

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ 16

Часть гепатоцитов находятся в состоянии апоптоза с образованием телец Каунсильмена, в виде округлых эозинофильных гомогенных образований с пикнотичным ядром или без ядра (они представляют собой гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза с резко уменьшенными в размерах органеллами – «мумифицированные гепатоциты»).

Портальная и внутридольковая строма диффузно инфильтрирована лимфоцитами и макрофагами с примесью плазматических клеток, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов.

Число купферовских клеток увеличено. Клетки инфильтрата выходят из портальной стромы в

паренхиму дольки, разрушают гепатоциты пограничной пластинкиЦ, что ведет к появлению перипор-

тальных ступенчатых некрозов. В различных отделах долек много переполненных желчью капилляров. Отмечается разрушение мембран гепатоцитов, что ведет к ферментативной активности при остром вирусном гепатите, повышению в сыворотке крови активности аминотрансфераз, являющихся маркерами клеточного цитолиза.

В стадию выздоровления (4–5 нед заболевания) печень приобретает нормальные размеры, гиперемия ее уменьшается; капсула несколько утолщена, тусклая, между капсулой и брюшиной встречаются небольшие спайки. При микроскопическом исследовании находят восстановление балочного строения долек, уменьшение степени некротических и дистрофических изменений. Выражена регенерация гепатоцитов, много двуядерных клеток во всех отделах долек. Лимфомакрофагальный инфильтрат в портальных трактах и внутри долек становится очаговым. На месте сливных некрозов гепатоцитов находят огрубение ретикулярнойЭстромы и разрастание коллагеновых волокон. Пучки коллагеновых волокон обнаруживают также в перисинусоидальных пространствах. При острой циклической форме гепатита частицы вируса и антигены обычно не находят в ткани печени, но при затянувшемся течении гепатита в единичных гепатоцитах и макрофагах иногда обнаруживают HBsAg.

При безжелтушной форме гепатита изменения печени по сравнению с острой циклической формой выражены меньше, хотя при лапароскопии находят картину «большой красной печени» (возможно поражение лишь одной доли). При микроскопическом исследовании находят баллонную дистрофию гепатоцитов, очаги их некроза, тельца Каунсильмена встречаются редко. Отмечается резко выраженная пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов; воспалительный лимфомакрофагальныйГи нейтрофильный инфильтрат хотя и захватывает все отделы долек и портальные тракты, но не разрушает пограничную пластинку, холестаз при этом отсутствует.

Для молниеносной (фульминантной) формы характерен прогрессирующий некроз паренхи-

мы печени. По этой причине, печень быстро уменьшается в размерах, капсула ее становится морщинистой, а ткань – серо-коричневой или желтой. При микроскопическом исследовании находят массивные некрозы печени. Среди некротических масс встречаются тельца Каунсильмена, скопление клетки Купфера, лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. Резко выражен стаз желчи в капиллярах. Гепатоциты определяются лишь в сохранившейся паренхиме на периферии долек, они в состоянии гидропической или баллонной дистрофии. В участках, где некротические массы резорбированы и обнаружена ретикулярная строма, просветы синусоидов резко расширены, полнокровны; там же видны многочисленные кровоизлияния. Если больные не погибают в острый период от печеночной комы, у них формируется постнекротический крупноузловой цирроз печени.

Холестатическая форма гепатита встречается преимущественно у лиц пожилого возраста. В основе его лежит внутрипеченочный холестаз и воспаление желчных протоков. При лапароскопии находят изменения, подобные «большой красной печени», но печень с очагами желто-зеленой окраски и подчеркнутым дольковым рисунком. При микроскопическом исследовании преобладают явления холестаза: желчные капилляры и желчные протоки портальных трактов переполнены желчью, желчный пигмент накапливается как в гепатоцитах, так и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах (клетках Купфера). Холестаз сочетается с воспалением желчных протоков (холангиты, холангиолиты). Гепатоциты центральных отделов долек в состоянии гидропической или баллонной дистрофии, встре-

323

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

чаются тельца Каунсильмена. Портальные тракты расширены, инфильтрированы преимущественно лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами.

Хронический вирусный гепатит В может трансформироваться из острого, клинически выра-

женного гепатита, продолжающегося длительное время в виде обострения и рецидивов; однако чаще развивается из безжелтушных, стертых и бессимптомных форм болезни.

Хронический вирусный гепатит В представлен активным или персистирующим гепатитом (возможен и лобарный гепатит).

ртальной и внутридольковой склерозированной стромы печени. Особенно характерно проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток через пограничную пластинку в печеночную дольку, что ведет к повреждению гепатоцитов. Развивается дистрофия (гидропическая, баллонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит), осуществляемый эффекторными клетками иммунной системы (иммунный цитолиз). Некрозы могут быть ступенчатыми, мостовидными и субмассивными (мультилобулярными). Степень распространенности некроза является критерием степени активности (тяжести) заболевания. Деструкция гепатоцитов сочетается с очаговой или диффузной пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток холангиол. При этом регене-

рация паренхимы печени оказывается несовершенной, развиваются склероз и перестройка ткани печени.

Хронический активный гепатит характеризуется клеточнойЦинфильтрацией портальной, перипо-

В гепатоцитах при электронно-микроскопическом, иммуногистохимическом и светооптическом (окраска с орсеином) исследованииЭвыявляются маркеры вируса гепатита В – HBsAg и HBcAg. Гепато-

циты, содержащие HBsAg, напоминают матовое стекло (матовостекловидные гепатоциты); ядра гепатоцитов, содержащих HBcAg. выглядят как бы посыпанными песком («песочные ядра»). Эти гистологические признаки также становятся этиологическими маркерами гепатита В. При хроническом активном гепатите находят очаговую экспрессию HBcAg. Хронический активный гепатит, как правило, прогрессирует в постнекротический крупноузловой цирроз печени.

Хронический неактивный (персистирующий) гепатит характеризуется инфильтрацией лимфоци-

тами, гистиоцитами и плазматическими клетками склерозированных портальных полей. Редко очаговые гистиолимфоцитарные скопления встречаются внутри долек, где отмечаются гиперплазия звездчатыхГретикулоэндотелиоцитов и очаги склероза ретикулярной стромы. Пограничная пластинка, как и структура печеночных долек, как правило, сохранена. Дистрофические изменения гепатоцитов выражены минимально или умеренно (гидропическая дистрофия). В печени выявляются маркеры антигенов вируса гепатита В: матовостекловидные гепатоциты, содержащие HBsAg, реже – «песочные ядра» с HBcAg, тельца Каун-сильмена. При хроническом персистирующем гепатите возможна не только очаговая, но и генерализированная экспрессия HBcAg; она может и отсутствовать. Хронический персистирующий гепатит очень редко прогрессирует в цирроз печени и только в тех случаях, когда трансформируется в активный гепатит.

Характерными морфологическими признаками при вирусным гепатите В являются следующие:

Тельца Каунсильмена (W.Th.Councilman). Характерный морфологический признак вирусного гепатита, может проявляться, в результате, коагуляционного некроза гепатоцитов (моноцеллюлярный коагуляционный некроз). При исследовании электронным микроскопом, были выявлены точные границы мелкого субстрата овальной формы, а на самом деле тельца Каунсильмена – это уменьшенные и

сморщенные органеллы, прижатые друг к другу, окруженные тонкой мембраной и ядерные фрагменты.

Матовостекловидные гепатоциты. Такие гепатоциты бывают крупные, матовые, слабоэозинофильные с мелко-зернистой цитоплазмой. В периферической части клетки под мембраной, видны тонкие прозрачные полосы, ядро сдвинуто в сторону периферии. В цитоплазме видны гликоген и липофусцин. Внешне такие клетки, схожи с матовым стеклом, откуда и данное название (рис. 16.2). В матовостекловидных гепатоцитах в большом количестве обнаруживаются HbsAg. Причина матовости этих гепатоцитов объясняется скоплением большого количества S-антигенов в цито-

324

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ 16

плазме. Матовостекловидные гепатоциты, можно встретить и при других заболеваниях печени (при лечении некоторыми лекарственными препаратами, при гепатоцеллюлярном раке и др.).

Рис. 16.2. Матовостекловидные гепатоциты при вирусном гепатите В.

руживается электронным микроскопом. Этот феномен, подразделяютЦна 3 морфологических типа:

Окраска гематоксилином и эозином /3/.

Признак «песочных ядер» (sаndy nuclei). Ядра некоторых гепатоцитов бывают прозрачными, хроматины отодвигаются к периферии, в центральных частях видны множественные, мелкие, зернистые эозинофильные накопления. В таких ядрах, иммуногистохимическим методом обнаруживается

HbсAg.

«Феномен киллер-эффекта Т-лимфоцитов». Будучи характерным для вирусного гепатита этот феномен состоит из цитопатическогоЭдеструктивного действия Т-лимфоцитов на гепатоциты. Обна-

периполез (от греч. «peri» – окружение, «poleomai» – теряться). При этом, лимфоцит с участием вирусов (с помощью HbsAg), присоединяясь к гепатоциту, непосредственно входит в контакт. В таком случае, мембрана гепатоцита в области контакта, подвергается лизису;

эмпериполез (от греч. «em» – находиться внутри, «peripolesis» – ходить вокруг, теряться). Лимфоцит расплавляет мембрану гепатоцита и частично входит в ее цитоплазму;

инвагинация. При этом лимфоциты, с целью лизиса перфорируют мембрану гепатоцита и входят (внедряется) в его цитоплазму.

Наличие в гепатоцитах паренхиматозных белковых дистрофий (гидропическая или баллонная дистрофия).

Наличие очагов колликвационного некроза в паренхиме печени. В зависимости от локализации и степени распрастранения, бывает 4 форм:

малый очаговый некроз. При этом очаг некроза состоит из нескольких некротизированных гепатоцитов;

ступенчатый некроз. Происходит в гепатоцитах, расположенных в периферической части долек в области инфильтрированных воспалительными клетками, входящих из портальных трактов в дольки;

мостовидный некроз. Называют мостовидные соединения очагов некроза отдельных соседних областей друг с другом. Например, между двух соседних центральных долек – центроцентральный некроз; между некрозом в центральных частях долек и периферических частях – центропортальный некроз;

мультилобулярный (субмассивный) некроз называют некроз, охватывающий обширные области и соединяющий в себе несколько долек. Кроме этого, по распространенности, также вы-

деляют массивный некроз печени. При этом, у больных молниеносно развивается печеночная недостаточность.Г

Наличие клеточной инфильтрации, состоящее из лимфоцитов и макрофагов (с присутствием нейтрофилов и плазмоцитов).

325

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Внепеченочные изменения при вирусном гепатите проявляются желтухой и множественными кровоизлияниями в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличением лимфатических узлов, осо-

бенно брыжеечных, и селезенки за счет гиперплазии ретикулярных элементов. При остром гепатите довольно часто возникают катаральные воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. В эпителии почечных канальцев, мышечных клетках сердца и нейронах ЦНС находят дистрофические изменения. При хроническом активном гепатите развиваются систем-

ные поражения экзокринных желез (слюнных, желудка, кишечника, поджелудочной железы) и сосу-

В очагах больших некрозов и в их окружении (меньшие очаги некроза), появляются лимфолей-

коцитарные элементы и инфильтрация макрофагов, среди них, также появляются тельца Каунсиль-

мена. В синусоидах возникает гиперплазия купферовских клеток и эндотелия («запоздалые узлы Бюхнера»), в желчных путях, происходит пролиферация эпителиальных клеток и деструкция стенки

протоков.

Смерть при вирусном гепатите наступает от острой (некротическая форма) или хронической

(хронический активный гепатит с исходом в цирроз) печеночной недостаточности. В ряде случаев

развивается гепаторенальный синдром.

Вирусный гепатит D. Вирусный гепатит D вызывает мелкий (30–37 нм) сферический вирус

(HDV), состоящий из генома (РНКЭ) и белка, копирующего синтез специфического дельта-антигена.

Уникальность HDV состоит в том, что он дефектен и его репликация зависит от вируса-помощника –

HBV. Репродукция HDV и реализация его патогенных свойств осуществляется лишь в организме, ин-

фицированном HBV. Поэтому больные хроническим HBV и носители HBsAg имеют высокий риск ин-

фицирования HDV. HDV обладает выраженным цитопатическим действием и разрушает гепатоциты.

При одновременном инфицировании HBV и HDV развивается коинфекция, заболевание протека-

ет тяжелее, чем моноинфекция, преимущественно в среднетяжелой форме. Однако увеличивается риск развития тяжелой и фульминантной форм заболевания.

Острая дельта-вирусная инфекция у вирусоносителя или больного вирусным гепатитом В назы-

вается суперинфекцией. При этом развивается наиболее тяжелый и прогностически неблагоприятный гепатитГ. В 70–80 случаев происходит быстрое формирование цирроза печени, в 20 болезнь имеет фульминантное течение с летальным исходом. Летальность может достигать 5–20 .

Вирусный гепатит С. Вирусный гепатит С вызывает вирус семейства Flaviviridae, содержащий одну цепочку РНК. Геном вируса гепатита С (HCV) кодирует образование структурных и неструктур-

ных белков вируса. К первым относят нуклеокапсидный белок С и оболочечный – E1 и E2/NS1 глико-

протеины. В состав неструктурных белков (NS2–NS5) входят ферментативно активные протеины. На все эти белки в организме больного вырабатываются антитела (анти-HCV), которые определяются иммунохимическими методами.

После проникновения в организм человека HCV, обладая гепатотропностью, реплицируется пре-

имущественно в гепатоцитах и может оказать на них прямое цитопатическое действие. Белки HCV

могут индуцировать апоптоз гепатоцитов. Поражение гепатоцитов также может быть связано со спе-

цифическим или неспецифическим иммунным ответом организма.

Гистологически вирусный гепатит С характеризуется сочетанием следующих признаков: умерен-

ная гетерогенность (полиморфизм) гепатоцитов, жировая дистрофия гепатоцитов, наряду с гидропи-

ческой и баллонной, апоптозные тельца, некрозы гепатоцитов выражены слабо, преобладают пери-

портальные и пятнистые, в портальных трактах и в паренхиме могут определяться лимфоидные агре-

гаты, иногда со светлыми зародышевыми центрами, гипертрофия и пролиферация купферовских клеток, увеличение количества лимфоцитов в синусоидах, иногда лимфоциты располагаются в виде

326

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ 16

цепочек, поражение желчных протоков с их деструкцией и последующей пролиферацией эпителия желчных протоков.

Вирусный гепатит G. Вирусный гепатит G вызывает вирусы гепатита G (HGV), который содержит в геноме одноцепочную РНК, характеризуется значительно меньшей изменчивостью, чем HCV. Вирусный гепатит G значительно чаще встречается в сочетании с гепатитами В, С и D (24–37%), при этом не отягощая течение болезни, чем в виде моноинфекции. Острая суперинфекция HGV в 75% заканчивается формированием хронического гепатита.

гольной интоксикацией. Алкоголь (этанол) является гепатотоксическим ядом и при определенной

концентрации вызывает некроз печеночных клеток. Цитотоксическое действие этанола выражено

сильнее и легче совершается в ранее измененной печеночной ткани (жировой гепатоз, хронический

гепатит, цирроз). Повторные атаки острого алкогольного гепатита могут вести к развитию хрониче-

ского персистирующего гепатита, который при прекращении употребления алкоголя может иметь

доброкачественное течение. Однако если употребление алкоголя продолжается, то атаки острого ал-

нолом регенераторных возможностей печени. Допускается участие и аутоиммунных механизмов, причем в роли аутоантигена, вероятно, выступает алкогольный гиалин (тельца Маллори).

Алкогольный гепатит – это острое или хроническое заболеваниеЦпечени, обусловленное с алко-

когольного гепатита способствуют переходу хронического персистирующего гепатита в портальный цирроз печени. В прогрессированииЭалкогольного гепатита определенную роль играет угнетение эта-

Изменения печени при остром и хроническом алкогольном гепатите различны.

Острый алкогольный гепатит имеет хорошо очерченную макроскопическую (лапароскопия) и микроскопическую (биопсия печени) характеристику. Печень выглядит плотной и бледной, с красноватыми участками и нередко с рубцовыми западениями. Микроскопическая картина острого алкогольного гепатита сводится к некрозу гепатоцитов, инфильтрации зон некрозов и портальных трактов нейтрофилами, к появлению большого количества алкогольного гиалина (телец Маллори) в цитоплазме Ггепатоцитов и экстрацеллюлярно. Алкогольный гиалин представляет собой фибриллярный белок, синтезируемый гепатоцитами под влиянием этанола, что ведет печеночные клетки к гибели. Острый алкогольный гепатит чаще возникает на фоне жирового гепатоза или хронического гепатита и цирроза. Однако он может развиться также в неизмененной печени. Повторные атаки острого алкогольного гепатита на фоне жирового гепатоза или хронического гепатита ведут к развитию цирроза печени. Острый алкогольный гепатит может протекать с массивными некрозами и заканчиваться токсической дистрофией с летальным исходом. Если алкогольный гепатит развивается в неизмененной печени, то при отмене алкоголя и соответствующей терапии структура печени может восстановиться или появляется фиброз стромы. Но при продолжении употребления алкоголя изменения в печени прогрессируют, ожирение гепатоцитов усиливается, фиброз стромы нарастает.

Хронический алкогольный гепатит чаще проявляется в виде персистирующего, очень редко – активного. При хроническом персистирующем алкогольном гепатите находят ожирение гепатоцитов, склероз и обильную гистиолимфоцитарную инфильтрацию портальной стромы. Для хронического активного алкогольного гепатита характерны белковая (гидропическая, баллонная) дистрофия и некроз гепатоцитов на периферии долек, строение которых нарушается. Наряду с этими изменениями, выявляется диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация широких и склерозированных портальных трактов, причем клетки инфильтратов проникают на периферию долек, окружая и разрушая гепатоциты (ступенчатый некроз).

При частых эпизодах острой алкогольной интоксикации алкогольный гепатит прогрессирует в мелкоузловый цирроз печени, что наблюдается у 30% больных алкогольным гепатитом /3/.

327

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

16.2.3. Медикаментозный гепатит

Печень является главным органом, в котором происходят метаболизм и детоксикация большинства лекарственных препаратов и химических веществ, поступающих из окружающей среды, поэтому всегда существует угроза ее повреждения. В качестве механизмов повреждения рассматривается – прямое токсическое действие на орган (яд бледной поганки), образование активных токсинов в про-

цессе конверсии ксенобиотиков (тетрациклин, салицилаты), иммунные механизмы, включающиеся в Ц

случае, если лекарства или метаболиты, действуя как гаптены, превращают обычные белки гепатоцита в иммуногены.

Повреждение печени может сразу проявиться печеночной недостаточностью, если морфологически оно представлено субмассивным или массивным некрозом гепатоцитов, холестазом, выраженным воспалением. Также возможно постепенное развитие печеночной недостаточности, имеющей в начале малосимптомное течение. Хронический лекарственный гепатит не отличим клинически и морфологически от хронического вирусного гепатита. Только серологические маркеры вирусной инфекции позволяют разграничить эти болезни. Кроме того, лекарственный гепатит разрешается после отмены препарата.

16.2.4. Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит имеетЭхроническое течение. Этиология не установлена. Развивается преимущественно (70%) у молодых женщин. Наряду с поражением печени в сыворотке крови определяется широкий спектр аутоантител (антинуклеарные, к микросомальному антигену печени и почек, специфическому печеночному протеину (LSP), гладкой мускулатуре), повышение IgG. В зависимости от набора выявляемых антител выделяют 3 типа аутоиммунного гепатита, которые имеют сходные морфологические проявления. У 10–20% больных к моменту первичной диагностики имеются признаки декомпенсированного цирроза печени.

Морфологическая картина аутоиммунного гепатита чаще соответствует тяжелому хроническому гепатитуГ. Выражен полиморфизм гепатоцитов, а также гидропическая и баллонная дистрофия. Часты очаговые (пятнистые) некрозы гепатоцитов с лимфомакрофагальной инфильтрацией. Определяются регенерирующие гепатоциты с двумя и более ядрами. Характерно наличие лимфомакрофагальных инфильтратов с примесью большого количества плазматических клеток, а также появление в портальных трактах лимфоидных фолликул, рядом с которыми могут формироваться макрофагальные гранулемы. Инфильтрат из портальных трактов часто разрушают пластинку, образуя перипортальные (ступенчатые) некрозы, а также образуют розетку гепатоцитов.

Иногда наблюдается пролиферация желчных протоков и холестаз. В портальных трактах отмечается пролиферация фибробластов и склероз. Активное течение аутоиммунного гепатита приводит к развитию мелкоузлового цирроза печени.

16.3. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени (ЦП) – хроническое прогрессирующее заболевание с выраженными в разной степени портальной гипертензией и печеночной недостаточностью, в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени. Цирроз печени рассматривается как необратимый диффузный процесс, который характеризуется наличием паренхиматозных узелков, со всех сторон, окруженных соединительнотканными септами. Процесс сопровождается перестройкой архитектоники печени (нарушение долькового и балочного строения), сосудистой и лимфатической систем с образованием внутри- и внепеченочных анастомозов, желчевыводящей системы органа. Термин «цирроз

328

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ 16

печени» (от греч. «kirrhos» – рыжий) ввел Р.Лаэннек (1819г.), имея в виду особенности морфологических изменений печени (плотная бугристая печень рыжего цвета).

Современные классификации ЦП учитывают этиологические, морфологические, морфогенетические и клинико-функциональные критерии.

Этиология определяет морфогенез поражения печени. По причине развития ЦП можно разде-

лить на 3 группы: установленной, спорной и неустановленной (криптогенный цирроз) этиологии. Установ-

ленные этиологии обычно основывается на эпидемиологических, клини-ческих, лабораторных и

морфологических данных. В зависимости от наследственного фактора различают приобретенные и наследственные ЦП. Среди приобретенных ЦП установленной этиологии выделяют:

токсический, чаще алкогольный ЦП (30–35%);

инфекционный, чаще вирусный ЦП (15–20%);

билиарный (с поражением внутри- и внепеченочных желчных протоков);

обменно-алиментарный (недостаточность белков, витаминов, липотропных факторов и др.);

дисциркуляторный (при застойной сердечной недостаточности);

смешанный.

К наследственным относят: ЦП при гемохроматозе, болезни Вильсона, недостаточности 1-

антитрипсина, галактоземии и др.

Ц

воздействии различных факторов. Гибель гепатоцитов приводит к усиленной их регенерации (митозы, амитозы) и появлению узлов-регенератов (ложных долек), окруженных со всех сторон соединительной тканью. В синусоидах ложных долек появляется соединительнотканная мембрана (капилляризация синусоидов), в результате связь гепатоцита со звездчатым ретикулоэндотелиоцитом прерывается. Так как кровоток в ложных дольках затруднен, основная масса крови устремляется в печеночные вены в обход узлов-регенератов. Этому способствует образование в соединительнотканных прослойках, окружающих ложные дольки, прямых связей (шунтов) между разветвлениями воротной и печеночных вен (внутрипеченочные портокавальные шунты). Нарушение микроциркуляции в ложных долькахГусугубляют гипоксию паренхимы, ведут к нарастанию дистрофии и некроза гепатоцитов. Эти процессы лежат в основе ЦП. С нарастающими дистрофическими и некротическими изменениями гепатоцитов связаны проявления печеночно-клеточной недостаточности /3, 5/. Долькарегенерат развивается из остатков одной или нескольких печеночных долек, состоящих из гепатоцитов в состоянии тяжелой дистрофии, между которыми имеются различной толщины склеротические перегородки.

Пусковым фактором развитияЭЦП являются дистрофия и некроз гепатоцитов, возникающие при

По макроскопической картине различают следующие виды ЦП:

крупноузловой (макронодулярный);

мелкоузловой (микронодулярный);

неполный септальный;

смешанный (мелкокрупноузловый).

Крупноузловой ЦП характеризуется наличием узлов-регенератов разной величины, диаметр больших из них составляет более 5 мм. Многие узлы мультилобулярные, с широкими септами. Перегородки неправильной формы варьируют по ширине, часто бывают широкими и выглядят как рубцы. Они могут включать несколько сближенных триад (ЦП после коллапса стромы). Размеры печени могут быть нормальными, но чаще бывают уменьшенными, особенно после массивных некрозов и при грубых рубцовых деформациях. Эта морфологическая форма ЦП может развиваться после субмассивного и массивного некроза печени токсической этиологии, фульминантной формы вирусного гепатита В умеренной или высокой активности.

329

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Смешанный вариант, или крупномелкоузловый, ЦП диагностируют в том случае, когда количество мелких и крупных узлов приблизительно одинаково.

Исходя из особенностей построения узлов-регенератов, выделяют следующие виды ЦП (микроскопическая классификация):

монолобулярный, если долька-регенерат развивается из остатков одной печеночной дольки, макроскопически соответствует мелкоузловому ЦП;

Гмультилобулярный, если долька-регенерат развивается из остатков нескольких печеночных долек, макроскопически соответствует крупноузловому ЦП;

мономультилобулярный, при сочетании первых двух видов, макроскопически соответствует смешанному ЦП.

При микроскопическом исследовании цирроза печени, видны нарушения дольковой структуры печени, ложные дольки, разделенные друг от друга соединительнотканными перегородками, развитие соединительной ткани в портальных участках и лимфолейкоцитарная инфильтрация. В ложных дольках нарушаются радиарная (балочная) структура, центральная вена, во многих случаях не видна, отмечаются склеротические процессы на стенках синусоидов – образование базальной мембраны, то есть, капилляризация синусоидов. Во-многих местах синусоиды подвергаются облитерации. Гепатоциты находятся в состоянии белковой (гидропической) или жировой дистрофии, или же в некробиотическом состоянии. В поле зрения светового микроскопа, можно увидеть несколько склерозированных портальных участков и несколько ложных долек. В портальных областях нарушен принцип триады, у некоторых из них или вена, или артерии, или желчные протоки могут быть незаметными.

Морфогенез цирроза печени, представляет собой, постепенный процесс, состоящий из 4 основных процессов (этапов):

1.Развитие дистрофических и некротических изменений в гепатоцитах;

2.Нарушение процессов регенерации в печени;

3.Диффузный склероз. Связанное с ним нарушение структуры долек и образование ложных долек;

330

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ 16

4.Нарушение нормальной анатомической структуры печени и деформация, связанное с диффузным склерозом.

По морфогенезу различают постнекротический, портальный и смешанный ЦП.

Постнекротический ЦП развивается в результате массивных некрозов гепатоцитов (сливающиеся центрилобулярные, мостовидные порто-портальные и порто-центральные).

В участках некроза после резорбции детрита происходят спадение (коллапс) стромы и разрастание соединительной ткани с образованием широких фиброзных полей (септ). В результате коллапса стромы происходит сближение портальных триад друг с другом. В одном поле зрения в микроскопе может обнаруживаться более трех триад, что считается патогномоничным морфологическим признаком постнекротического ЦП. Узлы-регенераты состоят из делящихся гепатоцитов (крупных с несколькими ядрами). Возможно развитие дистрофии гепатоцитов (белковой при вирусном гепатите В,

жировой при токсическом поражении). Нередко отмечается пролиферация холангиол, холестаз (рис. 16.4).

Постнекротический цирроз развивается относительно быстро, и формируется за несколько лет. При этом, в клинике быстро развивается печеночная недостаточность, а синдром портальной гипертензии начинается позже.

Портальный ЦП формируется вследствие внедрения в дольки фиброзных септ из портальных трактов и/или центральных вен, что ведет к соединению центральных вен с портальными полями и появлению мелких ложных долек. Характеризуется однородностью микроскопической картины – тонко петлистой соединительнотканной сетью, малыми размерами ложных долек. ЦП обычно развивается в финале хронического гепатита алкогольной или вирусной (вирусного гепатита С) этиологии,

что определяет жировую дистрофию гепатоцитов и характер инфильтрата (рис. 16.5).

ЭС

На ранних стадиях болезни макроскопически печень увеличена в размерах, плотной консистенции. Поверхность мелкоузловая. Размеры узлов обычно не превышают 3 мм, узлы ярко-желтого цвета, разделены тонкими прослойками сероватой плотной соединительной ткани. В финале заболева-

331

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ния печень может уменьшиться в размерах, приобретать коричнево-красный цвет, размеры узлов могут варьировать от 3 до 10 мм. Микроскопически нормальное строение печени нарушено, видны мелкие мономорфные узлы-регенераты (ложные дольки), разделенные узкими прослойками соединительной ткани. В септах определяется инфильтрат, состав которого определяется этиологией. Портальный ЦП развивается медленно (в течение ряда лет). Для него характерны ранние признаки портальной гипертензии и поздняя печеночная недостаточность.

Еще раз, конкретно показаны главные отличительные особенности между постнекротическим и

при постнекротическом циррозе ложные дольки разделяются друг от друга толстыми склеротическими перегородками, а при портальном – тонкими перегородками;

при постнекротическом циррозе в гепатоцитах, составляющие ложные дольки, главным образом, определяют белковую (гидропическую) дистрофию, а при портальном циррозе – жировую дистрофию;

постнекротический цирроз внешне бывает крупноузловой, а портальный – мелкоузловой;

при постнекротическом циррозе размеры печени обычно уменьшаются за счет рубцовых тканей, а при портальном циррозе размеры печени не меняются, или относительно увеличиваются за счет диффузной жировой дистрофии;

постнекротический циррозЭявляется мультилобулярным (в состав узла-регенерата входят фрагменты нескольких печеночных долек), а портальный цирроз – монолобулярным (узлырегенераты состоят из части одной дольки);

постнекротический цирроз, обычно происходит, после массивного некроза печени, после вирусных гепатитов (вирусный гепатит В), сопровождающихся крупными некротическими изменениями. Портальный цирроз во многих случаях имеет алкогольное происхождение, развивается в результате хронического активного гепатита или развивается при вирусных гепатитах с мелкими некротическими изменениями (вирусный гепатит С);

постнекротический цирроз формируется относительно за короткий период времени, а портальный цирроз за долгие годы;

Гпри постнекротическом циррозе печеночная недостаточность начинается быстрее, а синдром портальной гипертензии позже. Для портальных циррозов характерно, наоборот, быстрое появление портальной гипертензии, а печеночной недостаточности – позднее;

в детском возрасте чаще встречается постнекротический цирроз, а портальный цирроз у детей бывает в очень редких случаях. Наоборот, портальный цирроз (обычно алкогольного происхождения) развивается после 40 лет.

Билиарные циррозы являются разновидностями портального цирроза. Истинным портальным циррозом считают первичный билиарный цирроз, морфологическую основу которого составляют негнойный деструктивный (некротический) холангит и холангиолит. Первичный билиарный цирроз – хроническое гранулематозное заболевание междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы. Эпителии мелких желчных протоков некротизированы, стенка их и соединительная ткань, окружающая протоки, инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Нередко отмечается образование саркоидоподобных гранулем из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток. Такие гранулемы появляются не только в местах деструкции желчных протоков, но и в лимфатических узлах ворот печени, в сальнике. В ответ на деструкцию происходят пролиферация и рубцевание желчных протоков, инфильтрация и склероз перипортальных полей, гибель гепатоцитов на периферии долек, образование септ и ложных долек, т.е. появляются изменения, характерные для портального цирроза. Печень при первичном билиарном циррозе увеличена, плотна, на разрезе серо-зеленая, поверхность ее гладкая или мелкозернистая (рис. 16.6). Первичный билиарный цирроз встречается чаще у женщин среднего возраста.

332