Классификация пиелонефрита у детей (м.Я. Студеникин и соавт., 1980 г. С дополнениями в.Г. Майданника и соавт., 2002)

Форма	Течение	Активность	Функция почек
1. Первичный. 2. Вторичный: а) обструктивный; б) при дисэмбриогенезе почек; в) при дисметаболических нефропатиях	1. Острое	1. Активная стадия. 2. Период обратного развития симптомов. 3. Полная клинико-лабораторная ремиссия.	1. Без нарушения функции почек 2. С нарушением функции почек.
	2. Хроничес­кое: — рецидиви­рующее — латентное	1. Активная стадия 2. Частичная клинико-лабораторная ремиссия 3. Полная клинико-лабораторная ремиссия.	1. Сохранные функции почек 2. Нарушение функции почек 3. ХПН

Согласно приведенной классификации, по происхождению выделяют пер­вичный и вторичный ПН. Под первичным ПН понимают микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, не связанный с анатомическими анома­лиями мочевой системы врожденного или приобретенного характера. Возмож­но, этой форме ПН предшествуют расстройства почечного кровотока или быстро проходящие, частичные рефлюксы или другие аномалии, не распознан­ные при рентгенологическом обследовании, или его развитие связано со сни­жением иммунологической реактивности организма ребенка.

Вторичный ПН встречается в 95—99% случаев заболевания. Он возникает на фоне органических или функциональных изменений уродинамики или обменных нефропатий.

Вторичный ПН по происхождению бывает:

а) обструктивный, возникающий при анатомических или функциональ­ных аномалиях органов мочевой системы;

б) при дисэмбриогенезе почек;

в) при дисметаболических нефропатиях.

По течению различают острый и хронический ПН. Выделение этих форм обусловлено особенностями клинической и морфологической картины. Ост­рый ПН характеризуется активной стадией болезни и обратным развитием симптомов с полной клинико-лабораторной ремиссией в течение 6 месяцев от начала болезни. Хронический ПН диагностируют при сохранении признаков активности заболевания более 6 месяцев от его начала или при наличии не менее 2 рецидивов за этот период. В зависимости от клинических проявлений и их выраженности выделяют две формы хронического ПН: рецидивирующую и латентную. Хронический пиелонефрит с рецидивирующим течением протекает в виде периодически повторяющихся обострений с более или менее длительными бессимптомными периодами. Рецидивирующее течение ПН отмечено, в ос­новном, при обструктивном ПН. Обострения ПН могут быть спровоцированы самыми различными факторами, среди которых наиболее частыми являются острые респираторные заболевания, обострения хронических очагов инфек­ции, профилактические прививки, переохлаждение и др. В зависимости от ак­тивности хронического ПН различают активную стадию, или период обо­стрения, период частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии. Под частичной ремиссией понимают такой период болезни, при котором нет кли­нических проявлений, но сохраняется мочевой синдром. В стадию полной кли­нико-лабораторной ремиссии не бывает ни клинических, ни лабораторных признаков ПН.

В активной стадии заболевания необходимо уточнить степень активности, поскольку от этого зависит объем терапевтических мероприятий. В таблице 17 представлены критерии для определения степени активности ПН у детей.

Хронический пиелонефрит с латентным течением нередко выявляется при профилактических осмотрах, и в диагностике данной формы заболевания важ­ное значение имеют лабораторные методы исследования, а именно обнару­жение лейкоцитурии в анализах мочи. Более информативным методом выяв­ления лейкоцитурии при этой форме заболевания является анализ мочи по Нечипоренко (микроскопия осадка 1 мл мочи).

Нарушение функции почек может наблюдаться при остром и хроничес­ком ПН. В некоторых случаях острый ПН, особенно у детей раннего возраста, может характеризоваться значительными нарушениями функции почек, вплоть до развития острой почечной недостаточности. Для хронического ПН, как правило, в поздние стадии заболевания характерно превалирование понижения канальцевых функций над изменениями клубочковой фильтрации. Хроничес­кий пиелонефрит у детей может приводить к развитию хронической почечной недостаточности.

Клиническая картина ПН характеризуется наличием интоксикационного, болевого, дизурического и мочевого синдромов. При остром ПН на первое место выходят симптомы инфекционной интоксикации. Типичными проявле­ниями синдрома интоксикации у детей старшего возраста являются повыше­ние температуры тела до фебрильных цифр, озноб, головная боль, иногда рвота, быстрое ухудшение состояния, нарастание вялости, слабости, блед­ности кожных покровов.

У детей младшего возраста интоксикационный синдром более выражен и проявляется повышением температуры тела до фебрильных цифр, выражен­ным беспокойством, отказом от груди, срыгиванием, диареей, мраморностью кожных покровов. Для детей первого года жизни характерна склонность к генерализации процесса. Могут отмечаться выраженные водно-электролитные нарушения, мета­болический ацидоз, нарушения белкового и других видов обмена.

Лихорадка — клинический признак вовлечения в воспалительный процесс паренхимы почки, то есть развития пиелонефрита. Необходимо предполагать ИМС у каждого ребёнка с непонятным недомоганием и исследовать мочу у всех детей с лихорадкой.

Болевой синдром у детей старшего возраста чаще проявляется одно- или двусторонними болями в пояснице с иррадиацией в паховую область. Абдоми­нальный болевой синдром встречается реже. При пальпации может опреде­ляться болезненность по ходу мочеточников, положительный симптом поколачивания. Эквивалентом болевого синдрома у детей младшего возраста служат «бес­причинное» беспокойство и плач, которые сочетаются с дизурией и положи­тельным бактериальным высевом.

Синдром дизурических расстройств проявляется учащенным или, наобо­рот, редким мочеиспусканием, возможно болезненного характера. Нередки энурез и недержание мочи. У новорожденных и детей грудного возраста дизурический синдром проявляется беспокойством и плачем перед или во время мочеиспускания.

Лабораторно-инструментальная диагностика. При обследовании детей с предполагаемой ИМС предпочтение отдают малоинвазивным методам, обладающим высокой чувствительностью.

     Бактериурия. Диагностика ПН должна быть основана на выделении культуры микрорганизмов из специально собранной мочи. Идеальный метод — аспирационная пункция мочевого пузыря. Выявление бактериального роста из мочи, полученной путём пункции, в 100% случаев подтверждает ПН (данный метод обладает 100% чувствительностью и специфичностью). Однако аспирационная пункция требует хорошо обученного персонала, достаточно неприятна для ребёнка и не может использоваться многократно.

Доказано, что для выделения бактерий моча должна быть собрана при свободном мочеиспускании в чистую ёмкость после тщательного туалета промежности. Отсутствие роста культуры из мочи, полученной при свободном мочеиспускании, однозначно исключает диагноз ПН. Недостаток метода свободного мочеиспускания — высокий риск контаминации, особенно у детей первых месяцев жизни. Необходимо помнить, что типичные контаминанты — эпидермальный стафилококк, зеленящий стрептококк, микрококки, коринебактерии и лактобациллы.

Диагностически значимой следует считать бактериурию:

-100 000 и более микробных тел/мл (колониеобразующих единиц/мл) в моче, собранной в стерильную ёмкость при свободном мочеиспускании;

-10 000 и более микробных тел/мл мочи, собранной с помощью катетера;

-любое число колоний в 1 мл мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря;

-для детей первого года жизни, не получавших антибиотики, при исследовании мочи, собранной при свободном мочеиспускании, диагностически значима бактериурия: 50 000 микробных тел/мл мочи E. coli, или 10 000 микробных тел Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Анализ мочи. Диагностика бактериального воспаления в органах мочеполовой системы у детей может быть проведена с помощью скрининг-тестов (тест-полосок), определяющих в моче эстеразу лейкоцитов и нитрит.

Микроскопия мочи.   Правильный сбор мочи и тщательное проведение микроскопии (подсчёт лейкоцитов) может иметь чувствительность до 100% и специфичность — до 97%. Показатели зависят от квалификации персонала, времени исследования образца мочи. Установлено, что трёхчасовая задержка исследования мочи после её сбора снижает качество результатов более чем на 35%. Если невозможно исследовать мочу в течение ближайшего часа, образцы мочи должны храниться в холодильнике!

Большинство педиатров-нефрологов считают, что для выявления лейкоцитурии достаточно проведения общего анализа мочи с подсчётом количества лейкоцитов в поле зрения.

Критерии лейкоцитурии: в общем анализе мочи лейкоцитов не менее 5 в поле зрения. В сомнительных случаях целесообразно исследование мочи по Нечипоренко (в норме количество лейкоцитов составляет до 2000 в 1 мл мочи (или 2 на 10⁶/л мочи).

Протеинурия — нередкий, но необязательный симптом ПН. Генез протеинурии при ПН может быть различным. Чаще протеинурия имеет клеточное происхождение (лейкоциты, эритроциты в осадке мочи). Однако она может возникать из-за нарушения реабсорбции белка канальцевым эпителием почки. Как правило, протеинурия бывает минимальной (0,1-0,2 г/сут) и нестойкой.

Для оценки функционального состояния почек у детей с пиелонефритом проводят пробу Зимницкого, позволяющую уточнить состоя­ние выделительной и концентрационной функции почек. Как правило, при остром и нетяжелом течении хронического ПН отклонений в пробе нет, но при поражении большого количества канальцев может быть снижена концен­трационная функция почек, что проявляется гипоизостенурией, а также никтурией. Для хрони­ческого ПН характерно понижение канальцевых функций нефрона при дли­тельно сохранной клубочковой фильтрации, которую оценивают с помощью пробы Реберга (в норме фильтруется 80-120 мл эндогенного креатинина в 1 минуту).

Ультразвуковое исследование органов мочевой системы. УЗИ относят к неинвазивным и безопасным методам инструментального обследования детей с ИМС. Использование цветной и импульсной допплерографии расширило диагностическую значимость ультразвукового метода исследования, который позволяет выявить гидронефроз, дилатацию лоханок и дистального отдела мочеточников, гипертрофию стенок мочевого пузыря, мочекаменную болезнь, признаки острого ренального воспаления и сморщивания почки.

Цистоуретерография. Проведение цистоуретерографии показано всем детям младше 2 лет с ИМС. Необходимость такого жёсткого подхода обусловлена высокой частотой пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), который выявляют у 50% детей первого года жизни с ИМС. Дети с высокой степенью рефлюкса (IV и V) в 4–6 раз чаще имеют сморщивание почки, чем дети с низкой степенью ПМР (I, II, III), и в 8–10 раз чаще, чем дети без ПМР. Чем раньше выявлен ПМР, тем больше вероятность правильного выбора лечения и профилактики рецидивов ИМС.

Сцинтиграфия (реносцинтиграфия). Статическая нефросцинтиграфия с Technetium-99m-dimercaptosuccinic acid (DMSA) позволяет обнаружить степень и распространённость нарушений в почечной паренхиме при пиелонефрите, степень сморщивания почки. В настоящее время реносцинтиграфию считают наиболее точным методом выявления сморщивания почки у детей. Чувствительность реносцинтиграфии достигает 84%, специфичность — 92%. Особого внимания заслуживают дети младше 4 лет с манифестным течением ИМС, лихорадкой и симптомами интоксикации (рвотой, снижением аппетита или анорексией). Статическая реносцинтиграфия ограничивается определением дефектов паренхимы. Динамическая реносцинтиграфия с технецием даёт возможность определить характер почечной гемодинамики, нарушения секреторной и экскреторной функций почек, исключить обструкцию мочевыводящих путей.

Экскреторная урография. В течение длительного времени экскреторная (внутривенная) урография была единственным методом диагностики аномалий мочеполовой системы. Экскреторная урография позволяет определить наличие обструктивной уропатии, выявить на­чинающееся склерозирование почечной ткани. На урограммах при ПН можно обнаружить деформацию чашечно-лоханочной системы, спазм почечных ло­ханок или других отделов мочевыводящих путей, нарушение экскреторной функции одной или обеих почек, иногда рефлюкс.  

Цистоскопия. Цистоскопию относят к методам инструментального обследования детей с ИМС для диагностики цистита, уретрита, аномалий мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Дифференцировать пиелонефрит следует с гломерулонефритом, туберкуле­зом почек, наследственными тубулопатиями, циститом, вульвовагинитом у девочек. Острый диффузный гломерулонефрит обычно начинается спустя 2—3 недели после перенесенного инфекционного заболевания (ангины, скарлати­ны, острого респираторного заболевания). Для него не характерны дизурические расстройства, наличие выраженного интоксикационного синдрома с повышением температуры тела до фебрильных цифр. Типичными экстраренальными проявлениями диффузного гломерулонефрита, в отличие от ПН, явля­ются отечный и гипертензивный синдром, а мочевой синдром при диффузном гломерулонефрите характеризуется гематурией, а также протеинурией, цилиндрурией, повышением удельной плотности мочи. Посев мочи при гломерулонефрите всегда стерилен, чаще имеются нарушения фильтрационной функции ночек. В отличие от ПН, при котором морфологически имеется поражение интерстициальной ткани почек, для гломерулонефрита типично поражение ка­пилляров клубочков и пролиферация клеток боуменовской капсулы.

При туберкулезе почек в анамнезе больного можно выявить контакт с боль­ным туберкулезом, у ребенка положительна реакция Манту и при рентгенографии легких — специфические для туберкулеза изменения (пер­вичный очаг, бронхоаденит). В осадке мочи при этом заболевании находят микобактерии туберкулеза; в мочевом синдроме, как правило, преобладает гематурия.

ПН — это типичное осложнение наследственных тубулопатий, поэтому у каждого больного хроническим ПН целесообразно исключать эти заболева­ния. Основным диагностическим методом является исследование суточной экскреции с мочой аминокислот, кальция, оксалатов, уратов, фосфатов, мочевины и др.

Осложнения ПН.

• Нефрогенная артериальная гипертензия

• Некроз почечных сосочков

• Нефролитиаз

• Гидронефротическая трансформация почки

• Сморщенная почка, уремия

• Гнойные осложнения (апостематозный нефрит, абсцессы, уросепсис)

Примеры формулировки диагноза:

1. Первичный ПН, острое течение, без явных нарушений уродинамики, фаза обратного развития симптомов, без нарушения функции почек.

2. Вторичный ПН на фоне аномалий развития почек, хроническое рециди­вирующее течение, активная стадия, высокая степень активности, с наруше­нием функции почек.

Лечение ПН должно проводиться длительно, начинаться в условиях стациона­ра в остром (активном) периоде заболевания и продолжаться в амбулаторных условиях под наблюдением участкового педиатра.

Дети грудного возраста при подозрении на ПН подлежат госпитализации независимо от тяжести заболевания. Детям старшего возраста показана госпи­тализация при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания.

Комплекс лечебных мероприятий при ПН должен включать решение сле­дующих задач:

- Правильную организацию общего и двигательного режима.

- Обеспечение рационального питания, питьевого режима.

- Активное воздействие на возбудителя заболевания.

- Воздействие на ведущие патогенетические механизмы

- Проведение мероприятий по нормализации уродинамики.

- Использование симптоматических средств.

- Санацию хронических очагов инфекции.

Режим. Соблюдение постельного режима является обязательным при наличии тем­пературы, симптомов интоксикации, дизурических расстройств и болевого синдрома. Расширяют режим по мере исчезновения экстраренальных призна­ков обычно со 2-й недели заболевания через 3—4 дня после нормализации температуры тела.

Диетотерапия. В период активных проявлений ПН, протекающего без нарушения почеч­ных функций назначают диету, соответствующую возрасту ребенка с ис­ключением острых, соленых и жареных блюд, а также консервированных про­дуктов и экстрактивных веществ (стол №5). Эту диету дети должны соблюдать в течение первого года забо­левания. При ПН рекомендуется проводить «зигзагообразную» диету, т. е. в течение 5-7 дней в рацион питания ребенка включать продукты, обусловливающие пре­имущественно кислую, а следующие 5—7 дней — щелочную реакцию мочи. Это, с одной стороны, снижает степень бактериурии, т. к. смена реакции мочи губительно действует на микрофлору, а с другой стороны, в зависимости от реакции мочи изменяется и активность многих антибактериальных препаратов. Так, в кислой среде усиливается действие пенициллинов, нитрофуранов, 5-НОК, а в щелочной — аминогликозидов. Для подщелачивания мочи рекомен­дуется в рацион питания включать молочные и растительные продукты пита­ния (картофель, яблоки, свежие ягоды, капусту, дыню, морковь, черно­слив, арбузы, тыкву), щелочные минеральные воды. Подкисляют мочу мяс­ные продукты, яйца, хлеб, рыба, сок лимонный, клюквенный морс.

Очень важным принципом лечения является соблюдение питьевого режи­ма. С целью удаления, вымывания из организма продуктов воспаления количе­ство жидкости рекомендуется увеличить на 50% от физиологической потреб­ности. Общий объем принимаемой жидкости для детей дошкольного возраста составляет 1 — 1,5 литра, для школьников — 1,5 — 2 литра. Хороший эффект оказывает усиление адекватного диуреза путем назначения совместно с обиль­ным приемом жидкости кратковременных курсов мочегонных препаратов (фуросемид из расчета 1-2 мг/кг веса в день в течение 2-3 дней внутрь). В каче­стве питья рекомендуется некрепкий чай, компоты, соки (березовый, груше­вый, тыквенный, клюквенный морс). Полезны слабощелочные минеральные моды типа Славяновской, Смирновской из расчета 2-3 мл/кг на прием в тече­ние 3 недель. Количество жидкости ограничивается только при нарушении почечных функций.

Антибактериальная терапия имеет ведущее значение в комплексном лече­нии ПН; назначаются антибиотики и уросептики. Основная цель — ликвидация микробного возбудителя, локализу­ющегося в паренхиме почки. Выбор антибактериального препарата опреде­ляется чувствительностью к нему микрофлоры мочи, функциональным со­стоянием почек и токсичностью препарата. В настоящее время в качестве эм­пирической терапии ПН с тяжелой и среднетяжелой степенью активности являются защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин), цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим) и 3-го поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефаперазон). Антибактериальные препара­ты назначаются в виде ступенчатой терапии, которая предусматривает в тече­ние 3-5 дней парентеральное введение с последующим переходом в периоде стихания активности на пероральный путь введения этого же препарата. На­пример: 1) аугментин по 20-40 мг/кг/сутки внутривенно в течение 3 дней, затем в этой же дозе внутрь; 2) цефуроксим (зинацеф) по 20-40 мг/кг/сутки внутримышечно в течение 3 дней, затем внутрь 10-14 дней.

При минимальной степени активности ПН может быть использован ораль­ный путь введения антибиотика в виде специальных детских форм (сиропа, суспензии).

При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 3 суток эм­пирической терапии проводят смену антибиотика на основании полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности ее к препаратам.

Комбинированную антибиотикотерапию при ПН назначают по следую­щим показаниям:

1) тяжелое септическое течение;

2) для преодоления рези­стентности микроорганизма к антибиотикам, особенно, при инфекции, выз­ванной протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой;

3) для воздействия на внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

При этом используются следующие комбинации: защищенные пенициллины (ауг­ментин) и цефалоспорины 2-3-го поколения или аминогликозиды (нетромицин). Продолжительность антибактериальной терапии ПН различна и зависит от формы и тяжести заболевания. Как правило, антибиотики назначают до исчезновения лихорадки и признаков интоксикации.

Если обострение воспалительного процесса проявляется только лейкоцитурией, а также после лечения антибиотиками, назначают курс лечения од­ним из уросептических препаратов. К ним относятся:

1. нитрофураны — фурадонин, фурагин, фуразолидон, солафур в суточ­ной дозе 5—8 мг/кг массы в 4 приема, курс — 10—12 дней;

2. налидиксовая кислота — неграм, невиграмон, палин — 50—60 мг/кг массы 4 раза в день, курс лечения 10—12 дней;

3. нитроксалин, 5-НОК в дозе 8—10 мг/кг массы в 4 приема, курс лече­ния 10-12 дней;

Непрерывное цикловое лечение со сменой антибиотиков и уроантисепти­ков необходимо продолжить при I степени активности до 3 недель, при II степени — до 4 недель, при III степени — до 4—6 недель. После окончания непрерывной антимикробной терапии в амбулаторных условиях рекоменду­ются прерывистые курсы противорецидивного лечения уроантисептиками и фитотерапия.

Патогенетическая терапия ПН определяется степенью активности инфекционно-воспалительного процесса, выраженностью синдрома эндогенной интоксикации, уровнем сенсибилизации организма и дисфункцией иммунно­го статуса больного. В связи с этим, при выраженных симптомах интоксика­ции, при II-III степени активности воспалительного процесса показано про­ведение инфузионной дезинтоксикационной терапии.

Для коррекции процессов свободно-радикального окисления и обеспече­ния антиоксидантной защиты в активную фазу пиелонефрита рекомендуется назначить токоферол ацетат (витамин Е) 1-2 мг/кг/сутки, ретинол (витамин А) — 1— 1,5 мг/кг/сутки в течение 2-3 недель. Может быть использован унитиол 0,1 мл/кг/сутки внутривенно 7-10 дней, а также препараты, содержащие селен (триовит, селенцинк).

Важным аспектом патогенетической терапии ПН является применение современных адаптогенов и иммуномодуляторов. Наряду с применением витаминно-минеральных комплексов (мультитабс, алвитил и др.) эффективно применение неспецифических биологических стимуляторов (растительных адаптогенов) — экстракта элеутерококка, левзеи и др. по 1-2 кап./год жизни 3 paзa в день (последний прием за 3 часа до сна). При значительном угнетении клеточных и гуморальных факторов иммунитета показано применение иммунокорригирующих пре­паратов (ликопид, полиоксидоний и др.), которые назначаются под контролем иммунограммы.

Обоснованным является также использование интерферонов (виферон, реаферон, реаферон-ЕС-липинт), а также цитокиновых препаратов (лейкинферон).

С целью улучшения уродинамики, регенераторных процессов в паренхиме почек, достижения противовоспалительного и антисептического эффекта в лечении ПН необходимо использовать фитотерапию. В активный период ост­рого ПН или обострения хронического процесса фитотерапия используется как вспомогательный вид лечения совместно с антибактериальными препа­ратами, а в фазе устойчивой ремиссии — как самостоятельный вид лечения со сменой сбора каждые 15-20 дней. Фитотерапию при ПН рекомендуется прово­дить систематически в течение 2-3 лет с последующими сезонными курсами и при развитии интеркуррентных заболеваний.

Необходимо отметить, что фитотерапию следует начинать в периоде сти­хания активных проявлений заболевания с применения сборов трав преиму­щественно антисептического, противовоспалительного, спазмолитического, мочегонного действия (сбор №1). В последующем рекомендуется переходить на сборы с выраженным противовоспалительным, мембраностабилизирующим и регенерирующим действием (сборы № 2,3).

Сбор № 1— зверобой, календула, груша, укроп, подорожник;

Сбор № 2 — толокнянка, шалфей, почечный чай, кукурузные рыльца;

Сбор № 3 — кукурузные рыльца, ромашка, брусника, береза, шиповник.

При стихании активности воспалительного процесса в патогенетическом лечении ПН используется физиотерапия (СМВ, магнитотерапия).

Важно своевременно выявить и санировать хронические очаги инфек­ции (кариес зубов, хронический тонзиллит).

Санаторно-курортное лечение больных пиелонефритом проводится в ме­стных санаториях, а через 6—12 месяцев после стихания воспалительного про­цесса в санаториях курортной зоны Кавминвод (Железноводска, Пятигорс­ка, Ессентуков).

Вакцинация. Профилактические прививки при остром ПН разрешаются через 4—6 не­дель стойкой нормализации анализов мочи, при хроническом ПН — в фазе клинико-лабораторной ремиссии. При наличии вторичного ПН профилакти­ческие прививки проводят после заключения врача кабинета иммунопрофи­лактики в условиях однодневного стационара под контролем анализов мочи до и после прививки.

Сахарный диабет (СД) — это большая группа сложных метаболических заболеваний, которая характеризуется хронической гипергликемией, обусловленной нарушением секреции или действия инсулина, или сочетанием этих нарушений. Нарушение секреции инсулина и/или снижение реакции тканей на инсулин в составе сложных гормональных процессов приводят к нарушению воздействия инсулина на ткани-мишени, что, в свою очередь, вызывает нарушения углеводного, жирового и белкового обмена. У одного и того же пациента могут одновременно наблюдаться нарушение секреции инсулина и нарушение его действия [1].

СД 1 типа (СД1) — аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-клетками деструкции β-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности, со склонностью к развитию диабетического кетоацидоза (ДКА).

 А. Аутоиммунный сахарный диабет характеризуется деструкцией β-клеток, наличием аутоантител, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тенденцией к диабетическому кетоацидозу (ДКА), ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA).

 B. Идиопатический сахарный диабет также протекает с деструкцией β-клеток и склонностью к ДКА, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Характерен для пациентов африканского и азиатского происхождения.

Этиология и патогенез

СД1 характеризуется хронической, иммуноопосредованной деструкцией β-клеток островков поджелудочной железы, которая приводит, в большинстве случаев, к абсолютному дефициту инсулина. Разрушение β-клеток происходит с различной скоростью и становится клинически значимым при разрушении примерно 90% β-клеток. СД1 является многофакторным заболеванием, однако конкретные механизмы взаимодействия генетической предрасположенности, факторов окружающей среды, состояния иммунной системы, лежащие в основе СД1, остаются неясными. Аутоиммунное разрушение β-клеток – сложный, многоэтапный процесс, в ходе которого активируется как клеточное, так и гуморальное звено иммунитета. Первыми инфильтрируют островки Лангерганса моноциты и макрофаги, которые выделяют провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α) и свободные радикалы кислорода, оксида азота, гидроксильные радикалы. Цитокины индуцируют апоптоз -- запрограммированную гибель трансформированных или здоровых клеток. Оксид азота и другие радикалы повреждают дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) β-клеток. Учитывая низкую антиоксидантную ферментную защиту β-клеток, свободные радикалы вызывают денатурацию белков с деструкцией β-клеток. Активируемые провоспалительными цитокинами Т-лимфоциты распознают денатурированные белки и другие продукты разрушения β-клеток в качестве антигенов и включаюся в процесс развития инсулита. Ассоциированные с СД1 аутоантитела (АТ) являются серологическими маркерами аутоиммунной деструкции β-клеток. К ним относятся АТ к глютаматдекарбоксилазе (GADA), к тирозинфосфотазе (IA2), к инсулину (IAA) и транспортеру цинка 8 (ZnT8A).

Экологические триггеры (инфекционные, алиментарные или химические), инициирующие разрушение β-клеток, остаются неизвестными. Имеются сообщения, что энтеровирусная инфекция, перенесенная во время беременности либо на протяжении жизни, особенно когда заражение происходит в раннем детстве, ассоциирована с появлением островкового аутоиммунитета и СД1.

стадии СД1:

Стадия 1: Аутоиммуный процесс/Номрогликемия/Отсутствие клинических проявлений. Первая стадия характеризуется наличием признаков β-клеточного аутоиммуного процесса, определяемого по наличию двух или более положительных титров аутоанитител. При этом показатели гликемии не превышают норму, а клинические проявления СД отсутствуют. Длительность первой стадии может составлять месяцы или годы. В проспективных исследованиях, у детей из групп высокого риска развития СД1, 5- летний и 10-летний риск симптоматического заболевания составляет приблизительно 44% и 70%, соответственно.

Стадия 2: Аутоиммуный процесс/Дисгликемия/Отсутствие клинических проявлений.

На второй стадии СД1 к признакам β-клеточного аутоиммуного процесса, определяемого по наличию двух или более положительных титров аутоанитител присоединяются нарушения углеводного обмена. На этой стадии 5-летний риск развития клинического СД1 составляет примерно 75%, а риск на протяжении жизни приближается к 100% [3].

Стадия 3: Аутоиммуный процесс/Дисгликемия/Клинический СД1. Третья стадия представляет собой манифестацию СД1 с классической клинической картиной, которая может включать полиурию, полидипсию, потерю веса и др. Примерно у 80% детей с СД1 вскоре после начала инсулинотерапии наблюдается частичная ремиссия СД1 или «медовый месяц», продолжительность которого составляет от нескольких недель до полугода, редко — в течение года и больше. Ремиссия сахарного диабета является временной и не означает излечения диабета. Полная ремиссия – прекращение введения инсулина без ухудшения показателей гликемии. Частичная ремиссия - потребность в инсулине составляет менее 0,5 ЕД/кг массы тела, а концентрация гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови менее 7%.

Клиническая картина

Клиника сахарного диабета варьирует от неургентных проявлений до тяжелой дегидратации, ДКА вплоть до развития коматозного состояния (Таблица 2). Скорость прогрессирования от первых клинических проявлений до развития ДКА различается у разных пациентов, от нескольких дней у детей 1-2 лет до нескольких месяцев у подростков. После установления диагноза и начала инсулинотерапии СД1 типа имеет хроническое течение с периодами компенсации углеводного обмена и фазами декомпенсации с явлениями кетоза/ДКА или без них. Декомпенсация заболевания может быть обусловлена как нарушениями в контроле заболевания со стороны пациента (редкий контроль гликемии, несоблюдение рекомендаций по питанию и режиму инсулинотерапии), прекращению подачи инсулина при использовании инсулиновой помпы по различным причинам, так и в следствие возникновения интеркуррентных заболеваний. При СД1 высок риск развития специфических микро- и макрососудистых осложнений

Клинические проявления сахарного диабета

Неургентные проявления:

 Полидипсия, полиурия

 Энурез

 Прогрессирующая потеря массы тела, у детей 1-го года жизни – необъяснимое отсутствие прибавки массы тела

 Рецидивирующие кожные инфекции

 Слабость, утомляемость

 Вульвит, баланит

Ургентные(т.е. неотложные) проявления:

 Тяжелая дегидратация (сухость кожных покровов и слизистых, сниженный тургор кожи, «запавшие глаза»)

 Многократная рвота

 Дыхание Куссмауля — равномерное редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом

 Запах ацетона в выдыхаемом воздухе

 Расстройство сознания (дезориентация, прекоматозное или, реже, коматозное состояние)

Диагностика

Диагноз СД1 устанавливается на основании патогномоничных данных:

1) анамнестические данные и жалобы: полиурия, полидипсия, потеря веса и др. (могут отсутствовать на доклинической стадии);

2) лабораторные исследования: a. Уровень гликемии и/или HbA1c соответствующие критериям СД (Таблица 3);

b. ДКА и/или повышенный уровень кетонов в крови/моче (может отсутствовать на доклинической стадии);

c. Наличие одного или более аутоантител, ассоциированных с диабетом, подтверждает диагноз СД1. При этом полное отсутствие аутоантител не исключает наличие СД1 (идиопатический).

Таблица 3 – Критерии установления СД

1.Классические симптомы СД или гипергликемического кетоацидотического состояния в сочетании с концентрацией глюкозы в плазме крови ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл)

или

2.Уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥7,0 ммоль/л (≥126 мг/дл). (Состояние натощак определяется как отсутствие потребления калорий в течение, по крайней мере, 8 ч.)

или

3.Уровень глюкозы через 2 ч после нагрузки ≥11,1* ммоль/л (≥200 мг/дл) при проведении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ)

или

4. HbA1c > 6,5% .

Жалобы и анамнез

Характерными для СД1 жалобами в дебюте заболевания являются жажда, учащенное мочеиспускание с явлениями ночного и дневного недержания мочи у детей раннего возраста, снижение массы тела или необъяснимое отсутствие прибавки массы тела (у детей грудного возраста), слабость, утомляемость, повторяющиеся кожные инфекции, воспалительные заболевания наружных половых органов. При появлении данных жалоб развитие ДКА возможно в сроки от нескольких дней до нескольких месяцев.

Клиническими симптомами ДКА являются сухость кожных покровов и слизистых, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, рвота, расстройство сознания, вплоть до коматозного состояния, равномерное редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом (дыхание Куссмауля).

Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови в лабораторных условиях для диагностики СД1 у пациентов с клиническими проявлениями СД и/или гипергликемией. Комментарии:

- Не рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови с помощью глюкометров для диагностики СД1, так как глюкометры не обладают достаточной точностью для убедительной постановки диагноза и могут привести к ошибкам при диагностике;

- В отсутствии симптомов диагностика СД1 не может основываться только на однократном измерении гликемии. Если есть сомнения в диагнозе, может потребоваться продолжительное наблюдение с исследованием гликемии натощак и/или через 2 часа после еды и/или проведение ПГТТ;

- Гипергликемия, определенная в условиях стресса, на фоне острой инфекции, травмы, хирургического вмешательства, нарушения дыхательной функции, проблем с кровообращением и т.п., может быть транзиторной и требовать лечения, но сама по себе не указывает на наличие СД.

При отсутствии клинических симптомов СД у пациентов с гипергликемией, рекомендуется проведение повторного исследования уровня глюкозы в крови в лабораторных условиях и/или ПГТТ для диагностики СД1.

Комментарии: ПГТТ не должен проводиться, если СД1 можно диагностировать с помощью показателей гликемии натощак, постпрандиально или в течение дня. Тест следует проводить с использованием нагрузки глюкозой, содержащей эквивалент 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде, или в дозе 1,75 г/кг массы тела до максимальной дозы 75 г.

исследование уровня HbA1c в крови в лабораторных условиях для диагностики СД1 . Комментарии:

В условиях, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов (железодефицитная, серповидно-клеточная анемия, беременность, гемодиализ, недавняя кровопотеря или переливание, или терапия эритропоэтином и др.), для диагностики СД1 следует использовать только определение уровня глюкозы в плазме крови.

ОАМ

обнаружение кетоновых тел в моче или крови для диагностики степени нарушения углеводного обмена

При значительном повышении кетонов в крови или моче требуется безотлагательно начинать лечение, ребенок должен быть направлен к специалисту по диабету в тот же день в связи с высоким риском развития ДКА

Лабораторные диагностические исследования, проводимые в целях дифференциальной диагностики Рекомендуется у пациентов с СД определение содержания антител к антигенам островков клеток поджелудочной железы в крови (аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе – GADA) для дифференциальной диагностики и подтверждения СД1 в сомнительных случаях. Отсутствие аутоантител полностью не исключает СД1 (т.н. идиопатический СД1), но может являться основанием для дообследования. Учитывая возможность наличия других типов СД, необходимо рассмотреть вопрос о проведении молекулярно-генетического исследования у детей с отрицательным титром диабетических АТ и:

 Наличием диабета в семье с аутосомно-доминантным типом наследования;

 Возрастом манифестации менее 12 месяцев и особенно первые 6 месяцев жизни;

 Умеренной гипергликемией натощак (5,5-8,5 ммоль/л), особенно в младшем возрасте, без ожирения, асимптоматическая;

 Длительным «медовым месяцем» свыше 1 года или необычно низкой потребностью в инсулине (менее 0,5 Ед/кг/сут) при длительности СД более года;

 Ассоциированными состояниями, такими как глухота, атрофия диска зрительных нервов (ДЗН), или синдромальные формы (митохондриальные болезни).

Рекомендуется исследование тощакового и стимулированного уровня С-пептида и/или иммунореактивного инсулина (ИРИ) для дифференциальной диагностики СД1 с другими типами СД.

Комментарии: повышенный уровень С-пептида/инсулина не характерен для СД1 через 12-14 месяцев от начала заболевания, определяемый уровень С-пептида не характерен для СД1 через 5 лет от начала заболевания

Лечение СД1 у детей складывается из следующих основных компонентов:

 инсулинотерапия;

 обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях;

 питание;

 физические нагрузки;

 психологическая помощь.

. Рекомендуется достижение и поддержание HbA1c у пациентов с СД1 на уровне <7,0% для снижения риска развития и прогрессирования хронических осложнений СД1

Целевой уровень HbA1c и гликемии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа

Глюкоза Натощак перед едой 4,0-7,0 ммоль/л

После еды 5,0-10,0 ммоль/л

Перед сном 4,4-7,8 ммоль/л

НвА1с <7,0%

Рекомендуется у всех пациентов с СД1 исследование уровня HbA1c каждые три месяца с

целью оценки гликемического контроля и эффективности проводимого лечения

Инсулинотерапия

Заместительная инсулинотерапия на сегодняшний день является основным и

неотъемлемым компонентом и единственным медикаментозным методом лечения СД1 у детей.

Во всех возрастных группах основной целью инсулинотерапии является достижение

и поддержание близкого к физиологическому уровня инсулинемии и оптимальный

гликемический контроль.

Рекомендуется у пациентов с СД1 проведение заместительной инсулинотерапии

человеческими генно-инженерными препаратами инсулина

Инсулин гларгин, Инсулин аспарт и т.д..

Дозы препаратов инсулина и схема введения подбирается индивидуально для

каждого пациента исходя из возраста, профиля действия инсулина, индивидуальной

переносимости и пр. на основании данных гликемического контроля (показателей

гликемии и уровня НвА1с). Дозы препаратов инсулина и схема их введения может

значительно варьировать между пациентов с СД1, в том числе в период ремиссии

дозы препаратов инсулина могут быть минимальными, вплоть до полной отмены

(полная ремиссия СД1) на определенное время, однако окончательное решение о

схеме и дозах зависит строго от показателей гликемии и уровня НвА1с.

Рекомендуется у пациентов с впервые диагностированным СД1 начинать инсулинотерапию как можно раньше (в течение 6 часов при наличии кетонурии/кетонемии) для предотвращения развития ДКА.

при наличии клинических проявлений ДКА необходимо проведение диагностических и лечебных мероприятий

Рекомендуется у пациентов с СД1 индивидуализация и адаптация инсулинотерапии

(базальный, прандиальный инсулины, схема инсулинотерапии/настройки инсулиновой

помпы) в зависимости от профиля гликемии с целью оптимизации гликемического

контроля.

пациент и члены семьи должны пройти обучение, соответствующее

возрасту, зрелости и индивидуальным потребностям ребенка и семьи.

Рекомендуется использование, в качестве препаратов выбора, у пациентов с СД1 аналогов

инсулина длительного и короткого действия для инъекционного введения с целью снижения уровня HbA1c и риска гипогликемии.

Не рекомендовано применение шприцев у детей младше 6 лет и из-за высокого риска в/м

инъекций.

Согласно инструкции к шприц-ручкам, иглы должны использоваться однократно.

Пациенты с СД1 и их родители должны научиться самостоятельно осматривать места инъекций и распознавать липодистрофии.

при каждой инъекции менять место введения, использовать большие области для введения инсулина с целью предотвращения образования липодистрофии.

Помповая инсулинотерапия

Помповая инсулинотерапия или НПИИ – современный метод инсулинотерапии,

позволяющий лучше всего имитировать физиологический профиль инсулинемии. В

режиме НПИИ инсулин вводится подкожно, непрерывно путем предварительно

запрограммированной базальной скорости и введением отдельных болюсов на приемы

пищи и в случае гипергликемии.

Применение НПИИ способствует эффективному и безопасному достижению

целевого уровня НвА1с, снижению частоты гипогликемии, снижение

вариабельности гликемии. Использование дополнительных функций и

возможностей, таких как автоматический калькулятор болюса, временная базальная

скорость и считывание данных с инсулиновой помпы, способствует лучшим

показателям гликемии.

Применение помповой инсулинотерапии может быть рассмотрено у пациентов при:

-HbA1c выше индивидуального целевого показателя на фоне интенсифицированной инсулинотерапии;

- Тяжелые гипогликемии (≥1 раза за последний год), в том числе вследствие сниженной чувствительности к гипогликемиям;

- Частые эпизоды легкой гипогликемии;

- Высокая вариабельность гликемии независимо от уровня НвА1с;

- Выраженный феномен «утренней зари»;

- Наличие микрососудистых осложнений или факторов риска их развития;

-Необходимость введения малых доз инсулина;

- Значительное снижение качества жизни в связи с необходимостью/боязнью

инъекций инсулина.

Не рекомендуется применение инсулиновых помп у пациентов с СД1 при не достаточном

уровне знаний/контроле сахарного диабета, не достаточной эффективности/безопасности и приверженности НПИИ, что может привести к развитию угрожающих для жизни

состояний, а именно - острого ДКА.

Проведение помповой инсулинотерапии не целесообразно в следующих условиях:

- Отказ пациента и/или законного представителя от НПИИ;

- Отсутствие возможности/способности пациента или законного представителя проводить процедуры, связанные с контролем сахарного диабета и инсулиновой помпой включая: регулярный самоконтроль глюкозы, оценку углеводов пищи, введение инсулина, регулярную замену инфузионного набора и др.;

- Недостижение индивидуальных целевых показателей гликемического

контроля и/или отсутствие значимого (более 0,5%) снижения уровня HbA1c

в течение одного года после инициации помповой инсулинотерапии;

- Учащение эпизодов ДКА и тяжелой гипогликемии на фоне НПИИ;

- Индивидуальная плохая переносимость НПИИ: выраженные кожные реакции, частые окклюзии инфузионной системы или другие нежелательные явления, связанные с методом и препятствующие его использованию;

Применение калькуляторов болюса помогает определить необходимые дозы инсулина на еду и коррекцию гликемии и связано с улучшением показателей гликемического контроля, поэтому должно рекомендоваться к использованию пациентами

Мониторинг глюкозы

Контроль глюкозы проводится с использованием глюкометров или систем непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ).

Рекомендуется у пациентов с СД1 измерение глюкозы в крови (ГК) глюкометром с частотой не менее 6 раз в сутки с целью оптимизации самоконтроля и инсулинотерапии, снижения риска осложнений, улучшения показателей гликемического контроля. Пациентам с СД1 может быть рекомендовано самостоятельное измерение глюкозы в крови в следующее время:

- перед основными приемами пищи и через 2-3 часа после еды;

- перед сном, при пробуждении и ночью;

- при физических нагрузках;

- при подозрении на гипогликемию и после ее купирования;

- во время интеркуррентных заболеваний.

Рекомендуемое время и частота измерения глюкозы глюкометром должна быть

индивидуализирована для каждого пациента с целью достижения оптимального

гликемического контроля.

Пациентам или законным представителям должно быть рекомендовано фиксировать в дневниках самоконтроля данные с указанием даты и времени о показателях ГК, дозах инсулина, принятых углеводах, эпизодах гипо- и гипрегликемии и других состояниях (болезнь, физические нагрузки и др.).

Непрерывное мониторирование глюкозы

Системы НМГ измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью устанавливаемых подкожно электродов (сенсоров).

Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть условно разделены на три

категории:

1) НМГ в «слепом» режиме или т.н. профессиональные НМГ;

2) НМГ в реальном времени;

3) периодически сканируемый/просматриваемый НМГ – или ФМГ.

Основным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля, выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов.

Особенностью систем НМГ в реальном времени является наличие сигналов тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии.

Применение НМГ в реальном времени или ФМГ следует рассмотреть у пациентов

при:

- HbA1c выше индивидуального целевого показателя;

- Тяжелые гипогликемии (≥1 раза за последний год);

- Высокая вариабельность гликемии независимо от уровня НвА1с;

- Частые эпизоды легкой гипогликемии;

- Выраженное снижение качества жизни;

Применение НМГ в реальном времени должно быть рассмотрено в следующих

группах:

- Дети, которые не могут сообщить о симптомах гипо- или гипергликемии;

- Дети с нарушением восприятия гипогликемии;

- Дети младше 4-х лет (в связи с противопоказаниями к использованию ФМГ).

Применение НМГ в реальном времени или Флеш-мониторинга глюкозы не целесообразно в следующих условиях:

Отказ пациента или законного представителя от НМГ;

- Отсутствие возможности и способности пациента и/или законного представителя активно использовать НМГ, проводить регулярный самоконтроль и выполнять рекомендации лечащего врача;

- Индивидуальная непереносимость НМГ: выраженные кожные реакции или другие нежелательные явления, связанные с методом и препятствующие его использованию;

Помповая инсулинотерапия с непрерывным мониторингом глюкозы

Интеграция НМГ и инсулиновой помпы в единое устройство позволяет автоматически изменять подачу инсулина по данным сенсора – технология так же называемая «помповой инсулинотерапией с обратной связью». Возможны различныеварианты управления введением инсулина по данным НМГ, которые могут использоваться отдельно или дополнять друг друга: остановка подачи инсулина непосредственно при достижении гипогликемического порога, предиктивная остановка подачи инсулина до достижения гипогликемического порога, автоматическое дозирование базального инсулина, автоматическое дозирование болюсного инсулина и др.

Обучение

Обязательные разделы обучающих программ:

- общие сведения о СД;

- инсулинотерапия;

- питание;

- самоконтроль гликемии;

- физическая активность;

- гипогликемия.

Диетотерапия детей и подростков при СД1

Диетотерапия является одним из элементов лечения сахарного диабета 1 типа и

рекомендуется для всех детей и подростков.

Рекомендуется детям с СД1 питание с достаточной калорийностью пищи с учетом необходимых питательных веществ, с целью поддержания идеального веса тела, оптимизирующии роста и развития ребенка.

Профилактика избыточного веса и ожирения при СД 1 является одной из ключевых стратегией мониторинга за здоровьем пациентов и должна включать семейный подход

За счет углеводсодержащих продуктов должно покрываться 45-50% суточной энергетической потребности, жиров - <35% (в т.ч. насыщенные жиры <10%), белков 15% - 20%.

Рекомендуется сопоставление дозы прандиального инсулина с количеством употребляемых углеводов у пациентов с СД 1, что способствует большой гибкости в питании, времени

приема пищи и улучшает гликемический контроль и качество жизни

Существует несколько методов количественной оценки углеводов:

 подсчет хлебных единиц (ХЕ), когда 1 ХЕ соответствует 10, 12 или 15 грамм

углеводов;

 подсчет непосредственного количества грамм углеводов.

Физические нагрузки

Рекомендации о необходимости регулярных физических нагрузок являются неотъемлемой частью лечения СД1. Необходимо проводить постоянное обучение пациента и его семьи поведению перед, во время и после физических нагрузок в зависимости от уровня гликемии, предшествующих доз введенного инсулина, предполагаемого уровня и длительности физической нагрузки.

У пациентов с СД1 рекомендуются регулярные физические нагрузки с целью улучшения показателей гликемического контроля

К преимуществам физических нагрузок, помимо положительного влияния на HbA1c, также относится контроль веса, снижение риска сердечнососудистых заболевани и улучшение самочувствия. Всем детям и подросткам в возрасте от 6 до 18 лет рекомендуется регулярная физическая активность продолжительностью 60 минут или более ежедневно, которая должна включать :

(1) аэробную активность от умеренной до интенсивной,

(2) упражнениядля укрепления мышечной и

(3) костной ткани.

Пациентам с пролиферативной ретинопатией и диабетической нефропатией следует подбирать вид физических нагрузок, не приводящий к значимому повышению артериального давления

Профилактика и диспансерное наблюдение

Рекомендуется консультация и осмотр детского эндокринолога не реже одного раза в три месяца для оценки состояния здоровья, гликемического контроля (гликемический профиль, HbA1c), инсулинотерапии, физического и полового развития, состояния мест инъекций инсулина/введений инфузионной системы/сенсоров НМГ Амбулаторные визиты должны включать в себя периодическую оценку и регистрацию следующего:

 Общее состояние здоровья и самочувствие: Жалобы

 Гликемический контроль: Оценка уровня HbA1c за последние три месяца;

 Инсулинотерапия: Типы и дозы инсулина; Коррекция инсулинотерапии с учетом уровня глюкозы, питания и физических нагрузок; Техника инъекции.

 Общий осмотр: Рост, вес, ИМТ и половое развитие; Кожные покровы ,Слизистые оболочки полости рта и зубы (кариес, гингивит); АД с учетом показателей,соответствующих возрасту.

 Острые и хронические осложнения СД1 и сопутствующая патология: Диабетическая ретинопатия; Диабетическая нефропатия; Диабетическая нейропатия;

Макрососудистые осложнения; Дибетический кетоацидоз; Тяжелая гипогликемия

.  Сопутствующая патология: o Гипо- и гипертиреоз; Целиакия; Нарушения менструального цикла; Другие заболевания и состояния

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МИКРО- И МАКРОАНГИОПАТИЯ

Поражение стенок крупных сосудов и капилляров, сопровождающееся нарушением функционального состояния крови.

ПРИЧИНЫ

Возникает при декомпенсации диабета – при больших суточных колебаниях уровней глюкозы, белков и жиров. Отягчающие факторы развития – ожирение, гипертония, курение.

ПРИЗНАКИ

Из-за метаболических нарушений поражаются сосуды органов-мишеней – сердца и конечностей, глазной сетчатки и почечных клубочков. Поступление кислорода к тканям из-за этого снижается, нарушается гормональный баланс и обменные процессы.

В результате:

• ухудшаются зрительные функции;

• развивается сердечно-сосудистая и почечная недостаточность;

• нарушается мозговая деятельность и нервная проводимость;

• развиваются трофические язвы на руках и ногах.

Без лечения ангиопатии прогрессируют и могут приводить к полной слепоте, ампутациям конечностей, инфарктам и интоксикациям, ухудшению умственных способностей.

ЛЕЧЕНИЕ

Диабетическая ангиопатия требует коррекции лечебной схемы, а также нормализации веса и артериального давления, отказа от курения.Кроме этого, врач может назначить препараты, укрепляющие сосудистую стенку – флавоноиды, венотоники и флеботоники.

Корректировочная доза рассчитывается на основании суммарной суточной дозы инсулина (базального и прандиального инсулинов):

• при уровне гликемии до 9 ммоль/л дополнительное введение инсулина («подколка») не требуется;

• при уровне гликемии 10-14 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 5% от суммарной суточной дозы инсулина.;

• при уровне гликемии 15-18 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 10% от суммарной суточной дозы инсулина.;

• при уровне гликемии более 19 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 15% от суммарной суточной дозы инсулина.

• При уровне гликемии выше 13 ммоль/л необходим контроль ацетона в моче

Расчет корректировочной дозы учитывает суммарную суточную дозу и коэффициент чувствительности к инсулину или корректировочный коэффициент (индивидуальный показатель).

Коэффициент чувствительности показывает, на сколько ммоль/л одна единица инсулина снижает уровень глюкозы в крови. При расчете используются следующие формулы:

• «правило 83» для инсулина короткого действия: коэффициент чувствительности (ммоль/л) = 83 / на суммарную суточную дозу инсулина

  признаки		Кетонемическая	Гиперосмолярная	Гиперлактацидемическая	Гипогликемическая
  причины		Отсутствие инсулинотерапии, недиагностированный СД, нарушения питания, стресс	Те же, а также гастроэнтерит, рвота, понос, дегидратация, лечение диуретиками	Инфекционновоспалительные процессы, лечение бигуанидами печеночная и почечная недостаточность, инфаркт миокарда, гипоксические состояния	Передозировка инсулина и ПСП, интенсивная физическая нагрузка, несвоевременный прием пищи после инсулина, прием алкоголя
  дыхание		Куссмауля	обычное	Куссмауля	обычное
  Запах ацетона		+	-	-	-
  Тонус мышц		снижен	Мб и снижен и повышен	обычный	высокий
  судороги		-	+-	-	++
  ОАК		Лейкоцитоз, увеличение СОЭ	Сгущение крови (увеличение СОЭ, Hb, числа эритроцитов)	Лейкоцитоз, увеличение СОЭ	Нормальный
  ОАМ		Протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия	Протеинурия, цилиндрурия	Обычный	Обычный
  Ацетон в моче	+++		-	-	-
  Гликемия	Гипергликемия		Резко выраженная гипергликемия	Небольшая гипергликемия	Гипогликемия
  Темп развития	Медленный		Медленный	Быстрый	Быстрый

• «правило 100» для аналога инсулина ультракороткого действия: коэффициент чувствительности (ммоль/л) = 100 / на

Гипогликемическая кома — кома, развивающаяся вследствие резкого снижения содержания глюкозы в крови и выраженного энергетического дефицита в головном мозге.

Этиологические факторы

1. Передозировка инсулина или пероральных гипогликемизирующих препаратов.

2. Несвоевременный прием пищи после инъекции инсулина или прием пищи с недостаточным содержанием углеводов.

3. Повышение чувствительности к инсулину у больного сахарным диабетом (при диабетической нефропатии, употреблении алкоголя, снижении функции надпочечников, снижении инсулининактивирующей способности печени и почек).

4. Компенсаторный гиперинсулинизм на ранних стадиях сахарного диабета.

5. Интенсивная физическая нагрузка.

6. Прием салицилатов, ß-адреноблокаторов на фоне инсулинотерапии или лечения пероральными сахароснижающими средствами.

Лабораторным признаком гипогликемии является снижение уровня глюкозы в плазме крови ниже 2,7 ммоль/л.

Биохимические критерии гипогликемического состояния:

 при снижении сахара крови до 3,33—2,77 ммоль/л (50—60мг%) возникают первые легкие гипогликемические явления;

 при уровне сахара крови 2,77—1,66 ммоль/л (50—30 мг%) отмечаются все типичные признаки гипогликемии;

 при гликемии 1,66—1,38 ммоль/л (25—30 мг%) и ниже сознание обычно утрачивается.

Основное значение в патогенезе гипогликемической комы имеет снижение утилизации глюкозы клетками головного мозга - нейрогликопения. Недостаточное обеспечение головного мозга глюкозой приводит к развитию гипоксии с последующим прогрессирующим нарушением метаболизма углеводов и белков в клетках ЦНС. Раньше всего страдает функция коры головного мозга, затем подкорковые структуры, мозжечок, функции продолговатого мозга, что и обусловливает характерное изменение клинической симптоматики по мере прогрессирования гипогликемического состояния.

Клинические критерии диагноза- триада Уипла

-наличие гипогликемии( менее 3,9 ммоль/л)

-клинические симптомы гипогликемии

-исчезновение симптомов при приеме углеводов

Клиническая картина:

Тремор

Снижение умственной и физической работоспособности,

бледность

Тахикардия

Неадекватное поведение

Потливость, Немотивированное изменение настроения ,Чувство тревоги, возбуждение, страхи, галлюцинации и т.д..

Быстро проходящие изменения со стороны зрения

Повышение АД

Лечение.

1. Легкая гипогликемия (без потери сознания и не требующая посторонней помощи): прием легкоусвояемых (простых) углеводов в количестве 1 — 2 хлебных единиц (ХЕ): сахар (4—5 кусков, лучше растворить в воде, чае) или мед, или варенье (1—1,5 столовых ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 мл лимонада (пепси-колы, фанты), или 4—5 больших таблеток глюкозы или 2—4 шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно съесть 1—2 ХЕ сложных углеводов (кусок хлеба, 2 столовых ложки каши и т.д.)

2. Тяжелая гипогликемия (с потерей сознания или без нее, но требующая помощи другого лица). До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. Внутривенное струйное введение 40% раствора глюкозы в количестве от 20 до 100 мл — до полного восстановления сознания. Альтернатива — п/к или в/м введение 1 мл раствора глюкагона (может быть осуществлено родственником больного). Обычно после инъекции глюкагона сознание возвращается через 5—20 мин. Если сознание не восстанавливается, повторно вводят через каждые 2 ч глюкагон по 1—2 мл и глюкокортикоиды (75 мг гидрокортизона или 30 мг преднизолона внутривенно капельно 4 раза в сутки).

После выведения из гипогликемической комы необходимо применять средства, улучшающие микроциркуляцию и стимулирующие метаболизм углеводов и белков в клетках ЦНС (глютаминовая кислота, аминолон, стугерон, кавинтон, церебролизин и др.) в течение 3—6 недель. Необходима также коррекция сахароснижающих средств.

25.Диабетический кетоацидоз у детей и подростков. Гиперосмолярная и гиперлактацидемическая комы. Причины. Клинические проявления в зависимости от степени тяжести кетоацидоза. Диагностика. Неотложная помощь.

Кетоацидотическая кома — осложнение сахарного диабета, являющееся следствием резко выраженной инсулиновой недостаточности и снижения утилизации глюкозы тканями, что приводит к кетоацидозу, нарушению всех видов обмена веществ, расстройству функции всех органов и систем, в первую очередь нервной системы и потере сознания. Чаще развивается у больных сахарным диабетом 1 типа.

Этиологические факторы:

1. Несвоевременная диагностика сахарного диабета.

2. Недостаточное введение инсулина и других сахароснижающих средств, либо 6 прекращение их введения.

3. Применение малоэффективного инсулина (неправильное хранение, истечение срока годности).

4. Состояния, при которых увеличивается потребность в инсулине : - беременность - интеркуррентные инфекции - хирургические вмешательства, травмы - длительное назначение глюкокортикоидов, диуретиков - нервно-эмоциональное или физическое перенапряжение

5. Грубое нарушение диеты, неконтролируемое употребление легко всасывающихся углеводов, жиров, алкоголя.

6. Длительное голодание

7. Прекращение введения инсулина с суицидальной целью

биохимическими критериями диагностики ДКА являются:

- Гипергликемия (уровень глюкозы в крови> 11 ммоль /л)

-рН <7,3 в венозной крови или бикарбонат сыворотки <15 ммоль /л

-гиперкетонемия (бета-гидроксибуйрат в крови ≥3 ммоль /л) или умеренная или

-значительная кетонурия (≥2+).

Клинические признаки ДКА включают в себя: обезвоживание, тахикардию, тахипноэ, глубокое вздыхание Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, тошноту и/или рвоту, боль в животе, ухудшение зрения, спутанность сознания, сонливость, прогрессирующее снижение уровня сознания и, в конечном итоге, кому.

Лечение

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ - УСТРАНЕНИЕ ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, БОРЬБА С ДЕГИДРАТАЦИЕЙ И ГИПОВОЛЕМИЕЙ, ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА И КЩР, ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

проводят в зависимости от тяжести состояния:

 При минимальных признаках дегидратации (отсутствия выраженных изменений со стороны электролитов крови) назначают обильное питье и подкожное введение инсулина до нормализации гликемии.

Методики инсулинотерапии.

 В первый час - 10-14 ЕД короткого инсулина внутривенно струйно, затем (в среднем) по 6 ЕД/час. Если в течение первых 2 часов от начала терапии уровень инсулина не снижается, дозу инсулина в последующий час необходимо удвоить.

 Первая инъекция инсулина вводится в/в струйно из расчета 0,2 ЕД/кг в час, затем внутривенно капельно 0,1-0,05 ЕД/кг в час.

 В последующие часы при достижении уровня гликемии менее 13-14 ммоль/л доза инсулина уменьшается в два раза, т.е. 3 ЕД в час

 При дегидратации более 5%, тошноте и рвоте, глубоком дыхании, но без потери сознания назначают регидратацию: 0,9% раствором NaCl из расчета 10 мл/кг в час до исчезновения симптомов обезвоживания, к раствору добавляют КCI из расчета 40 ммоль на литр жидкости до нормализации электролитных нарушений. Проводится мониторирование ЭКГ до нормализации Т-волн, контроль АД.

 При гликемии менее 17 ммоль/л и при снижении гликемии более чем на 5 ммоль/л в час добавляют к капельнице 40% р-р глюкозы.

 Обязателен ежечасный контроль гликемии, контроль за введеной и выделенной жидкостью, ежечасный контроль неврологического статуса, контроль каждые 2 часа за уровнем электролитов, мониторирование ЭКГ.

Лечение ДКА включает: регидратацию, введение инсулина, устранение электролитных нарушений, борьбу с ацидозом, общие мероприятия, лечение состояний, вызвавших ДКА

Регидратация. Объем потерянной жидкости восстанавливается 0,9% раствором натрия хлорида, 5-10% раствором глюкозы, раствором Рингера (его состав близок к внеклеточной жидкости). Инфузионную терапию заканчивают лишь при полном восстановлении сознания, отсутствии рвоты и возможности приема жидкости больным рer os

Восстановление электролитного баланса заключается в основном в устранении гипокалиемии. Введение хлорида калия обычно начинают через 2 часа после начала инфузионной терапии. Однако при наличии признаков гипокалиемии ведение хлорида калия можно начинать сразу, т. к. введение жидкости и инсулина приводит к быстрому снижению уровня К+ в крови за счет разведения его концентрации и нормализации транспорта К+ в клетку. Признаки гипокалиемии: 1. снижение концентрации калия в крови менее 4,5 ммоль/л при диурезе не менее 50 мл/ч. 2. на ЭКГ – удлинение Р-Q, снижение сегмента S-Т, расширение и уплощение зубца Т, патологический зубец U.

Восстановление КЩР. Несмотря на наличие ацидоза, внутривенное введение бикарбонатов никогда не используется в начале терапии кетоацидоза. Постепенная нормализация КЩР начинается одновременно с лечением кетоацидотической комы благодаря введению жидкости и инсулина. Восстановление объема жидкости запускает физиологические буферные системы, введение инсулина подавляет кетогенез. Введение бикарбонатов может ухудшить состояние больного, вследствие «парадоксального» нарастания ацидоза ЦНС

Рекомендуется у пациентов с ДКА и дегидратацией, находящихся в сознании введение 10- 20 мл/кг раствора натрия хлорида** 0,9% в течение 30-60 минут для восстановления периферического кровообращения

Рекомендуется у пациентов с ДКА после начала инфузионной терапии введение инсулинов короткого действия или их аналогов для инъекционного введения (Таблица 5) в дозе 0,05- 0,1 ЕД/кг/час для коррекции гипергликемии и ацидоза

рекомендуется у пациентов с ДКА введение 5% или 12,5% растворов декстрозы** для коррекции гликемии, предупреждения гипогликемии

Рекомендуется у пациентов с ДКА при первом подозрении на отек головного мозга, быстром ухудшении неврологического состояния незамедлительно использовать маннитол** 0,5-1 гр/кг или гипертонический 3% раствор натрия хлорида** для профилактики и лечения отека головного мозга

Гиперосмолярная- гипергликемическая кома

- состояние, для которого характерно гипергликемия выше 38,9 ммоль/л и гиперосмолярность крови выше 350 мосмоль/л и отсутствие кетоацидоза.

Этиологические факторы.

1. Все причины, ведущие к дегидратации: избыточное употребление мочегонных средств; поносы и рвота любого происхождения (острые инфекционные и неинфекционные гастроэнтериты, пищевая токсикоинфекция, острый панкреатит, стеноз привратника); обширные ожоги, пребывание в условиях жаркого климата, работа в горячих цехах, что сопровождается выраженной потливостью, отсутствие питьевой воды.

2. Состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность: интеркуррентные заболевания, хирургические вмешательства и травмы, хроническая терапия антагонистами инсулина.

3. Сопутствующий несахарный диабет.

4. Избыточное употребление углеводов внутрь или внутривенное введение большого количества глюкозы.

5. Массивные кровотечения.

6. Гемодиализ или перитонеальный диализ

Клиника: снижение тургора кожи, чсс высокое, ад падает, полиурия, жажда, слабость, головная боль, головокружение, судороги, гипо- или гипертонус, парезы и параличи

основными отличительными признаками гиперосмолярной комы от кетоацидотической являются:  более длительное развитие (10-15 дней)

 отсутствие дыхания Куссмауля (отсутствие кетоацидоза)

 отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе

 более высокая гипергликемия (более 30 ммоль/л)

 выраженная неврологическая симптоматика

 гипернатриемия

 гиперосмолярность более выражена (330 мосмоль/л и более)

- нет кетонемии!

Лечение:

1. Борьба с дегидратацией и гиповолемией

2. Устранение инсулиновой недостаточности- введение короткого

3. Восстановление электролитного балланса

4. Лечение сопутствующих заболеваний- отек мозга- фуросемид

Гиперлактацидемическая кома.

Гиперлактацидемическая кома — осложнение сахарного диабета, развивающееся вследствие дефицита инсулина и накопления в крови большого количества молочной кислоты, что ведет к тяжелому ацидозу и потере сознания.

Этиологические факторы.

1. Инфекционные и воспалительные заболевания.

2. Гипоксемия вследствие дыхательной и сердечной недостаточности различного генеза (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, врожденные пороки сердца, недостаточность кровообращения и т.д.).

3. Хронические заболевания печени с печеночной недостаточностью.

4. Хронические заболевания почек с хронической почечной недостаточностью (ХПН).

5. Массивные кровотечения.

6. Острый инфаркт миокарда.

7. Хронический алкоголизм.

8. Лечение бигуанидами (при поражениях печени и почек даже терапевтическая доза бигуанидов может вызвать развитие лактацидоза в результате их кумуляции в организме).

Клинка:

диспептические расстройства, боли в мышцах, стенокардитические боли, тошнота, рвота, понос, апатия, сонливость, помрачнение сознания или возбуждение с бессонницей, сознание полностью утрачено, кожа бледная, иногда с цианотичным оттенком (особенно при наличии сердечнолегочной патологии, сопровождающейся гипоксией). Дыхание Куссмауля без запаха ацетона в выдыхаемом воздухе.

Лабораторные показатели.

 Умеренная гипергликемия (12-16 ммоль/л) или нормогликемия.

 Отсутствие ацетонурии, хотя возможно сочетание лактацидоза с кетоацидозом или гиперосмолярным состоянием.

 Повышение уровня молочной кислоты выше 2 ммоль/л (норма – 0,4–1,4 ммоль/л)

Лечение.

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ - УМЕНЬШЕНИЕ ПРОДУКЦИИ ЛАКТАТА, УДАЛЕНИЕ ИЗБЫТКА ЛАКТАТА И БИГУАНИДОВ (если применялись), БОРЬБА С ШОКОМ, ВОССТАНОВЛЕНИЕ КЩР, УСТРАНЕНИЕ ПРОВОЦИРУЮЩЕГО ФАКТОРА. Восстановление КЩР Проводится двумя путями:

 искусственная гипервентиляция (ИВЛ) для устранения избытка СО2

 введение щелочей (бикарбоната натрия) с крайней осторожностью в малых дозах (100 мл 4,0% раствора бикарбоната натрия однократно) — в связи с опасностью парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и усиления продукции лактата).

Гидрокарбонат натрия вводят только при снижении рН крови менее 7,0 и прекращают после достижения рН 7,0. Возможно применение 3,66% трисамина (снижает концентрацию водородных ионов в крови) в/в со скоростью 500 мл/час (120 капель в минуту). Трисамин не содержит ионов натрия, поэтому может применяться у больных с инфарктом миокарда и сердечно–сосудистой недостаточности, которым введение гидрокарбоната натрия противопоказано. Для стимуляции аэробного гликолиза проводится инсулинотерапия 2-5 ЕД в час в сочетании с внутривенной инфузией глюкозы около 5-12,5 г глюкозы в час. Единственное эффективное мероприятие удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись) — гемодиализ с безлактатными диализатами, что позволяет сохранить жизнь 60% больных с лактатацидозом. Борьба с шоком и гиповолемией Проводится по общим принципам интенсивной терапии с использованием коллоидных плазмозаменителей и вазопрессоров.