Принципы диетотерапии у больных гипотрофией в период выяснения толерантности к пище

Показатели	Степени гипотрофии
	I	II	III
Продолжительность периода выяснения толерантности к пище	1 – 2 дня	3 – 7 дней	10 – 14 дней
Вид пищевой нагрузки	Грудное молоко или адаптированные молочные смеси его заменяющие (пресные, кислые)
Суточный объем в первые 2 суток	2/3 суточного объема	1/2 суточного объема	1/3 суточного объема
Количество кормлений	7	8	10
Допустимая прибавка суточного объема пищи	Допустим полный объем пищи к концу 2-х суток	Увеличивать объем пищи на 100-150 мл ежедневно	Увеличивать на объем пищи на 50-75 мл ежедневно
Критерии изменения количества кормлений	Не изменяются	При достижении 2/3 суточного объема пищи кормление производят в 7 приемов	При достижении 1/2 суточного объема пищи кормление производят 8 раз, а при достижении 2/3 объема – 7 раз

Достоинством данной схемы диетотерапии является возмож­ность рассчитывать питание ребенку, ориентируясь на его фактическую массу. Это позволяет избежать перегрузки организма больного ребенка пищевыми ингредиентами, что совершенно не приемлемо в условиях снижения его толерантности к пище.

При легкой и среднетяжелой степени гипотрофии проводят традиционную диетотерапию. При её проведении в период минимального питания используются легкоусвояемые питательные продукты. К ним относятся женское молоко, адаптированные молочные и кисломолочные смеси - Нутрилон Комфорт-1,2, Нан-1,2, кисломолочные Нутрилон и Нан, Фрисолак-1,2.

На промежуточном этапе, помимо основной смеси, необходимо использовать лечебную смесь для обогащения организма ребенка белками при невысоком количестве жиров. Этим требованиям отвечают специализированные смеси для недоношенных детей, а также Фрисопре, Нутрилон-AR, которые являются сбалансированным низко жировым и низко лактозным продуктом, обогащенным пищевыми волокнами. Жировой компонент смесей представлен на 50% среднецепочечными триглицеридами, которые хорошо всасываются в пищеварительном тракте без участия желчных кислот и липазы. В дальнейшем для увеличения в пищевом рационе углеводов и жиров производят замену этих смесей на смеси Пре-Нутрилон, Фрисовом-1,2, Фрисолак. Эти смеси содержат нуклеотиды - универсальный источник энергии в период активного роста.

На этапе оптимального питания отказываются от лечебных смесей и назначают основную смесь, которая при нормальной толерантности к пище является базовой (Нан-1,2, Нутрилон-1,2, Фрисолак-1,2 и другие). При наличии очагов инфекции, иммунодефицитном состоянии предпочтение отдается современной адаптированной смеси Нутрилон, содержащей уникальный комплекс пребиотиков, который способствует укреплению иммунитета малышей (Иммунофортис). При непереносимости лак­тозы назначаются безлактозные смеси (Фрисосой, Нан безлактозный и др.), при непереносимо­сти коровьего молока - смеси на соевом молоке (Прособи, Симилак-изомил и др.). Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения содержания в нём белка прикорм (кащи, овощное и мясное пюре, творог) назначается на 2 недели раньше, чем здоровым детям.

Период разгрузки и минимального питания у детей с ги­потрофией I степени составляет 1-3 дня, II степени 3-5 дней, III степени 7-10 дней. Количество пищи зависит от степени тяжести: 1/3- 1/2 -2/3 -3/4 -1 от суточно­го объёма здорового ребенка. Недостающий объем пищи компенсируется за счет питья (чай, фруктовые, овощные от­вары). Если сознание ребенка не наруше­но, но отмечаются признаки гипогликемии (уровень глюкозы сыворотки крови ниже 3 ммоль/л), то ребёнка выпаивают 50 мл 10% раствора глюкозы и часто кормят - каждые 30 мин в течение 2 часов в объёме 25% объёма обычного разового кормления с последующим переводом на кормление каждые 2 часа без ночного пере­рыва. Если ребёнок находится без сознания или у него гипогликемические судороги, то ему внутривенно вводится 10% раствор глюкозы из расчёта 5 мл/кг, а затем ему через рот или через назогастральный зонд дается 50 мл 10% раствора глюкозы. Ребенок также пере­водится на частые кормления каждые 30 мин в течение 2 ч, а далее через каждые 2 ч без ночного перерыва.

В тяжелых случаях при гипотрофии III степени необходимо проводить лечение и профилактику дегидратации. У этих детей имеются выра­женные нарушения водно-электролитного обмена. Вследствие опастности быстрой декомпенсации состояния и развития острой сердечной недостаточности для регидратации не следует использовать внутривенный путь, за исключением случаев гиповолемического шока и состояний, требующих интенсивной терапии. Стандартные солевые растворы, использующиеся для регидратационной терапии при кишечных инфек­циях у детей - гипотрофиков не применяют из-за слиш­ком высокого содержания в них ионов натрия (90 ммоль/л Na⁺) и недостаточного количества ионов калия. В последние годы рекомендуют использовать спе­циальный раствор для регидратации детей с тяжелой гипотрофией - ReSoMal (Rehydratation Solution for Malnutrition), 1 литр которого содержит 45 ммоль ионов натрия, 40 ммоль ионов калия и 3 ммоль ионов магния. Этот раствор вводится через рот или назогастральный зонд из расчёта 5 мл/кг каждые 30 мин в течение 2 часов. В последующие 4-10 часов раствор вводят по 5-10 мл/кг в час, заменяя введение регидратационного раствора на кормление смесью или материнским молоком.

В наиболее тяжелых случаях гипотрофии, с выраженной гиповолемией и электролитным дисбалансом, детям требуется интенсивная терапия, так как обычная диетотерапия не способна улучшить их состояние. Им показано проведение ком­плексной нутритивной поддержки с применением как энтерального, так и парен­терального питания. Парентеральное питание в период разгрузки следует проводить постепенно с применением исключительно аминокислотных препаратов (аминовен-инфант, аминон, левамин, альвезин) и концентрированных растворов глюкозы. Жировые эмульсии (интралипид, липофундин) добавляют в программы парен­терального питания только спустя 5-7 дней от начала терапии из-за их недоста­точного усвоения и высокого риска развития побочных эффектов и осложнений. Во избежание опасности развития тяжёлых метаболических осложнений (синдром гипералиментации и синдром «возобновлённого питания») необходимо сбалансированное и минимальное парентераль­ное питание. Синдром «возобновлённого питания» - комплекс патофизиологи­ческих и метаболических нарушений, вызванных последовательным истощением, перенасыщением, сдвигом и нарушенным взаимодействием фосфорного, калиево­го, магниевого, водно-натриевого и углеводного обмена, а также полигиповитами­нозом. Последствия данного синдрома иногда бывают фатальными

При тяжёлых формах гипотрофии после ликвидации гиповолемии наиболее оправданно постоянное энтеральное зондовое питание: непрерывное медленное поступление питательных веществ в ЖКТ с их оптимальной утилиза­цией. Скорость поступления питательной смеси в ЖКТ не должна превышать 3мл/мин, калорийная нагрузка - не более 1 ккал/мл, а осмолярность - не более 350 мосмол/л. Необходимо использовать специализированные продукты - смеси на основе глубокого гидролизата молочного белка (Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп), обеспечивающие максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения перевари­вающей и всасывающей способности пищеварительного тракта. Другое требова­ние, предъявляемое к смесям для детей с тяжёлыми формами гипотрофии - отсутствие или низкое содержание лактозы, поскольку у этих детей отмечается выраженная дисахаридазная недостаточность.

Применяемая ранее тактика усиленного вскармливания для достижения «догоняющего» роста (увеличение скорости нарастания массы тела с целью достижения к определённому возрасту антропометрических средневозрастных показателей) с расчётом питания на долженствующую массу тела – оказалась неправильной. Такая тактика приводит к формированию у ребёнка нарушений, характерных для метаболического синдрома уже в раннем возрасте (инсулинорезистентность, гиперлипидемия, артериальная гипертензия).

Коррекция электролитного дисбаланса.

В первые 2 недели лечения необходимо ликвидировать дефицит ионов калия и магния. Рекомендуется назначать калий в дозе 3-4 ммоль/кг в сутки, магний - по 0,4-0,6 ммоль/кг в сутки. Пищу следует готовить без соли, для регидратации применяют только раствор ReSoMal.

Отёки при белково-энергетической недостаточности также связаны и с электролитным дисбалансом. Для их коррекции не следует использо­вать диуретики, так как это может только усугубить имеющиеся нарушения и усилить гиповолемию.

В период энтерального минимального питания ребенок получает на 1 кг фактической массы уменьшенное количество белка (при I ст. - 2 г/кг, при II ст. -1,5 г/кг, при III ст. - 0,7 г/кг), жира (при I ст. - 4 г/кг, при II ст. - 3 г/кг, при III ст. - 2 г/кг), углеводов (при I ст. -11 г/кг, приII ст. - 10 г/кг, при III ст. - 8 г/кг) и энергии (при I ст. - 100 ккал/кг, при II ст. - 80 ккал/кг, при III ст. - 60 ккал/кг). Это приводит к нормализации всех видов обмена веществ, улучшению эмоционального тонуса, восстановлению аппетита, улучшению показателей копрограммы. Рекомендовано увеличить кратность кормлений: при гипотрофии I степени – 7 раз в сутки, при гипотрофии II степени _ 8 раз в сутки, при гипотрофии III степени – 10 раз в сутки.

Промежуточный этап (репарационный период) лечебного питания составляет 2-3 недели и характеризуется нормальным объемом питания, соответству­ющим здоровому ребенку того же возраста. Постепенно увеличивается сначала содержание белков, затем жиров, а затем углеводов в пище. В суточном рационе увеличивается объем ос­новных питательных смесей, а затем и обогащенных смесей. Во время этого этапа происходит постепенная адаптация пищеварительной системы и обмена веществ к возрастающему объему и качеству питания. Сырое тертое яблоко, фруктовое пюре можно давать, начиная с середины второго периода промежуточного этапа. Прикорм вводится в конце второго, в начале третьего перио­да промежуточного этапа в традиционной последователь­ности.

В периоде оптимального, усиленного питания ребенок получает избы­точное питание с повышенным содержанием белков, жиров, углеводов на килограмм фак­тической массы по сравнению со здоровыми детьми. Это связано со значительным увеличением энергозатрат у детей в период реконвалесценции. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5-2 месяцев. Используются основные питательные смеси, прикорм по воз­расту и пищевые добавки (творог, сливки, яичный желток, мясо, рыба, растительное масло, сахарный сироп) для коррекции.

При правильном лечении темп прибавки массы у детей до выхода из состояния гипотрофии должен быть несколько выше, чем у здоровых детей. Основной показатель адекватности диетотерапии - улучшение психомоторного и питательного статуса, нормализация показателей копрограммы, достижение регулярных прибавок массы тела. Хорошей считают прибавку, превышающую 10 г/кг в сутки, средней — 5-10 г/кг в сутки и низкой — менее 5 г/кг в сутки. Оптимальным результа­том считается достижение нормальной месячной прибавки массы ребенка и ещё 200-300 г на покрытие дефи­цита массы (25-30 г в сутки).

Ни в коем случае нельзя форсировать сроки выведения детей из состояния дистрофии, слишком быстро расширять и усиливать их диету, нарушать последовательность предлагаемых этапов диеты. Толерантность к пище (функциональные возможности) при дистрофии остается надолго сниженной, а обменные процессы – кардинально нарушенными. Необходим систематический контроль проводимой диетотерапии с обязательным расчетом питания (1 раз в неделю) и регулярной оценкой копрограммы (1 раз в 1-2 недели).

Медикаментозная терапия включает назначение ферментов, эубиотиков, витаминов, стимулирующую и гормональную тера­пию. Ферментотерапия назначается длительно из расчета 1000ЕД/кг в сутки липазы в 3 приема во время еды (креон, мезим-форте). Наиболее оптимально применения микросферических и микротаблетированных форм панкреатина (креон 10 000ЕД). Для ликвидации дисбактериоза и нормализации кишеч­ной флоры показаны пробиотики: линекс, нормобакт, бифидумбактерин.

Коррекция дефицита микронутриентов

Несмотря на достаточно высокую частоту анемии при гипотрофиях, препараты железа в ранние сроки выхаживания не применяют. Коррекцию сидеропении проводят только после стабилизации состояния, при отсутствии признаков инфекционного процесса, после восстановления функций ЖКТ, аппе­тита и стойкой прибавки массы тела, то есть не ранее чем через 2 недели от начала терапии. Иначе данная терапия может значительно усилить тяжесть состояния и ухудшить прогноз при наслоении инфекции. Для коррекции дефицита микроэлементов назначается железо в дозе 3-8 мг/кг в сутки в 2 приема.

При гипотрофии из-за низкой толерантности к пище и отсутствии прибавки массы тела оправдано назначение инсулина (из расчёта 1 ЕД на 5 г внутривенно введенного 10% раствора глюкозы) 1 раз в сутки, длительность назначения которого определяется индивидуально. В фазу восстановления метаболизма, при постоянной прибав­ке массы тела для её закрепления и некоторой стимуляции, а также при плохой прибавке массы тела на фоне приема ферментов - показано назначение лекарственных средств с анаболическим эффектом:

• оротата калия - внутрь до еды по 10 мг/кг в сутки в 2 приё­ма во второй половине дня в течение 3-5 недель в фазу усиленного питания при удовлетворительной толерантности к пище (или на фоне приёма ферментных препаратов), при плохой прибавке массы тела;

• левокарнитина (элькара) - 20% раствор внутрь за 30 мин до еды по 5 капель (недоно­шенным детям), по 10 капель (детям до года), по 14 капель (детям от 1 года до 6 лет) 3 раза в день в течение 4 недель;

Дети с тяжелыми гипотрофиями нуждаются в нежном, любящем уходе, ласковом общении родителей с ребёнком, проведении массажа, лечебной гимнастики, регулярных водных процедур и прогулках на свежем воздухе, т.е. им необходима сенсорная стимуляция и эмоциональная поддержка. С детьми необходимо играть в течение не менее 15-30 мин в сутки. Наиболее оптимальная температура воздуха для таких детей - 24-26°С при относительной влажности 60-70%.

Лечение детей с паратрофией основывается на общих принципах лечения дистрофий, приведенных выше. Быстрое увеличение массы тела или имеющийся её избыток на первом году жизни служит фактором риска развития ожирения. Необходимое условие проведения диетотерапии у таких детей во всех возрастных группах - расчёт питания по белкам, жирам, углеводам и калориям с сопоставлением фактического и рекомендуемого потребления. Лечение таких детей на первом году жизни состоит исключительно в дието­терапии, способствующей достижению энергетического равновесия между потреблением энергии и её расходом. Рекомендуют строгое соблюдение возрастных норм питания (недопустимо голодание или голодные диеты), исключение сладкого, «перекусов» и сладких напитков.

На первом этапе показана разгрузка в питании по количеству и качеству пищи для перестройки неправильного стереотипа питания, его вкусов, аппетита и адаптации ЖКТ к восприятию новых для него видов пищи. Желательно уменьшить темпы нарастания массы тела до средневозрастных. Общий суточный объём пищи на первом году жизни ограничивается 1 литром, как и для здоровых детей. Число кормлений оставляют соответствующим возрасту. Контролируют правильность разведения смесей, ограничивают время кормления ребенка грудью до 15-20 минут, сладкий чай заменяют овощным отваром или натуральными соками без сахара.

В качестве первого прикорма вводят овощные пюре с ограничением картофеля. При введении второго прикорма - гречневую или овсяную кашу на овощном отваре с добавлением желтка или растительного масла - дают не более одного раза в день. Для улучшения вкуса растворимых каш (без соли и сахара) рекомендуют добавлять яблоки, тыкву, морковь (при отсутствии аллергических реакций) и сухофрукты. Готовые фруктовые соки и пюре желательно приобретать без сахара. Менее слад­кие овощные соки предпочтительнее фруктовых соков.