Лечение

Лечение детей, страдающих атопическим дерматитом, должно быть направлено на подавление аллергического воспаления в коже и уменьшение воздействия причинно-значимых факторов. Оно складывается из диетотерапии, мероприятий по контролю окружающей среды, системной фармакотерапии и наружной терапии.

Диетотерапия является важнейшим методом комплексного лечения. Из питания следует исключить все причинно-значимые пищевые аллергены. Минимальный срок исключения – от 6 до 12 месяцев. В последующем исключенный продукт дается ребенку в минимальном количестве: при появлении реакции со стороны кожи его элиминацию следует продолжить. Оптимальным для ребенка грудного возраста является естественное вскармливание, так как к белкам материнского молока сенсибилизация у ребенка не развивается. Однако у некоторых детей первые признаки заболевания могут отмечаться на грудном вскармливании вследствие чрезмерного употребления матерью во время беременности или лактации высокоаллергенных продуктов. В таких случаях мать должна на весь период кормления грудью исключить из своего питания продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью (куриные яйца, рыбу, цитрусовые, мед, орехи, шоколад, сладости). При естественном вскармливании прикорм таким детям должен вводиться позже, с 6-месячного возраста, и только из продуктов с низкой сенсибилизирующей активностью (картофель, кабачки, белокочанная капуста, рис, греча, мясо кролика, нутрии). Порядок введения прикормов не отличается от здоровых детей. В первый прикорм вводят овощное пюре, к которому добавляют рафинированное растительное масло (подсолнечное, оливковое). Второй прикорм – безмолочные каши. Предпочтение следует отдавать гипоаллергенным безмолочным кашам промышленного производства, приготовленным из экологически чистого сырья. В третий прикорм вводится мясное пюре из кролика, нутрии, постной свинины. Из фруктов и ягод следует использовать в питании ребенка яблоки зеленой окраски, груши, белую смородину и черешню, крыжовник. Вводить в питание ребенку с атопическим дерматитом большое количество наименований продуктов не следует. Только при отсутствии грудного молока в питании детей используются специальные адаптированные смеси. Обычные смеси на основе коровьего молока детям с атопическим дерматитом не показаны. При искусственном вскармливании применяются смеси на основе полного гидролиза белка (Нутрилон Аллергия, Фрисопеп, Прегестимил, Нутрамиген). Эти смеси практически полностью лишены антигенной активности. В 1-2% случаев применяются адаптированные аминокислотные смеси (Нутрилон Аминокислоты). Правила введения прикормов при искусственном вскармливании не отличаются от детей на естественном вскармливании, за исключением того, что вводятся они в декретированные сроки.

Уход за кожей ребенка, страдающего атопическим дерматитом имеет важное значение. Купать его следует ежедневно, вода для купания должна быть фильтрованной, температурой 35-37 градусов. Не следует добавлять в воду подсушивающие средства (настои череды, чистотела, раствор перманганата калия). Нужно использовать специальные увлажняющие моющие средства (Mustela). После купания следует промокнуть кожу мягким полотенцем (не тереть интенсивно!) и сразу нанести увлажняющее средство по уходу за кожей. Лучшей эффективностью обладают липикар бальзам АР, локобейз рипеа, крем атопик. Этими средствами следует обрабатывать сухую кожу 3-4 раза в день длительно. Не следует пользоваться мылом.

Из системных медикаментозных средств системного воздействия используются антигистаминные препараты, системные ГКС, антибактериальные препараты.

Эффективным является использование антигистаминных средств, представленных 2 поколениями препаратов. Антигистаминные препараты 1 поколения вызывают привыкание и сухость слизистых поэтому их применение ограничено только острыми аллергическими реакциями, так как они имеют парентеральные формы выпуска. В лечении детей с атопическим дерматитом следует применять антигистаминные препараты 2 поколения (зиртек, эриус, кларитин, ксизал). Эти средства лишены побочных эффектов, присущих препаратам первого поколения, принимаются 1 раз в сутки и длительность их использования не ограничена.

Системные ГКС рекомендовано использовать только для купирования тяжелых обострений АтД короткими курсами. Побочные эффекты ограничивают применение этого метода лечения у детей, поэтому системное применение ГКС не может быть рекомендовано для рутинного использования.

Иммуносупрессивная терапия рекомендована при особенно тяжелом течении АтД и недостаточной эффективности всех других методов лечения. Иммуносупрессивная терапия (циклоспорин А; азатиоприн) эффективна для лечения тяжелых форм АтД, но токсичность и наличие большого количества побочных эффектов лечения ограничивает применение препаратов.

В настоящее время рекомендуется детям старше 12 лет при атопическом дерматите средней и тяжелой степени тяжести и при отсутствии противопоказаний назначать генно-инженерный препарат – дупилумаб. Рекомендуемая доза у пациентов в возрасте 12 – 17 лет: для пациентов с массой тела менее 60 кг начальная доза - 400 мг (2 инъекции по 200 мг), далее по 200 мг каждые 2 недели; для пациентов с массой тела 60 кг и более начальная доза - 600 мг (2 инъекции по 300 мг), далее по 300 мг каждые 2 недели

Местная терапия является обязательной в лечении детей с АД. Её использование способствует подавлению признаков воспаления кожи, устраняет зуд, гиперемию кожных покровов. Выраженный клинический эффект в острой стадии оказывают топические глюкокортикостероиды. Их использование подавляет 3 основные компонента развития аллергического воспаления: высвобождение медиаторов аллергии, миграцию клеток в зону поражения и их пролиферацию. В настоящее время предпочтение отдается адвантану и элокому. Их применение разрешено у детей с 6 месяцев жизни, используются они 1-2 раза в сутки, курс лечения составляет от 7 до 10 дней. Адвантан и элоком выпускаются в виде мази и крема. Следует учитывать, что мазь оказывает более выраженное противовоспалительное действие, особенно при сильной сухости кожных покровов. В то же время, кремы являются формой выбора для лечения острых процессов, при поражении естественных складок. На волосистую часть головы следует применять эмульсии или лосьоны. Не следует применять их дольше рекомендованных сроков, особенно на обширных участках кожи. После купирования обострения пораженные участки кожи следует обрабатывать кремом элидел, содержащим активное вещество пимекролимус. Элидел является нестероидным селективным ингибитором синтеза и высвобождения провоспалительных цитокинов. Он практически не проникает через кожу, поэтому разрешен к применению у детей с 1 месяца жизни. Длительность лечения кремом элидел – 6-12 месяцев.

Физиотерапия. Рекомендовано применение фототерапии (УФ-облучение) у пациентов с 3 лет с распространенными кожными проявлениями, устойчивыми к стандартной терапии. Наиболее эффективным и безопасным методом является узкополосная фототерапия (UVB – 311нм), не имеющая возрастных ограничений. В младенческом возрасте воздействия проводят селективно на ограниченные участки пораженной кожи при условии отсутствия острого процесса.

Прогноз. Предположительно, дети, заболевшие атопическим дерматитом на 1-м году жизни, имеют лучший прогноз заболевания. Тем не менее, в целом, чем раньше дебют и чем тяжелее протекает заболевание, тем выше шанс его персистирующего течения, особенно в случаях сочетания АтД с другой аллергической патологией. Доказано наличие патофизиологической связи между тяжелым атопическим дерматитом, БА и аллергическим ринитом, при этом АтД рассматривается как основной предиктор формирования астмы у детей.