Критерии степени тяжести ба

Критерии тяжести*	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
Выраженность симптомов затрудненного дыхания/приступов	Эпизодические	Более 1 раза в неделю	Несколько раз в неделю или ежедневно
Клиническая характеристика симптомов/ Приступов	Кратковременные, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия	Приступы средней тяжести протекают с отчетливыми нарушениями ФВД, требуют частого приема бронхолитиков, по показаниям глюкокортико-стероидов	Тяжелые, частые, затяжные симптомы с ДН, требуют ежедневного приема бронхолитиков и, как правило, глюкокортико-стероидов
Ночные симптомы	Отсутствуют или редки	Регулярно	Каждую ночь, по несколько раз
Переносимость физической нагрузки и нарушения сна	Не нарушена или нарушена незначительно	Ограничена переносимость физических нагрузок	Значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон
Показатель ОФВ1 и ПСВ (% от должного) у детей старше 6 лет	80% и более	60-80%	Менее 60%**
Суточные колебания ПСВ	Не более 20%	20-30%	Более 30%
Характеристика периодов ремиссии	Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме	Неполная клинико-функциональная ремиссия в отсутствие базисной терапии	Отсутствие клинико-функциональной ремиссии в отсутствии базисной терапии
*До начала базисной терапии **Не всегда совпадает с тяжестью заболевания

Клиническая картина

Приступ бронхиальной астмы чаще развивается вечером или ночью. Он характеризуется появлением одышки экспи­раторного характера с участием вспомогательной мускулатуры. Больной, как правило, сидит, опираясь руками на коле­ни или край кровати, плечи приподняты, голова втянута в плечи. Может быть периоральный цианоз.

Кашель вначале сухой, мучительный, непродуктивный. Грудная клетка вздута, над- и подключичные пространства, яремная ямка западают при дыхании. При перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук, при аускультации с обеих сторон выслушивается большое количество сухих «свистящих» хрипов. Тоны сердца громкие, тахикардия, иногда акцент II тона на легочной артерии.

Продолжительность приступа колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Постепенно наступает облегче­ние, больные откашливают прозрачную мокроту, при микро­скопии которой можно обнаружить эозинофилы, макрофаги, кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана.

Однако у ребенка может развиться тяжелое состояние, обозначаемое как астматический статус. Критерием астматического статуса является некупирующийся в течение 6 часов с помощью адреномиметиков приступ удушья.

Выделяют 3 стадии астматического статуса:

I стадия — стадия относительной компенсации. Состояние больного тяжелое, выраженная одышка экспираторного характера, периоральный цианоз, грудная клетка вздута, при аускультации в легких определяется равномерно ослабленное дыхание и сухие свистящие хрипы.

II стадия — стадия декомпенсации. Состояние ребенка тяжелое, возбуждение сменяется угнетением, периоральный и акроцианоз, наблюдается явное несоответствие между выражен­ностью одышки и скудной аускультативной симптоматикой в виде практически полного отсутствия хрипов («немое легкое»). Появляются признаки правожелудочковой недостаточности: тахикардия, увеличение печени, отеки.

III стадия — стадия гипоксической комы. Больной теряет сознание, генерализованный цианоз, снижены рефлексы, одышка нарастает, но теряется ее экспираторный компонент, над легкими перестают выслушиваться хрипы.

Патоморфологической основой астматического статуса яв­ляется тотальная обструкция мелких бронхов и бронхиол вяз­ким секретом на фоне блокады β₂-адренорецепторов.

Факторы, приводящие к развитию астматического статуса:

1) передозировка β₂-адреномиметиков;

2) гормонозависимая форма бронхиальной астмы на фоне отмены кортикостероидов;

3) интеркуррентные инфекционные заболевания бронхолегочной системы.

Течение БА носит волнообразный характер с периодами обострения и ремиссии. Выделяют интермиттирующий и персистирующий варианты течения заболевания.

Интермиттирующий вариант течения БА характеризуется редкими, эпизодами затрудненного дыхания, исчезающими спонтанно или при применении бронхолитиков.

Персистирующий вариант течения БА характеризуется частыми и/или затяжными эпизодами затрудненного дыхания, требующими систематического назначения бронхолитиков и, как правило, противовоспалительной терапии. Характер течения может меняться под влиянием проводимой терапии, обострения становятся более редкими, менее тяжелыми.

Бронхиальная астма у детей раннего возраста характери­зуется особым течением. Основной особенностью является сочетание вазосекреторных нарушений в бронхах с бронхоспазмом, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями бронхов. Вследствие этого приступ удушья у детей раннего возраста протекает по «влажному» типу с наличием при аускультации в легких не только сухих «свистящих», но и разнокалиберных влажных хрипов, за­тяжным течением фазы обострения заболевания.

Диагностика бронхиальной астмы основывается на клинической картине заболевания, ведущим признаком которой является приступ удушья, а также на ряде дополнительных методов исследования.

Необходимо выяснить аллергологический анамнез больно­го, наличие аллергических заболеваний у родственников, связь приступов заболевания с провоцирующими факторами: вре­менем года, пребыванием в определенных помещениях, кон­тактом с домашними животными и т. д.

В общем анализе крови может быть эозинофилия.

Большое значение имеет оценка функции внешнего ды­хания ребенка.

Спирометрия: показатели позволяют оце­нить степень нарушения вентиляционной функции легких. При обострении бронхиальной астмы отмечается сни­жение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁), индекса Тиффно (основные критерии нарушения функции внеш­него дыхания по обструктивному типу).

Проба с β₂-агонистами (сальбутамол). Если после ингаляции сальбутамола показате­ли увеличились более чем на 12%, речь идет о ведущей роли бронхоспазма в обструктивном синдроме, что характерно для бронхиальной астмы.

Бронхопровокационные тесты (велоэргометрия, тредмил, свободный бег, проба с метахолином или гистамином) проводят в фазу ремиссии заболевания для выявления гиперреактивности бронхов. Ухудшение спирометрических показателей более чем на 12% свидетельст­вует о наличии у пациента бронхиальной гиперреактивности.

Аллергодиагностика. Для идентификации аллергенов при бронхиальной астме у детей широко используют скарификационные кожные те­сты. Они достаточно специфичны и высокочувствительны. Кожное тестирование проводится только в фазе ремиссии за­болевания. Наиболее информативными являются пробы с бы­товыми, эпидермальными, пыльцевыми и грибковыми аллер­генами. В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы, постоян­ных обострений применяются лаборатор­ные методы диагностики, а именно определение общего и аллергенспецифических IgE в сыворотки крови методом ImmunoCAP.

Пикфлоуметрия — ежедневное измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ, PEF, л/мин). Это метод контроля и самоконтроля за течением заболевания. Измерения PEF проводят с помощью индивидуального пикфлоуметра, который должен быть у каждого пациента. Изменчивость показателя позволяет конт­ролировать течение бронхиальной астмы, для чего были раз­работаны специальные зоны (зеленая, желтая, красная). «Зе­леная зона» — астма под контролем, PEF более 80% от должных величин. Переход в «желтую зону» (PEF 60- 80%) указывает на начинающееся обострение, требующее коррекции проводимой терапии. «Красная зона» — сигнал тревоги, значение PEF менее 60%. Необходимо срочное обращение больного за медицинской помощью.

Бодиплетизмография - метод исследования функции внешнего дыхания, позволяющий диагностировать наличие бронхиальной обструкции, приводящей к повышению воздушности легких (основным проявлением которой является увеличение общей емкости легких (ОЕЛ). Сопоставление показателей спирографии с показателями механического колебания грудной клетки во время дыхательного цикла позволяет определять все объемы и емкости легких, в том числе те, которые не определяются спирографией: остаточный объем легких (ООЛ); функциональная остаточная емкость (ФОЕ); общая емкость легких (ОЕЛ). Этим же методом определяют такие показатели, как общее и специфическое эффективное бронхиальное сопротивление, необходимые для характеристики бронхиальной обструкции. В отличие от предыдущих методов исследования, результаты бодиплетизмографии не связаны с волевым усилием пациента и являются наиболее объективными.

Пульсоксиметрия – измерение сатурации крови (SaO₂), процентного насыщения артериальной крови кислородом, необходима для оценки тяжести состояния больного. В норме SatO₂ равна 95–98%, при гипоксемии SatO₂< 95%. 

Для получения объективной информации об уровне контроля бронхиальной астмы за предыдущий месяц существуют специальные вопросники - тест по контролю над астмой у детей 4 -11 лет (АСТ – The Childhood Asthma Test), с 12 лет используют взрослые тесты. Вопросники содержат 5-7 простых вопросов, которые пациент может понять самостоятельно, и предлагаются конкретные варианты ответов. Если ребенок набрал 20 баллов или более, то бронхиальная астма у него контролируется эффективно. При сумме баллов 19 и менее родителям следует проконсультироваться с врачом о дальнейшей тактике лечения.

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы, в пер­вую очередь, следует проводить с обструктивным бронхитом.