Рекомендации по дозам холекальциферола для профилактики гиповитаминоза д

Возраст	Профилактическая доза	Профилактическая доза для Европейского севера России
1-6 месяцев	1000 МЕ/сут	1000 МЕ/сут
От 6 до 12 месяцев	1000 МЕ/сут	1500 МЕ/сут
От 1 года до 3 лет	1500 МЕ/сут	1500 МЕ/сут
От 3 лет до 18 лет	1000 МЕ/сут	1500 МЕ/сут
Вне зависимости от вида вскармливания (пересчет дозы на смешанном и искусственном вскармливании не требуется)

Прием холекальциферола в профилактической дозировке рекомендован постоянно, непрерывно, включая в том числе летние месяцы.

Без медицинского наблюдения и контроля уровня витамина D в крови не рекомендуется назначение доз витамина D более 4000 МЕ/сут на длительный период детям в возрасте до 7 лет.

Потребность в витамине D у недоношенных детей при энтеральном питании в первые месяцы жизни (до достижения 40 недель постконцептуального возраста) составляет 400-1000 ЕД в сутки в зависимости от статуса витамина D. Европейское общество детских гастроэнтерологов и нутрициологов (ESPGHAN) рекомендует 800-1000 ЕД витамина D в сутки для недоношенных детей в первые месяцы жизни с целью быстрой коррекции пониженного фетального уровня витамина D (рекомендации ESPGHAN касаются прежде всего недоношенных детей с массой тела менее 1800 г). Необходимо учитывать, что часть этой потребности будет удовлетворена с помощью специализированных продуктов питания для недоношенных детей. После выписки из стационара нет очевидных данных, свидетельствующих о повышенной потребности в витамине D у глубоконедоношенных детей по сравнению с доношенными. Профилактику лучше всего проводить водным раствором витамина Д3 с учетом низкой ферментативной активности кишечника этих детей.

Естественное вскармливание ребенка создает дополнительные потребности в витамине Д для организма матери. Ежедневная потребность кормящей женщины – 1200 мг кальция и 800 МЕ витамина Д.

Противопоказанием к назначению профилактической дозы витамина Д у детей являются идиопатическая кальциурия(болезнь Вильямса-Бурне), гипофосфатемия, органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза. Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина Д. Специфическая профилактика им проводится с 3-4 месяца жизни при нормальных темпах роста головы.

Критерии эффективности лечения и профилактики рахита:

• Отсутствие признаков заболевания у ребенка раннего возраста и в течение длительного периода наблюдения (до 4 лет).

• Снижение частоты рахита и уменьшение удельного веса среднетяжелых и тяжелых форм заболевания у детей раннего возраста.

• Нормализация лабораторных показателей (кальций, фосфор, щелочная фосфатаза), отсутствие возрастных несоответствий при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании костного возраста и признаков нарушения костеобразования.

• Положительная динамика показателей физического развития детей раннего возраста, улучшение индекса «здоровья», снижение показателей общей детской заболеваемости.

Под диспансерным наблюдением находятся дети, перенесшие тяжелый рахит, в течение 3 лет. Они подлежат ежеквартальному осмотру, а рентгенография костей проводится только по показаниям. Специфическая профилактика проводится им в течение второго года жизни в осенне-зимне-весенний период, а на третьем году жизни только в зимний период.

Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Обычно назначается витамин Д и через 2-3 недели проводится вакцинация.

Дополнительная информация

Обмен кальция и фосфора

Уровень кальция в крови генетически детерминирован и поддерживается очень строго на одном и том же уровне в пределах 2,28-2,89 ммоль/л. Кальций в крови находится в ионизированном виде и в связанном с белком виде. Понижение уровня кальция может привести к серьезным нарушениям в организме. Это обусловлено тем, что кальций является обязательным компонентом всех фаз свертывания, принимает участие в синтезе белка, в делении и дифференцировке клеток, участвует в процессах иммуногенеза, автоматической деятельности водителя ритма сердца, сокращении миокарда, в передаче нервно-мышечных импульсов, влияет на проницаемость мембран, стимулирует активность ряда ферментов, секрецию гормонов (лабильная часть кальция), а также является основой скелета (стабильная часть кальция). Коэффициент усвоения кальция зависит от характерна вскармливания: при грудном вскармливании в кишечнике ребенка всасывается около 70% ионов кальция, при вскармливании коровьим молоком или молочными смесями всасывание кальция составляет около 20%. Потребность в кальции меняется в зависимости от физической нагрузки и возраста: наиболее высока потребность у детей грудного возраста, у пожилых, при гипокинезии, при беременности и при кормлении грудью.

Максимальное всасывание кальция в кишечнике отмечается, когда соотношение Са : Р в пище составляет 2 : 1, что имеет место в грудном молоке. В коровьем молоке данное соотношение составляет приблизительно 1 : 1.

Всасывание кальция происходит в тонком кишечнике (преимущественно в тощей и подвздошной кишке) при участии кальций-связывающего белка, синтез которого стимулирует в энтероцитах активный метаболит витамина Д 1,25-дигидро-холекальциферол (кальцитриол). Формирование костной ткани, постоянная концентрация кальция в сыворотке крови и его обмен обеспечиваются активными метаболитами витамина Д и контролируются гормонами паращитовидных и щитовидной желез.

При незначительном снижении уровня кальция в крови происходит стимуляция Са2+-рецепторов паращитовидных желез и почек, что стимулирует секрецию паратгормона, который воздействует на костную ткань, почки и кишечник. Действие паратгормона на костную ткань проявляется активацией остеокластов, извлечением кальция из костей вместе с фосфором из гидроксиаппатита (соединение кальция, фосфора и белка), торможением синтеза коллагена в остеобластах и выходу кальция в кровь. Это быстрый, но кратковременный путь повышения кальция в крови. Для поддержания постоянного соотношения Са : Р в сыворотке крови паратгомон уменьшает реабсорбцию неорганического фосфора в почках и увеличивает канальцевую реабсорбцию кальция, магния и стимулирует синтез активного метаболита витамина Д - кальцитриола. Это приводит к увеличению всасывания кальция в кишечнике. Это медленный путь повышения кальция в крови.

Секреция гормона тиреокальцитонина, также регулирующего уровень кальция, тоже зависит от концентрации ионизированного кальция в крови: увеличивается в ответ на его повышение и снижается при его понижении. Эффект действия тиреокальцитонина на костную ткань проявляется через кальцийзависимую АТФазу в виде снижения активности и количества остеокластов, уменьшения рассасывания кости, увеличения экскреции кальция с мочой. По своим физиологическим механизмам паратгормон и тиреокальцитонин являются антагонистами.

Более 80% фосфора в организме находится в костях. Уровень фосфора в сыворотке крови у детей составляет 1,03-1,25 ммоль/л и меняется в течение суток, что обусловлено приемом пищи и действием паратгормона. Фосфаты являются структурными элементами клеток и принимают участие в работе ферментов, транспортных механизмах и процессах обмена энергии. Неорганические фосфаты имеют важное значение для процессов окостенения и регуляции кислотно-основного равновесия. Поступающий в организм фосфор с пищей (мясные, рыбные, молочные продукты, хлеб) всасывается в тощей кишке. Концентрация фосфора снижается под действием паратгормона, который уменьшает реабсорбцию фосфора в почечных канальцах и усиливает экскрецию фосфатов с мочой.

Обмен витамина Д в организме.

Витамин Д существует в двух формах — холекальциферол и эргокальциферол, которые известны как витамин Д3 и витамин Д2. Отличаются они только строением боковой цепи; различия не влияют на обмен веществ, обе формы витамина Д функционируют как гормоны. Однако трансформация эргокальциферола в активные формы витамина Д происходит более медленно, поэтому витамин Д2 реже используется для компенсации дефицита витамина.

Холекальциферол (витамин Д3 синтезируется под действием ультрафиолетовых (УФ) лучей в коже и поступает в организм человека с пищей. Во время пребывания на солнце 7-дигидрохолестерин в коже превращается в провитамин Д, а затем преобразуется в витамин Д3.

Эргокальциферол (витамин Д2) вырабатывается растениями и грибами, содержится в дрожжах и хлебе, поступает в организм только с пищей, в том числе в виде обогащенных витамином Д2 продуктов питания.

При оценке УФ-излучения как источника обеспечения организма витамином Д следует учитывать следующие особенности:

1) большая часть территории России расположена в зоне низкой инсоляции, и большинство населенных пунктов характеризуются малым числом солнечных дней в году (не более 40-70);

2) для синтеза витамина Д необходим не просто солнечный свет, а УФ-излучение спектра В, которое достигает поверхности Земли далеко не во всех регионах страны;

3) интенсивность УФ-излучения спектра В, достаточная для синтеза витамина Д, наблюдается только в определенное время суток (в основном с 11:00 до 14:00);

4) синтез витамина Д в коже сильно снижается (практически до нуля) при повышенной облачности, тумане, пыльных бурях, загрязненности воздуха и пр.;

5) солнечный свет УФ-излучения спектра В не проникает через стекло, одежду, при использовании кремов от загара с высокой степенью защиты;

6) активность синтеза витамина Д3 в коже находится в обратной зависимости от степени пигментации кожи; у ребенка с исходно светлой кожей синтез витамина Д и прогредиентно падает по мере усиления загара; дети с темным цветом кожи составляют группу риска по гиповитаминозу, т.к. синтез витамина Д3 в коже у них минимален;

7) активный переход синтезированного витамина Диз эпидермиса в кровоток происходит только при интенсивной физической нагрузке; гиподинамия существенно снижает поступление синтезированного в коже витамина в кровеносное русло.

Всасывание витамина Д из пищи происходит в тонком кишечнике при достаточном количестве желчи. У беременных женщин витамин Д откладывается в виде депо в плаценте, что обеспечивает новорожденного некоторое время после рождения антирахитическими веществами.

Различия в строении боковой цепи витамина Д2 и витамина Д3 не влияют на обмен веществ, обе формы витамина Д функционируют как гормоны. Витамин Д3 (холекальциферол) и витамин Д2 (эргокальциферол) проходят в организме 2 этапа ферментативного преобразования, превращаясь в активные метаболиты (см. рис.1). Так, в печени под действием фермента 25-гидроксилазы витамин Д превращается в 25-гидроксивитамин Д, который уже в 1,5 раза активнее витамина Д3. Он метаболизируется в различных тканях и клетках организма, участвуя в регуляции клеточной пролиферации и дифференцировки, а также способствует синтезу кателицидина Д - противомикробного полипептида в макрофагах.

Поступив в почки, этот метаболит подвергается превращениям:

• под действием фермента 1α-гидроксилазы превращается в почечных канальцах в биологически активный гормон кальцитриол (1,25-дигидрооксивитамин Д)

• под действием фермента 24-гидроксилазы превращается в 24,25-дигидровитамин Д. Эти метаболиты уже в 13 раз активнее витамина Д3.

Кальцитриол (1,25-дигидрооксивитамин Д) регулирует метаболизм кальция и фосфора. Он взаимодействует с рецептором витамина Д в тонкой кишке (способствует синтезу особого кальций-связывающего белка, активации реабсорбции кальция и фосфора в почках) и рецепторами остеобластов (активации синтеза коллагена и белков костной ткани, повышения её минерализации). Помимо этого, кальцитриол модулирует иммунный ответ и активацию фагоцитоза, повышает продукцию инсулина в поджелудочной железе и влияет на липогенез в адипоцитах. Это быстродействующее активное соединение, играющее основную роль в усилении всасывания кальция в кишечнике и доставку его к тканям.

Метаболит 24,25-дигидровитамин Д обеспечивает фиксацию кальция и фосфора в костной ткани и подавляет секрецию паратгормона. Это долговременно действующее соединение, контролирующее образование и минерализацию кости при достаточном уровне кальция.

Основной физиологической функцией витамина Д и его метаболитов является поддержание гомеостаза кальция и фосфора в организме, что необходимо для нормального созревания костной ткани, хода обменных и физиологических процессов. Этот эффект достигается посредством сочетанного влияния на кишечник (стимуляция всасывания кальция и фосфора), на канальцы почек (стимуляция реабсорбции фосфора) и на костную ткань (активация ремоделирования кости с усилением кальцификации).

Нарушения обмена витамина Д могут отмечаться на любом уровне. Недостаточное поступление витамина Д с пищей и его недостаточное образование в коже способствует развитию классического витамин-Д-дефицитного рахита. Нарушения обмена витамина Д у детей с тяжелой патологией почек, кишечника, печени, наличием генетических дефектов приводят к вторичному, эндогенному рахиту и его наследственным вариантам.

Витамин Д обладает способностью не только формировать и поддерживать здоровье костной системы для предупреждения развития рахита у детей и остеомаляции у взрослых, но и выполнять другие важные эффекты в организме человека. При дефиците витамина Д повышается риск развития сахарного диабета, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, сердечно-сосудистой патологии, заболеваний периферических артерий, инфаркта миокарда, распространённых форм рака, аутоиммунных и воспалительных заболеваний, дисфункции иммунитета. Отмечается связь между приёмом витамина Д и снижением уровня смертности.

Активность витамина Д выражается чаще в международных единицах (МЕ). Одна МЕ содержит 0,000025 мг (0,025 мкг) препарата витамина Д (400 МЕ витамина Д соответствует 10 мкг холекальциферола).

2. Спазмофилия. Причины. Патогенез. Клинические формы. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Спазмофилия – заболевание детей преимущественно раннего возраста (4-18 месяцев), характеризующееся склонностью к тоническим и клонико-тоническим судорогам вследствие снижения уровня ионизированного кальция в сыворотке крови, как правило, на фоне рахита.

Гипокальциемия является довольно частым нарушением гомеостаза, возникающим на фоне многих заболеваний и синдромов:

• При нарушении гормональной регуляции фосфорно-кальциевого обмена: при дефиците витамина Д (рахит, синдром мальабсорбции, нечувствительности тканей к витамину Д), при гипопаратиреозе или избыточной секреции кальцитонина.

• При функциональных расстройствах на фоне алкалоза, гиперальбуминемии, у новорожденных от матерей с гиперпаратиреозом, при хронической почечной недостаточности, при эндокринопатиях (сахарном диабете, гипогонадизме, гипопитуитаризме), при остром деструктивном панкреатите.

• При токсических и ятрогенных нарушениях (при избыточном поступлении в организм фосфора, применении неомицина, фенобарбитала, дифенина, глюкагона, слабительных, антацидов, при массивной инфузии цитратной крови).

Спазмофилия (рахитогенная тетания) возникает из-за остро развившейся гипокальциемии на фоне электролитного дисбаланса и алкалоза в результате быстрого, почти внезапного увеличения количества активного метаболита витамина Д в крови. Такая ситуация может возникнуть при одномоментном приеме большой дозы витамина D ("ударный" метод лечения), а также при длительной экспозиции больших участков обнаженной кожи на весеннем солнце, радиация которого особенно богата ультрафиолетовыми лучами. Следует подчеркнуть, что спазмофилия не является осложнением рахита, представляет самостоятельный клинический синдром, развивающийся у ребёнка в периоде реконвалесценции среднетяжёлого и тяжёлого рахита.

К предрасполагающим факторам возникновения спазмофилии относятся снижении функции паращитовидных желез, плохое усвоение кальция в желудочно-кишечном тракте, нарушение кислотно-основного равновесия организма, возникающее в связи со спонтанной или ятрогенной гипервентиляцией, длительной рвотой, передозировкой щелочей, гипертермией. Способствуют развитию судорожной готовности и снижение в крови уровней магния, натрия, хлора, витаминов В1 и В6.