Zabolevania_parodonta_-_Danilevsky_N_F

Рис. 278. Аппарат КУАС-01-МТ

Показания к криохирургическому лечению: глубокие пародонтальные кар­ маны (5—7 мм), обильные разрастания грануляций, гипертрофический гинги­ вит, пародонтальные абсцессы, папиллит, пародонтомы и др.

Методика проведения криокюретажа пародонтальных карманов состоит из пяти этапов (А.П.Грохольский, 1983).

1-й этап — подготовка больного к операции: орошение полости рта слабым раствором антисептиков, удаление над- и поддесневых зубных отложений, тщательное изолирование операционного поля стерильными ватными валика­ ми, введение в полость рта слюноотсоса.

2-й этап — обезболивание, которое зависит от объема и сложности вмеша­ тельства. Можно применять общеизвестные и доступные виды анестезии (апп­ ликационная, инфильтрационная, проводниковая, общее обезболивание).

3-й этап — подготовка криохирургического прибора: заполнение его хлада­ гентом или подключение к сети (аппарат КУАС-01-МТ) и выход на требуемый температурный режим.

4-й этап — криокюретаж. Операцию начинают с введения рабочей части прибора непосредственно в пародонтальный карман с одновременным вклю­ чением охлаждения криозонда. Время криодеструкции зависит от объема тка­ ни, подлежащей разрушению, - от 3—5 до 10—15 с. При необходимости коагу­ лировать основание десневого сосочка время увеличивается до 1 мин.

5-й этап — уход за операционной раной. Это весьма важный период и его проведение зависит от течения и состояния раневого процесса. Крионекроз наступает через 24-48 ч, а регенерация продолжается 6-12 дней. В первые

319

24-48 ч, когда наступают явления крионекроза, больному обычно рекоменду­ ется тщательный гигиенический уход за полостью рта. Для быстрейшего лизиса некротизированных тканей назначают растворы протеолитических ферментов с антибиотиками. В дальнейшем, по мере отторжения криодеструктированной ткани, назначают лекарственные вещества, улучшающие защит­ ные свойства пародонта, усиливающие метаболические процессы и регенера­ цию, способствующие более быстрому заживлению операционной раны. После отторжения зоны некроза накладывают лечебные пародонтальные повязки.

В процессе криодеструкции выделяют ряд стадий: ограниченное локальное побледнение замораживаемых тканей; восстановление окраски слизистой оболочки с элементами гиперемии и отечности тканей (через 3—5 мин после оттаивания криозонда), крионекроз тканей, подвергшихся деструкции (в тече­ ние 24 ч после замораживания); регенерация (через 3—6 дней). К недостаткам метода следует отнести отсутствие четких критериев определения при криоде­ струкции границ поврежденной и неповрежденной ткани.

гингивотомия

Гингивотомия — это линейное рассечение стенки пародонтального карма­ на с целью вскрытия пародонтального абсцесса или открытого кюретажа под визуальным контролем. Показаниями являются глубокие и плохо обозримые пародонтальные карманы в области одного или нескольких зубов, одиночные рецидивирующие абсцессы. С этой целью применяют различной формы разре­ зы: вертикальные по оси зуба, смещенные дистально, через межзубной сосо­ чек, полулунные, Т-образные и др (рис. 279, 280).

После раскрытия кармана его промывают антисептическими растворами, проводят тщательный кюретаж, затем рану вновь обрабатывают растворами антисептиков, вводят биологически активные вещества (например, взвесь из ингибиторов ферментов протеолиза), склеивают медицинским клеем, покры­ вают пленкой или лечебной пародонтальной повязкой на 2—3 дня. При вскры­ тии абсцессов швы не накладывают, в полость вводят биологически активные взвеси (из ферментов, ингибиторов и других веществ).

Преимуществом гингивотомии перед кюретажем является более свобод­ ный доступ к пародонтальным карманам и их обработка под визуальным кон­ тролем. К недостаткам можно отнести ретракцию десны, которая наблюдается после заживления.

гингивэктомия

Это иссечение пародонтального кармана на всю его глубину (на уровне аль­ веолярного края) одновременно с патологически измененным десневым краем и содержимым кармана.

Различают простую и радикальную гингивэктомию. Простая гинги­ вэктомия проводится при глубине пародонтальных карманов более 4—5 мм и горизонтальной, равномерной резорбции альвеолярного края, при гипер-

320

трофическом гингивите, разрастании грануляций, повышенной десквамации эпителия, отсутствии рубцевания после кюретажа. Объем операции ограничи­ вается 2—3 боковыми и 4—6 передними зубами. После предоперационной под­ готовки (обезболивание, обработка операционного поля) уточняют границы па­ тологически измененной десны (соответствует глубине карманов; рис. 281). Для этого измеряют глубину карманов и отмечают ее на вестибулярной (ораль­ ной) поверхности десны (рис. 282). Можно использовать специальный пинцет с браншей-крючком. Браншу без крючка вводят в карман и с его наружной сто­ роны браншей с крючком прокусывают десну, отмечая таким образом его глуби­ ну (рис. 283). Линию разреза отмечают водным раствором метиленового синего или йодсодержащим раствором.

Собственно операция состоит из следующих этапов: 1) иссечение края десны с вестибулярной и язычной (нёбной) сторон параллельно десневому краю с учетом неравномерной глубины пародонтальных (десневых) карманов. Эту полоску можно иссечь одним непрерывным разрезом у нескольких зубов или аркообразными разрезами в виде нескольких полосок, отрезаемых у каж­ дого зуба (рис. 284). Линию разреза несколько скашивают в апикальную сторо­ ну примерно под углом в 45°; 2) удаление поддесневого зубного камня,

кости альвеолярного края (рис. 285).

Горизонтальный разрез деены проводят несколько ниже отмеченного уровня дна пародонтальных карманов (на 1 — 1,5 мм). Обнаженную кость обрабатывают кюретками, экскаваторами, бором, фрезами, удаляя измененную размягченную кость, грануляции. При этом происходит некоторое выравнивание альвеоляр­ ного гребня. Проводят остановку кровотечения; в карманы можно ввести веще­ ства, стимулирующие регенерацию кости (лиофилизированная костная мука, хрящ, сорбенты и др.). Операционную рану закрывают защитной пародонталь­ ной повязкой (рис. 286—288).

Гингивэктомия является эффективным и простым в выполнении хирурги­ ческим методом устранения пародонтальных карманов. Проведенная своевре­ менно и по показаниям она позволяет достичь хороших функциональных результатов: устранения воспалительных явлений, пародонтального или десне­ вого кармана, уменьшения подвижности зубов и их укрепления в альвеоляр­ ной кости. Недостатком операции является обнажение шеек зубов, и межзуб­ ных пространств; иссечение всех десневых сосочков в области операционного поля образует косметический эффект, после операции часто развиваются гипе­ рестезии обнаженных корней от температурных, химических и тактильных раздражителей. Учитывая это, многие авторы считают более оправданным применение гингивэктомии только на боковых участках челюстей.

В.Е.Крекшина (1973) предлагает проводить так называемую частичную гингивэктомию. В отличие от простой при этой модификации горизонталь­ ный разрез проводится на 1,5—2 мм выше дна пародонтальных карманов.

После удаления иссеченной полосы десны обрабатывается поверхность кор­ ней зубов, проводятся открытый кюретаж пародонтальных карманов, останов­ ка кровотечения и наложение защитной пародонтальной повязки. К преиму­ ществам данной модификации автор относит менее выраженную ретракцию десны после рубцевания.

Помимо обычных хирургических методов для гингивэктомии могут быть использованы диатермокоагуляция и криодеструкция.

Диатермокоагуляция — это свертывание или створаживание тканей под действием токов высокой частоты. Используется для разрушения разросшего­ ся эпителия и грануляций пародонтального кармана, разросшихся межзубных

324

Рис. 286. Гингивэктомия:

А - определение линии разреза; Б - разрез; В - схема операции (границы удаляемых тканей заштрихованы): 1 - при простой гингивэктомии; 2 - при радикальной гингивэктомин

сосочков, при других гиперпластических процессах. Она показана также при гипертрофическом гингивите, фиброматозе десен, генерализованном пародонтите при глубине пародонтальных карманов более 3 мм, пародонтальных абсцессах.

Для электрохирургии применяются аппараты ДКС-2М, ДКГ-1 и специальные к ним электроды в виде иглы, скальпеля, петли и других

325

Рис. 288. Гингивэктомия. Наложение защитной повязки

ный электрод в виде иглы вводят на всю глубину кармана, после чего включают аппарат и иглу обводят вокруг зуба, избегая контакта с его твердыми тканями. Длительность коагуляции од­ ного кармана при силе тока до 15 мА 2—4 с. Во избежание ожога цемента кор­ ня зуба активный электрод покрывают изоляционным лаком, оставляя свобод­ ной незначительную часть, которая соприкасается с тканями, подлежащими

326

полного срезания десны.

При диатермокоагуляции тканей моноактивным методом непосредственно в кармане создается опасность того, что коагуляции будут подвергнуты не только грануляции, но и здоровые участки слизистой оболочки десны. Возникающий контакт электрода с твердыми тканями зуба может вызвать повреждение тканей пульпы и периодонта (ожог, термический некроз).

328