Zabolevania_parodonta_-_Danilevsky_N_F

Рис. 179. Генерализованный пародонтит, II степень, хроническое течение. Резорбция межальвеолярных перегородок в пределах средней трети их высоты, склерозирование губчатого вещества. Ортопантомограмма

199

Рис. 181 . Генерализованный пародонтит, II степень, хроническое течение. Эпителий десны, разрыв десмосомальных контактов, х 15 000

Рис. 182. Генерализованный пародонтит, II степень, хроническое течение. Разрыв волокон периодонта. х 2000

200

разрушение кортикальной пластинки, диффузный остеопороз и значительное расширение периодонтальной щели. Резорбция альвеолярной кости в преде­ лах средней трети высоты межальвеолярных перегородок. На отдельных участ­ ках наблюдается образование костных карманов (рис. 186).

Патологоанатомически обострение процесса при II степени генерали­

201

Рис.185. Генерализованный пародонтит, II степень, обострившееся течение. Пародонтальный абсцесс

Рис. 186. Генерализованный пародонтит, II степень, обострившееся течение. Вертикальная резорбция межальвеолярных перегородок на 1/2-2/3 длины корня; резко выраженный остеопороз. Костные карманы. Ортопантомограмма

III степень. При этой степени генерализованного пародонтита пародонтальные карманы достигают глубины 8 мм и более, подвижность зубов II—III степени, резорбция альвеолярной кости достигает 2/3 длины корня и более. Вследствие значительной резорбции альвеолярной кости и патологической подвижности зубов наблюдаются смещения зубов в разных направлениях: вес-

202

всем протяжении зубного ряда даже без специальных методов ее определения. Следует отметить, что в области различных участков пародонта можно на­ блюдать различную степень резорбции альвеолярной кости, неодинаковую глубину пародонтальных карманов и подвижность зубов. Выраженность симп­ томов различна при хроническом и обострившемся течении генерализованно­

го пародонтита.

При хроническом течении генерализованного пародонтита III степени субъ­ ективные ощущения сводятся к неприятному запаху изо рта, значительной по­ движности зубов, что затрудняет прием пищи. Из анамнеза можно установить потерю или удаление зубов вследствие их патологической подвижности или болезненности при приеме пиши, накусывании на зубы.

Хроническое течение проявляется диффузным симптоматическим гинги­ витом, десна отечная, с явлениями застойной гиперемии, кровоточит при дотрагивании. При развитии симптоматического гипертрофического гингивита десневые сосочки отечные, с гиперемированными фестончатыми краями, рез­ ко увеличены — могут достигать режущих краев зубов. Шейки зубов обнажены на различную глубину — 5—8 мм, что зависит от степени резорбции альвеоляр­ ной кости и формы симптоматического гингивита. Пародонтальные карманы могут достигать практически верхушки корня; несмотря на большую глубину, выделения из карманов незначительные, серозно-гнойного характера. Часто карманы заполнены обильными разрастаниями грануляционной ткани, зна­ чительным количеством поддесневого зубного камня (рис. 188).

203

Рис. 189. Генерализованный пародонтит, III степень, хроническое течение. Вертикальная резорбция межальвеолярных перегородок до 2/3 длины корней зубов. Костные карманы в области 7І67 зубов. Ортопантомограмма

Вследствие выраженной атрофии альвеолярной кости и нарушения взаи­ моотношения между длиной клинической коронки и корня повсеместно раз­ вивается травматическая окклюзия со смешением зубов во всех направлениях. Многие зубы уже могут быть удалены к моменту обследования, что еше боль­ ше усиливает проявления травматической окклюзии. Патологическая подвиж­ ность зубов обычно II—III степени, но в некоторых участках она может быть выражена настолько, что пациенты их могут легко сместить языком.

Рентгенологически отмечаются значительные деструктивные изменения в пародонте: межальвеолярные перегородки атрофированы практически до верхушки корней зубов, кортикальная пластинка практически маловыражена, периодонтальная щель расширена, остеопороз захватывает почти всю остав­ шуюся кость межальвеолярных перегородок (рис. 189).

Патоморфологические изменения при хроническом течении HI степени генерализованного пародонтита ярко выражены. В околозубных тканях значи­ тельно возрастает количество измененных, особенно склерозированных сосу­ дов, в соединительнотканной собственной пластинке десны и периодонте по­ ля склерозированных коллагеновых волокон перемежаются круглоклеточными инфильтратами. В эпителиальном покрове десны явления дистрофии и некроза, в области дна и стенок пародонтальных карманов эпителий полно­ стью разрушен. Костная ткань альвеолы резорбирована; глубина пародонталь­ ных карманов достигает нижней трети корней зубов.

204

Обострившееся течение сопро­ вождается обострением симптома­ тического гингивита, обильным гно­ етечением из пародонтальных кар­ манов, значительной подвижностью зубов, достигающей II или III сте­ пени, заметной резорбцией аль­ веолярной кости.

Больных беспокоят кровоточи­ вость и болезненность десны, уси­ ливающиеся при приеме пиши, неприятный запах изо рта. Нередко возникает слабость, незначительное ухудшение общего состояния, что связано с интоксикацией большим количеством гнойных выделений из пародонтальных карманов. Болевые ощущения усиливаются при разви­ тии симптоматического язвенного

гингивита или пародонтальных абсцессов, при этом отмечается увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов. Больные не могут пользоваться зубами при приеме пиши вследствие их болезненности при накусывании и значительной подвижности. Отмечаются косметические недостатки, связанные с отсутствием и смещением зубов.

Симптоматический гингивит развивается по типу диффузного острого или обострившегося катарального, гипертрофического или язвенного гингивита. Десна гиперемирована, отечна, легко кровоточит и болезненна при пальпации. При развитии симптоматического гипертрофического гингивита десневые сосочки отечны, гиперемированы и гипертрофированы. На внутренней, обра­ щенной к зубу стороне они покрыты обильными грануляциями (рис. 190).

Иногда развивается язвенный гингивит с некротическим распадом края десны и вершин десневых сосочков, резкой болезненностью, обильным слю­ ноотделением. Некротическому распаду подвергаются внутренние стенки па­ родонтальных карманов, количество гнойного отделяемого резко возрастает, в его содержимом обнаруживается обильная микрофлора с преобладанием фузоспириллярного симбиоза.

Шейки зубов обнажены на различную высоту в зависимости от формы симптоматического гингивита и глубины пародонтального кармана. Высота клинической коронки зубов может в 2—3 раза превышать длину фиксирован­ ного в альвеолярной кости корня. Зубные отложения могут быть в различном количестве и не всегда соответствуют тяжести заболевания, поскольку на развитие обострения патологического процесса большее влияние оказывают обшие факторы.

Пародонтальные карманы глубокие, часто заполнены большим количест­ вом грануляций и гноя, реже выделения носят серозно-гнойный характер.

205

Рис. 1 9 1 . Генерализованный пародонтит, III степень, обострившееся течение. Пародонтальный абсцесс:

А — клиническая картина; Б — вертикальная резорбция межальвеолярных перегородок на 2/3 длины корня, резко выраженный остеопороз. Участки разрежения костной ткани у верхушек ІІ23 зубов. Рентгенограмма

При таких глубоких карманах могут возникать одиночные или множественные пародонтальные абсцессы (рис. 191). Формированию абсцесса или абсцессов способствуют достаточно хорошо сохранившаяся (иногда только частично) циркулярная связка зуба, глубоко расположенные зубные отложения и недо­ статочный отток гнойного отделяемого. При этом микроорганизмы, проника­ ющие в соединительнотканную основу десны, вызывают образование в ней ог­ раниченного гнойника. Абсцесс может локализоваться в области верхушки корня, в его средней части и пришеечной области.

При наличии абсцесса отмечаются самопроизвольная боль (беспрерывная), ограниченная припухлость в области его локализации, нарушение жевания, иногда повышается температура тела, увеличиваются регионарные лимфатиче­ ские узлы. Абсцессы обычно развиваются остро, но могут протекать хроничес­ ки («холодные» абсцессы), периодически обостряясь. Иногда абсцесс вскрыва­ ется самопроизвольно с образованием свищевого хода вблизи десневого края. (При хроническом гранулирующем периодонтите свищ формируется в области верхушки корня причинного зуба - у переходной складки в проекции его апи­ кального отверстия). Характерно, что в области локализации абсцесса выявля­ ются наиболее выраженные симптомы заболевания пародонта: воспалительные явления в десне, глубокие пародонтальные карманы, гноетечение из них, выра­ женная подвижность зубов и др.

При цитологическом исследовании содержимого пародонтальных карма­ нов выявляют значительное количество разнообразной микрофлоры и большое количество разрушенных нейтрофильных гранулоцитов. Явления фагоцитоза выражены слабо.

206

Рис. 192. Генерализованный пародонтит, III степень, обострившееся течение. Вертикальная резорбция межальвеолярных перегородок на 2/3 длины корней зубов; «системный остеопороз». Костные карманы в области І36 зубов. Ортопантомограмма

Зубы становятся очень подвижными, обычно II—III или даже III степени. Это приводит к их смешению во всех направлениях под влиянием окклюзионной травмы или даже движений языка. Вследствие такой подвижности, имею­ щейся уже потери некоторых зубов и нарушения целости зубного ряда травма­ тическая окклюзия резко выражена.

Рентгенологически выявляется диффузный остеопороз костной ткани аль­ веолы и расширение периодонтальной щели, кортикальная пластинка отсутст­ вует. Альвеолярная кость резорбирована на 2/3 или даже более высоты межаль­ веолярных перегородок. Часто определяются костные карманы, достигающие верхушки корня (рис. 192).

Пародонтшхьная киста развивается относительно редко, чаше при II—III степени развития генерализованного пародонтита. Она возникает в результате врастания эпителия борозды в пародонтальный карман.

Этот процесс по механизму развития аналогичен наблюдаемому проникно­ вению эпителия в глубь тканей пародонта при затрудненном прорезывании нижних зубов мудрости. Развитие кисты на ранних стадиях бессимптомное, в дальнейшем в области ее локализации отмечается смещение зубов и пальпи­ руется безболезненное плотное образование.

На рентгенограмме киста представляет четкий овальный участок разрежения (деструкции) костной ткани, примыкающей к латеральной или медиальной поверхности корня зуба (рис. 193). Околоверхушечные ткани, как правило, не претерпевают изменений. Зубы, примыкающие к кисте, имеют жизнеспособную пульпу. Лечение пародонтальных кист оперативное (кистэктомия или кистотомия, зубы в области кисты подлежат

207

ластей. Для этих состояний характерны определенные клинические признаки. Кроме того, наличие их подтверждается объективными лабораторными, био­ химическими и иммунологическими исследованиями периферической крови (лейкоцитоз, анемия, лимфоцитоз, увеличенная СОЭ и др.), мочи, показате­ лями общей и местной неспецифической резистентности организма.

208