Zabolevania_parodonta_-_Danilevsky_N_F

Рис. 116. Рентгенограмма, обработанная при помощи компьютера

Рис. 117. ЭхоостеометрЭОМ-01ц

пленке, так и с помошью специальных датчиков, а также в десятки или даже сотни раз уменьшить лучевую нагрузку (дозу облучения), которой подвергает­ ся пациент при проведении рентгенографического исследования. В дальней­ шем изображение обрабатывают с помошью специальной программы в ком­ пьютере и выводят на экран монитора. С помошью компьютера рентгеновское

изображение может быть тщательно проанализировано, его можно увеличить, выделив любой нужный участок. При необходимости изображению можно придать объемность, изменить цвет, провести цифровой анализ плотности изображения и т.п. (рис.116). Полученные данные заносятся компьютером в историю больного и могут храниться неограниченно долго, что очень удобно при следующих посещениях пациента и позволяет объективно проследить ди­ намику патологического процесса.

Электрорентгенография дает возможность получить на обычной бумаге рентгеновское изображение исследуемого объекта. Для этого с помощью спе­ циального приспособления к рентгеновскому аппарату получают скрытое изо­ бражение исследуемого объекта на электрически заряженной пластинке. Рент­ геновское излучение во время экспозиции разрушает заряд пластинки в зависи­ мости от степени плотности структуры объекта. В результате получается скрытое электростатическое изображение, которое после опыления специаль­ ным порошком проявляется и переносится на бумагу. На электрорентгенограм­ ме остается контрастное изображение структуры кости и мягких тканей, что представляет определенную ценность для клиники и экономически выгодно.

Эхоостеометрия позволяет количественно оценить состояние костной ткани челюстей при помощи эхоостеометра ЭОМ-01ц. Передающие и прини­ мающие эхосигналы датчики для лучшего контакта предварительно смазывают вазелином и плотно прижимают к слизистой оболочке или коже в области ис­ следуемого участка кости. При заболеваниях пародонта наблюдается увеличе­ ние времени распространения ультразвуковой волны, что и регистрируется аппаратом. Данный метод можно использовать для дополнения рентгенологи­ ческого исследования, при массовых обследованиях организованных контингентов населения он может заменить рентгенографию (рис. 117).

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Цитологический метод используют для исследования содержимого пародонтальных карманов и других очагов поражения пародонта. Содержимое изу­ чают по методике П.М.Покровской и М.С.Макаровой (1942) в модификации И.А.Бенюмовой (1962). Пародонтальные карманы предварительно промывают изотоническим раствором хлорида натрия, стерильной иглой с турундой про­ изводят забор материала и переносят его на предметное стекло. Препарат фик­ сируют смерью Никифорова и окрашивают по Граму и Гимзе—Романовскому.

Микроскопически изучают клеточный состав экссудата, оценка которого позволяет получить представление о защитной реакции тканей пародонта (на­ личие или отсутствие фагоцитоза, незавершенный фагоцитоз). Определяют качественное состояние и количество нейтрофилов, стадию их дистрофии. Обращают внимание на состояние других клеточных элементов: лимфоцитов, полибластов, эпителиальных и плазматических клеток.

100

Эксфолиативная цитология позволяет вести динамические наблюде­ ния за течением заболевания, так как степень кератинизаиии слизистой оболочки характеризует ее барьерную функцию. Материал для цитологическо­ го исследования берут с поверхности межзубных сосочков при помоши рези­ новых полосок или кубиков и переносят на предметное стекло. Окраска маз­ ков-отпечатков определяется целью исследования. Для общего обзора мазки окрашивают по методу Романовского—Гимзы. Под микроскопом с помощью иммерсионной системы изучают качественный и количественный состав кле­ точных элементов крови, эпителиальных клеток. Гистохимические методы исследования позволяют уточнить состояние различных видов обмена веществ в клетках. Для определения индекса кератинизаиии подсчитывают общее количество эпителиальных клеток в поле зрения микроскопа, затем число обнаруженных ороговевших клеток умножают на 100 и делят на общее количе­ ство. Иногда индекс кератинизаиии высчитывают отдельно для слизистой обо­ лочки каждой челюсти. Уменьшение степени кератинизаиии свидетельствует о снижении защитной функции.

Ротовая цитодиагностика основана на данных о циклических измене­ ниях многослойного плоского эпителия полости рта синхронно с менструаль­ ным циклом. Материал для исследования берут со слизистой оболочки щеки выше линии смыкания зубов — это место, благодаря минимальному травмиро­ ванию, наиболее удачное для такого исследования. Различают четыре степени эстрогенной насыщенности (М.Г.Синица, 1992):

I степень — резкая недостаточность эстрогенов (в мазках обнаруживают атрофические клетки);

II степень — средняя степень дефицита эстрогенов (мазки состоят преиму­ щественно из парабазальных клеток с крупными ядрами);

III степень — умеренное снижение эстрогенов. В мазках встречаются про­ межуточные клетки с ядрами средней величины, единичные парабазальные и поверхностные клетки;

IV степень характерна для хорошей эстрогенной насыщенности (в мазках преобладают поверхностные клетки). Достоверное заключение о функцио­ нальной активности яичников можно получить при биохимических исследо­ ваниях гормонального статуса.

Реакция адсорбции микроорганизмов - РАМ (Н.ФДанилевский, А.П.Самойлов, Т.А.Беленчук, 1985; Т.А.Беленчук, 1985) клетками эпителия слизистой оболочки рта может быть применена для комплексного обследова­ ния больных, определения эффективности предпринятых лечебных меропри­ ятий, при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта (рис. 118). Путем соскоба берут мазок со здорового участка слизистой оболоч­ ки альвеолярной части десны и окрашивают по Романовскому, Лейшману или Паппенгейму. В окрашенных мазках изучают взаимоотношение микрофлоры полости рта с эпителиальными клетками слизистой оболочки. Флора полости рта в основном представлена кокками. Подсчитывают количество кокков, адсорбированных на поверхности эпителиальных клеток, и последние делят на 4 группы:

101

Рис. 118. Реакция адсорбции микроорганизмов (РАМ) эпителиальными клетками разных групп, х 200:

I - 1-й группы; 2 - 4-й группы; 3 - 2-й группы: 4 - 3-й группы

1) эпителиальные клетки, на поверхности которых нет адсорбированных микроорганизмов или встречаются единичные кокки;

2)адсорбция эпителиальной клеткой от 5 до 25 кокков;

3)эпителиальные клетки, имеющие на своей поверхности 26—50 кокков;

4)адсорбция 51 и более кокков на поверхности клеток типа муравейника. Расчет производится на 100 эпителиальных клетках. Клетки 1-й и 2-й групп

относят к группе клеток с отрицательной РАМ, 3—4-й — с положительной РАМ. При микроскопии в каждом мазке выводят процент клеток с положи­ тельной и отрицательной РАМ. По проценту положительной РАМ судят о не­ специфической резистентности организма: при РАМ 70% и выше функцио­ нальное состояние организма хорошее, 31—69% — удовлетворительное, 30% и ниже — неудовлетворительное.

Метод последовательных полосканий - миграция лейкоцитов

вполость рта (М.А.Ясиновский, 1931) позволяет судить о защитных реак­ циях тканей пародонта, степени фагоцитоза, характере воспалительной реак­ ции. Подсчитывают количество мигрировавших в полость рта лейкоцитов

вединице объема смывной жидкости. Для полоскания рта используют 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Длительность полоскания - 30 с. Промежутки между полосканиями 5 мин. Первые 3 порции выплевывают, 3 следующие собирают в пробирки для исследования. Пробирки закрывают,

102

взбалтывают содержимое. Пипеткой отмеряют 1 мл смыва, переносят в другую пробирку, делают разведение в 9 раз. Тщательно взбалтывают, подкрашивают 1 % водным раствором трипанового синего и 1 % водным раствором конго крас­ ного (по 1 капле). Пипеткой заполняют камеру для подсчета. Через 5—10 мин после оседания лейкоцитов проводят подсчет в 30 полях зрения. Камера пред­ ставляет собой предметное стекло, на которое наклеено второе толщиной 1 мм с отверстием в центре. Для работы используют окуляр с ограниченным полем зрения, равным 45 квадратикам по камере Горяева.

Подсчитывают в 10 полях зрения количество живых, мертвых лейкоцитов

иклеток плоского эпителия. Затем производят расчеты:

1)среднее число лейкоцитов в 1 поле зрения (живых и мертвых отдельно)

иклеток плоского эпителия;

2)среднее число лейкоцитов в 1 поле зрения (живых и мертвых отдельно)

иклеток плоского эпителия умножают на 400 и на разведение и делят на 45. Полученное число показывает количество мигрировавших лейкоцитов в 1 мл смывной жидкости по Ясиновскому.

Для суждения о качественном составе клеточных элементов смыва готовят мазки из осадка, которые фиксируют в этиловом спирте и окрашивают по Ро­ мановскому—Гимзе. Затем в мазках проводят дифференцированный подсчет

относительного количества неизмененных нейтрофилов и находящихся в стадии дистрофии. Учитывают количество фагоцитов и лимфоцитов. Диффе­ ренцируют эпителиальные клетки по степени зрелости. Определяют количест­ во ороговевших, промежуточных и парабазальных клеток. Степень ороговения устанавливают по клеточной морфологии в дополнение к реакциям окрашива­ ния. Всего подсчитывают 100 клеток и выводят их процентное содержание. В норме 80% мигрировавших в полость рта жизнеспособных лейкоцитов со­ храняют подвижность и функцию фагоцитоза в течение 2,5 ч. По интенсивно­ сти миграции лейкоцитов и десквамаиии можно судить о реактивности слизи­ стой оболочки рта, степени тяжести патологического процесса.

Этот метод объективно оценивает результаты различных способов лечения заболеваний пародонта.

Гемограмма — совокупность качественного и количественного исследо­ вания крови. Для подсчета гемограммы мазки готовят по обычной методике. В морфологической картине периферической крови определяют отклонения от нормы: уменьшение числа эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ и др.

Моноцитограмма (О.П.Григорова, 1958) — это тест функционального состояния активности мезенхимы, который определяют путем дифференциро­ ванного подсчета и определения процентного соотношения различных форм (юных и старых) моноцитов в периферической крови. В норме процентное соотношение различных групп моноцитов следующее: промоноцитов 20-23%, собственно моноцитов 26—32%, полиморфноядерных 42—62%, полинуклеаров0,1%.

103

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Микробиологическое исследование позволяет установить состав микро­ флоры в поверхностной и глубоких зонах пародонтального кармана, провести дифференциацию ее, что важно для диагностики и дальнейшего выбора меди­ каментозных средств лечения. Забор материала и окраска его для микробиоло­ гического исследования такие же, как для цитологического (рис.119).

Для определения микробного числа используют промывную жидкость (первые две порции), собранную для исследования интенсивности миграции лейкоцитов и десквамации эпителия. Готовят 6 разведений исследуемой жидкости: 10, 102, 103, 104, 105, 106. Из 4 последних разведений берут по 1 мл для

Рис. 119. Микрофлора пародонтальных карманов, х 90:

А — кокки; Б — простейшие; В — грибы; Г - фузобактерии и спирохеты

104

посева на агаре и выращивания в термостате при температуре 37 "С в течение 24—36 ч. Затем производят подсчет абсолютного числа микробных тел в 1 мл промывной жидкости.

Показатель обсемененности пародонтального кармана микроорганизмами отражает характер течения дистрофически-воспалительного процесса и эф­ фективность лечения. Забор материала производят стерильной ватной турундой на глубине 2 мм. Затем концевую часть турунды промывают 10 мл изото­ нического раствора хлорида натрия и получают взвесь микроорганизмов. По­ сев культуры проводят в чашке Петри на мясопептонный агар, добавляя 1 мл взвеси культуры микроорганизмов, разведенной в 100 раз, затем помешают в термостат при температуре 37 °С на 48 ч, после чего подсчитывают количест­ во колоний на поверхности и в толше агара.

У больных с хроническим и обострившимся течением заболеваний пародонта эти показатели коррелируют с характером течения: при хроническом они составляют до лечения примерно 36 колоний на 1 см2 поверхности агара; при обострившемся течении — в 10 раз больше. После проведенного курса ле­ чения их содержание не превышает 1—2 колоний на 1 см2.

Исследование десневой жидкости цитологическими, гистохимическими, микробиологическими, иммунологическими методами способствует уточне­ нию диагноза и динамическому контролю за эффективностью проводимого лечения. Ее собирают с помощью трубочек или фильтровальной бумаги, кото­ рую продвигают под десну на 1 мм и держат 3—5 мин. Материал для цитологи­ ческого или микробиологического исследования берут с помощью платиновой петли и переносят на предметное стекло или питательную среду. Благодаря им­ мунологическим свойствам и фагоцитарной активности клеточных элементов десневая жидкость составляет важную часть зашитного механизма тканей пародонта. В десневой жидкости могут быть обнаружены клетки эпителия борозды, бактерии, лейкоциты, лимфоциты, моноциты, тканевые базофилы, электролиты, глюкоза, мочевина, бактериальные эндотоксины, ферменты, иммунные тела и др.

БИОХИМИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Биохимические методы. Для ранней диагностики болезней пародонта в последние годы используют определение в сыворотке крови и слюне содер­ жания нейраминовой кислоты, фукозы, оксипролина в моче, содержание фер­ ментов и их ингибиторов в сыворотке крови и слюне. Сравнительная оценка этих цифровых показателей до и после лечения рассматривается как тест эффективности лечения.

Содержание витамина £в крови в определенной мере отражает содержание токоферола в организме. Его определение показано у подростков при физио­ логическом и особенно патологическом половом созревании. Концентрация токоферола при генерализованном пародонтите у подростков при физиологи­ ческом половом созревании (Н.Ф.Данилевский, Г.Н.Вишняк, А.М.Политун, 1981) составляет 0,67 мг% + 0,01 мг%, что по сравнению с контрольными данными (0,89 мг% + 0,05 мг%) свидетельствует о его дефиците.

105

Рис. 120. Определение насыщенности тканей аскорбиновой кислотой:

А - внутрикожная проба; Б - языковая проба

Насыщение тканей аскорбиновой кислотой уменьшает проницаемость капилляров, стимулирует функциональную деятельность органов и тканей, оказывает положительное влияние на обмен коллагена и др. Для определения тканевой насыщенности витамином С на слизистую оболочку спинки языка инъекционной иглой наносят каплю индикатора (0,06% раствор натриевой со­ ли 2,6-дихлорфенолиндофенола), который восстанавливается аскорбиновой кислотой при комнатной температуре, - индикатор обесцвечивается. Время обесцвечивания раствора определяется в секундах. При анализе результатов языковой пробы следует учитывать сезонные колебания содержания в тканях аскорбиновой кислоты (рис.120).

Радиоизотопное исоїедование применяется для изучения обменных процес­ сов в тканях пародонта. Используются меченые вещества, активно участвую­ щие в метаболизме (24Na, 45Ca, 3 2 Р и др.), что позволяет диагностировать ранние патологические нарушения в тканях пародонта и оценить эффектив­ ность различных методов лечения.

Иммунологические методы. Неспеиифическая резистентность ор­ ганизма снижается соответственно степени тяжести патологического про­ цесса в пародонте: угнетена функциональная активность соединительной тка­ ни, снижены титр лизоиима, фагоцитарная активность лейкоцитов, ком­ плементарная активность сыворотки крови, активность макрофагов; повы­ шена повреждаемость нейтрофилов, высокие показатели лейкергии или реакции агломерации лейкоцитов (РАЛ). При заболеваниях пародонта уве­ личивается титр противодесневых аутоантител, количество тканевых базофилов, повышается митотическая активность клеточных элементов меж-

106

Рис. 121 . Проба Кавецкого:

А - внутрикожная проба; Б - внутрислиэистая проба

альвеолярных сосочков и др. Неспецифическими тестами аллергологического статуса организма являются также эозинофилия в периферической крови и тканях патологического очага десны, тромбопения, лейкопения, агранулоцитоз, изменение протеинограммы, реакция адсорбции микро­ организмов.

Кожная проба по Р.Е.Кавецкому в модификации С.М.Базарновой помогает определить функциональное состояние соединительной ткани. Проба основа­ на на способности ткани задерживать индифферентные красители. В слизис­ тую оболочку нижней губы вводят 0,1 мл 0,25% раствора трипанового синего. О распространении краски судят по размеру пятна. Его диаметр измеряют сразу после инъекции и спустя 3 ч. Отношение квадрата радиуса пятна в мо­ мент введения краски к квадрату его радиуса через 3 ч является коэффициен­ том пробы. В норме он равен от 5 до 7. Значение ниже 5 свидетельствует об угнетении, выше — об активности функционального состояния системы соединительной ткани организма.

При внутрикожном введении указанного раствора в количестве 0,2 мл коэффициент вычисляют как отношение квадрата радиуса пятна через 24 ч после инъекции краски к квадрату радиуса сразу же после введения краски. При патологии пародонта наблюдается угнетение функционального состояния системы соединительной ткани (рис. 121).

Определение уровня лизоцима в аіюне (метод Лоури) основан на способности лизоиима слюны расщеплять полисахариды клеточной оболочки бактерий. Активность фермента определяется нефелометрически по изменению мутности суспензии Micrococcus lysodectius и выражается в микрограммах

107