Zabolevania_parodonta_-_Danilevsky_N_F

Глава 2

ОБСЛЕДОВАНИЕ

БОЛЬНОГО

j

АНАМНЕЗ

Целями обследования больного с заболеванием пародонта является оценка общего состояния организма, клиническая характеристика пародонта, выяв­ ление общих и местных этиологических и патогенетических факторов, опреде­ ление формы, степени и характера течения болезни. Наиболее полная инфор­ мация позволяет правильно диагностировать заболевание, эффективно плани­ ровать комплексное лечение и профилактику. Необходимый комплекс дифференциально-диагностических показателей врач получает при тщатель­ ном сборе анамнеза, детальном клиническом осмотре, при использовании лабораторных методов и данных обследования специалистами другого меди­ цинского профиля.

Жалобы. Больные с заболеваниями пародонта обычно жалуются на кро­ воточивость десен, причиняемую механическими раздражителями, зуд, чувст­ во онемения и жжения в деснах, реже - на подвижность зубов, боль в десне, гноетечение из пародонтальных карманов. Часто, особенно при начальных степенях заболевания, больные вообще не предъявляют жалоб. Поэтому важно провести тщательную детализацию жалоб и выяснить наиболее существенные из них.

Анамнез болезни. Врач должен определить время, когда впервые за­ мечено заболевание, определить его связь с местными раздражающими фак­ торами или общими заболеваниями. Необходимо выяснить динамику раз­ вития патологического процесса, возникающие обострения и возможные его причины, какое и когда проводилось лечение заболевания и его эффек­ тивность.

Анамнез жизни. Уточняют паспортные данные, профессию, наличие или отсутствие профессиональных вредностей, характер питания, перене­ сенные заболевания, стрессовые состояния, экологические, социальные, бытовые условия жизни, соблюдение гигиены полости рта и др. Необхо­ димо выяснить наследственную связь: не страдают ли подобными заболева­ ниями ближайшие родственники (родители, сестры, братья). При обследо­ вании детей целесообразно выяснить у матери, как протекала беременность, не применялись ли в этот период гормональные и другие препараты, какой был характер вскармливания ребенка и др. Выясняют наличие в настоящее время вредных привычек (курение, как много, давно и т.д.), а также аллергологический анамнез.

Сведения, полученные из анамнеза, нередко имеют решающее значение для уточнения диагноза. Следует подчеркнуть, что сбор анамнеза должен быть активным, т.е. врач должен опрашивать больного целенаправленно, а не пас­ сивно его выслушивать.

50

ОСМОТР

При осмотре обращают внимание на общий вид, выражение лица, наличие патологических изменений на видимых кожных покровах, в мягких тканях че- люстно-лицевой области, наличие или отсутствие асимметрии; состояние губ, углов рта, характер дикции, степень открывания рта и др.

Во время осмотра следует придерживаться определенных плана и последо­ вательности. После общего осмотра наружных отделов челюстно-лицевой области обследуют преддверие полости рта, затем оценивают состояние зубно­ го ряда и пародонта. Осмотр начинают обычно с левой половины нижней челюсти, затем осматривают ее правую сторону, верхнюю челюсть справа; заканчивают осмотр на левой стороне в ретромолярной области верхней челю­ сти. Такой же тактики придерживаются при обследовании оральной поверхно­ сти. Заключительным этапом является осмотр остальных отделов слизистой оболочки полости рта (язык, дно полости рта, твердое и мягкое нёбо).

У здорового человека лицо симметричное, губы достаточно подвижны, верхняя - на 2—3 мм не доходит до режущих краев верхних передних зубов, открывание рта, движение челюстей свободны, лимфатические узлы не увели­ чены, собственно слизистая оболочка рта бледно-розового или розового цвета, не кровоточит, плотно прилегает к зубам. Десневые сосочки, образуя четкую фестончатость, занимают межзубные промежутки в области шеек зубов. Десна плотная, безболезненная, пародонтальные карманы отсутствуют, глубина десневых борозд 1 — 1,5 мм. Поверхность прикрепленной десны в норме имеет рав­ номерно расположенные незначительные возвышения, которые придают ей вид, напоминающий кожуру апельсина. Зубы, плотно прилегая друг к другу, благодаря контактным пунктам образуют единую гнатодинамическую систему, прикус ортогнатический. Уздечки верхней и нижней губ прикреплены на нор­ мальном уровне (рис. 53). Подвижная слизистая оболочка более яркая, иногда на ней проявляется сосудистый рисунок капиллярной сети.

Затем исследуют щечно-десневые связки, находящиеся в строме переход­ ной складки, высоту их прикрепления, подвижность, связь с десневым сосоч­ ком. Во время обследования уздечки губ и языка обращают внимание на их аномалии, высоту прикрепления, наличие диастем (рис.54). Уздечки могут прикрепляться в области переходной складки, на расстоянии 1—5 мм от вершины межзубного сосочка и непосредственно к его вершине. В последнем случае натяжение губ и напряжение уздечки вызывает побледнение или смещение свободной десны.

При осмотре преддверия рта обращают внимание на наличие отпечатков зубов на слизистой оболочке, глубину преддверия. Для определения глубины измеряют расстояние от края десны до его дна градуированным инструментом. Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним - 8—10 мм, глубоким — более 10 мм.

При непосредственном исследовании полости рта оценивают состояние зубной системы, степень подвижности зубов, их смещение; наличие местных раздражителей тканей пародонта (зубной камень, неполноценные пломбы,

Рис. 53. Неизмененная десна, ортогнатический прикус

протезы и ортодонтические аппараты; зубочелюстные деформации, аномалии прикуса и отдельных зубов, диастемы, высоту прикрепления уздечек и пр.); состояние десен, наличие и глубину пародонтальных карманов и др.

Десна. При осмотре оценивают состояние десен с вестибулярной и языч­ ной сторон. Отмечают цвет, консистенцию, кровоточивость, глубину десневой борозды, сохранность зубодесневого соединения, состояние и выраженность межзубных сосочков. Изменения цвета десны могут отмечаться у группы зубов или носить генерализованный характер, проявляться только у десневых сосоч­ ков либо охватывать весь десневой край. Десна бледнеет при анемиях, лейко­ зах; приобретает синюшный оттенок при хронических воспалительных про­ цессах, лейкемии, диабете. На ней могут наблюдаться врожденные и приобре­ тенные (при болезни Аддисона, интоксикациях солями тяжелых металлов и др.) пигментации.

Нормальная клинически здоровая десна при пальпации безболезненная, упругой консистенции. При воспалительных изменениях десна становится рыхлой, пастозной либо уплотненной. Межзубные десневые сосочки гиперемированы, отечны, выбухают из межзубных промежутков, их поверхность те­ ряет сетчатость и становится глянцевой, блестящей. Для определения наличия отечности десны на нее осторожно в течение нескольких секунд надавливают тупым концом инструмента (например, пуговчатым зондом, изогнутой частью зубоврачебного зонда). После удаления инструмента при наличии отечности на десне остается вмятина, которая сохраняется несколько минут. При некото­ рых заболеваниях отмечается гипертрофия десневых сосочков и десны в це­ лом. С другой стороны, нередки случаи рецессии десны, когда десневой край располагается ниже уровня эмалево-цементного соединения (рис. 55).

Одновременно определяют наличие и глубину пародонтальных или десне­ вых карманов, количество и характер выделений из них. При оценке зубного ряда учитывают взаимоотношения зубов, наличие налета, зубных отложений,

52

Рис. 54. Варианты прикрепления уздечки губы:

А - низкое; Б - высокое

оттенков эмали, форму коронок, степень их стираемости и смещения, образо­ вание диастем и трем, наличие травматической окклюзии, подвижность и др.

Особенное внимание уделяют выявлению и оценке характера зубных отложений, их виду, консистенции, количеству и локализации (рис. 56). Для выявления зубного налета и степени воспаления десны удобно использо­ вать пробу Шиллера—Писарева, которая основана на прижизненной окраске гликогена десны (Ю.Писарев, 1956; Д.Свраков, Е.Атанасова, 1962) йодсодержащим раствором, в состав которого входят 1 г йода, 2 г калия йодида и 40 мл дистиллированной воды. Ватным шариком, смоченным этим раствором, смазывают десну. Гликоген, находящийся в воспаленных тканях десны, взаи­ модействует с йодом, и эти участки окрашиваются в различные оттенки коричневого цвета (рис. 57). Таким образом, воспаленная часть десны моментально окрашивается в переходные тона от светло-бурого до темнокоричневого в зависимости от степени воспаления. Проба может быть использована для определения распространенности воспаления и объема оперативного вмешательства при гингивэктомии, папиллотомии, кюретаже пародонтальных карманов, для выявления поддесневых зубных отложений, может служить объективным тестом оценки эффективности проведенного лечения, для дифференциальной диагностики и др.

Пародонтальный карман образуется вследствие нарушения целостнос­ ти зубодесневого соединения под влиянием погружного роста эпителия, дест­ рукции связочного аппарата, альвеолярной кости и цемента корня зуба. Нали­ чие пародонтальных карманов, их глубина и протяженность во многом опреде­ ляют клинику заболевания пародонта, его прогноз и тактику лечения. О состоянии пародонтального кармана судят на основании определения его глубины, изъязвления дна, наличия и характера экссудата. Различают

53

-

десневые и пародонтальные карманы (см. рис. 67). В свою очередь, выделяют внекостный пародонтальный карман (без деструкции кости альвеолы) и кост­ ный (выраженное разрушение кости альвеолы). При десневом кармане целост­ ность зубодесневого соединения не нарушена, а глубина кармана увеличивает­ ся за счет отечности или гипертрофии. При пародонтальном кармане имеется изъязвление его дна за счет нарушения целостности зубодесневого соединения

иподлежащих тканей.

Оналичии пародонтального кармана могут свидетельствовать такие кос­ венные признаки, как цианотичный десневой край с закругленными, отслоен­ ными от зубов межзубными сосочками, гиперемия десны в виде вертикальной зоны от десневого края до переходной складки, нарушение вестибулоязычного соединения межзубных сосочков, отечность десны в сочетании с обнажени­ ем корня зуба, серозно-гнойные или гнойные выделения, подвижность зубов

иих смещение, появление патологической диастемы и трем между зубами. На­ иболее точным методом обнаружения карманов, а также выявления их разме­ ров и конфигурации является осторожное зондирование десневого края вдоль поверхности каждого зуба.

Глубину пародонтального кармана измеряют калиброванной гладилкой, тупым зондом с нанесенными на нем миллиметровыми делениями (эксперта­ ми ВОЗ предложен даже специальный калиброванный зонд с фиксированной массой 25 г). Для этих же целей применяют и специальные инструменты — пародонтометры, например пародонтометр Н.Ф.Данилевского (рис. 58). Ин­ струмент (зонд, гладилку) вводят в пародонтальный карман и медленно про­ двигают до появления ощущения легкого упора (рис. 59, 60). При измерении глубины кармана инструмент располагают вдоль длинной оси зуба строго пер­ пендикулярно к десневому краю и рабочую часть инструмента вплотную при-

54

Рис. 57. Проба Шиллера-Писарева:

А— способы окрашивания: В - хронический катаральный гингивит;

В- хронический гипертрофический гингивит

жимают к поверхности зуба (рис. 61, 62). Глубину кармана измеряют с каждой из четырех сторон зуба: медиальной, щечной, дистальной, язычной. Для более полной оценки размеров и конфигурации кармана с вестибулярной и язычной сторон зуба проводят несколько параллельных измерений вдоль ширины его коронки (рис. 63). Как минимум для этого нужно провести по три измерения с каждой стороны: одно в центральной части кармана и два по его периферии. При анализе полученных результатов измерений учитывают полученную максимальную глубину кармана в наиболее глубоком его месте.

55

Рис. 58. Обследование полости рта:

А — измерение глубины преддверия рта; Б - измерение глубины пародонтального кармана; В - тяжи преддверия рта; Г - градуированный зонд; Д - пародонтометр Данилевского

При использовании стоматологического неградуированного зонда его конец осторожно вводят в карман до ощущения препятствия, затем пинцетом захватывают его на уровне десневого края и с помощью линейки измеряют по­ грузившуюся в карман часть инструмента.

Оценка глубины кармана от уровня десневого края дает правильное пред­ ставление только при отсутствии гипертрофии десны. При ее наличии полу­ ченную величину отмечают от уровня эмалево-цементнои границы, поскольку

56

Рис. 6 1 . Правильное (А) и неправиль­ ное (Б) расположение зонда при зонди­ ровании кармана

Рис. 62. Расположение инструмента вдоль оси зуба:

а — правильное; 6 - неправильное

57

кармана проводят рентгенографию после введения в него рентгеноконтрастных штифтов (рис. 65), турунд, пропитанных специальными растворами или взвесями рентгеноконтрастных веществ (сульфат бария, йодолипол и др.). Полученные при этом данные заносят в зубную формулу или пародонтограмму.

При зондировании пародонтального кармана одновременно проводят и оценку состояния твердых тканей зуба, расположенных в его глубине. Зонд плотно прижимают к поверхности зуба и осторожно, не травмируя десну, скользящими вертикальными и горизонтальными движениями обследуют всю расположенную в кармане его поверхность (рис. 66). При этом мануально или

58