Zabolevania_parodonta_-_Danilevsky_N_F

сосочка (пальпация, осторожное зон­ дирование инструментом) отмечает­ ся незначительная кровоточивость. Гипертрофированный сосочек, раз­ мещаясь в кариозной полости, повто­ ряет ее очертания, иногда выступает за ее пределы. При локализации ги­ пертрофического папиллита в облас­ ти корней моляров (молочных или постоянных) десневой сосочек при­ обретает дольчатое строение, напо­ миная по внешнему виду ягоду мали­ ны, цветную капусту.

Разросшаяся десна постоянно

цесс может обостряться, а вершина сосочка изъязвляться. Это проявляется бо­ лее выраженной болью и повышенной кровоточивостью. Характерно быстрое прогрессирование процесса; иногда воспаленные гипертрофированные сосоч­ ки могут покрывать коронки зубов на всю высоту и на всем протяжении, час­ тично травмироваться. В дальнейшем возможно стихание воспалительных проявлений, переход в хроническое течение и относительная стабилизация па­ тологического процесса.

В зависимости от выраженности разрастания десневого сосочка различают I, II или III степени гипертрофического папиллита. При I степени сосочек уве­ личен до 1/3 высоты коронки зуба, при II —до 1/2 и при III степени покрывает более 2/3 высоты коронки зуба.

Дифференциальная диагностика катарального папиллита несложная, поскольку его нужно отличать только от гингивита, при котором воспалитель­ ным процессом поражены десневые сосочки в области нескольких зубов. При язвенном папиллите возможны болевые приступы, которые симулируют острое воспаление пульпы. В отличие от пульпита быстрое и своевременное устранение раздражителя купирует болевой приступ. Если сосочек располага­ ется в кариозной полости, то дно последней при зондировании обычно безбо­ лезненно (при пульпите — резкая боль).

Гипертрофический папиллит следует дифференцировать от эпулида, гипер­ трофического пульпита. При эпулиде десна более плотная, поверхность ее неровная, зернистая, с участками бурой пигментации. Эпулид часто распола­ гается на тонкой ножке, кровоточивость менее выражена, характерны рентге­ нологические изменения костной ткани. Ведущим в дифференциальной диа­ гностике гипертрофического пульпита с разрастанием десневых сосочков является определение источника избыточного роста ткани. При пульпите раз­ растание пульпы происходит из полости зуба через вскрытый свод, зона роста десневого сосочка при папиллите находится вне пределов зуба. Поэтому при

149

гипертрофическом пульпите зонд можно осторожно и свободно провести меж­ ду стенкой кариозной полости зуба и разросшейся тканью. При папиллите инструмент доходит только до пункта, где десневой сосочек врастает в кариоз­ ную полость. Таким образом, при гипертрофическом пульпите инструмент замыкает полный круг, при папиллите этот круг в области зоны роста гипер­ трофированного десневого сосочка оказывается незамкнутым.

Гингивит — наиболее частое воспалительное заболевание пародонта. Как самостоятельное заболевание встречается преимущественно у детей, подрост­ ков и лиц до 30 лет. Гингивит — это самостоятельное воспаление десны, обус­ ловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и про­ текающее без нарушения целостности зубодесневого соединения.

Из причин общего характера следует отметить изменение реактивности (неспецифической сопротивляемости) организма вследствие нарушения функции эндокринной, сердечно-сосудистой, кровеносной систем; пораже­ ние разных тканей и нарушение функций пищеварительного тракта; гиповитаминозы, аллергические, инфекционные заболевания, токсикоз беременных и др. Нарушения в организме общего характера поддерживаются и усугубляют­ ся неблагоприятными местными факторами: плохая гигиена полости рта и на­ копление микрофлоры в нем; образование зубной бляшки, зубного камня, аномалии и деформации зубочелюстной системы, механическое повреждение, химическое, лучевое поражение и др. Местные травматические факторы могут быть непосредственной причиной гингивита.

Воспалительные проявления в десне оценивают по следующим признакам: гиперемия, отечность, кровоточивость, изъязвление, гипертрофия, локализо­ ванный или генерализованный характер поражения, острое или хроническое течение. Местные признаки ограниченного поражения 1—2 межзубных сосоч­ ков: зубные отложения, кариозные полости на контактных поверхностях, дефекты пломб, погрешности пломбирования, подвижные молочные зубы, которые острыми краями частично резорбированных корней могут травмиро­ вать прилегающую слизистую оболочку, вызывая воспаление десны на ограни­ ченном участке. Заболевание диагностируется как папиллит, если поражен единичный десневой сосочек, либо как гингивит, если десна поражена в обла­ сти нескольких или всех зубов зубного ряда.

Тяжесть гингивита проявляется комплексом общих изменений организма, а также распространенностью воспалительного процесса в слизистой оболоч­ ке. Для гингивита легкой степени характерно поражение преимущественно межзубных сосочков; процесс средней тяжести распространяется и на свобод­ ную (краевую) десну. Гингивит тяжелой степени характеризуется воспалением всей десны, включая прикрепленную (альвеолярную) ее часть.

При гингивите не нарушается целостность зубодесневого соединения, од­ нако за счет отечности межзубных десневых сосочков, увеличения их объема создается углубление десневой борозды, которое выражается в образова­ нии десневого кармана. При локализованном процессе воспаление десны оп­ ределяется в области группы зубов. Для генерализованного процесса характер­ но распространение воспалительного процесса на слизистую оболочку альве-

150

олярного отростка в области всех зубов обеих челюстей. В некоторых

во время приема пищи или чистки зу­ бов, возможно окрашивание ротовой жидкости в розовый цвет. При остром те­

чении или обострении хронического течения боль усиливается во время при­ ема пищи в результате действия механических и химических раздражителей. Общее состояние больных страдает мало, однако периоды обострения могут сопровождаться недомоганием, субфебрильной температурой.

Острый катаральный гингивит характеризуется выраженными признаками острого экссудативного воспаления: гиперемией, отечностью тканей, болью, нарушением функции зубочелюстного аппарата. Обычно больные предъявля­ ют жалобы на боль, кровоточивость, припухлость десен, жжение в пораженных участках. Боль усиливается при еде, разговоре, ее интенсивность нарастает по мере развития воспаления. Кровоточивость появляется от механических раз­ дражителей (прием жесткой пищи, чистка зубов и пр.).

Объективно выявляются ярко выраженная гиперемия десен, отек, более выраженный в области десневого края и у основания десневых сосочков (рис. 135). Поражение может локализоваться лишь по маргинальному краю десны (краевой, или маргинальный, гингивит) либо на всем протяжении, включая прикрепленную десну (диффузный гингивит). В результате вос­ палительных явлений меняется рельеф десен: сосочки теряют присущую им остроконечную форму, верхушки их становятся куполообразными, увели­ чиваются в размере, что обусловливает образование десневых карманов. При пальпации десна болезненная, легко кровоточит; при ограниченном воспалении кровоточивость выражена меньше, чем при диффузном (ин­ тенсивная, возникает при малейшем травмировании, нередко само­ произвольно).

Усугубляет течение гингивита несанированная полость рта. В тех участ­ ках десны, где есть механические раздражители (острые края кариозных по­ лостей, нависающие края пломб, корни зубов и др.), могут появляться эрозированные поверхности (рис.136, 137). При остром воспалении снижается

151

физиологическое самоочищение рта, в результате чего усиливается отложение на зубах налета, а в дальнейшем — зубного камня.

Отмечаются определенные особенности клинического течения острого гингивита, зависящие от характера действующего на десну раздражителя. Так, при механической травме в участках непосредственного воздействия наблюда­ ется нарушение целости эпителия десны: ссадина, трешина, укол или разрыв тканей с повреждением сосудов и образованием гематомы. Такая картина час­ то наблюдается при прорезывании и смене зубов (рис. 138).

Термические повреждения характеризуются явлениями ожога: острое ката­ ральное воспаление, сильная боль, жжение. На участке поражения при ожоге I степени наблюдаются белесоватая пленка помутневшего эпителия и дальней­ шая его десквамация; при ожоге II степени наряду с диффузным катаральным воспалением образуются одиночные или множественные пузыри, наполнен­ ные серозно-геморрагическим экссудатом. Пузыри вскоре вскрываются с образованием покрытых беловатым налетом эрозий. Ожоги 111 степени, по­ мимо катарального воспаления, характеризуются дополнительным образова­ нием язв в местах наиболее сильного действия раздражителя. При таких глубо­ ких поражениях заживление завершается образованием рубцов. В результате действия холода также может развиться катаральное воспаление десен, в тяже­ лых случаях — с десквамацией эпителия и образованием эрозий.

Для химических ожогов наряду с катаральными проявлениями характерны своеобразные клинические симптомы, которые зависят от вида действующего вещества. При ожоге кислотой образуется поверхностный коагуляционный некроз в виде серовато-желтой трудно снимаемой пленки; вследствие действия оснований развивается колликвационный (влажный) некроз, быстро распро­ страняющийся по поверхности и в глубину тканей десны.

152

Рис. 138. Воспаление пародонта в период прорезывания и смены зубов:

А — смена временною (молочного) зуба; Б - прорезывание постоянною зуба: I -временный (молочный) зуб; 2 - зачаток постоянного зуба; 3 - резорбируюшнй орган; 4 - восіковая зона корня

Действие ионизирующей радиации (лучевая терапия опухолей челюстнолицевой области, инкорпорирование радиоактивных веществ, общее облуче­ ние и др.) приводит к развитию диффузных лучевых гингивитов. Это сопро­ вождается выраженной сухостью во рту, зудом, жжением, иногда появлением парестезии. На фоне катарального воспаления появляются белесоватые диф­ фузные пленочки десквамироваппого эпителия с дальнейшим образованием обширных эрозированных поверхностей. При вторичном инфицировании ми­ крофлорой полости рта возможно развитие тяжелых, длительно протекающих язвенных поражений.

Хронический катаральный гингивит отличается длительным вялым те­ чением; жалобы больных обычно невыражены. Воспалительный процесс мо­ жет ограничиваться межзубными сосочками и краевой десной или распростра­ няется на всю альвеолярную часть десны, бывает ограниченный - локализо­ ванный или разлитой — генерализованный. При объективном обследовании отмечают отек, незначительную гиперемию с цианозом десен, их утолщение. Возможны ограниченные очаги десквамации, единичные эрозии, преиму­ щественно в области вершин межзубных сосочков; механическое раздра­ жение сопровождается кровотечением. Вследствие отека маргинальной дес­ ны образуются десневые карманы при сохранении зубодесневого соедине­ ния (рис. 139).

153

Отмечается повышенное отложе­ ние мягкою зубного налета на зубах, так как больные шадяше чистят зубы вследствие болезненности и кровото­ чивости десен.

Иногда налет окрашивается пиг­ ментами пищи, крови, табачного ды­ ма и пр. Нередко, особенно у детей, определяется твердый окрашенный (зеленый) налет на зубах в пришеечной области.

Общее состояние больных, как правило, не нарушено, изменения в периферической крови не выявля­ ются. На рентгенограмме костная ткань без изменений. Однако при длительном течении заболевания могут наблюдаться остеопороз в меж­

альвеолярных перегородках и расширение периодонтальной щели.

Динамические наблюдения над детьми с хроническим катаральным гинги­ витом (Н.Ф.Данилевский, ПН.Вишняк, А.М.Политун, 198I) позволили выде­ лить 4 степени заболевания в зависимости от выраженности признаков воспа­ ления - начальная, I, II и Ml.

При начальной степени жалоб нет. При осмотре выявляют незначительную отечность и гиперемию с пианотичным оттенком края десны и вершин десневых сосочков. Тургор ткани сохранен, десневые сосочки плотные, кровоточи­ вость возникает лишь при механическом воздействии.

При I степени жалобы либо отсутствуют, либо сводятся к незначительной кровоточивости при приеме пищи, чистке зубов. Десневые сосочки, десневой край умеренно гиперемированы, иианотичны с выраженной отечностью. Вер­ шины сосочков сглажены.

11 степень характеризуется кровоточивостью десен при легком прикоснове­ нии, нередко при приеме пищи возникает боль, зуд и неприятные ощущения в деснах. При осмотре обнаруживают диффузную гиперемию с резко выражен­ ным цианозом десневого края, десневых сосочков, иногда альвеолярной дес­ ны. Межзубные десневые сосочки отечные, рыхлые, контуры их сглажены, рельеф десневого края изменен. Наблюдается тенденция к утолщению десне­ вого края (рисі40).

При III степени все признаки хронического катарального воспаления рез­ ко выражены. Кровоточивость становится постоянной, нередко проявляется самопроизвольно. Отмечается диффузный цианоз, неравномерный отек десен. Десневой край утолщен в виде валика.

При обострении хронического катарального гингивита клинические про­ явления заболевания сходны с острым катаральным гингивитом, на первый план выступают экссудативные явления.

154

При детальном клинико-лабораторном обследовании больных гингивитом проба Шиллера—Писарева положительная, миграция лейкоцитов в полость рта по Ясиновскому повышена, стойкость капилляров десны при вакуумной пробе по Кулаженко понижена, количесіво деспевой жидкости увеличено и др. Напряжение кислорода в десне (полярографический метод) понижено, при остром и обострившемся хроническом течении воспалительного процесса, наоборот, повышено.

При реопародонтографии выявляют крутой подъем реоиародонтоірафической кривой, закругленную вершину, сглаженную дикротическую кривую, расположенную в верхней трети катакроты. Географический индекс колеблет­ ся от 0,03 до 0,05 Ом; периферический тонус сосудов составляет 17-19%; индекс периферического сопротивления 100—110%; индекс эластичности 60-70%.

Патоморфологические изменения. При остром катаральном гингивите нару­ шены процессы ороговения поверхностных слоев эпителия, усиленно на­ капливается гликоген в клетках шиповатого слоя. В соединительнотканной собственной пластинке слизистой оболочки десны преобладают явления отека, кровеносные и лимфатические капилляры расширены. Содержание кислых гликозаминогликанов увеличено в стенках сосудов соединительной ткани и преимущественно вокруг них, в периваскулярной зоне выявляются мелкоили круиноочаговые инфильтраты, состоящие из лейкоцитов, плазмоцитов (рис. 141).

При хроническом катаральном гингивите в эпителиальных клетках отмеча­ ются нарушения ороговения, выражающиеся развитием паракератоза и ваку­ ольной дистрофии. Это сопровождается незначительным увеличением коли­ чества гликогена в клетках шиповатою слоя. В соединительной ткани вокруг

155

сосудов появляются мелкоклеточные лимфоцитарные инфильтраты, увеличи­ вается количество тканевых базофилов. Подобные очаговые инфильтраты располагаются и в области десневой борозды. Коллагеновые волокна дистро­ фически изменены, утолщаются и сливаются в грубые пучки. В периваскулярной соединительной ткани отмечают незначительное увеличение кислых гликозаминогликанов. Патологоанатомическая картина соответствует хроничес­ кому неспецифическому воспалению с явлениями обострения.

Лечение катарального гингивита и катарального папиллита должно быть комплексным и включать этиотропное, патогенетическое и симптоматическое.

Э т и о т р о п н о е л е ч е н и е включает выявление и устранение общих и местных повреждающих факторов. Особое внимание уделяется устранению таких местных раздражителей, как зубной налет, зубной камень, неполноцен­ ные пломбы, протезы, кариозные полости, корни зубов и др. Очень важно на­ учить пациента правилам рациональной гигиены полости рта и убедить его в их применении, поскольку при наличии воспаления десен пациенты часто прекращают регулярную чистку зубов. В случаях острого воспалительного про­ цесса целесообразно пользоваться очень мягкими зубными щетками, ворсин­ ки которых не будут дополнительно раздражать десну. Назначают полоскания полости рта антисептическими, гигиеническими средствами или гипертониче­ скими растворами в зависимости от характера (острое или хроническое) течения процесса.

П а т о г е н е т и ч е с к о е л е ч е н и е состоит в медикаментозном воз­ действии на различные патофизиологические звенья воспалительного процес­ са. При остром воспалении необходимо подавить довольно сильную боль в десне. Для этого назначают полоскания растворами цитраля, прополиса (по 20-50 капель спиртовых растворов на стакан воды). Для аппликаций на болез­ ненные участки десен применяют анестетики (анестезин, лидокаин, тримекаин и др.), производные антраниловой кислоты (мефенаминовая кислота, мефенаминат натрия). В случаях выраженной боли назначают анальгетики.

П р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я т е р а п и я . При выборе медикамен­ тозных средств нужно учитывать механизм развития и фазу воспаления. Боль­ шинство противовоспалительных препаратов влияют не на один, а на несколь­ ко патогенетических звеньев воспаления, поэтому их можно назначать на раз­ ных стадиях воспаления.

В ранних стадиях показаны средства, обладающие способностью стабили­ зировать мембраны лизосом и тем самым препятствовать образованию медиа­ торов воспаления (мефенамина натриевая соль, салицилаты), ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал), препараты, стимулирующие образование противовоспалительных агентов (салицилаты, продигиозан, кальция пантотенат, витамины С, Р и др.). Для регуляции нарушений микрогемоииркуляции показаны антикоагулянты (гепарин, фибринолизин), антитромбоцитарные средства (натрия салицилат, мефенамина натриевая соль). Поскольку при воспалении десны важную роль играет микрофлора, то назначают антибакте­ риальные препараты в виде полосканий, аппликаций на пораженные участки десен. Применяют антисептики (этакридина лактат и др.), производные

156

нитрофуранового ряда (фурацилин, фурагин и др.), реже - антибиотики

исульфаниламидные препараты.

Врепаративной фазе воспаления для стимуляции защитных механизмов

ивосстановительных процессов назначают препараты, повышающие фагоци­ тоз (лизоцим), витамины (аскорбиновая кислота, витамин Р), препараты пиримидиновых оснований (метилурацил, пентоксил), эндогенные РНК и ДНК (нуклеинат натрия), средства растительного происхождения и др. Для усиле­ ния действия медикаментозных препаратов возможно их введение в виде аэро­ зольных ингаляций (особенно детям при диффузном воспалительном процес­ се), а при хроническом воспалении — с помощью электрофореза, ультрафонофореза. Возможно самостоятельное использование физических методов лечения, например, лазерного излучения, УФ-облучения и др.

Роль сенсибилизации в патогенезе острого воспаления обосновывает при необходимости применение гипосенсибилизируюших средств (антигистаминные препараты, витамин С, препараты кальция). Их назначают по общеприня­ той схеме как общее лечение катарального процесса в десне. У детей значение общего лечения возрастает, поэтому при необходимости назначают дезинтоксикаиионные средства, витаминотерапию и др.

При лечении хронического катарального гингивита нет необходимости в широком назначении обезболивающих средств; для полосканий чаще используют гипертонические (2%) растворы поваренной соли или соды. При­ меняют вяжущие, дубящие средства: настои и отвары зверобоя, шалфея, ромашки, коры дуба и др.; фитонцидные препараты — фитодонт, ромазулан, юглон, сальвин, мараславин и др. Чаше используют физметоды лечения: элек­ трофорез различных лекарственных препаратов, лекарственные орошения, гидромассаж.

Язвенный гингивит — воспалительный процесс десны с преобладанием аль­ теративного компонента, нарушением целости и некрозом тканей. Он разви­ вается при снижении реактивности организма как гиперергическая реакция на сенсибилизацию тканей фузоспириллярным симбиозом: веретенообразная палочка и спирохета (боррелия) Венсана. Эти условно-патогенные анаэробные возбудители относятся к довольно постоянной микрофлоре полости рта и об­ наруживаются в небольших количествах в десневой борозде, глубоких складках слизистой оболочки. При несанированной полости рта и недостаточ­ ном уходе за ней их количество резко увеличивается. Решающую роль в воз­ никновении заболевания играет снижение реактивности организма, когда создаются неблагоприятные условия для его защиты и, наоборот, благоприят­ ные условия для размножения этой анаэробной микрофлоры. Возникновение язвенного гингивита может свидетельствовать о серьезных нарушениях реак­ тивности организма вследствие общих заболеваний или снижении резистент­ ности тканей десны.

Развитию язвенного гингивита иногда предшествуют перенесенные ин­ фекционные заболевания (грипп и др.), переохлаждение, стрессовая ситуация и др. Он часто возникает на фоне тяжелых общих заболеваний - лейкозов, аг­ ранулоцитозе, авитаминозов, злокачественных опухолей, отравлений солями

157

ком интоксикации и сенсибилизации организма, раздражения рецепторного поля. В этот период изменена трофика слизистой оболочки, а присоединяю­ щаяся механическая травма капюшона прорезывающимся зубом мудрости и его антагонистом, нарушая целость эпителия, способствует генерализации патологического процесса.

Клинически различают острое и хроническое течение язвенного гингиви­ та, а по степени тяжести - легкую, среднюю и тяжелую.

О с т р ы й я з в е н н ы й г и н г и в и т . Больные жалуются на боль в дес­ нах, гнилостный запах изо рта, кровоточивость, затруднение приема пиши, иногда боль при глотании, тризм и др. Заболевание сопровождается выражен­ ной обшей реакцией организма: недомоганием, головной болью, раздражи­ тельностью, повышением температуры тела, нарушениями сна, аппетита, диспептическими расстройствами и др. В зависимости от характера поражения десны и выраженности общей реакции выделяют 3 клинические степени: лег­ кую, среднюю и тяжелую (Н.Ф.Данилевский, Г.Н.Вишняк, А.М.Политун, 1981). В развитии заболевания выделяют 4 периода: продромальный; первичных кли­ нических проявлений; выраженных клинических проявлений и обратного раз­ вития. Заболеванием может быть поражена десна в области 2—3 зубов — ограни­ ченный (локализованный) гингивит либо на всем протяжении зубного ряда челюстей —диффузный (генерализованный) гингивит (рис. 142, 143).

В продромальный период, который длится I—2 дня, а при легкой степени заболевания обычно не выражен, больные отмечают сухость, жжение, боль в деснах. При формах средней тяжести и тяжелой повышается температура тела (в тяжелых случаях до 38—39 °С), более выражены признаки общего недомогания.

Период первичных клинических проявлений характеризуется развитием катарального воспаления десен (гиперемия, кровоточивость, боль и др.), повышением температуры тела, дальнейшим развитием явлений общей инток­ сикации. В зависимости от степени тяжести длительность этого периода

158