Zabolevania_parodonta_-_Danilevsky_N_F

состояния ведет к обострению патологического процесса в тканях пародонта. Каждому больному как можно раньше должен быть составлен индивиду­ альный конкретный план комплексной терапии, который вносится в диспан­

серную карту или историю болезни.

В крупных специализированных стоматологических поликлиниках при наличии пародонтологических отделений (кабинетов) в составлении плана должен участвовать пародонтолог, хирург, ортопед, физиотерапевт. Желатель­ но, чтобы совместная консультация состоялась после обследования больного.

Независимо от причины, вызвавшей нарушения в тканях пародонта, на­ правленность местной и общей терапии в основном едина. Она проводится в определенной последовательности: обезболивание тканей пародонта; устра­ нение местных раздражителей, травматической окклюзии, ортодонтическое лечение; лечение повышенной чувствительности твердых тканей зуба; медика­ ментозная противовоспалительная терапия (патогенетическая и симптомати­ ческая); лечение пародонтальных карманов с включением различных хирурги­ ческих методов (кюретаж, вакуум-кюретаж, гингивотомия и др.); терапия гиперпластических поражений пародонта с применением деструктивных методов (диатермокоагуляция, криодеструкция и др.); использование физиче­ ских методов, регулирующих тканевый обмен и микроциркуляцию в тканях пародонта.

ОБЩАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Устранение местных раздражителей

249

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Качество и эффективность местного лечения с применением инструмен­ тальных и аппаратных хирургических методов во многом зависят от подготов­ ки больного. Известно, что запоздалое обращение больных за стоматологичес­ кой помощью обычно связано со страхом, возникающим у них задолго до обращения к врачу. Поэтому важна психологическая подготовка больного к лечению.

Установлено, что чрезмерное напряжение, неадекватная реакция, отрица­ тельные эмоции наблюдаются более чем у половины всех пациентов, обраща­ ющихся за помощью к врачу по поводу заболеваний пародонта. Такие больные, особенно дети и подростки, нуждаются в специальной психо- и фармакоподготовке. При легком страхе ограничиваются психотерапией; лицам с выражен­ ным страхом назначают премедикацию или курс седативной терапии.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Не менее важным для эффективности местной терапии является обезболи­ вание. Врач не имеет права приступать к лечению, не убедившись в безболез­ ненности вмешательства. Кроме полноценного выполнения манипуляций, обезболивание позволяет меньше травмировать психику больного, устраняет негативное отношение к длительному лечению. В зависимости от объема и глубины вмешательства в ткани пародонта применяют аппликационное или инстилляционное обезболивание. В пародонтальный карман вводят водные или масляные растворы либо взвеси местных анестетиков: анестезина, дикаина, новокаина и др. Используют также ненаркотические анальгетики: произ­ водные салициловой кислоты — 3—5% раствор салицилата натрия; производ­ ные пиразолона - 10% раствор антипирина (2 таблетки растворяют в 5 мл воды); 5% бутадиеновую мазь, 0,5% раствор реопирина (ампулированный пре­ парат растворяют в соотношении 1:3).

Довольно эффективное обезболивающее действие оказывает нестероид­ ный противовоспалительный препарат мефенаминовая кислота и ее соль — мефенаминат натрия (сейчас выпускается официнальный препарат — мазь «Мефенат»). Применяют 1% раствор в виде аппликаций на 10-15 мин. Обезбо­ ливающий эффект сохраняется в течение 2 ч, что позволяет безболезненно удалить зубные отложения, провести кюретаж.

Для обезболивания используют также 4% спиртовой раствор прополиса. Препарат вводят в карманы на 3—4 мин. Эффект сохраняется 10—15 мин. При необходимости манипуляцию можно повторить. С этой же целью можно применять жидкость ПДД — смесь равных количеств прополиса (4% спир­ товой раствор), дикаина (0,5% раствор) и димексида (10% раствор); послед­ ний обеспечивает глубокую диффузию прополиса и дикаина, потенцируя их действие.

251

Рис. 225. Аппликация (А) и втирание (Б) обезболивающих средств

При гиперестезии обнаженные шейки зубов или обнаженный корень покрывают фторсодержащим лаком или 5% фтористым фосфат-цементом, который готовят непосредственно перед на­ несением на зуб. Накладывают фтористый фосфат-цемент в виде аппликации на клиновидный дефект на 3-4 дня. Используют также 1—2% раствор фторида натрия, комбинированные обезболивающие аэрозоли: триметанол, ингалипт, 2% и 5% пиромекаиновую мазь, 1% водный раствор мефенаминовой кислоты или мефенамината натрия и др.

252

Рис. 227. Обезболивание на нижней челюсти:

А - инфильтрационная анестезия; Б - мандибулярная анестезия; В обезболивание щечного нерва

Инъекционное обезболивание осуществляется общеизвестными спо­ собами. Его обычно используют при необходимости удаления зубов и при хи­ рургических вмешательствах. При обезболивании тканей пародонта в области верхней челюсти сочетают проводниковую и инфильтрационную анестезию. Инфильтрационную анестезию в области передних зубов обязательно прово­ дят с язычной и губной поверхностей альвеолярного отростка (рис. 226).

253

пивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин). Анестетики группы сложных эфиров быстрее гидролизуются в тканях, поэтому их обезболивающий эффект короче. Препараты группы амидов медленнее инактивируются в организме, поэтому действуют более длительно.

Концентрации применяемых анестетиков различны: от 0,5% раствора — бу­ пивакаин, 1—2% — новокаин, лидокаин, мепивакаин, до 4% раствора — артика­ ин («Ультракаин», «Септанест»). Обычно анестетики применяют вместе с вазо­ констрикторами — адреналином в концентрации 1:100 000 (норадреналином, вазопрессином, фелипрессином). Это обеспечивает надежную и длительную анестезию — от 30 до 180 мин. Наиболее сильное и продолжительное обезболи­ вающие действие оказывает артикаин.

Для введения анестетика можно применять безыгольные инъекторы (ИМБ, БИ-8 и др.). При использовании инъектора дозу анестетика уменьша­ ют в 4—5 раз, а обезболивающий эффект наступает практически мгновенно (рис. 228).

В последнее время для обезболивания все чаще используют одноразовые карпульные шприцы и специальные карпулы с анестетиками. Они очень удоб­ ны для применения в стоматологии: надежно обеспечивают стерильность и точную дозировку анестетика. Каждая карпула состоит из цилиндра (стек­ лянного или пластмассового) с резиновым поршнем с одного конца и резино­ вой пробкой с металлическим кончиком с другого (рис. 229).

Местноанестезирующие препараты, выпускаемые в карпулах, представля­ ют собой сложные буферные растворы, имеющие осмотическое давление, ана­ логичное крови. Обычно в их состав входит анестетик, вазоконстриктор, бу­ ферные вещества и консерванты. Карпулы для стоматологического примене­ ния обычно содержат 2 мл анестезирующего раствора. Непосредственно перед

254

Рис. 229. Карпульные шприцы для инъекции и карпулы с анестетиками

применением резиновую пробку и металлический колпачок карпулы следует протереть марлей, смоченной в 70% этиловом спирте.

Карпульные шприцы имеют вид цилиндров, в которые вставляется карпула, на конце шприца фиксируется игла. В корпусе шприца свободно переме­ щается шток, который обеспечивает подачу анестетика из карпулы при нажа­ тии на него. Конец штока имеет форму кольца или упора для большого пальца руки. Карпульные шприцы обычно выпускаются двух типов: для традицион­ ной и интралигаментарной анестезии. Инъекторы для интралигаментарной

255

анестезии имеют дополнительное устройство для дозированного введения ане­ стетика и поворотную головку для изменения наклона иглы в пределах 180°. Наиболее распространенные карпульные шприцы «Citoject» («Bayer»), «Paroject» («Ronvig»), «Peripress» («LKB products»), «Ligmaject» («DH Australia»), «ИС-01-MID» (Россия) и многие другие.

Очень редко у неуравновешенных больных при проведении обширных пла­ стических операций применяют общее (чаще внутривенное) обезболивание.

Местное лечение начинают с обильных полосканий и тщательной иррига­ ции ротовой полости. Для полоскания используют щелочные растворы (натрия тетраборат, гидрокарбонат), для орошения — невысокой концентра­ ции различные антисептики (этакридина лактат 1: 5000 или 1:10 000, раствор перманганата калия 1: 10 000), из лекарственных средств растительного проис­ хождения — чистотел, ромашку, сок каланхое и др.

Предварительное полоскание и ирригация снижают содержание микро­ флоры в полости рта, устраняют слизь, пылевые остатки, частично — зубной налет, улучшают гигиеническое состояние и практически являются своеобраз­ ной подготовкой операционного поля.

УСТРАНЕНИЕ МЕСТНЫХ РАЗДРАЖИТЕЛЕЙ

В комплексном лечении различных заболеваний пародонта (воспалитель­ ных, дистрофических, дистрофически-воспалительных) большой удельный вес составляют мероприятия, направленные на устранение повреждающих факторов.

К раздражителям тканей пародонта относятся мягкие и твердые зубные от­ ложения (зубная бляшка, зубной камень), травматическая окклюзия, окклюзионные нарушения при аномалиях зубов и челюстей, острые края кариозных зубов, неполноценные ортодонтические аппараты, отсутствие контактных пунктов между зубами, некачественные апроксимальные пломбы и др.

Зубные отложения оказывают на ткани пародонта разностороннее дей­ ствие, поэтому важно уделять внимание организационным и лечебным вмеша­ тельствам по профилактике и удалению зубного налета и зубного камня. Сис­ тематически проводимый методически правильный уход за полостью рта явля­ ется важнейшим индивидуальным средством по устранению зубных отложений.

Удаление мягких зубных отложений производят механическим путем с по­ мощью обильных ирригаций полости рта, а также щеточками, крючками и экскаваторами. Межзубные промежутки тщательно очищают от налета, используя крючки, ватные турунды, зубные нити (дентальные флоссы).

Зубной налет удаляют с помощью тугих ватных тампонов, смоченных микроцидом, 0,02% раствором фурацилина или другими антибактериальными средствами. Для более эффективного отделения налета от твердых тканей зубов можно использовать протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, террилитин и др.). Их предварительно растворяют в соотношении 1 мг на 1 мл раствора в микроциде, изотоническом растворе хлорида натрия или

256

буфере (ацетатном, цитратном) и накладывают в виде аппликаций на зубы об­ рабатываемого участка пародонта. Учитывая, что протеолитические ферменты уменьшают плотность и других зубных отложений (например, зубного камня), аппликации ферментов целесообразно применять перед механическим их уда­ лением. Для частичного растворения зубного налета можно использовать некоторые антисептики, например 3% раствор перекиси водорода. Эффектив­ но удаление зубного налета из межзубных промежутков с помощью зубных нитей (дентальных флоссов) или специальных ершиков.

Удаление зубного камня. Это первоочередная задача при устранении основных причин, травмирующих пародонт. Нельзя лечить воспаление паро­ донта, не удалив зубной камень.

Удаление зубных отложений должно быть тщательным и заканчиваться визуальным или инструментальным контролем. Недостаточно полное удале­ ние зубного камня ведет к рецидивам: он вновь образуется, особенно в тех участках, где сохранились его остатки. Существует три метода удаления зубных отложений: механический (инструментальный), химический и ультразвуко­ вой. При механическом методе зубной камень удаляют с помощью наборов специальных инструментов (рис. 230). В наборы входят крючки, экскаваторы, прямые долота, рашпили, кюретки и др. (рис. 231). Разнообразие инстру­ ментов и их рабочих частей позволяет удалить зубной камень со всех поверх-

Рис. 232. Инструменты для промывания и орошения тканей пародонта:

А - пустер; Б - шприц; В - водяной пистолет стоматологической установки

ностей зуба. Рабочие части инструментов должны быть острыми и соответст­ вовать кривизне поверхности корня. Используют также инструментарий для антисептического орошения и механического вымывания остатков зубного камня, грануляций и др. (рис. 232).

При удалении зубного камня с различных групп зубов врач должен зани­ мать по отношению к больному наиболее удобное положение. Во время удале­ ния зубного камня с зубов верхней челюсти, вестибулярной поверхности пе-

258