Zabolevania_parodonta_-_Danilevsky_N_F
.pdf
Рис. 2 9 1 . Диатермокоагуляция при гипертрофическом гингивите:
А — методика проведения; Б - через 3 дня после диатермокоагуляции в области 32II
При передозировке воздействия возможно возникновение обширного некроза тканей с дальнейшим значительным рубцеванием.
ЛОСКУТНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Лоскутные операции проводятся для ликвидации пародонтальных карма нов и коррекции дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти или аль веолярной части нижней челюсти. Впервые такого типа операции разработали в начале века под названием «радикальная операция пародонтоза», «радикаль ная гингивэктомия» независимо друг от друга R.Neumann (1912), A.Cieszynsky (1914) и L.Widman (1917), поэтому в литературе она часто называлась «операция Цешинского—Видмана— Неймана». Сущность этого метода заключается в об разовании и откидывании слизисто-надкостничного лоскута (два вертикаль ных разреза от переходной складки до края десны и два горизонтальных раз реза параллельно десне с вестибулярной и язычной сторон).
Показаниями к лоскутной операции являются генерализованный пародонтит II, II—III степени при глубине пародонтальных карманов более 5 мм, дест рукция костной ткани не более чем на 1/2 длины корня зуба, истонченная и фиброзно измененная десна.
При лоскутных операциях после гингивотомии отслаивается и формируется слизисто-надкостничный лоскут с язычной (нёбной) и вестибулярной сторон.
Различают полные и расщепленные пародонтальные лоскуты (рис. 292). Полный лоскут включает эпителий, соединительную ткань, надкостницу; расщепленный состоит из эпителия и соединительной ткани. Иногда разли чают несмещенные и смещенные лоскуты. Несмещенные после проведения операции укладывают на то место, которое они занимали до операции; смещенные в конце операции перемещают на новый участок.
329
Рис. 292. Полный (А) и расщепленный (Б) пародонтальные лоскуты
Методика операции (рис. 293). Полость рта орошают антисептическими растворами и проводят обезболивание, лучше всего проводниковое. Операци онное поле обрабатывают йодсодержащим раствором. По краям избранного для операции участка зубного ряда проводят два вертикальных разреза до кости. Они ограничивают операционное поле и идут от края десны по направ лению к переходной складке (разрезы не должны проходить непосредственно по вершинам десневых сосочков). Рекомендуется избегать вертикальных раз резов на язычной (нёбной) стороне. Горизонтальный разрез проводят по вер шинам межзубных сосочков, от границы одного вертикального разреза до дру гого, экономно отсекая патологически измененные части десны.
N.Friedman (I962) предлагает проводить горизонтальный разрез в три этапа. На 1-м этапе примерно на 0,5 мм ниже края десны выполняют косой разрез до уровня альвеолярного гребня, который как бы расщепляет десну на две полови ны: наружную и внутреннюю (рис. 294,А). В зависимости от того, какой лоскут планируется применять при операции — слизисто-надкостничный или только слизистый, разрез продолжают через надкостницу до кости или же надкостни цу не рассекают. На 2-м этапе оставшуюся возле шейки зуба часть десны отре зают от твердых тканей зубов (рис. 294,Б). На третьем этапе эту внутреннюю расщепленную часть десны отсекают косым разрезом от альвеолярного гребня и делают разрезы в межзубных промежутках (рис. 294, В). Такое поэтапное про ведение разреза позволяет достичь удаления внутренней выстилки пародонтального кармана (вросший эпителий, грануляции). При этом образуется глад кая резаная поверхность десневого лоскута, который, будучи мобилизован, создает хорошее прикрепление к твердым тканям зубов и альвеолярной кости.
330
Рис. 293. Основные этапы проведения лоскутной операции:
1 - проведение вертикальных разрезов; 2 - отслоение лоскута и кюретаж; 3 - обработка внутренней поверхности лоскута; 4 - ушивание операционной раны
Затем тупо отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут с вестибуляр ной и язычной (нёбной) сторон. Вестибулярный лоскут берут на крючки, язычный (нёбный) — отсепаровывают на глубину не более 0,5 см. После этого удаляют зубной камень, иссекают измененный край десны, грануляции, про водят кюретаж, сглаживают кость альвеолярного отростка, полируют цемент корня зуба. Операционное поле промывают антисептическими растворами, останавливают кровотечение. Внутренние поверхности лоскутов обрабатыва ют, удаляя ножницами или скальпелем вросший эпителий. Лоскуты укладыва ют на место, накладывают швы в каждом межзубном промежутке и на верти кальные разрезы. На прооперированный участок зубного ряда накладывают защитную пародонтальную повязку, желательно эластичную во избежание сдавливания тканей десны. Под повязку можно внести эмульсии или лини менты с биологически активными веществами, оказывающими обезболиваю щее, противовоспалительное, стимулирующее регенерацию действие (рис. 295-303).
В операцию одномоментно включают участок не более 6 зубов, поэтому при необходимости проведения операции на протяжении всего зубного ряда его разделяют на фронтальный и два боковых участка. Обычно заживление проходит первичным натяжением, швы снимают на 6-7-й день. После опера ции больным проводят необходимое медикаментозное и физиотерапевтичес кое лечение в зависимости от стадии заживления тканей пародонта.
Лоскутные операции обеспечивают хороший доступ к оперируемым участкам пародонта, что позволяет тщательно под визуальным контролем обработать пародонтальные карманы. После заживления и рубцевания десна
331
Рис. 295. Лоскутная операция. Опре- |
Рис. 296. Лоскутная операция. Выкра- |
деление линии разреза |
ивание лоскута |
Рис. 297. Лоскутная операция. Отела- |
Рис. 298 |
. Лоскутная операция. |
ивание слизисто-надкостничного лос- |
Кюретаж |
|
кута |
|
|
вертикальные и горизонтальный разрезы, отсепаровывается слизисто-надко- стничный лоскут почти до переходной складки. На этом уровне горизонталь ным разрезом рассекается надкостница. После обработки корней и кюретажа карманов лоскут мобилизуется в коронковую сторону и надкостница фиксиру ется на альвеолярном гребне кетгутовыми швами. Слизистый лоскут с избыт ком (в расчете на дальнейшее уменьшение его высоты при рубцевании) накла дывается на шейки зубов и фиксируется швами. В дальнейшем образующиеся рубцы слизистой оболочки прочно охватывают шейки зубов, а происходящая ретракция незначительна.
333
Рис. 300. Лоскутная операция. Запол- |
Рис. 3 0 1 . Лоскутная операция. Укла- |
нение костных полостей биологически |
дывание лоскута на место |
активным материалом |
|
Для уменьшения ретракции десны и лучшей мобилизации лоскутов ис пользуется метод образования отверстий в лоскутах — фенестрация (R.E.Robinson, 1961). Его также называют методом сепарации надкостницы (Н.Согп, 1962; F.A.Carranza и соавт., 1966). При помощи только горизонталь ного разреза (как по модифицированной методике Widman'a) образуется сли- зисто-надкостничный лоскут (рис. 305). Его мобилизуют практически по пере ходной складке и на этом уровне проводят через лоскут горизонтальный раз рез. Затем обрабатывают поверхности корней зубов и выполняют открытый кюретаж пародонтальных карманов. Лоскут подтягивают до запланированного
334
уровня, закрывают шейки зубов и фиксируют швами. Рану закрывают пародонтальной повязкой. Образо ванный дырчатый дефект слизистой оболочки в области переходной складки заживает вторичным натя жением или его предварительно закрывают трансплантатом, вырезан ным из другого участка слизистой оболочки полости рта.
В 1963 г. H.Bjorn предложил ис пользовать свободные десневьге трансплантаты для закрытия шеек зу бов и обнаженных корней (рис. 306). По глубине пародонтального карма на иссекается, как при гингивэктомии, измененная десна, проводится обработка поверхности корня и кюретаж кармана. По размерам и форме образованного дефекта (для такого определения его вырезают по форме дефекта из кусочка фольги) иссекает ся трансплантат из покрытой ороговеваюшим эпителием слизистой обо лочки нёба. Трансплантат укладыва ется на место, фиксируется швами и закрывается пародонтальной по вязкой. Рана на твердом нёбе зажива ет вторичным натяжением.
В некоторых клинических случаях возникает обнажение поверхности корня у отдельных зубов (так на зываемый V-образный гингивит). Для лечения и закрытия таких де фектов применяется горизонтальное перемещение слизисто-надкостнич- ных лоскутов. В зависимости от степени выраженности обнажения корня H.C.Sullivan и J.H.Atkins (1968), P.D.Miller (1982) выделяют четыре класса дефектов, которые могут быть широкими или узкими (рис. 307).
Рис. 302. Лоскутная операция. Нало жение швов
Рис. 303. Лоскутная операция. Нало жение защитной повязки
335
Рис. 304. Модифицированный лоскут Widman'a:
1 — проведение горизонтального разреза; 2 — отслоение лоскута; 3 — отсечение десны; 4 — кюретаж карманов; 5 — зашивание раны и наложение защитной повязки
Класс I. Включает краевую рецес сию десны, которая не простирается за пределы ее прикрепленной части. Не отмечается потери кости или мяг ких тканей в межзубных промежут ках. Дефект может быть узким или достаточно широким.
Класс И. Ретракция десны выхо дит за пределы ее прикрепленной ча сти, атрофии кости в межзубных про межутках не отмечается.
Класс III. Ретракция десны выхо дит за пределы ее прикрепленной ча сти и сочетается с атрофией кости межальвеолярных перегородок.
Класс IV. Ретракция десны про стирается ниже уровня прикреплен ной части, отмечается значительная потеря кости и мягких тканей в меж зубных промежутках.
Прогноз оперативного лечения таких дефектов зависит от их выра женности. При лечении дефектов I и II классов получают отличные ре зультаты, при III классе можно ожи дать частичного приживления и за крытия, дефекты IV класса не реко мендуются для оперативного лечения ввиду плохих результатов.
Для закрытия такого рода дефек тов (рис. 308) используют переме щение слизисто-надкостничного ло скута на ножке (H.E.Grupe, R.F.War ren, 1956; H.E.Grupe, 1966).
Измененный край дефекта иссе кают по глубине имеющегося карма на, разрез должен захватывать при мерно по 2—3 мм надкостницы по краю дефекта. Обрабатывают поверх ность корня и окружающей дефект костной ткани. Латеральнее дефекта на расстоянии несколько больше ши рины созданного ложа проводят вер тикальный разрез и отслаивают
336
Рис. 305. Метод фенестрации:
1 - до операции; 2 - отсепарированный слизисто-надкостничный лоскут; 3 горизонтальный разрез по переходной складке; 4 — мобилизация и фиксация лоскута; 5 — после операции; 6 - 1 год спустя после операции
слизисто-надкостничный лоскут (он должен быть шире образованного после иссечения дефекта ложа). Лоскут перемещают на ножке медиально, закрывают дефект корня и фиксируют швами. Рану закрывают пародонтальной повязкой, образованный латеральный дефект заживает вторичным натяжением.
H.C.Sullivan, J.H.Atkins (1968), P.D.Miller (1982) используют для закрытия подобных дефектов свободные трансплантаты, вырезанные по форме образо ванного ложа из слизистой оболочки других участков полости рта (наиболее часто для этого используется слизистая оболочка твердого нёба, поскольку она также, как и десна, покрыта ороговеваюшим эпителием).
Лоскутные операции с применением средств, стимулирующих регенерацию кости, в последнее время применяются все чаше. Это связано с изменением взглядов на репаративные возможности альвеолярной кости.
22 |
337 |
Рис. 306. Метод свободных десневых трансплантатов (H.Bjorn, 1963):
1 - до операции; 2 - подготовка места операции (ложа реципиента); 3 - взятие трансплантата со слизистой оболочки твердого нёба; 4 — фиксация трансплантата
Для усиления остеогенетических процессов в костных карманах их после кю ретажа начали заполнять самыми разнообразными трансплантатами. В частно сти, применяются следующие препараты: лиофилизированная костная мука, стружка, кость, хрящ, формалинизированная кость, брефокость, коллагеновый остеопласт, препараты крови, консервированная кровь, фибринный поро шок, биопластмасса, биологически активные тампоны, тканевые транспланта ты (склера глаз, твердая мозговая оболочка, ксеногенная брюшина) и многие другие (Н.А.Плотников, 1963; В.А.Киселев, 1970; Т.В.Никитина и соавт., 1976; В.ИЛукьяненко, А.А.Шторм, 1977; Т.А.Солнцева, 1979; В.С.Иванов, В.П.Почивалин, 1981; В.Г.Татинцян и соавт., 1986; К.Е.Печковский, 1998; C.L.Nabers.TJ.O'Leary, 1965; W.H.Hiatt, R.G.Schallborn, 1973; B.S.Moskow и со авт., 1976; D.H.Smith и соавт., 1980; R.M.Meffert и соавт., 1985; S.S.Stahl, S.J.Froum, 1987; E.B.Kenney и соавт., 1988, и др.). Помимо костных трансплан татов применяется и ряд других на основе коллагена, гидроксиапатита, сорбентов, цианакрилатов и др.
В основе подобных хирургических вмешательств лежит методика лоскут ных операций, отличие состоит в том, что после тщательного кюретажа пародонтальных карманов они заполняются тем или иным трансплантатом. Слизисто-надкостничные лоскуты укладываются на место, при этом необхо димо следить, чтобы из-за избытка трансплантата не возникало значительного
338