Zabolevania_parodonta_-_Danilevsky_N_F

затем справа. Следующий этап — обучение чистке окклюзионной поверхности зубов возвратно-поступа­

тельными и круговыми движениями. В последнюю очередь подметающими движениями очищают нёбные и язычные поверхности зубов. Форсировать обучение детей раннего возраста не следует, так как при этом будет упу­ щено качество.

К трем годам ребенку необходимо привить желание и выработать умение ежедневно чистить зубы: утром перед завтраком, вечером после ужина перед отходом ко сну. Желательно приучить ребенка к чистке зубов и полосканию полости рта после каждого приема пищи.

Кроме того, у ребенка должна быть закреплена последовательность мани­ пуляций: мою руки с мылом, полощу рот водой, промываю зубную щетку, вы­ давливаю на щетку зубную пасту, чищу зубы со всех сторон (по 10 движений на каждом участке), полощу рот, мою щетку, намыливаю и ставлю ее щетиной вверх в стаканчик.

У детей 4—5 лет и старше должны быть выработаны навыки ухода за полостью рта, правильная техника, хорошее качество. С этого возраста следует проводить контролируемую чистку зубов. Она заключается в опре­ делении гигиенических индексов до и после чистки зубов (качество), фик­ сации времени, затраченного на чистку, наблюдении за движениями во время чистки зубов (техника).

Неорганизованных детей (не охваченных стоматологической диспансери­ зацией в организованных коллективах) навыкам гигиены полости рта учат ро­ дители или медицинский персонал комнаты гигиены полости рта в стоматоло­ гической поликлинике (детской консультации). Стоматолог обеспечивает их соответствующей памяткой в детской консультации, и прежде чем попасть на прием к стоматологу (при отсутствии зубной боли), ребенок должен посетить кабинет гигиены.

439

Рис. 388. Положение и движения зубной щетки при чистке зубов

Детей, посещающих детские дошкольные учреждения, уходу за полостью рта должен обучать воспитатель. Полоскание рта после еды, чистка зубов после завтрака или обеда признаны режимным моментом детского дошкольного уч­ реждения; дети должны их выполнять ежедневно под руководством воспитате­ лей. Раз в месяц воспитатель проводит в группе контролируемую чистку зубов в виде конкурса «Самые чистые зубы», «Кто лучше всех чистит зубы?» и т.п. Для закрепления навыков в группах ежегодно проводят уроки гигиены, напоминая детям правила чистки зубов.

Стоматолог обучает этой работе персонал, контролирует их работу; в отве­ денное время для санации полости рта он определяет у детей гигиенический индекс, при необходимости проводит индивидуальное обучение, показатель­ ные уроки гигиены полости рта (уроки здоровья в группах и др.). Стоматолог помогает воспитателям профессионально оформить уголки гигиены полости рта в каждой группе, информационный листок для родителей.

В школах обучение детей проводится на специальных уроках гигиены, включенных в общее расписание: для детей 1 -х классов — 3 ч в учебном году, 2—3-х классов — 2 ч, 4—10-х классов — 1ч . Сначала рассказывают, лучше в классе, о том, для чего, как и с помощью каких средств надо ухаживать за полостью рта, какие продукты полезно употреблять, чтобы зубы были крепкие и красивые. Необходимо продемонстрировать стандартные методы чистки зубов.

Для обучения гигиене полости рта удобно использовать модель нижней или верхней челюсти, поделенную на сегменты (рис. 387). На модели демонстриру­ ют способы очистки различных групп зубов скребущими, возвратно-поступа­ тельными, подметающими, круговыми движениями (рис. 388).

Обучение детей удобнее проводить в комнате (классе) гигиены и профи­ лактики, которая представляет собой помещение (или часть его), оснащенное раковинами, зеркалами, набором индивидуальных средств по уходу и контро­ лю (рис. 389). В комнате должно быть 5—10 (в уголке гигиены — 1—2) раковин

440

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА

Диспансеризация больных с заболеваниями пародонта - неотъемлемая часть профилактического направления всей системы здравоохранения, кон­ кретный метод его внедрения в практику здравоохранения. Основные задачи диспансеризации: выявление ранних форм заболевания и факторов риска; проведение комплексных лечебно-профилактических и социально-гигиенит ческих мероприятий, позволяющих сохранить функцию зубо-челюстной сис­ темы; динамическое наблюдение (рис. 390).

Основной организационной формой обслуживания является участковый и цеховой принципы. Диспансеризации подлежат организованные контингенты населения, в первую очередь дети, подростки, допризывники, студенты, рабочие промышленных предприятий и сельского хозяйства, стационарные больные с хроническими общесоматическими заболеваниями, инвалиды и участники Великой Отечественной войны, беременные, а также больные, направленные другими специалистами.

К этой работе привлекают всех врачей стоматологического профиля неза­ висимо от места работы: больница, здравпункт, учебные заведения, стоматоло­ гический кабинет лечебного учреждения или специализированная стоматоло­ гическая поликлиника. Основной объем работы по диспансеризации возлага­ ется на врача-пародонтолога. Наиболее эффективно диспансеризация проводится в тех лечебных учреждениях, в которых функционируют пародонтологические кабинеты (отделения). Кроме лечебно-профилактической работы, пародонтолог осуществляет организационно-методическую, лечебноконсультативную помощь и контроль за диспансеризацией этой группы больных у всех участковых врачей.

Отбор на диспансерный учет проводится во время профилактических осмотров, плановой санации, приема больных по обращению. При этом реша­ ются следующие вопросы: 1) наиболее раннее выявление факторов риска у здоровых людей; 2) диагностика ранних, начальных форм заболеваний пародонта; 3) планирование и проведение комплексных лечебно-профилакти­ ческих мероприятий индивидуально с учетом формы заболевания, характера течения и глубины поражения; 4) определение врачебной тактики, динамиче­ ского наблюдения, рекомендации по реабилитации с назначением оптималь­ ных повторных курсов терапии.

Диспансеризации подлежат лица:

а) в возрасте до 30 лет без клинических признаков заболевания пародонта, но у которых выявлены местные или общие факторы риска. Независимо от возраста при наличии хронического гингивита, начальной степени генерали­ зованного пародонтита;

б) в возрасте до 50 лет при наличии развившихся форм 1—II—III степени ге­ нерализованного пародонтита и пародонтоза;

в) лица с идиопатическими заболеваниями пародонта, протекающими на фоне общих заболеваний (болезни крови, эндокринные заболевания и др.).

442

Рис. 390. Схема профилактики и лечения заболеваний пародонта

Согласно существующих законодательных актов определяются следующие диспансерные группы: I — здоровые (Д,) — не нуждаются в лечении; II — практически здоровые (Д2), у которых наблюдается стабилизация процесса (при гингивитах — до 1 года, при пародонтите и пародонтозе — в течение 2 лет). К этой группе относятся и лица молодого возраста без клинических признаков заболеваний пародонта, но с выявленными факторами риска (общие заболева­ ния, зубочелюстные деформации, аномалии положения отдельных зубов, трав­ матическая окклюзия и др.); III - нуждающиеся в лечении (Д3) — наиболее многочисленная диспансерная группа: больные гингивитом, генерализован­ ным пародонтитом и пародонтозом различных степеней развития, тяжести и характера течения. Обслуживание каждой из групп имеет свои особенности.

Группу Д, осматривают 1 раз в год. При осмотре вручают индивидуальный листок рекомендаций по гигиене полости рта, проводят собеседование деонтологического и медицинского плана.

Входящих в группу Д2 вызывают для диспансерного осмотра І раз в год. Профилактическое лечение включает удаление зубных отложений, лечение

443

сопутствующих заболеваний, избирательное пришлифовывание зубов, реко­ мендации по гигиене полости рта, физиотерапевтические процедуры (ауто-

игидромассаж).

Вгруппе Д3 выделяют 2 подгруппы: с активным течением заболевания

ив фазе ремиссии. Больным 1-й подгруппы проводят полный курс комплекс­ ной лечебно-профилактической терапии, 2-й — в основном профилактические мероприятия (санация, удаление зубных отложений, контроль за состоянием гигиены, рекомендации по лечению сопутствующих заболеваний, рациональ­ ному питанию и др.).

При любой форме гингивита (Д3) больных вызывают для повторного курса комплексной терапии через каждые 6 мес (при обострении терапия проводит­ ся по обращаемости). При наступлении ремиссии больных из подгруппы ак­ тивного лечения переводят в подгруппу наблюдения. При значительном улуч­ шении и стабилизации процесса в течение года больных переводят в группу Д2.

При генерализованном пародонтите I—II степени (Д3) лечение проводят 2 раза в год. Если в течение года сохраняется ремиссия, больных переводят во 2-ю подгруппу. Лиц со стабилизацией процесса в течение 2 лет переводят

в группу Д2.

При генерализованном пародонтите III степени (Д3) курсы лечения прово­ дят 3—4 раза в год. Лишь при ремиссии в течение 2 лет больных переводят во 2-ю подгруппу. При стабилизации патологического процесса в течение более 3 лет больных переводят в группу Д2, а профилактическое лечение проводится 1 раз в год.

При пародонтозе курс комплексного лечения проводят 2 раза в год при I—II степени тяжести и 4 раза — при III степени. При развитии осложнений может возникнуть необходимость в более частом посещении. После устранения осложнений и стабилизации патологического процесса больных переводят

в группу Д2.

Больным I диспансерной группы проводятся плановая санация, повышение неспецифической резистентности и общее оздоровление организма, обучение правилам гигиены. Их достаточно осматривать 1 раз в год.

Больных II группы с пародонтозом осматривают через 6 мес, а при стаби­ лизации процесса — 1 раз в год. Лица III группы проходят повторные курсы ле­ чения на реже чем через 6 мес.

ОСОБЕННОСТИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА

Диспансеризацию детей у пародонтолога осуществляют в пять этапов. На I этапе проводят отбор диспансерных групп больных. Его осуществляют участковый стоматолог-педиатр, педиатр-пародонтолог, ортодонт, хирург. Диспансеризации подлежат дети с повышенным риском заболевания, дети и подростки с гингивитами, пародонтитом, продуктивными процессами, идиопатическими заболеваниями пародонта. II этап — всем детям с признаками поражения пародонта проводят комплексное обследование,

444

устанавливают окончательный диагноз и определяют принадлежность к дис­ пансерной группе.

Рекомендуется выделение 7 диспансерных групп детей (Н.Ф.Данилевский и соавт., 1981).

1-я группа — дети с клинически здоровым пародонтом, но относящиеся к группе с повышенным риском возникновения заболеваний пародонта. В эту группу относят детей с кариесом на контактных поверхностях зубов и в пришеечной области, с аномалиями прикуса без клинических признаков заболевания пародонта. Т.В.Виноградова (1977) определяет состояние паро­ донта у этих детей как стадию компенсации. В эту группу также относят детей, перенесших травмы челюстно-лицевой области (ушибы челюстей, вывихи, переломы, ожоги), острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта.

2-я группа - дети с воспалительными заболеваниями пародонта (гингиви­ ты, локализованный пародонтит), у которых не выявлены какие-либо другие общие заболевания организма.

3-я группа — дети, больные гингивитом, локализованным пародонтитом, сочетающимся с аномалиями прикуса.

4-я группа — дети с воспалительными заболеваниями пародонта и фоновы­ ми хроническими заболеваниями внутренних органов и систем.

5-я группа — подростки, болеющие генерализованным пародонтитом.

6-я группа — дети и подростки, пролеченные по поводу продуктивных про­ цессов пародонта.

7-я группа — дети и подростки с идиопатическими дистрофически-воспали­ тельными заболеваниями пародонта при системных и врожденных заболева­ ниях.

IIIэтап диспансеризации — составление комплексного плана лечебных

ипрофилактических мероприятий. Он определяется характером заболеваний пародонта, возрастными особенностями, общим состоянием ребенка. На этом этапе определяется участие, время и объем работы специалистов-стоматологов (терапевта, ортопеда или ортодонта, хирурга и др.).

IV этап — осуществление составленного комплексного плана лечебных

ипрофилактических мероприятий, при необходимости проводится корректи­ ровка плана.

Vэтап — динамическое наблюдение за диспансерными больными. Оно проводится активно, для этого определяется кратность повторных осмотров, задачи, объем вмешательств при повторных посещениях. Объективная оценка состояния пародонта с использованием тестов позволяет оценить эффектив­ ность диспансерного наблюдения и у ряда больных прогнозировать течение

иисход заболевания.

Детям, отнесенным к 1-й группе, проводят санацию полости рта, устраня­ ют постоянные травмирующие факторы (рациональное пломбирование кари­ еса контактных поверхностей, ортодонтическое лечение и др.). Осматривают повторно 1 раз в год. Детям с последствиями травм, ожогов при наличии

445

признаков формирования пороков проводят раннее ортодонтическое и про­ филактическое лечение. Повторно осматривают 2 раза в год.

Больным 2-й группы проводят комплексную противовоспалительную тера­ пию; при благоприятном исходе повторно осматривают 1 раз в год.

Детям 3-й группы проводят комплексное противовоспалительное и орто­ донтическое лечение; повторно осматривают 3 раза в год.

В 4-й группе лечение у стоматологов сочетают с назначениями других спе­ циалистов (эндокринолога, невропатолога и др.). Повторные обследования и лечение проводят 3 раза в год.

Подросткам 5-й группы проводят комплексную терапию заболеваний пародонта, включающую местное (противовоспалительное, физиотерапевтичес­ кое, хирургическое, ортодонтическое) и общее лечение. Повторные осмотры проводят 3 раза в год.

Дети с выявленными продуктивными процессами пародонта (6-я группа) подлежат комплексному обследованию (клиническому, лабораторному, рент­ генологическому, морфологическому). После установления уточненного диа­ гноза выбирают оптимальный вариант лечения (хирургическое, криодеструкция, склерозирующая терапия и др.). Контрольное наблюдение проводят через З мес, б мес, 1 год после лечения. В дальнейшем при отсутствии рецидива сни­ мают с диспансерного наблюдения.

Детям 7-й группы проводят комплексное симптоматическое и общее лечение в содружестве с педиатром, гематологом, эндокринологом, гене­ тиком, невропатологом и другими специалистами. Повторные осмотры - 3 раза в год.

Активное комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта позволяет добиться стойкого излечения и снятия детей с диспансерного на­ блюдения. Основные показатели для снятия с учета: полное устранение мест­ ных повреждающих факторов, ликвидация воспаления, отсутствие рецидивов в течение года и более.

Наибольший процент детей, подлежащих снятию с учета, в 1-й и 2-й дис­ пансерных группах. Таким образом, диспансеризация детей и подростков с заболеваниями пародонта является единственно реальным путем к сниже­ нию распространенности и предупреждению этих болезней.

При регулярно проводимой диспансеризации объем комплексных лечеб­ ных мероприятий постепенно сокращается. Непременным условием эффек­ тивной диспансеризации является четкое оформление документации: амбула­ торной карты, карты диспансерного учета, журнала регистрации больных.

Регламентированных нормативов по диспансерному наблюдению не суще­ ствует, но по опыту клиник медицинских институтов врач-пародонтолог при наличии медицинской сестры в течение года может обеспечивать диспансери­ зацию 350—370 больных, стоматолог терапевтического отделения — 70—75 больных.

В процессе работы проводится оценка эффективности диспансеризации. Ее критериями являются стабилизация процесса, ремиссия, состояние без из­ менений и улучшение.

446

Стабилизация — состояние пародонта без признаков активности процесса в течение 1—2 лет. Ремиссия— это кратковременная стабилизация, в пределах 1 года. Процессы стабилизации и ремиссии оцениваются положительно, если клиническое состояние подтверждается лабораторными, функциональными, рентгенологическими методами исследования. Без изменений — состояние, когда лечение не приводит к стабилизации или ухудшению процесса. Ухудше­ ние — состояние, когда процесс усугубляется и прогрессирует, отмечаются час­ тые рецидивы и осложнения.

При диспансерном наблюдении периодически проводится оценка качества работы врача-пародонтолога. С этой целью используются следующие крите­ рии:

количество выявленных больных при профилактических осмотрах, на при­ еме по обращаемости;

количество больных, взятых на диспансерный учет; удельный вес диспансеризуемых больных в общем количестве больных

с заболеваниями пародонта; среднее количество посещений на курс лечения различных заболеваний

пародонта; соблюдение сроков повторных курсов лечения;

эффективность проводимой работы (улучшение, стабилизация процесса, ремиссия, без изменений, ухудшение);

процент лиц, переведенных из одной диспансерной группы в другую; частота рецидивов, осложнений основного заболевания; удельный вес хирургических, ортопедических и физиотерапевтических ме­

тодов в комплексном лечении различных форм заболеваний пародонта. Результаты диспансеризации оцениваются через 1,5—2 года, а затем еже­

годно. Эти данные в виде эпикриза вносятся в амбулаторную и диспансерную карту больного.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА (ОТДЕЛЕНИЯ)

Пародонтологический кабинет или отделение районной (городской, областной, краевой) стоматологической поликлиники является организаци­ онно-методическим, лечебным, консультативным и учебным центром по пародонтологии. Здесь проводится подготовка пародонтологов, повышение квалификации участковых стоматологов и зубных врачей по пародонтологии. Укомплектованность этих подразделений врачебными и среднемедицинскими должностями зависит от местных условий развития стоматологической службы, количества обслуживаемого населения и обеспеченности кадрами данного региона.

Если учесть, что болезни пародонта составляют около 50% всех стоматоло­ гических заболеваний, то нагрузка на врачей-пародонтологов достаточно вы­ сокая. При организации, планировании, размещении пародонтологической службы следует руководствоваться объемом лечебных вмешательств, которые

447

будут проводиться, и уровнем медицинского учреждения (больница, поликли­ ника — республиканская, областная, районная и др.).

В пародонтологическом отделении оборудуют не менее 3 кабинетов — для терапевтического, хирургического и ортопедического лечения. Если в много­ профильной стоматологической поликлинике предусматривается оказание хирургической, ортопедической и физиотерапевтической помощи, то выделя­ ют помещение для консервативной терапии и малой хирургии. Такое помеще­ ние должно состоять из 2—3 сообщающихся комнат или одного просторного кабинета, разделенного перегородками.

Опыт показывает, что более квалифицированно хирургические вмешатель­ ства осуществляет специально подготовленный врач-хирург-пародонтолог в хирургической секции, которая оснащена всем необходимым.

Пародонтологический кабинет должен соответствовать санитарно-ги­ гиеническим нормам. В нем необходимо предусмотреть рабочее место ме­ дицинской сестры, стоматологическое кресло, рабочий стол, где она ведет документацию и картотеку диспансеризации, следит за регулярным при­ глашением (вызовом) больных и выполняет ряд медицинских манипуляций (удаление зубных отложений, определение гигиенических индексов, аэро­ зольные орошения, наложение на зубы фторсодержащего лака, лечебных повязок, при необходимости ассистирует врачу, обучает гигиене полости рта и др.).

Работа в кабинете проводится по четко регламентированному графику. Один день выделяется для консультаций группой специалистов (терапевт, хирург, ортопед, физиотерапевт и др. при необходимости) первичных больных. Другой день — диспансерный. В этот день принимают больных, приглашенных для контрольных осмотров, для назначения и проведения повторных курсов лечения. В остальные 3 дня недели выполняется плановый комплекс лечебных мероприятий диспансерных больных.

Оснащение пародонтологического кабинета зависит от количества врачеб­ ного персонала. Кроме обычных наборов стоматологического инструментария для лечения и пломбирования зубов, кабинеты следует оснастить специальны­ ми инструментами:

для удаления зубных отложений и измерения глубины пародонтальных карманов;

для кюретажа пародонтальных карманов; для реконструктивных операций при заболеваниях пародонта;

для функционального избирательного пришлифовывания зубов и полиро­ вания твердых тканей зубов;

для заточки инструментов; шприцами для инъекций (обычными, карпульными и в том числе туберку­

линовыми для проведения склерозирующей терапии), шприцами для промы­ вания пародонтальных карманов, желательно одноразовыми;

иглами инъекционными и тупыми, изогнутыми — для обработки пародон­ тальных карманов;

для забора биопсийного материала.

448