Zabolevania_parodonta_-_Danilevsky_N_F

Желательно, чтобы назначению гипосенсибилизируюшей терапии пред­ шествовала постановка аллергических реакций. Это необходимо для уточне­ ния, какие группы биологически активных вешеств выделяются при аллерги­ ческой реакции — гистаминоподобные вещества, ацетилхолин, протеолитиче­ ские ферменты или ферменты калликреин-кининовой системы.

Если во II стадии аллергической реакции выделяются биологически актив­ ные вещества типа кининов, а также протеолитические ферменты, которые могут катализировать образование кининов, необходимо назначать ингибито­ ры кининовой системы (трасилол, или контрикал, и др.); если выделяются ацетилхолин и ему подобные медиаторы, необходимо назначать холинолитики; если выделяется больше гистаминоподобных веществ, то в комплекс лече­ ния включают антигистаминные препараты.

Антигистаминные препараты снижают реакцию организма на гистамин и гистаминоподобные вещества, уменьшают проницаемость капилляров, отек тканей, предупреждают развитие и снижают интенсивность аллерги­ ческих реакций, а также обладают противовоспалительным и седативным действием. Они показаны больным с гиперергическим течением острого ка­ тарального, острого язвенного гингивита с проявлениями аллергической ре­ акции в области пародонта, при обострившемся течении генерализованного пародонтита.

К антигистаминным препаратам относятся димедрол, супрастин, диазолин, дипразин, пипольфен, бикарфен, тавегил, фенкарол и др. Их назначают обычно по 0,25 г 2—3 раза вдень, учитывая возраст, индивидуальную перено­ симость, профессию и др. Эффективны курсы лечения по 2—3 нед, при этом препараты чередуют; при необходимости делаю т перерыв на 1 мес и повторя­ ют курс. Лечение следует проводить под контролем реакций, определяющих уровень сенсибилизации.

Для инактивации гистамина и гипосенсибилизации эффективно примене­ ние имунноили гистаглобулина. Их вводят по 0,3—1 мл подкожно через 3—4 дня. На курс назаначают 5—7 инъекций гистаглобулина; его вводят после сана­ ции очагов обострения дистрофически-воспалительного процесса в пародонте и при отсутствии интеркуррентных заболеваний. Противопоказания: острые заболевания, болезни печени, почек, а также возможные реакции на гаммаглобулин.

В последние годы появились исследования, убедительно доказывающие роль бактериальной сенсибилизации и аутоадлергии в развитии вос­ палительных и дистрофически-воспалительных заболеваний пародонта. В таких случаях в качестве эффективного лечебного мероприятия предложена специфическая десенсибилизация микробными аллергенами. Этот вид лечения проводится лишь при условии обнаружения моноили поли­ валентной чувствительности к микроорганизмам. Доза, и способ введения определяются строго индивидуально. Введению аллергенов предшествует аллергометрическое титрование — определение пороговой концентрации спе­ цифического аллергена.

389

При выявлении гиперчувствительности организма к одному аллергену для лечения используется данный аллерген, при чувствительности к нескольким — вводится смесь соответствующих аллергенов в равных дозах и одинаковых разведениях. Из бактериальных культур, выделенных из пародонтальных карманов, готовятся аутовакиины, которые вводятся подкожно по схеме в нарастающих дозах от 0,1 до 1 мл через 3—4 дня; курс лечения состоит из 10—15 инъекций.

С этой же целью подкожно вводят препараты стандартных бактериальных аллергенов гемолитического стрептококка и гемолитического стафилококка. При выявлении гиперчувствительности к стафилококковому аллергену боль­ ным генерализованным пародонтитом вводят нативный стафилококковый анатоксин.

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

При генерализованном пародонтите и других заболеваниях пародонта от­ мечаются различные изменения специфических и неспецифических факторов иммунитета (общего и местного — в полости рта). В зависимости от этого варь­ ируют применение медикаментозных препаратов: для усиления или подавле­ ния иммунологических процессов.

В значительном количестве исследований при заболеваниях пародонта от­ мечается существенное ослабление или, наоборот, усиление специфических и неспецифических факторов местного иммунитета полости рта и организма

вцелом. Для их компенсации применяются иммуностимуляторы, цитостати­ ки, более целесообразно применять иммуномодуляторы.

Одним из перспективных препаратов является «Имудон» (Solvey Pharma), который представляет собой поливалентный комплекс антигенов. Состав это­ го комплекса соответствует микроорганизмам, наиболее часто встречающимся при патологических процессах в полости рта. Терапевтический эффект «Имудона» объясняется его влиянием на иммунную систему, которая выражается

вувеличении фагоцитарной активности, числа иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител, содержания лизоиима в слюне, местных антител и секреторных иммуноглобулинов. Таблетку препарата следует дер­ жать во рту до ее полного растворения. В зависимости от характера течения процесса назначают от 1—3 (при хроническом) до 6—8 таблеток в день при обо­ стрившемся течении генерализованного пародонтита.

Впоследнее время в качестве наиболее активных иммуностимулирующих препаратов применяют левамизол (декарис), тималин и др. Левамизол на­ значают внутрь по 1 таблетке 0,15 г ежедневно в течение 3 дней, перерывы меж­ ду курсами 5 дней. Обычно проводят 2—3 курса лечения. Местно в пародонтальные карманы вводят 0,1 % раствор на турунде или в составе лечебной пас­ ты. Эффективно введение левамизола путем фонофореза. Иммуномодуляторы регулируют клеточные механизмы иммунологической системы путем восста­ новления функции Т-лимфоцитов и фагоцитов. Лечение проводят под контро­ лем иммунологических показателей. Эти препараты применяют с особой осто­ рожностью, так как возможны осложнения, в частности агранулоцитоз.

390

СТИМУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Заболевания пародонта часто протекают на фоне значительного снижения защитно-приспособительных реакций организма. В таких случаях для эффек­ тивного лечения в комплекс медикаментозной терапии включают стимулиру­ ющие методы. Их назначают после тщательного изучения общего состояния организма, поскольку применение стимулирующей терапии не по показаниям дает обратный эффект — приводит к подавлению реактивности организма больного и усугублению его состояния.

Показания к назначению стимулирующей терапии: снижение показателей неспецифических факторов зашиты, вялотекущие процессы в молодом возра­ сте. Противопоказания: новообразования, гормональные расстройства, беременность, активный воспалительный процесс в тканях пародонта, тяже­ лые общие заболевания и др.

Очень эффективны для обшестимулируюшей терапии препараты лекарст­ венных растений. Их отличает многогранность механизма действия, малая токсичность, отсутствие аллергических реакций и других осложнений. Растительные средства общего воздействия, изменяя состояние организма в целом (реактивность, состояние нервной, сосудистой систем), кроме того восстанавливают трофику тканей, что повышает эффективность препаратов местного действия.

Из растительных средств, действующих стимулирующе на нервную систе­ му, в комплексном лечении заболеваний пародонта используют препараты женьшеня, заманихи высокой, элеутерококка колючего, аралии маньчжур­ ской, левзеи сафлоровидной, лимонника китайского.

Препараты женьшеня, например, усиливают процессы возбуждения и ослабляют процессы торможения в коре большого мозга. Их действие зави­ сит от дозы и функционального состояния коры полушарий. Большие дозы оказывают двухфазное действие: возбуждение и угнетение; малые — вызывают лишь возбуждение. Препараты корня женьшеня и ему подобные действуют тонизируюше при умственном истощении, пониженной работоспособности, неврастении, анемии, атеросклерозе, повышают иммунобиологические свой­ ства организма. При развитии генерализованного пародонтита больным с пе­ речисленными заболеваниями и состояниями целесообразно назначать эти препараты в качестве одного из средств стимулирующей терапии.

Довольно активным видом неспецифической стимуляции организма является аутогемотерапия. Она особенно эффективна у больных генера­ лизованным пародонтитом с пониженной функцией кроветворных органов. На курс назначают 10 переливаний через день. Взятую из вены кровь вводят внутримышечно с увеличением дозы (от 2 до 10 мл), а затем со сни­ жением (до 2 мл).

Аутогемотерапия относится к неспецифической протеинотерапии. Пе­ релитая кровь под влиянием протеаз подвергается ферментативным расщеп­ лениям. Продукты распада белков крови являются раздражителями различ­ ных систем организма, чем и достигается неспецифическое стимулирующее

391

действие. В частности, аутогемотерапия способствует повышению неспецифи­ ческого иммунитета, стимулирует кроветворение. После аутогемотерапии зна­ чительно уменьшаются кровоточивость десен и воспалительные явления.

Для стимулируюшей терапии применяются препараты неспецифического и специфического действия.

Биогенные стимуляторы могут быть растительного и животного проис­ хождения. Применяются экстракты алоэ, женьшеня или агавы, биосед: их вво­ дят по 1 мл подкожно, на курс 10-15 инъекций. Сок алоэ можно принимать по 1 чайной ложке в течение 20—30 дней. Препараты лечебных грязей: гумизоль -подкожно по 1 мл в течение 30 дней; пелоидин - по 1 чайной ложке 2 раза в сутки в течение 10—15 дней.

Препараты животного происхождения: стекловидное тело (по 2 мл подкож­ но), спленин (по 1 мл подкожно), экстракт плаценты (по 2 мл подкожно), плазмол (по 1 мл подкожно), солкосерил (по 2 мл подкожно) и др. На курс лечения назначают 10—15 инъекций. Сухое нативное молочко пчел — апилак применя­ ется в таблетках по 0,01 г 3 раза в сутки в течение 10—15 дней.

Эффективными стимуляторами являются препараты полисахаридной при­ роды — продигиозан и пирогенал. Продигиозан назначают по 0,2 мл внут­ римышечно, на курс 4—6 инъекций через 3 дня (И.С.Машенко, 1968). Препа­ рат вызывает перестройку ряда систем организма, стимулирует фагоцитарную функцию ретикулоэндотелиальной системы и реакции иммунитета. Пиро­ генал, вызывая повышение температуры тела, оказывает примерно такое же действие. Вводят внутримышечно 3 раза в неделю, начиная с 5 мкг и посте­ пенно повышая дозу до 20 мкг, на курс лечения от 6-8 до 20 инъекций. Эти мощные неспецифические стимуляторы оказывают также противовоспа­ лительное действие, снижая экссудативный компонент воспаления, способ­ ствуют рассасыванию некротизированных тканей, повышают регенеративные процессы и др.

Лизоцим — фермент белковой природы гликозаминогликанодазного дейст­ вия. Оказывает противовоспалительное, гипосенсибилизируюшее, антибакте­ риальное действие, повышает местную резистентность тканей и иммунологи­ ческую реактивность организма. Вводят внутримышечно по 0,05—0,075 г. Со­ держимое флакона растворяют в 2—3 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,25% раствора новокаина. На курс лечения 7—10 инъекций.

Белковые анаболики — препараты пиримидиновых оснований (метилурацил, пентоксил). Стимулируют синтез белков и пролиферативные про­ цессы, оказывают противовоспалительное действие, улучшают процессы регенерации и др.

Метилурацил (метацил) назначают внутрь по 0,3 г 3 раза в день в течение 10 дней. Курс лечения при необходимости повторяют через 1—2 нед. Пентоксил является также активным стимулятором кроветворения: назначают внутрь по 0,2 г 3 раза в день аналогично метилураиилу. К достоинствам этих препаратов относится практически полное отсутствие побочных реакций за исключением возможных диспептических расстройств.

392

Хорошие результаты дает лечение нуклеинатом натрия (по 0,2 г 3 раза вдень в течение 10—12 дней).

Анаболические стероиды — метандростенолон (неробол), ретаболил, феноболин, силаболин. Эти препараты регулируют белковый обмен, влияют на обмен кальция и фосфора, стимулируют деятельность остеобластов, участ­ вуют в синтезе органической основы костной матрицы. Показаны при заболе­ ваниях пародонта на фоне диабета, гипотензии, особенно эффективно их при­ менение улиц с пониженной функцией половых желез.

Метандростенолон назначают внутрь по 0,005 г 2 раза в день в течение 4—6 нед. Ретаболил по 1 мл 5% раствора вводят внутримышечно 1 раз в 3 нед, на курс 5—7 инъекций. Феноболин и силаболин также вводятся внутримышеч­ но по 1 мл 1 раз в неделю, на курс 4—5 инъекций.

Цитотоксические сыворотки обладают выраженным стимулирующим действием на систему соединительной ткани. Применяют антиретикулярную цитотоксическую сыворотку (АЦС) по А.А.Богомольцу и остеогенную цитотоксическую сыворотку (ОЦС). В частности, ОЦС — это иммунная сыворотка из костной ткани человеческого плода. Назначают по 0,1 г в 1 мл изотоничес­ кого раствора хлорида натрия 1 раз в 3—4 дня, на курс 2—3 инъекции в область наиболее выраженного остеопороза кости альвеолярного отростка. Стимули­ рует репаративный остеогенез.

Гормональные препараты. Помимо глюкокортикостероидов при забо­ леваниях пародонта применяют гормоны и других эндокринных желез.

Гормон щитовидной железы тирокальцитонин блокирует действие паратиреоидина, предупреждает растворение минеральных компонентов кости и распад ее органического матрикса. Его вводят внутримышечно по 40—50 ЕД ежедневно в течение 3 нед; предварительно за 1 ч до инъекции назначают 1 г кальция глицерофосфата внутрь (Т.В.Никитина, 1982).

Средства, влияющие на тканевый и минеральный обмен. К ним относится ряд препаратов разнообразного механизма действия, которые по­ мимо стимулирующего эффекта влияют на минеральный обмен, нормализуют гомеостаз организма. Их нельзя рассматривать строго как биогенные стимуля­ торы, скорее они применяются более широко для нормализации гомеостаза организма.

Для регуляции метаболизма кальция в кости (особенно у детей и подрост­ ков) применяют препараты кальция: глюконат, глицерофосфат, лактат и др. Их назначают по 0,5 г 3 раза вдень в течение 1 — 1,5 мес. Эффективно применение фитина — по 0,25 г 3 раза в день. Для лучшей фиксации кальция в тканях це­ лесообразно назначать его препараты в сочетании с натрия нуклеинатом (по 0,05 г 3 раза в день).

Способствует улучшению минерального обмена в тканях пародонта фтор, стабилизирующий кальций и образующий с ним фосфорно-кальциевые соеди­ нения. Назначают 1 % раствор фторида натрия по 5 капель 3 раза в день в тече­ ние 20 дней; препарат «Оссин» (ФРГ) по 1 драже раз в день в течение 1—2 мес (в 1 драже 18 мг чистого фтора); витаминизированный препарат витафтор

393

применяется в детской практике; фторсодержашие таблетки (по 0,005 мг фто­ рида натрия) — 1-2 раза вдень в течение 1 мес.

Все препараты, содержащие фтор, усиливают процессы оссификации, ока­ зывают антисклеротическое действие.

В районах с пониженным содержанием фтора и йода в воде и почве реко­ мендуется использовать для приготовления пищи йодофторированную пище­ вую соль (А.М.Политун, 1996).

При анемии по показаниям назначают железа лактат по 0,1—1 г 3 раза в день, железа глицерофосфат - по 0,3—0,5 г 3 раза в день и др.

При лечении генерализованного пародонтита хороший эффект наблюдает­ ся при назначении аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Она улучшает тро­ фику тканей пародонта, стимулирует обменные процессы. 1 % раствор динатриевой соли аденозинтрифосфорной кислоты вводят ежедневно по 1 мл внут­ римышечно. На курс лечения 15—20 инъекций.

Положительный эффект наблюдается при назначении гепарина, нормали­ зующего тканевый и газообмен, микроциркуляцию и метаболизм тканей паро­ донта. Он устраняет спазм сосудов, оказывает антиаллергическое и антискле­ ротическое действие, способствует процессу регенерации и др. Гепарин вводят в ткани пародонта методом электрофореза с катода или фонофореза по 500 ЕД, на курс лечения 10—12 процедур.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ

Клиническими и экспериментальными исследованиями установлено нали­ чие прямой связи между болезнями пародонта и факторами внешней среды, астенизирующими нервную систему. Одним из ведущих факторов, способству­ ющих поражению пародонта, является неблагоприятное хроническое психо­ эмоциональное напряжение. При воздействии на психоэмоциональную сферу больных генерализованным пародонтитом улучшается их общее состояние и ускоряются репаративные процессы в пародонте.

Возникновение и течение генерализованного пародонтита у лиц с лабиль­ ной нервной системой нередко связано со стрессовыми воздействиями. Таким больным целесообразно назначать препараты, снижающие возбудимость нерв­ ной системы. По показаниям назначают препараты брома (3% раствор натрия бромида — по 1 столовой ложке 3 раза вдень), транквилизаторы — элениум, се­ дуксен по 1 таблетке (0,005 г) 2 раза в день и др.

Эффективно применение препаратов лекарственных растений, регулирую­ щих функцию центральной нервной системы путем торможения процессов возбуждения. Это создает в организме благоприятный фон для воздействия всего лечебного комплекса и повышает его эффективность. В качестве успо­ каивающих используются многие средства растительного происхождения. Препараты валерианы лекарственной (настой, настойка, экстракт) применя­ ются как успокаивающие (при нервном возбуждении, бессоннице, неврозе)

394

иантиспастические средства. Препараты пустырника пятилопастного (настой, настойка) используются как успокаивающее средство при повышенной возбудимости, неврозах, ранних стадиях гипертонической болезни. В этих же целях назначают успокаивающие сборы лекарственных трав. Успокаивающим

игипотензивным действием обладают алкалоиды раувольфии змеиной, препараты шлемника байкальского, рябины черноплодной, боярышника кроваво-красного и др.

Психотерапия — психологическое воздействие. Включает деонтологическую подготовку, беседы, укрепляющие волю больного и его веру в выздоров­ ление, успех проводимого лечения и др. Это способствует активному участию больного в проводимой терапии, что важно при лечении генерализованного пародонтита, особенно при активном прогрессирующем его течении и частых обострениях.

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Диетотерапия — важное средство в комплексном лечении заболеваний пародонта, особенно в подростковом возрасте. Диета должна быть разнообраз­ ной, полноценной, достаточно калорийной, содержать легкоусвояемые белки, минеральные вещества, жиры, углеводы, витамины и др. При хронических формах заболеваний пародонта обычно рекомендуется молочно-растительная диета, богатая витаминами, минеральными солями, белками.

Следует ограничивать блюда, богатые углеводами, жирами, экстрактивными веществами. Обязательны рачличные овощи (салаты), фрукты, молоко (нату­ ральное и кислое), творог, сыр, рыба, хлеб из муки грубого помола, орехи и др.

Для усиления лечебно-профилактического действия диеты могут быть ис­ пользованы различные пищевые добавки, которые регулируют процессы об­ мена минеральных веществ в организме. Показано применение солодово-ку- курузного экстракта по столовой ложке 2—3 раза вдень. Он содержит комплекс микроэлементов (кобальт, никель, золото, медь, цинк), минеральных веществ (кальций, магний, натрий, железо и др.), витамины, ценные незаменимые бел­ ки, гормоны, ферменты.

Высокими питательными и лечебными качествами обладает паста «Оке­ ан» — продукт из креветок, содержащий удачно сбалансированные белки, жи­ ры, минеральные соли, биологически активные вещества (незаменимые ами­ нокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, фосфатиды, витамины раз­ личных групп, макро- и микроэлементы).

Для предупреждения развития остеопороза и резорбции кости альвеоляр­ ного отростка челюстей применяют препараты, угнетающие активность остео­ кластов и являющиеся специфическими ингибиторами костной резорбции — «Фосамакс», «Миокальцик», «Остеохин» идр; остеопротекторы — «Полисол», "Космол", «Сунамол-Л» идр. Сбалансированный состав легко усвояемых мо­ лочных белков, жиров и углеводов, оптимальное соотношение между кальци­ ем и фосфором способствуют активному прохождению, усвоению и удержа­ нию кальция в костной ткани (В.В.Поворознюк, 1998; Г.Н.Вишняк, 1999).

395

Сложный характер жевательных движений, слагающихся из переднезадних движений нижней челюсти при откусывании пиши, а также при размалываю­ щих боковых движениях создает горизонтальные нагрузки на пародонт ши­ нированных зубов. При линейных, а также аркообразных видах стабилизации эти горизонтальные нагрузки не гасятся, в связи с чем лечебный эффект ши­ нирования не достигается. При сочетанием их применении — фронтосагиттальном или парасагиттальном — отрицательные горизонтальные нагрузки нейтрализуются, гасятся. Наилучший эффект отмечается при стабилизации зубного ряда по дуге.

Выравнивание функционально-силовых взаимоотношений между группа­ ми зубов и зубными рядами в целом с пораженным пародонтом при жевании предусматривает проведение тщательного анализа одонтопародонтограммы каждого больного.

Ортопедическое лечение при болезнях пародонта может осуществляться при сохранении всех зубов в зубных рядах. В таких случаях говорят о «шинирова«ии», иммобилизации всех зубов так называемыми назубными шинами как съемными, так и несъемными. Болезни пародонта нередко сопро­ вождаются дефектами зубных рядов. В таких случаях в задачу ортопедического лечения дополнительно включается восстановление отсутствующих зубов ис­ кусственными. Для этих целей используют конструкции, которые называют шинами-протезами. Они могут быть как «назубные» (несъемные), так и «зубодесневые» (съемные).

Рис. 350. Распределение жевательно­ го давления при шинировании зубов. Перераспределение давления на паро­ донт:

А — нагрузку в 12 кг воспринимает пародонт одного зуба; Б - нагрузку в 12 кг через шину воспринимает пародонт двух зубов - по 6 кг каждый; В - нагрузку в 12 кг через шину воспринимает пародонт 6 зубов — по 2 кг каждый

397

Рис. 3 5 1 . Виды стабилизации зубного ряда:

А — сагиттальная; Б - фронтальная; В - фронтосагиттальная; Г - парасагиттальная; Д - по дуге

При локализованном процессе, если в функционально ориентированной группе страдает пародонт І—2 зубов, можно ограничиться применением шины по типу фронтальной или сагиттальной стабилизации. Если в процесс вовлече­ ны все зубы функционально ориентированной группы, применение шин фронтальной или сагиттальной стабилизации недостаточно.

При генерализованном процессе независимо от степени поражения пародонта основным видом стабилизации является шинирование по дуге. На­ иболее щадящие цельнолитые съемные шины применяются при интактном зубном ряде. При наличии дефектов зубных рядов цель шинирования и проте­ зирования достигается сочетанием несъемных шин и протезов или единой съемной цельнолитой шины.

Из множества несъемных шинирующих конструкций широкое приме­ нение находят для передних зубов балочные шины с интрадентальными

Рис. 352. Несъемные шинирующие конструкции:

А — балочная шина с парапульпарными штифтами: а — в области передних зубов; б — в области боковых зубов; в — вид фиксирующей полости сбоку; Б - балочная шина без штифтов: а — вид спереди; б - вид сверху; в - фиксирующие площадки; В - балочная шина для жевательных зубов: а — вид сверху; б - вид сбоку; в - форма фиксирующей площадки; Г - колпачковая шина: а — на зубы верхней челюсти; б - на зубы нижней челюсти; Д — шина из экваторных коронок, фиксированная на боковых зубах нижней челюсти

398