Рис. 345.
Локальная гипо- и гипертермия показаны при хроническом катаральном гин гивите, гипертрофическом гингивите I— II степени, при хроническом течении генерализованного пародонтита.
Криодеструкция — это разновидность криохирургии, при которой используются те же криооросительные и контактные аппараты, но экспозиция холода продолжительнее, а температура ниже.
Криодеструкция показана при гипертрофическом гингивите III степени, фиброматозе десен, эпулиде, генерализованном пародонтите при наличии гноетечения и грануляционной ткани в пародонтальных карманах.
При гипертрофическом папиллите, гингивите крионасадку прикладывают к десневому сосочку так, чтобы ее рабочая часть полностью покрывала разрос шуюся ткань. Экспозиция 35—45 с при температуре -60...-140 °С.
МАГНИТОТЕРАПИЯ
Постоянное магнитное поле оказывает на организм человека противовос палительное, спазмолитическое, болеутоляющее действие, ускоряет репаративные процессы и др. Для магнитотерапии используются аппараты «Полюс-1», в комплект которого входят 5 индукторов-соленоидов различной формы, «Полюс-101», «УМ-6», «Олимп-1» и «Звезда-3» (рис. 346).
Для лечения заболеваний пародонта используются назубно-десневые каппы и зубные щетки с вмонтированными в них магнитофорами (рис. 347). Магнитофоры являются источниками постоянного магнитного поля, при этом магнитные силовые линии концентрируются в зоне патологических изменений тканей. Магнитную каппу больной периодически использует в
3 7 9
течение 20—30 дней. Магнитная зубная тетка обеспечивает ежедневный магнитомассаж тканей пародонта. Под воздействием магнитного поля уменьша ются отек, гиперемия, кровоточивость десен, выделение экссудата из пародонтальных карманов.
Эффективным является сочетание электрофореза, лазеротерапии и магнитотерапии. Можно рекомендовать аппликации, полоскания, ротовые ван ночки, гидромассаж предварительно омагниченными лекарственными пре паратами. Магнитное поле активно действует на свойства лекарственных средств. Под его влиянием изменяется фармакологическая активность, на ступает переориентировка действующих ингредиентов. На этом свойстве магнитного поля основан способ введения лекарственных препаратов — магнитоэлектрофорез.
ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ
Заболевания пародонта сопровождаются развитием кислородного голода ния различной степени. Гипоксия способствует истощению запасов витамина С, увеличению проницаемости сосудов, расстройству всех видов обмена веществ; в результате в тканях пародонта накапливаются недоокисленные про дукты обмена, развивается хроническая тканевая гипоксия.
Рис. 347. Магнитофоры:
А - в зубной шетке; Б - в назубно-лссневой каппе; В - в активном электроде; Г - в вибронасадке
Нарушения энергетического об мена являются одним из патогене тических звеньев развития дистрофи ческих изменений в тканях пародон та. С этих позиций местное введение кислорода в ткани пародонта являет ся одним из патогенетических мето дов лечения и широко применяется в практике. Наиболее простые из них: насыщение тканей кислородом с по мощью ватных тампонов, смоченных перекисью водорода, перманганатом калия; ирригация этими растворами, их аэрозольное распыление; гидро терапия, при которой водная струя или лекарственный раствор обогашаются кислородом (кислородные ванночки, кислородные пунши и др.).
Р и с . 3 48. Кислородотерапия. Точки введения иглы
Введение кислорода в ткани пародонта осуществляют несколькими мето дами: из обычного шприца, кислородной подушки, шприца непрерывного действия, различных аппаратов и приспособлений.
Простым методом является введение кислорода в свободную часть десны. Стерильную иглу погружают в слизистую оболочку верхней или нижней челюсти не более чем на 2 мм вдоль альвеолярного отростка (альвеолярной части). На курс лечения 10—12 инъекций, по 5 мл кислорода через день. На месте инъекции образуется «волдырь», который рассасывается в течение 25-30 мин (рис. 348).
Л.И.Урлина (1978), Э.В.Бельчиков и соавторы (1978) при лечении генера лизованного пародонтита проводили гипербарооксигенотерапию (ГБО) по 1—1,5 ч ежедневно втечение 10—15 дней. Под влиянием лечения нормализова лись многие виды обмена в организме больного и тканях пародонта, улучша лись микроциркуляция в тканях пародонта, их энергетическое обеспечение и регенерация.
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
Немаловажное место в комплексном лечении генерализованного пародон тита занимают общие вмешательства, проводимые после тщательного обсле дования больного другими специалистами (терапевт, эндокринолог, невропа толог, педиатр). Общее лечение преследует такие цели: повысить сопротивляе мость организма; стимулировать процесс регенерации; определить этиологические и патогенетические связи между общесоматическими заболе ваниями, на фоне которых нередко возникают и развиваются заболевания па родонта; организационно-методические меры, обусловливающие снижение их влияний. Обшее лечение строго индивидуально и осуществляется параллельно
сместной терапией.
Вмеханизме развития заболевания участвуют многочисленные факторы, поэтому общая терапия больного генерализованным пародонтитом включает лечение заболеваний внутренних органов и систем организма, ликвидацию очагов инфекции и интоксикации, дието-, витамино-, и гипосенсибилизируюшую терапию, стимуляцию реактивности организма и др. Если в процессе обследования больного выявлены очаги инфекции и интоксикации (гепатохо лецистит, тонзиллит, у подростков — глистная инвазия и др.), их лечение про водит соответствующий врач-специалист.
Стоматолог, проводя комплексное клинико-лабораторное обследование, часто впервые диагностирует общие заболевания. В таких случаях своевремен ная консультация и соответствующее лечение иногда приобретают важное значение. Поскольку пародонт является очень чувствительным индикатором состояния организма, стоматолог может с успехом контролировать прово димое общее лечение.
В комплексном плане лечения значительное место отводится подавлению общих проявлений дистрофически-воспалительного процесса в пародонте, назначению витаминных препаратов, гипосенсибилизируюшей терапии, средств неспецифической стимуляции организма и др.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
При заболеваниях пародонта, сопровождающихся выраженными общими симптомами (температурная реакция, явления интоксикации), показано пероральное и парентеральное введение противовоспалительных, антибактериаль ных препаратов.
С противовоспалительной целью применяют производные салициловой кис лоты, пиразолона (амидопирин, анальгин), пара-аминофенола (фенацетин, па рацетамол), ибупрофен, индометацин, нестероидные противовоспалительные препараты (кислота мефенамовая, мефенамина натриевая соль, пиримидант). В исключительных случаях назначают глюкокортикостероидные препараты.
Выраженный противовоспалительный эффект при внутримышечном вве дении оказывают протеолитические ферменты. Их назначают больным с ост рым (или обострившимся симптоматическим) язвенным гингивитом, при обо стрившемся течении генерализованного пародонтита. Применяют стерильные лиофилизированные препараты трипсина, химотрипсина и др. На курс лече ния рекомендуется 8—10 инъекций. В качестве растворителя используют изо тонический раствор натрия хлорида или 0,25-0,5% растворы анестетиков.
При заболеваниях пародонта, течение которых сопровождается значитель ной интоксикацией организма, показана дезинтоксикационная терапия. Наиболее эффективны дсзинтоксикаиионные средства на основе низкомоле кулярного поливинилпирролидона (глюконеодез, гемодез, неогемодез, неокомпенсан). Они образовывают комплексы с веществами различной природы, в том числе и с токсическими для организма, которые теряют свои токсичес кие свойства и выводятся из организма. Скорость выведения зависит от моле кулярной массы препарата: чем она ниже, тем быстрее проявляется дезинтоксикационный эффект. В основном эти препараты вводятся внутривенно.
С дезинтоксикационной целью вводят глюкозу (5% раствор) и ее препара ты (реополиглюкин); водные растворы аминокислот (полиамин), аминокис лотные смеси («Морнамин-С-2», «Вамин», «Альвезин»); раствор гидролизина. Эффективно применение сорбционно-дезинтоксикационной терапии с при менением различных видов сорбентов: сферические и волокнистые углерод ные сорбенты, магнитосорбенты, кремнийорганические сорбенты и препара ты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона. Сорбенты можно назначать в виде так называемой энтеросорбции — перорально (энтеросорбенты СКС, СКН; полиметилсиллоксан, энтеродез).
Для подавления разнообразной микрофлоры применяют антибактериаль ные препараты различного механизма действия. В зависимости от вида микро флоры дополнительно назначают противогрибковые препараты (нистатин, леворин, декамин, препараты йода и др.), противовирусные (интерферон, дезоксирибонуклеаза, оксолин, флореналь, аиикловир и др.), специфические антибактериальные препараты (например, при сопутствующем туберкулезе, сифилисе).
Антибиотики назначают строго по показаниям при обострении дистро фически-воспалительного процесса в пародонте, особенно при развитии абсцедирования, иногда до хирургического лечения и после него. Перед назначе нием необходимо из анамнеза выяснить их переносимость для предотвраще ния аллергических реакций. Очень важно определение чувствительности микрофлоры для подбора наиболее эффективного антибиотика. Предпочти тельнее антибиотики широкого спектра действия, обладающие выраженным тропизмом к костной ткани. При дистрофически-воспалительных процессах с выраженными явлениями остеопороза целесообразно вводить антибиотики, которые усиленно накапливаются в костной ткани (линкомицин, морфониклин, фузидин-натрий).
Одновременно с антибиотиками назначают противогрибковые средства (нистатин и др.), поливитамины, антигистаминные препараты, проводится динамический контроль за состоянием крови и др. Одним из путей профилак тики осложнений антибиотикотерапии является снижение дозы препаратов за счет комбинации их с метилураиилом, пентоксилом, которые потенцируют действие антибиотиков. Таким образом их суббактериостатическая концентра ция снижается. Эффективность антибиотикотерапии повышается также за счет комбинирования антимикробных средств со стероидными, витаминными препаратами, ферментами, использования антибиотиков резерва.
Достаточно эффективными оказались антибиотики — макролиды (эритро мицин, олеандомицин) и близкий к ним по антимикробному действию линко мицин, который накапливается в костной ткани, особенно в деструктивных очагах. Он достаточно активен по отношению к аэробным и анаэробным мик роорганизмам, микоплазмам — подавляет синтез белка микробной клетки. Хо рошо всасываясь, он уже через 3—4 ч после введения достигает максимальной концентрации в крови, не вызывая побочных токсических явлений. Назнача ют внутрь по 0,25—0,5 г 3—4 раза в сутки в течение 10—12 дней, по показани ям—в комбинации с витаминными и противогрибковыми препаратами.
Из антибиотиков группы тетрациклинов наиболее широким спектром дей ствия обладает рондомицин. Он быстро всасывается при приеме внутрь, не вы зывает побочных явлений, хорошо переносится больными. Назначают внутрь по 0,15—0,3 г 2-3 раза в сутки в течение 7-12 дней. Эрициклин - смесь окситетраииклина и эритромицина назначают внутрь по 0,25 г 3—4 раза в сутки в те чение 7-Ю дней.
Препаратами резерва в настоящее время считают антибиотики группы цефалоспоринов (цефазолин, цефатоксим и др.). Они высоко эффективны в от ношении устойчивых к пенициллинам микроорганизмам.
Сульфаниламидные препараты. Этазол, сульфадиметоксин, сульфален, бактрим (бисептол) и другие назначают по 0,2-0,5 г 3-4 раза в день в течение 7-Ю дней при обострившемся течении, абсиедировании, язвенно-некротичес ких процессах в тканях пародонта. Они оказывают бактериостатическое дейст вие, препятствуют образованию микробами фолиевой, дигидрофолиевой кислот и других веществ, в молекулу которых входит пара-аминобензойная кислота.
Противогрибковые препараты. Нистатин, леворин, микоспорин, декамин и другие назначают по 500 000 ЕД 3 раза в день в течение 10—12 дней для профилактики и лечения кандидозов, особенно возникающих на фоне мош ной антибиотикотерапии.
Антипротозойные препараты. Трихомонацид, метронидазол (трихопол, орвагил, клион) и другие назначают по 0,25 г 3 раза в день в течение 10 дней. Эти препараты показаны при обнаружении в пародонтальных карманах трихомонад, а также при язвенном гингивите, непрекрашаюшемся образова нии гноя в пародонтальных карманах.
После приема противопротозойных средств иногда отмечаются сухость во рту, потеря аппетита, тошнота, головная боль, крапивница и т.д., которые про ходят после отмены препарата или окончания лечения. Поэтому с профилакти ческой целью параллельно назначают антигистаминные и противогрибковые средства. Антипротозойные средства противопоказаны при беременности и за болеваниях крови.
ВИТАМИНОТЕРАПИЯ
Важнейшим звеном патогенетического лечения генерализованного пародонтита и других заболеваний пародонта является витаминотерапия. Она мо жет назначаться практически всем больным, особенно в зимний и ранний ве сенний периоды. Наиболее эффективный комплекс витаминов С, Р, Е, A, D, группы В. Особенно необходимо назначение витаминов подросткам, что объ ясняется повышенной потребностью в них растущего организма. При заболе ваниях пародонта витамины назначают в дозах, в 2—3 раза превышающих су точную норму для здоровых. Курс лечения витаминами 2—4 нед.
Витамин С. Аскорбиновая кислота особенно нужна растущему организму подростков. Витамин С поддерживает на определенном уровне окислительновосстановительные процессы, участвует в образовании межуточного вещества соединительной ткани, в частности коллагена. Хорошо известна роль аскорби новой кислоты в развитии различных заболеваний пародонта.
С-витаминотерапию назначают больным генерализованным пародонтитом с целью повышения окислительно-восстановительных процессов, улучшения трофики тканей пародонта и нормализации проницаемости сосудов. Витамин С назначают внутрь по 200—300 мг/сутки; в составе галаскорбина по 0,5 г 3—4 раза в сутки. При заболеваниях пищеварительного тракта, когда процессы вса сывания нарушены, аскорбиновую кислоту следует назначать парентерально по 1 мл 5% раствора (на курс 10 инъекций).
Хорошие результаты получены при применении витамина С в составе поливитаминных препаратов (таблеток, драже). Наиболее рациональны следу ющие сочетания: 0,025 г аскорбиновой кислоты, 0,5 мг витамина А, 1 мг вита мина В,, 1 мг витамина В2, 5 мг никотиновой кислоты. В настоящее время име ется много официнальных прописей таких поливитаминных препаратов. Бла гоприятный эффект, особенно у больных с заболеваниями пищеварительного тракта, оказывают комбинированные препараты аскорбиновой кислоты
и железа (Acidi ferro-ascorbinici по 0,5 г 3 раза вдень), а также комбинация ви таминов С и Р. Рекомендуется гипофосфат-аскорбат кальция по 0,05—0,1 г 2—3 раза вдень в сочетании с витаминами А (3500—4000 ME) и D (500—1000 ME).
Витамин Р — витамин проницаемости сосудов, представляет группу веществ, относящихся к растительным пигментам — флавоноидам. Он повы шает усвоение организмом аскорбиновой кислоты, значительно усиливает ее биологическую активность, оказывает выраженное действие на регенератив ные процессы в костной ткани. Наиболее активными препаратами витамина Р являются рутин, аскорутин, кверцетин.
Обычно витамин Р назначают с витамином С, поскольку они усиливают действие друг друга. Лечебные дозы витамина Р (комплекс катехинов из листь ев чайного дерева) по 0,005—0,01 г, рутина по 0,02 г, галаскорбина по 0,5 г 3—4 раза в день.
Витамин Е — его значение для нормальной жизнедеятельности организма трудно переоценить. Он выполняет существенную роль в регуляции ряда жиз ненно важных процессов, участвует в жировом, углеводном и белковом обме нах. Экспериментальными и клиническими исследованиями установлена важ ная роль Е-гиповитаминоза как патогенетического фактора развития генера лизованного пародонтита (Н.Ф.Данилевский, 1962, 1968). Витамин Е особенно показан при нарушениях функции половых желез и полового созре вания у подростков, патологических изменениях сосудов и обменных наруше ниях. Его назначают в виде 10% масляного раствора токоферола ацетата по 1 мл через день внутримышечно. На курс лечения 10 инъекций. После пяти инъекций рекомендуется перерыв на 5—6 дней. Более частое введение препара та, нарушение интервала между инъекциями может привести к обшей реак ции — кратковременному повышению температуры, ошушению зуда и эритематозным высыпаниям в месте инъекций. Токоферола ацетат можно прини мать в виде драже по 0,05 г 2 раза в день в течение 2—3 нед или 5% масляного раствора по 1 чайной ложке 1 раз в день.
Назначают также комплексные препараты, содержащие витамин Е с его синергистами — витаминами А и К. Это аевит — по 1—2 капсулы 2—3 раза в день, аекол — по 20—30 капель 2—3 раза в день.
Витамин А участвует в процессах роста, обмена белков, входит в состав коферментов при многих обменных процессах. Его назначение целесообразно при заболеваниях пародонта, которые сопровождаются выраженными ката ральными явлениями и гиперплазией десен, повышенной десквамацией эпи телия или гиперкератозом.
Богаты витамином А рыбий жир, печень морских рыб, молоко, масло и яичный желток; провитамином А (каротин) — морковь, шпинат, зеленый го рошек, черная смородина, масло облепихи, шиповника и др. Особенно богат витамином А рыбий жир — в 1 мл содержится 350 ME этого витамина.
Витамин А назначают в виде масляного раствора или драже. В 1 мл масля ного раствора содержится 100 000 ME витамина А, в 1 мг — 3300 ME. Боль ным генерализованным пародонтитом (особенно подросткам) назначают до
25 000 ME витамина ежесуточно. Витамин А также входит в состав многих по ливитаминных драже; назначают по 2—5 драже 3 раза в день в течение 3 нед.
Эффективно сочетанное применение витаминов с микроэлементами
иминеральными веществами (фосфор, кальций). Это способствует более актив ному костеобразованию и минерализации. В сочетании с витаминами С, D
иА назначают глицерофосфат, глюконат или лактат кальция (по 0,5 г 3 раза вдень), фитин, і % водный раствор фторида натрия (по 3-6 капель 2 раза вдень).
Витамин D участвует в регуляции фосфорно-кальциевого обмена и ткане вого дыхания. Очень важен в подростковом возрасте для формирования скеле та и соответственно зубо-челюстного аппарата.
Витамином D особенно богата печень морских рыб. Суточная потребность составляет 5000 ME. В 1 мл масляного раствора витамина D содержится 10 000 - 30 000 ME, в 1 мл спиртового - 250 000 ME, в драже - 500 ME. Мож но принимать обычный или витаминизированный рыбий жир, в 1 мл которого содержится 150—250 ME витамина D.
Витамины группы В оказывают многогранное влияние на организм. Они входят в состав многих ферментов, активно участвуют в энзиматических реакциях.
Витамин Blt или тиамин, ускоряет процессы ассимиляции, способствует росту организма, участвует в регуляции окислительно-восстановительных реак ций, нормализует функциональное состояние нервной и других систем, улуч шает белковую, углеводную и желчевыделительную функции печени. Для детей большое значение имеет нормальное содержание тиамина как регулятора сек реторной, моторной и всасывающей функций пищеварительного тракта.
Препараты витамина В, особенно эффективны при лечении генерализо ванного пародонтита, сопровождающегося гипоксией, органическими и функциональными нарушениями центральной нервной системы, при пато логических изменениях сосудов, заболеваниях крови. Лечебные дозы витами на В, составляют 2—5 мг 2—3 раза в день. Для внутримышечных инъекций назначают 2—5% раствор тиамина бромида по 12—15 мг 1 раз в день (на курс лечения 10 инъекций). Детям и подросткам предпочтительно назначать пив ные дрожжи (Saccharomyces cerevisiae), которые содержат 0,03 г/л витамина В| (по 1 чайной ложке 2—3 раза в день), а также таблетированные сухие медицин ские дрожжи (Falx medicinalis) no 0,5 г на прием.
Витамин В2, или рибофлавин, входит в состав флавиновых ферментов и яв ляется важнейшим регулятором окислительно-восстановительных процессов в организме, участвует в углеводном и азотистом обменах. Поскольку при ге нерализованном пародонтите наблюдается капилляропатия, то роль рибофла вина при этом особенно ценна.
Порошок, драже или таблетки витамина В2 по 1—2 мг и 5 мг обычно ре комендуют в комплексе с витамином В, и аскорбиновой кислотой. Лечебная доза рибофлавина до 20 мг в сутки.
Витамин РР, или В3, или никотиновая кислота, является синергистом вита мина С. Он положительно влияет на окислительно-восстановительные
процессы, вызывает активную гиперемию сосудов, регулирует гликогенную и антитоксическую функцию печени. Никотиновую кислоту рекомендуют больным генерализованным пародонтитом с заболеваниями печени. Лечебные дозы составляют 40—60 мг в сутки (по 0,015 г 3 раза вдень).
Витамин В6, или пиридоксин, влияет на обмен белков и жиров, регулирует функцию нервной системы, участвует в эритропоэзе. Лечебная доза 15—30 мг в сутки (в виде таблеток по 0,005 г или инъекций 2,5—5% раствора).
Витамин В12, или цианокобаламин, стимулирует эритропоэтическую функ цию костного мозга, влияет на углеводный обмен, улучшает процессы желче образования. Назначают больным генерализованным пародонтитом с заболе ваниями крови, повышенной болевой реакцией тканей пародонта, системной гиперестезией. Лечебная доза цианкобаламина 10—100 мкг внутрь через день. Парентерально 0,01% раствор вводят по 1 мл 2—3 раза в неделю. При обших и местных метаболических расстройствах цианокобаламин целесообразно сочетать с витаминами С, В, и АТФ.
Витамин BIS, или кальция пангамат, благотворно влияет на обмен вешеств: улучшает липидныи обмен, повышает усвоение кислорода тканями, устраняет явления гипоксии. Поэтому его рекомендуют больным с заболеваниями паро донта на фоне обшего атеросклероза, гепатита, диабета, аллергических состо яний. Препарат назначают по 1—2 таблетки (по 50 мг) 3 раза в день или в ком плексе с другими витаминами в течение 20—40 дней.
Широко назначаются такие незаменимые аминокислоты, как метионин (по 0,25 г/сут), липокаин (0,1 г 2 раза в день), глутаминовая кислота (0,25 г 3 раза в день).
При назначении витаминных препаратов необходимо помнить о возмож ных осложнениях. Витамины группы В могут вызывать аллергические, неже лательные сосудистые реакции (особенно витамин РР). На фоне заболеваний печени они могут быть неэффективны вследствие невозможности активации (фосфорилирования) в печени. Многие антибиотики отрицательно влияют на витаминный баланс, поэтому их желательно сочетать с витаминами.
ГИПОСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Болезни пародонта нередко развиваются на аллергическом фоне (или на фоне измененной реактивности организма). При обострении дистрофическивоспалительного процесса в пародонте наблюдается сенсибилизация организ ма микроорганизмами, их токсинами, продуктами распада тканей пародонта
идр. В таких случаях для подавления развивающейся сенсибилизации в ком плекс медикаментозного лечения включают средства для гипосенсибилизаиии
испецифической десенсибилизации.
Для неспецифической гипосенсибилизаиии применяют препараты каль ция: кальция глюконат в таблетках по 0,5 г 3 раза в день; 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день; 10% раствор натрия тиосульфата по 1 столовой ложке 3 раза вдень. При необходимости растворы этих препаратов вводят внутривенно; на курс 6-Ю инъекций.
3 8 8
