Zabolevania_parodonta_-_Danilevsky_N_F

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В комплексном лечении заболеваний пародонта хирургические вмеша­ тельства занимают значительное место. Они приходят на смену консерватив­ ной терапии в тех случаях, когда возникает необходимость удаления патологи­ ческого очага, а также при реконструктивных пластических операциях на пародонте и слизистой оболочке полости рта. Рациональное использование хирургических методов значительно повышает качество и эффективность ле­ чения, снижает число рецидивов заболеваний пародонта (рис. 268). Они вы­ полняются традиционным хирургическим методом или с использованием низ­ ких (криодеструкция) или высоких (диатермокоагуляция) температур.

Предложено довольно много раз­ личных методов оперативного лече­ ния заболеваний пародонта. В основ­ ном их можно разделить на следую­ щие группы:

I. Кюретаж: а) кюретаж;

б) открытый кюретаж; в) вакуум-кюретаж; г) криокюретаж.

II. Гингивотомия;

III. Гингивэктомия: а) простая; б) радикальная;

IV. Лоскутные операции:

а) корригирующие край десны (гингивопластика);

б) с применением средств, сти­ мулирующих регенерацию кости (гингивоостеопластика).

V. Операции, формирующие преддверие полости рта (френулотомия, френулэктомия, пластика пред­ дверия и др.).

Помимо методик собственно радикального хирургического лече­

309

карманов более 5 мм, значительная подвижность зуба, аномалия положе­ ния, острые инфекционные заболевания слизистой оболочки рта и общие заболевания.

Различают десневой (простой) и поддесневой кюретаж (рис. 269). Десневой кюретаж заключается в удалении патологически измененных мягких тканей

впределах эпителиального зубодесневого соединения без глубокого внедрения

всоединительнотканную основу десны. При поддесневом кюретаже удаляют часть соединительной ткани десны глубже зубоэпителиального соединения, твердые ткани зубов и обрабатывают гребень альвеолярной кости.

Кюретаж проводится набором специальных инструментов, в который вхо­ дят зубоврачебные крючки различных форм и размеров, кюретажные ложечки, экскаваторы, напильники, рашпили и др.

Этапы кюретажа:

1)орошение полости рта слабыми растворами антисептиков;

2)обезболивание растворами анестетиков (аппликационное, а лучше инфильтрационное или проводниковое);

310

Рис. 270. Кюретаж пародонтального кармана:

А — удаление поддесневого зубного камня: Б - удаление разрушенной костной ткани; В - выскабливание грануляций и вросшего эпителия

311

Рис. 272. Обработка десневой стенки при кюретаже:

А— удаление эпителия; Б — удаление эпителия и грануляционной ткани;

В- окончательный результат

6)удаление грануляций и вросшего в карман эпителия (деэпителизация кармана) — наиболее ответственный этап операции (рис. 271, 272). Он требует от врача особой осторожности и навыков. Вначале обрабатывают вестибуляр­ ную стенку кармана, затем боковые участки и оральную стенку. Обработку проводят маленькими кюретками и экскаваторами с острыми режущими гра­ нями. Для этого кюретку, рабочая часть которой обращена к десне, вводят на всю глубину пародонтального кармана. Большим пальцем левой руки прижи­ мают десну к кюретке и зубу и непрерывным движением кюретки по направ­ лению к коронке зуба под контролем пальца срезают грануляции и эпители­ альную выстилку пародонтального кармана. При этом необходимо хорошо фиксировать рабочую руку, избегая соскальзывания инструментов и поврежде­ ния здоровых тканей. В результате кюретажа внутренняя поверхность кармана превращается в операционную рану с остатками мягких тканей и обломков зубного камня;

7)промывание пародонтального кармана антисептическими растворами под давлением — вымывание остатков зубного камня, грануляций и др. Одно­ временно проводят мероприятия по остановке кровотечения. При этом необхо­ димо сохранить кровяной сгусток, заполняющий бывший карман, что способ-

312

313

соединительнотканных волокон, образующихся по мере организации кровяного сгустка и биологически активных веществ, в слой сохранив­ шегося и новообразованного цемен­ та. Некоторые авторы считают, что происходит образование так называе­ мого вторичного прикрепления — плотного рубцового соединения со­ единительнотканных волокон десны и цемента корня.

Открытый кюретаж (Incisional new attachment procedure — ENAP) был предложен группой исследовате-

Рис. 274. Лечебная повязка лей в США сравнительно недавно - в 1975-1976 гг. (R.A.Yukna и соавт., 1976). Он представляет собой разновидность поддесневого кюретажа

(рис. 275). Этапы проведения кюретажа следующие:

1)проведение адекватного обезболивания (рекомендуется инфильтрационное или проводниковое). Выявление пародонтальным зондом наибольшей глубины кармана, которую отмечают точкой (протыканием зондом) на вести­ булярной стенке кармана;

2)очень осторожно и тщательно скальпелем выполняют косой разрез десневой стенки от ее свободного края до дна кармана (на вестибулярной, ораль­ ной стороне и др.) таким образом, чтобы рассечь ее на две половины: внутрен­ нюю и внешнюю. Целью такого разреза является полное иссечение внутрен­ ней части десневой стенки пародонтального кармана вокруг зуба;

3)удаление иссеченной ткани кюретками и тщательная обработка поверх­ ности корня зуба (удаление поддесневых зубных отложений, размягченного цемента и т.д.) до плотной здоровой поверхности цемента. Обработка кюретка­ ми дна кармана и гребня альвеолярной кости;

4)промывание кармана растворами антисептиков и остановка крово­ течения;

5)закрытие кармана легким прижиманием пальцами обработанной десне­ вой стенки к поверхности корня и альвеолярной кости. При необходимости можно наложить швы через межзубные промежутки. Наложение защитной пародонтальной повязки.

Данная методика позволяет получить чистую резаную рану на внутренней поверхности десневой стенки пародонтального кармана, что облегчает ее заживление и дальнейшее рубцевание кармана.

Вакуум-кюретаж — удаление содержимого пародонтального кармана с помощью вакуума. Преимущество метода перед обычным кюретажем заклю­ чается в том, что он позволяет обработать более глубокие пародонтальные карманы при относительно бескровном операционном поле, визуально

314

рата под действием вакуума отсасы­ вается кровь, ротовая жидкость, отторгнутые частицы тканей и зубного камня.

Избыточное давление позволяет орошать лекарственными растворами опе­ рационное поле. Выскабливание проводится полыми крючками различных формы и размеров (крючки-кюретки), которые во время работы закрепляются в специальном держателе, соединенном с емкостью, где вакуум.

Вакуум-кюретаж показан при глубине пародонтальных карманов свыше 5—7 мм, одиночном или множественном абсцедировании. При глубине карма­ на 5—7 мм для лучшего обозрения операционного поля предварительно прово­ дят гингивотомию. Вакуум-кюретажу предшествует обязательное аппликаци­ онное обезболивание, а если он сочетается с гингивотомией, то применяется инфильтрационное или проводниковое.

Вакуум-кюретаж состоит из 3 последовательных этапов.

1-й этап — удаление поддесневого зубного камня и разрушенного цемента на поверхности корня зуба. Вначале обрабатывают пришеечную часть зуба, затем участки, расположенные ближе к верхушке корня, вплоть до дна паро­ донтального кармана. Очищенную от размягченного цемента поверхность корня можно дополнительно обработать сканерами, финирами. Заканчивают этот этап полированием обработанной поверхности.

2-й этап - обработка десневой стенки кармана: выскабливание разросших­ ся фануляции, тяжей эпителия и др. Для этого используют серповидные крючки и кюретки. Во избежание перфорации стенки выскабливание прово­ дится под постоянным зрительным и тактильным контролем.

3-й этап — обработка дна пародонтального кармана и кости альвеоляр­ ного гребня. Со дна кармана грануляции удаляют острыми полыми насад­ ками, альвеолярный край сглаживают фрезоподобными инструментами.

315

j I 55 551

Рис. 276. Аппарат для вакуум-кюретажа:

А - общий вид; Б - схема: 1 - наконечник; 2 - полые крючки; 3 - емкость для антисептика; 4 - вакуумная емкость; 5 - вакуум-аппарат

316

Поверхность межзубных перегородок высвобождают от участков кости, под­ вергшихся деструкции.

В результате проведенного лечения уменьшаются застойные явления в тканях пародонта. Одновременно в глубоких слоях пародонта и альвео­ лярной кости, освобожденных от экссудата, происходит мобилизация ре­ зервных капилляров, улучшается крово- и лимфообращение. В условиях по­ ниженного давления в десне образуются микрогематомы, которые, расса­ сываясь, оказывают значительный стимулирующий эффект на процессы регенерации.

Вакуум-кюретаж пародонтальных карманов одновременно проводится не более чем у 3—4 однокорневых или у 2—3 многокорневых зубов одно­ временно. После вакуум-кюретажа глубокие пародонтальные карманы можно заполнить эмульсией или жидкой пастой. Для этого используют протеолитические ферменты, антибиотики, витамины и другие биологически актив­ ные вещества. Если вакуум-кюретажу предшествовала гингивотомия, лоску­ ты десны плотно укладывают по линии разреза и фиксируют органическим клеем. Заканчивают операцию наложением защитной пародонтальной повяз­ ки на 2—3 дня.

Применение вакуум-кюретажа в комплексном лечении генерализованного пародонтита по сравнению с обычной методикой значительно повышает эффек­ тивность лечения, позволяет обработать более глубокие пародонтальные и кост­ ные карманы, снижает частоту рецидивов, особенно при абсцедировании.

Криохирургия, криокюретаж. Криохирургия — деструкция тканей па­ родонта при помощи низкой температуры. Преимущества метода — четкое ограниченное разрушение ткани, безболезненность операции, гемостатический эффект и др. В качестве замораживающей жидкости используют жидкий азот, фреон, углекислоту, кислород. В настоящее время в комплексном лече­ нии генерализованного пародонтита применяются методы криообдувания и контактной криодеструкции, а также криокюретаж.

Криообдувание можно проводить при помощи автономных криозондов (В.А.Никитин, 1971; Н.ФДанилевский и соавт., 1975). Принцип действия этих аппаратов состоит в том, что при испарении заправленного в них жидкого азота образуется парожидкостная струя, которая вытекает из иглы и охлаждает ткани десны.

Для криокюретажа предложен специальный криозонд (Н.Ф.Данилевский исоавт.,1977), в котором хладагент охлаждает его рабочую часть, выполненную в виде плоскоовальной изогнутой лопатки, напоминающей гладилку. Для криодеструкции используют аппарат АКВ-1, который заполняют жидким кислородом перед операцией (рис. 277). Все эти аппараты требуют значитель­ ного расхода довольно дорогостоящих сжиженных хладагентов.

Значительно более экономична в этом отношении автономная стоматоло­ гическая установка, выпускаемая серийно - КУАС-01-МТ (рис. 278). Она представляет собой аппарат замкнутого цикла, работающий от обычной электросети. Наконечник установки снабжен специальными насадками,

317

Рис. 277. Криохирургический аппарат:

А - общий вид; Б - схема: 1 - корпус; 2 - резервуар хладагента; 3, 4 - холодоводы; 5 - термо­ элемент; 6 — рабочая часть: 7 — штеккер электропитания; 8 - запорное устройство; 9 — патрубок для отсоса; 10 - включатель; 11 - трансформатор

которые сконструированы с учетом топографо-анатомических особенностей ротовой полости. Криодеструкция проводится при температуре -60...-140 °С. Лечение осуществляется методом обдувания, контактной криодеструкции или кюретажа (А.П.Грохольский, 1983).

Воздействие низких температур можно рассматривать как метод, улучша­ ющий процессы регенерации. С этой целью проводится одномоментное обду­ вание жидким азотом в течение 7—10 с; при побелении ткани обдувание мо­ ментально прекращают.

318