мод3

212

1.Актуальнисть проблемы

Одной из важнейших функций печени является ее участие в пигментном обмене. Она выполняет 3 ключевых функции в обмене билирубина: выведение его из крови гепатоцитов, связывание с глюкуроновой кислотой и выделение из гепатоцита в желчные капилляры. Примерно 80% неконъюгированного билирубина образуется из гемоглобина и разрушается в селезенке, костном мозге и печени. В течение суток у человека распадается около 1% эритроцитов в циркулирующей крови, с образованием около 300 мг билирубина . Распад гемоглобина проходит ряд этапов: гем> вердоглобин> биливердин> неконъюгированный / непрямой, свободный / билирубин. Неконюгированный /свободный или непрямой / билирубин нерастворимый в воде, не может преодолеть почечный барьер, токсичен для головного мозга. В кровеносной системе он транспортируется альбумином. В норме практически весь непрямой билирубин, который поступает в печень с кровью, захватывается гепатоцитами и с помощью цитоплазматических транспортных белков и перемещается в цитоплазматическую сеть. Здесь с помощью фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы происходит его соединение с глюкуроновой кислотой, в результате чего образуется конъюгированный / прямой, связанный / билирубин. Конъюгации с глюкуроновой кислотой делает прямой билирубин водорастворимым и дает ему возможность переходить в желчь и проникать через почечный барьер. Конъюгированный билирубин активно транспортируется в билиарной мембране гепатоцитов, экскретируется в желчный капилляр и с желчью поступает в кишечник. В кишечнике под влиянием микрофлоры глюкуроновой кислоты отщепляется и образуется уробилиноген. Часть уробилиногена всасывается в кишечнике и по воротной вене поступает в печень, где практически разрушается. Большая часть уробилиногена из тонкой кишки продвигается в толстую. Там при участии анаэробной микрофлоры восстанавливается до стеркобилиногена. Основная часть последнего в нижних отделах толстой кишки окисляется в стеркобилин и выделяется с калом.. Незначительная часть стеркобилиногена через систему геморроидальных вен поступает в нижнюю полую вену и, наконец, через почки выводится с мочой.

Ярким проявлением патологии печени является желтуха - синдром нарушения обмена или выделение желчных пигментов слизистых и кожи в желтый цвет за счет накопления в них желчных пигментов. Желтуха может быть истинной и ложной. Ложная желтуха, с нормальным уровнем билирубина крови, может наблюдаться при употреблении в пищу большого количества моркови, тыквы (каротинемия), акрихина, при почечной недостаточности. Причинами настоящей желтухи могут быть различные патологические состояния организма, что требует дифференциальной диагностики желтух.

2. Учебные цели

Студент должен знать:

-Уровень и обмен желчных пигментов в норме,

-Пути нарушения его при различных видах желтух,

-Объем лабораторных и инструментальных методов исследования, необходимый для дифференциального диагноза заболеваний, сопровождающихся подпеченочной, печеночной и надпеченочной желтухами,

-Тактику ведения больных в зависимости от причины.

-Существующие стандарты лечения.

-Основы первичной и вторичной профилактики.

Студент должен уметь:

а) собрать и детализировать жалобы, анамнез, б) провести физикальное обследование больного с желтухой, с оценкой состояния печени и других органов и систем,

в) составить план клинико-лабораторного и инструментального обследования, оценить и проанализировать результаты при желтухе различного генеза,

г) провести дифференциальную диагностику и поставить диагноз у конкретного больного согласно классификации, д) назначить комплексное лечение, выписать рецепты, е) определить прогноз и профилактические мероприятия у конкретного больного.

3. Содержание темы.

Заболевания, сопровождающиеся гипербилирубинемией:

Неконюгированная гипербилирубинемия

1. Непеченочная:

Врожденная сфероцитарная гемолитическая анемия. Врожденная несфероцитарная гемолитическая анемия. Серповидно-клеточная анемия.

Талассемия.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Приобретенные / аутоимунные / гемолитические анемии.

2. Печеночная:

Синдром Жильбера.

Семейная не гемолитическая желтуха / синдром Криглера-Найяра /. Другие не гемолитические желтухи / пост вирусные, лекарственные /. Конюгированная гипербилирубинемия

1. Без холестаза:

Гепатиты / острые, хронические. Циррозы.

Синдром Дабина-Джонсона. Синдром Ротора.

2.С холестазом:

-Внутрипеченочный: Гепатиты.

Циррозы.

Влияние лекарств / контрацептивы и др. .. / Алкогольные поражения печени. Беременность.

Метастазы в печень.

213

- Подпеченочная / механическая /:

ЖКХ.

Рак поджелудочной железы. Рак фатерова соска. Опухоль желчных протоков.

Острый и хронический панкреатит. Сдавление желчных протоков изнутри. Атрезия желчных протоков.

Холангит склерозирующий.

В норме концентрация билирубина сыворотки равна 5,1-20,3 мкмоль / л и большая его часть находится в связанном состоянии. При значительной желтухе кожа может приобрести зеленоватый оттенок за счет окисления билирубина в биливердин (продукт окисления билирубина). Прямой билирубин окисляется быстрее, поэтому зеленоватый оттенок кожи более характерен для гипербилирубинемии, обусловленной увеличением уровня именно прямого билирубина.

Источник билирубина в норме:

-Катаболизм гемоглобина в эритроцитах, что стареют (80-85%). От гема отделяется глобин, небелковая часть молекулы-ферропротопорфирина - окисляется в биливердин под действием микросомальной оксигеназы, последний превращается в билирубин,

-15-20% билирубина образуется из молодых незрелых эритроцитов при неэффективном эритропоэзе,

-1-5% Образуется с неэритроидных компонентов в печени (цитохромы, миоглобин, гемсодержащиеся ферменты.

Внорме концентрация билирубина сыворотки равна 5,1-20,3 мкмоль/л и большая его часть находится в связанном состоянии.

Желтуха появляется, когда гипербилирубинемия превышает 35 мкмоль/л. Когда уровень билирубина повышается без существенного изменения других биохимических печеночных тестов, пользуются термином гипербилирубинемия, которая может быть неконюгированной и конюгированной. Неконюгиванная гипербилирубинемия - состояние, при котором в сыворотке крови более 85% от общего билирубина составляет неконюгированный билирубин. Возникает при: 1) гиперпродукции билирубина; 2) нарушениях захвата билирубина печенью; 3) нарушениях в системе транспорта / при этом отсутствует билирубинемия /. Характерными лабораторными и клиническими признаками являются повышение уровня ретикулоцитов, анемия, снижение осмотической резистентности эритроцитов, наличие уробилиногена, положительная реакция Кумбса, увеличение селезенки, лимонножелтый цвет кожи, привычный или темный цвет кала. Коюнгированная гипербилирубинемия - состояние, при котором в сыворотке крови более 50% от общего билирубина составляет конъюгированный билирубин (т.е. прямой /. Конюгированная гипербилирубинемия возникает при: 1) гепатоцеллюлярных заболеваниях; 2) внутри-или внепеченочных обструкциях. Согласно рекомендациям группы международного проекта EUROICTERUS, (20 стран Европы) выделяют 3 уровня диагностики заболеваний, сопровождающихся желтухой.На первом уровне врач должен сделать вывод о возможном наличии у больного следующих 5 групп заболеваний: 1) острые паренхиматозные заболевания; 2) хронические паренхиматозные заболевания; 3) обструктивные процессы; 4) опухолевая обструкция ; 5) другие заболевания. Второй уровень предполагает дальнейшую детализацию, чтобы дифференцировать тип желтухи.

Транспорт билирубина.

Неконюгированный (непрямой) билирубин в плазме практически весь прочно связывается с альбумином обратимым, не ковалентным образом. Прямой билирубин тоже связывается с альбумином, но как обратимым так и необратимым образом. Преобладает необратимый тип связи. Связывание побуждает образование очень прочного необратимого комплекса "альбумин-билирубин", который появляется в сыворотке при нарушении секреции билирубина печенью (например, при холестазе), такое связывание не позволяет ему появиться в моче. Комплекс "альбумин-билирубин" может появляться в сыворотке крови в течение нескольких недель после исчезновения обструкции или в период выздоровления больного от печеночной желтухи.

Метаболизм билирубина в печени

Печень играет основную роль в метаболизме желчных пигментов. Выделяют три фазы метаболизма: 1) утилизация печенью, 2) конюгация, 3) выведение в желчь. Именно выведение в желчь является фазой, ограничивающей скорость метаболизма, и является наиболее чувствительной к поражению клеток печени.

Утилизация. Непрямой билирубин, связанной с альбумином, поступает в печеночную клетку где отделяется от молекулы альбумина.

Конъюгация (связывание) В гепатоцитах непрямой билирубин с помощью билирубин-глюкуронилтрансферазы превращается в билирубин-глюкуронид (прямой), который накапливается в печеночной клетке и в норме в желчь не выходит, поскольку не является водорастворимым.

Экскреция Для поступления в желчь прямой билирубин имеет вновь стать связанным (с белком - непрямым, водорастворимым). Если нарушается эта фаза метаболизма, которая является энергетически зависимой и такой, что ограничивает скорость метаболизма билирубина в печени, то: 1-снижается секреция билирубина в желчь, 2-происходит регургитация, обратная выходу прямого билирубина из гепатоцитов в кровоток.

Транспорт билирубина. Билирубин в плазме практически весь плотно связан с белком, но нековалентно, что позволяет переходить в обратный процесс. Прямой билирубин также связывается с альбумином нековалентно, но прочно.

Кишечная фаза метаболизма билирубина.

После поступления билирубина в кишечник часть его выделяется с калом, остальная часть превращается микроорганизмами нижнего отдела тонкой и толстой кишок в уробилиноген, всасывается в плазму и выводится почками. При нарушении механизмов печеночной экскреции (например, при гепатите) или при значительном увеличении образования билирубина (например , при гемолитической анемии) концентрация уробилиногена может увеличиваться. В условиях снижения поступления билирубина в кишечник (например, при болезнях печени, обструкции желчных путей) или угнетении микрофлоры кишечника антибиотиками выделение уробилиногена с калом уменьшается. При гемолитической анемии вывод уробилиногена с мочой и калом резко увеличивается.

Экскреция билирубина почками.

В норме в моче мало билирубина, проявляются только его следы. Непрямой билирубин плотно связан с альбумином, не фильтруется почечными клубочками, не поступает в мочу. Прямой билирубин связан с белком слабее,

214

поэтому он диализируется и появляется в моче. Т.е.фракция прямого билирубина плазмы, в противоположность непрямому, фильтруется в мочу. Соли желчных кислот увеличивают диализ прямого билирубина, поэтому при обтурационной желтухе возрастание уровня желчных кислот в плазме способствует усилению выделения прямого билирубина. Это объясняет, почему при обструкции желчных протоков уровень прямого билирубина сыворотки крови имеет тенденцию к выравниванию (не превышает 300-400 мг \ л), а при тяжелом гепатоцеллю-лярном поражении он может быть значительно выше.

Химические тесты для выявления желчных пигментов.

1.Реакция Ван-Ден-Берга – различает калориметрически непрямой билирубин и прямой за счет различной растворимости этих пигментив. Прямой (водорастворимый) билирубин определяется прямой реакцией Ван-Ден-Берга. Если реакция проводится с растворителем метанолом (а не в воде) - водородные связи непрямого билирубина разрываются. Таким образом, можем обнаружить общее количество прямого и непрямого билирубина (общее количество). Количество непрямого билирубина рассчитывают, вычитая от общего количества, полученную в прямой реакции Ван-Ден-Берга величину. Эта реакция зависит от времени экспозиции реагентов, поэтому является приблизительной, поскольку может выдать ложно-низкий уровень непрямого билирубина, даже при выраженной гипербилирубинемии.

2.Жидкостная хроматография - наиболее точный метод определения концентрации билирубина в биологических жидкостях. При помощи этого метода показано, что в плазме есть преимущественно непрямой билирубин, и только 4% от общего приходится на прямую фракцию. Т.е., реакция Ван-Ден-Берга фактически завышает количество прямого билирубина в плазме в норме.

Основные различия между прямым и непрямым билирубином

За исключением концентрированной мочи наиболее распространенной причиной ее темного цвета является билирубинурия. Однако следует учитывать и другие механизмы и заболевания, когда моча темнеет: прием лекарственных средств, красный цвет ее при порфирии, наличие гемоглобинурии и миоглобинурии при побочных действиях лекарственных средств, почти черный цвет при охронозии (за счет гомогентизиновои кислоты) и меланоме (за счет меланина).

Обследование больного желтухой.

Поскольку неконъюгированный билирубин интенсивно окрашивает жировую ткань, желтуха, обусловленная увеличением неконъюгированного билирубина, придает участкам с большим содержанием жира желтого цвета. Конъюгированный билирубин концентрируется преимущественно в эластичных тканях. Желтуха, связанная с избытком конъюгированного билирубина, более заметна на коже, слизистых оболочках и склеры. В целом, желтуха может быть выявлена клинически, если уровень общего билирубина сыворотки превышает 34 мкмоль / л, однако если осматривали пациента при искусственном освещении, такую желтуху можно не заметить, при искусственном освещении желтуху легко определить при содержании общего билирубина> 68 мкмоль / л.

1.После выявления желтухи определяют - прямым или непрямым билирубином обусловлен синдром, если билирубин отсутствует в моче, гипербилирубинемия обусловлена непрямым билирубином, поскольку он не фильтруется клубочками, а его наличие свидетельствует о гипебилирубинемии, обусловленной прямым билирубином.

2.Химически определяем концентрацию билирубина в сыворотке крови. Считают, что гипербилирубинемия обусловлена преимущественно прямым билирубином, если его больше 50% (как в виде моно-так и диглюкуронидов).

Желтуха при скрытом нарушении обмена билирубина.

I. Гипербилирубинемия обусловлена главным образом непрямым билирубином. Избыточное образование билирубина Гемолиз (внутренне-и внесосудистое)

Неэффективный эритропоэз: пониженная утилизация печенью Лекарственные средства Сепсис

Пониженное связывание билирубина (пониженная активность глюкуронилтрансферазы) Синдром Жильбера (незначительное снижение уровня трансфераз)

Синдром Криглера - Найяра (врожденная негемолитическая желтуха П типа) (умеренное снижение уровня глюкуронозилтрансферазы)

Врожденная негемолитическая желтуха I типа (отсутствие глюкуронозилтрансферазы)

215

Желтуха новорожденных: Приобретенная недостаточность глюкуронозилтрансферазы Угнетение лекарственными средствами (например, прегнандиол, левомицетин) Гепатоцеллюлярные заболевания (гепатит, цирроз) Сепсис

II. Гипербилирубинемия обусловлена главным образом прямым билирубином Нарушение экскреции клетками печени (внутрипеченочные нарушения)

Семейные или наследственные заболевания Синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора

Рецидивирующий (доброкачественный) внутрипеченочный холестаз Холестатическая желтуха беременных. Приобретенные заболевания.

Гепатоцеллюлярные болезни (например, вирусный или вызванный лекарственными средствами гепатит) Вызванный лекарственными средствами холестаз (например, пероральными противозачаточными средствами,

метилтестостероном) Сепсис

Обструкция внепеченочных желчных протоков (механическая обструкция, например, камни, стриктура, опухоль желчного протока.

Нарушения билирубинового обмена могут происходить по любому из четырех механизмов: 1) избыточное образование билирубина, 2) снижение утилизации печенью, 3) снижение связывания в печени, 4) уменьшение поступления в желчь, что может быть обусловлено как печеночными и внепеченочными факторами. Исходя из патогене-тических механизмов используют такие термины: гемолитическая, гепатоцеллюлярная и обтурационная (холестатическая) желтуха. Но у конкретного больного может быть несколько механизмов нарушения обмена билирубина или он может страдать несколькими типами желтухи одновременно. Напр .., у больного циррозом печени может быть не только нарушение функций клеток ее (гепатоцеллюлярной желтуха), а и происходить гемолиз. Кроме того, обтурационная желтуха может быть обусловлена механической обструкцией желчных путей или функциональными факторами, вызывающими нарушения экскреции билирубина печеночными клетками в желчь. При гепатоцеллюлярной болезни (гепатит и цирроз) обычно нарушаются три основных этапа обмена билирубина - утилизация печенью, связывание и экскреция . Желтуха при постнекротических и портальных циррозах может быть проявлением гепатоцеллюлярной недостаточности, связанной с дистрофическими процессами и некрозом печеночных клеток. Раньше всего желтуха выявляется на склерах глаз, мягком небе и нижней поверхности языка. Затем окрашиваются ладони, подошвы и, наконец, вся кожа. Желтуха обычно протекает с неполным обесцвечивание кала и присутствием желчи в дуоденальном содержимом, нередко сопровождается кожным зудом, который может быть и при ее отсутствии. В этих случаях осмотр может выявить множественные следы расчесов на коже конечностей, живота, поясницы, в подмышечных областях и между пальцами; расчесы могут подвергаться инфицированию и нагноению.

печеночных клеток превышает их способность к регенерации и служит показателем плохого прогноза, при портальном циррозе желтуха не является ранним симптомом и обычно не резко выражена. При билиарном циррозе желтуха имеет черты механической, с бледным, но не полностью беловатым калом и темной мочой. Она обычно более выражена, чем при других формах цирроза, и ее интенсивность определяется степенью обструкции желчных протоков. При длительном течении заболевания вследствие накопления в коже билирубина и перехода его в биливердин кожа приобретает зеленоватый оттенок. В ряде случаев при билиарном циррозе может наблюдаться бурый оттенок кожи, обусловленный накоплением в ней меланина. При этой форме цирроза желтуху сопровождает мучительный кожный зуд, который в ряде случаев появляется очень рано и может существовать у больных первичным билиарным циррозом как единственный признак болезни в течение многих месяцев и даже лет.

Однако экскреция является этапом, ограничивающим скорость обмена билирубина. В результате преобладает гипербилирубинемия, обусловленная прямым билирубином.

Желтуха с преобладанием в сыворотке непрямого билирубина

Избыточное образование билирубина происходит, когда увеличено количество гемоглобина, он высвобождается из эритроцитов в кровоток или в ткани, при этом повышается уровень непрямого билирубина, может незначительно увеличиться количество и прямого, но она должен быть не более 25% (метод Ван-Ден-Берга) или 4 % (метод хроматографии) от общего количества. Нарушение утилизации билирубина печенью может наблюдаться при употреблении некоторых лекарств и при синдроме Жильбера, когда нарушено отщепления пигмента от альбумина и последующее связывание его с лигандином. Нарушение связывания билирубина с глюкуроновой кислотой зависит от приобретенного и врожденного дефицита глюкуронилтрансферазы, что встречается у новорожденных, при синдроме Жильбера, врожденной негемолитической желтухе П типа, полностью он отсутствует при врожденной негемолитической желтухе I типа. Приобретенный дефект фермента может встречаться при действии лекарств или при болезнях печени, но поскольку поражение клеток печени больше нарушает ее экскреторную способность, чем способность связывать ароматические вещества, то гипербилирубинемия главным образом связана с прямым билирубином.

Желтухи с преобладанием в сыворотке прямого билирубина

Нарушение экскреции билирубина печенью в желчные протоки, независимо от причины, приводит к преимущественному развитию гипербилирубинемии и билирубинурии, это связано с повышением уровня прямого билирубина. Билирубин мочи - важнейший признак "прямой" гипербилирубинемии, который учитывается при дифференциальной диагностике желтух. Такие признаки идентичны тем, что имеются при полной обструкции

216

желчных протоков, поэтому гепатоцеллюлярную желтуху практически невозможно дифференцировать от такой при обструкции внепеченочных желчных протоков только на основе изменений обмена билирубина. Такая ситуация требует УЗИ печени или ее биопсии. Прямой билирубин попадает в системный кровоток по следующим механизмам: канальцев из-за некроза печеночных клеток, из которых состоят стенки канальцев; закупорка желчных канальцев сгущенной желчью или их сдавливания набухшими печеночными клетками; закупорка терминальных внутрипеченочных желчных протоков (холангиолы) воспалительными клетками; изменение проницаемости печеночных клеток; нарушения экскреции, что приводит к накоплению прямого билирубина в гепатоцитах, и

преимущественно прямого билирубина, билирубинурией и калом цвета глины. Поскольку желчь не поступает в кишечник, из каловых масс и мочи фактически исчезает уробилиноген. Уровень билирубина постепенно повышается, но не более 300-400 мг / л и остается на этом плато, т.е. устанавливается баланс между экскрецией почками и превращением его в другие метаболиты. При паренхиматозной желтухе подоб-ного выравнивания не отмечается, и уровень билирубина может превышать 500мг / л, что обусловлено одновременным гемолизом и почечной

уменьшаться, пока давление внутри них не достигнет величины максимального давления секреции желчи 250 мм рт.ст. Желтуха может развиться и при более низком давлении, если обструкция осложнится инфекцией желчных протоков или гепатоцеллюлярной недостаточностью. Именно поэтому желтуха, билирубинурия и каловые массы цвета глины не всегда бывают при частичной обструкции внепеченочных желчных протоков, а количество уробилиногена в моче и кале будет варьировать в зависимости от степени обструкции. Функциональный резерв печени настолько велик, что закупорка внутри печеночных желчных протоков не приводит к развитию желтухи, если не прекращается отток желчи из большого участка паренхимы. Даже при закупорке двух основных печеночных протоков или большего числа вторичных протоков развития желтухи может не быть.

Терминология. Когда мы говорим об обтурационной или холестатической желтухе, это означает, что основные признаки заболевания указывают на нарушения или закупорку путей оттока желчи. В типичных случаях у больного можно ожидать:

1 - гипербилирубинемию, связанную преимущественно с прямым билирубином, 2 - минимальные биохимические изменения, характеризующие поражение паренхимы печени;

3 - умеренное или выраженное повышение уровня (в 3 или 4 раза выше нормы, или более 250 МЕ / л) щелочной фосфатазы в сыворотки. Именно повышенный уровень щелочной фосфатазы при желтухе или заболеваниях печени (при отсутствии других болезней, например костей) является достоверным признаком нарушения секреции желчи или инфильтративного процесса в печени. Но данных лабораторного исследования может быть недостаточно для дифференцирования внутрипеченочного холестаза и внепече-ночного. Термин «обтурационная желтуха» используют при анатомической обструкции желчных путей, а термин «холестатическая» при поражении паренхимы печени, когда обтурационная фаза обусловлена функциональными нарушениями. Поскольку эти два состояния не отличаются по биохимическим и клинических параметрам, то термины - «обтурационная» и «холестатическая желтуха» - используют как равные. Гепатоцеллюлярные нарушения, при которых желтуху считают обтурационной или холестатической, включают:

1- редки случаи вирусного гепатита;

2- реакции на лекарственные средства, особенно на хлорпромазин (аминазин) и метилтестостерон

3- некоторые случаи алкогольного гепатита или жирового гепатита на фоне алкоголизма, 4 - желтуху последнего триместра беременности;

5- большинство случаев синдрома Дабина-Джонсона или синдрома Ротора;

6- доброкачественный, рецидивирующий внутрипеченочный холестаз;

7- некоторые типы послеоперационной желтухи.

Т. ., все формы гипербилирубинемии с прямым билирубином, обусловленны нарушением поступления билирубина в желчь.

Второй уровень диагностической тактики при желтухе

1.Острые вирусные гепатиты

2.Первичнная или панкреатическая билиарная карцинома

3.Желчекаменная болезнь

4.Алкогольний цирроз

5.Метастатическое поражение печени

6.Острая токсическая желтуха

7.Сердечная недостаточность

8.Сепсис

9.Первичнный билиарный цирроз

10.Острая печеночная недостаточность

11.Неалкогольные хронические, активные заболевания печени

12.Неалкогольные неактивные циррозы

13.Неконюгированная гипербилирубинемия

14.Первичнный рак печени

217

15.Остре алкогольное заболевание печени

16.Панкреатиты

17.Стриктуры общего желчного протока

18.Другие

Первые два уровня преследуют две цели. Первая - решение вопроса, является ли заболевание опасностью для самого пациента (или требует он хирургической помощи). Вторая - является опасностью заболевания, для окружающих (или нуждается больной изоляции от окружающих).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОБСТРУКТИВНОГО ПРОЦЕССА

Болевой синдром или наличие в анамнезе болевого периода * Сочетание во времени появления боли и желтухи * Зеленовато-серый оттенок желтухи * Конъюгированная гипербилирубинемия * Ахолический кал * Темная моча / гипербилирубинемия / * Холестатический синдром / зуд, гиперхолестеринемия / * Ксантомы и ксантелазмы / при хронических процессах /

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНОГО ПРОЦЕССА

* Гриппоподобный синдром*Анорексия, диспепсия * Рубиновый оттенок желтухи * Гепато-спленомегалия * Цитолитический синдром / Гипертрансаминаземия / * *Конъюгированная и не конъюгированная гипербилирубинемия * Уробилиногенурия * Мезенхимально-воспалительный синдром при хронических процессах*

После решения поставленных вопросов, диагностическая тактика переходит на третий уровень, когда с помощью специальных исследований детализируется характер заболевания, например, каким вирусом / А, В, С, D /, токсическим веществом или лекарствами вызван гепатит, какой уровень обструкции и т.д. При редких заболеваниях – гемохроматоз - кожа окрашивается в необычный сине-серый цвет / бронзовый оттенок / через увеличение количества меланина. При нарушении функции печени отмечаются явления геморрагического диатеза - экхимозы вследствие дефицита протромбина или пурпура вследствие тромбоцитопении. Характерные так называемые малые "печеночные" признаки:

пальмарная эритема / гиперемия кожи в области тенора и гипотенара /, внутрикожные бляшки - ксантомы, локализующиеся на кистях рук, локтях, веках / ксантелазмы /,

сосудистые звездочки / телеангиэктазии, звездчатые ангиомы / на коже лица, шеи, плечах и предплечье / по типу декольте /, передней брюшной и грудной стенки и иммуноферментные методы .

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

оказания медицинской помощи больным хроническим холециститом Код МКБ -10: К 81 Холецистит (без холелитиаза)

К 81.1 Хронический холецистит

1.Сфера деяния протокола - общетерапевтическое и гастроэнтерологические отделения всех уровней.

2.Условия, в которых должна предоставляться медицинская помощь.

Абсолютное большинство больных должны лечиться и обследоваться амбулаторно. В некоторой части больных при неэффективном первичном лечении возможно кратковременное (1 неделя) стационарное дообследование и лечение в гастроэнтерологических или общетерапевтических отделениях.

3. Критерии диагностики заболевания Клинические признаки:

Боли в правом подреберье и в эпигастральной области, которые могут длиться часами и усиливаться после приема жирной, жареной, острой пищи, яиц, холодных газированных напитков, вина, пива. Боли иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную область, правую поясничную область, иногда в область сердца, вызывая приступы кардиалгии (холецистокардиальний синдром)

Болевые ощущения в проекции желчного пузыря при пальпации, особенно при вдохе (положительный симптом Ортнера, Кера, Мерфи)

Горький привкус во рту утром Тошнота Отрыжка Вздутие живота

Нарушение стула - чередования запоров и ослабления стула Повышение температуры тела при тяжелой степени течения заболевания и наличия осложнений Критерии диагностики:

Обнаружение при УЗИ: утолщения стенки желчного пузыря более 4 мм – основной диагностический УЗ-критерий, застой и сгущение желчи - "сладж", наличие камней в желчном пузыре, деформация желчного пузыря, "отключенного" желчного пузыря Обнаружение признаков воспаления при микроскопии и посеве желчи (при дуоденального зондирования)

4. Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента Диагностика:

Лабораторная диагностика: Клинический анализ крови;

Биохимические печеночные пробы (общий билирубин и его фракции; АЛТ, АСТ, ЩФ; ГГТП) Сахар крови; Общий анализ мочи;

218

Кал на яйца глистов; Микроскопическое и бактериологическое исследование желчи. Инструментальная диагностика:

УЗИ брюшной полости: обнаруживают утолщение стенок желчного пузыря более 4 мм (основной диагностический УЗ-критерий), застой и сгущение желчи - "сладж", наличие камней в желчном пузыре, деформацию желчного пузыря, "отключен" желчный пузырь УЗИ с желчегонным завтраком (для выявления сопутствующей дискинезии желчного пузыря)

Дуоденальное зондирование (проводится только при отсутствии ЖКХ) с микроскопией и посевом желчи ЕГДС ЭКГ Лечение:

При наличии клинических и лабораторных признаков воспаления, положительных результатах посева желчи - антибактериальная терапия. Выбор антибактериального препарата определяется его способностью концентрироваться в желчи. Антибактериальная терапия назначается на 5-7-10 дней при среднем и тяжелом течении заболевания и при присоединении холангита.

Симптоматическая терапия:

Сцелью нормализации моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей и устранения спазма сфинктера Одди: Прокинетики течение 2-3 недель или

Селективные антагонисты Са в течение 3-4 недель или Миотропные спазмолитики

При наличии признаков гипотонии желчного пузыря, "замазки" в желчи рекомендовано: Желчегонные препараты Слепой дуоденальный тюбаж - 1 раз в 2-3 дня № 3-5

При наличии микролитов желчи, признаков наличия гипотонии желчного пузыря, "замазки" в желчи рекомендовано: Препараты желчных кислот в течение 1-3 месяцев.

Растительные гепатопротекторы с желчегонными свойствами назначаются с целью нормализации желчь синтезирующей функции гепатоцитов.

Сцелью лечения обострения хронического холецистита рекомендуется назначать не более 2-3 лекарственных средств с различным механизмом действия в зависимости от степени тяжести и осложнений заболевания.

5. Перечень и объем медицинских услуг дополнительного ассортимента Диагностика:

Колоноскопия Иммуноферментные исследования крови на лямблиоз Анализ кала на эластазу 1.

6. Средняя продолжительность лечения Средняя продолжительность амбулаторного лечения - 2 недели.

7.Критерии эффективности лечения - уменьшение или исчезновение симптомов билиарной диспепсии, улучшение

качества жизни. 8. Реабилитация

Следует соблюдать продолжительного режима питания с ограничением жирной, жареной пищи, рекомендовать частое дробное питание (стол № 5), исключение алкоголя, газированной воды. Литогенность желчи снижается при сбалансированном употреблении белка (мяса, рыбы, творога) и растительного жира. Рациональный прием белка и жира повышает холато/холестериновый коэффициент желчи и уменьшает ее литогенность Необходимо употреблять достаточное количество овощей и фруктов, которые являются основным источником пищевых волокон. Больные трудоспособны, но рекомендуется соблюдать режим труда и отдыха, занятия физкультурой. Запрещается курение и алкоголь. При повторном появлении диспепсических симптомов рекомендуется терапия "по требованию" в амбулаторных условиях. Санаторно-курортное лечение при устойчивой ремиссии (Моршин, Трускавец, Свалява, кавказские минеральные воды, Березовские минеральные воды, Миргород, Куяльник).

9. Диспансерное наблюдение УЗИ гепатобилиарной зоны 1 раз в год.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

оказания медицинской помощи больным желчнокаменной болезнью (ЖКХ) МКБ -10: К 80 Желчнокаменная болезнь

К80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом.

К80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом

К80.2 Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз)

К80.3 Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом

К80.4 Камни желчного протока с холециститом (холедохо-и холецистолитиаз)

1.Сфера действия протокола - общетерапевтическое, гастроэнтерологическое и хирургическое отделения всех уровней.

2.Условия, в которых должна предоставляться медицинская помощь.

219

Госпитализации в хирургические отделения в ургентном порядке подлежат больные с осложненными формами ЖКХ, в плановом порядке - больные для проведения плановой холецистэктомии. Стационарное обследование и лечение в хирургических или гастроэнтерологических отделениях возможно при обострениях ЖКХ. Длительное медикаментозное лечение препаратами желчных кислот проводится в амбулаторных условиях.

3.Критерии диагностики заболевания Приступы желчной колики

Наличие конкремента / конкрементов в желчном пузыре или желчных протоках при УЗИ (или КТ, ЕРХПГ)

4.Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента

Диагностика: Лабораторная диагностика:

Общий анализ крови - однократно; Сахар крови - однократно;

Общий билирубин и его фракции - однократно; АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП - однократно;

Холестерин крови, липидограмма крови - однократно; Общий анализ мочи, копрограмма - однократно; Группа крови, резус-фактор - однократно; Инструментальная диагностика:

УЗИ брюшной полости - основной и наиболее эффективный метод диагностики ЖКХ в клинической практике (выявляют наличие камней в желчном пузыре, утолщение стенок желчного пузыря, деформацию желчного пузыря, "отключен" желчный пузырь, расширение желчных протоков) - однократно; Рентгенологическое исследование брюшной полости (для выявления рентген-контрастных камней) - однократно; ЕГДС - однократно; ЭКГ – однократно.

Лечение:

Хирургическое лечение: лапароскопическая холецистэктомия ("золотой" стандарт) или открытая холецистэктомия. Консультация хирурга - во всех случаях. При желчнокаменной болезни рекомендуется оперативное вмешательство или в плановом порядке (тогда вероятность послеоперационных осложнений уменьшается) или по жизненным показаниям.

Пероральный медикаментозный литолиз препаратами желчных кислот (при наличии холестериновых рентгенпрозрачных конкрементов общим размером не более 15 мм при сохраненной сократительной функции желчного пузыря - доступен не более чем у 20% больных):

Урсодезоксихолевая кислота течение 6-18-24 мес. (Вероятность рецидива после растворения камней - 50%) Показания к оперативному вмешательству:

Абсолютные показания к холецистэктомии:

Острый холецистит и другие хирургические осложнения Частые рецидивирующие желчные колики Не функционирующий желчный пузырь Холедохолитиаз Панкреатит

Подозрение на рак желчного пузыря Относительные показания к операции:

Хронический калькулезный холецистит с симптомами Противопоказания к медикаментозному литолизу Противопоказания для консервативного лечения ЖКХ: Осложненная ЖКХ, в том числе острый и хронический холецистит Отключен желчный пузырь Частые желчные колики Беременность Выраженное ожирение

Сопутствующие заболевания (язвенная болезнь, хронический панкреатит, сахарный диабет, воспалительные заболевания кишечника - болезнь Крона и НЯК)

Хроническая диарея Рак желчного пузыря

Пигментные или кальцинированные конкременты Любые конкременты размером более 15 мм

Множественные конкременты, занимающие более 50% просвета желчного пузыря Несостоятельность длительно (6-24 мес.) Принимать медикаменты

3. Постоянное соблюдение диеты, симптоматическое лечение легких приступов желчной колики (спазмолитики внутрь, в / м и в / в, селективные антагонисты Са)

5. Перечень и объем медицинских услуг дополнительного ассортимента Диагностика:

Анализ кала на эластазу 1; Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (при подозрении на холедохолитиаз) - однократно;

220

КТ органов брюшной полости (более точно выявляет плотность конкрементов) - однократно; Пероральная или в / в Холецистография (чувствительность 30-60%) - в настоящее время применяется редко; Колоноскопия.

Лечение:

Екстракопоральна литотрипсия крупных конкрементов с последующим медикаментозным литолизом препаратами желчных кислот.

Средняя продолжительность лечения :

Средняя продолжительность хирургического лечения - 4-10 дней (в зависимости от типа операции). Средняя продолжительность медикаментозного литолиза - 12-18 мес.

7. Критерии эффективности лечения, ожидаемые результаты лечения Растворение конкрементов (при медикаментозном литолизе) и избавлении от симптомов ЖКХ (после холецистэктомии), отсутствие осложнений ЖКХ.

8. Реабилитация После оперативного вмешательства - индивидуальный диетический режим (частое дробное питание с исключением или

ограничением индивидуально непереносимых продуктов, жирной, жареной пищи - диета № 5), режим труда и отдыха, занятия физкультурой. Запрещается или значительно ограничивается алкоголь. Санаторно-курортное лечение после операции при стойкой ремиссии (Моршин, Трускавец, Свалява, кавказские минеральные воды, березовские минеральные воды, Миргород, Куяльник).

9. Диспансерное наблюдение Больные с ЖКХ подлежат диспансерному наблюдению 1 раз в год. После удачного медикаментозного литолиза -

ультразвуковой мониторинг рецидива желчных камней 1 раз в 6 мес, при появлении рецидива - повторное лечение.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

оказания медицинской помощи больным хроническими гепатитами МКБ-10: В 18 - хронический вирусный гепатит

В18.0 - хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом

В18.1 - хронический вирусный гепатит В без дельта-агента

В18.2 - хронический вирусный гепатит С (ХВГ-С)

В19 – не уточненный вирусный гепатит

К71 Токсическое заболевания печени:

Включает: поражения, обусловленные действием медикаментов:

-Непредвиденные (идиосинкразийные, факультативные)

-Предусмотрены (неидиосинкразийные, облигатные)

Токсическое поражение печени с холестазом

К71.0

Токсическое поражение печени с печеночным некрозом

К71.1

Токсическое поражение печени по типу острого гепатита

К71.2

Токсическое поражение печени по типу хронического персистирующего гепатита

К71.3

Токсическое поражение печени по типу хронического лобулярного гепатита

К71.4

Токсическое поражение печени по типу хронического активного гепатита

К71.5

Токсическое поражение печени с картиной гепатита, не классифицируется в других К71.6 рубриках

Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени

К71.7

Токсическое поражение печени с картиной других нарушений печени

К71.8 К 73.2 - аутоиммунный гепатит

1.Сфера действия протокола - общетерапевтическое и гастроэнтерологическое отделения всех уровней.

2.Условия, в которых должна предоставляться медицинская помощь.

Стационарное обследование и лечение в гастроэнтерологических отделениях возможно при обострениях хронических гепатитов (ХГ). Длительное медикаментозное противовирусное или поддерживающее противовоспалительное лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

3. Признаки и критерии диагностики заболевания

221

Критерии диагностики ХГ:

Биохимическое подтверждение поражения печени (повышение уровня печеночных ферментов, билирубина, тимоловой пробы, диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия)

Гистологическое подтверждение воспаления в биоптатах печени (некрозы, лимфоидная-гистиоцитарная инфильтрации долек и портальных трактов). К специфическим маркерам вирусных ХГ относят «матово-стеклоподобные гепатоциты» с наличием HBsAg и гепатоциты с «песочными ядрами», в которых помещается НВсАg).

Критерии диагностики хронических вирусных гепатитов (ХВГ):

Серологические маркеры вирусов гепатитов В, С, D (HBs Ag, HВe Ag, анти HВe, HBc IgM, IgG), анти HBc IgG, IgM: Критерии диагностики ХВГ-В-инфекции Критерии стадии интеграции ХВГ-В Наличие сывороточных маркеров:

HBsAg Анти-HBcor IgG

Анти-HBe

Критерии стадии репликации ХВГ-В Наличие сывороточных маркеров:

HBeAg Анти-HBcor IgM HBV DNA

Критерии диагностики ХВГ-С-инфекции Наличие в анамнезе указаний на острую фазу (факультативный признак)

Отсутствие клинических проявлений (возможна гепатомегалия) Возможно повышение активности АЛТ

Появление клинических признаков хронического гепатита (в том числе - внепеченочных)

Выявление анти-HCVcore IgG при отсутствии или низком титре анти-HCVcore IgМ, возможно выявление анти-HCV к

NS4.

Выявление HCV-РНК

Критерии диагностики токсических (медикаментозных) гепатитов:

Прием потенциально вредных для печени лекарства, которые применялись на протяжении последних 3 мес. Исключение злоупотребление алкоголем, перенесенного острого вирусного гепатита Отсутствие серологических маркеров вирусных гепатитов

Критерии диагностики аутоиммунных гепатитов (INA):

отсутствие в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксических веществ, контакта с гепатотропными ядами, злоупотребление алкоголем; отсутствие маркеров активной вирусной инфекции (ПЦР-РНК, ПЦР-ДНК);

гипергамаглобулинемия (увеличение более чем в 1,5 раза); увеличение содержания Ig G (более чем в 1,5-2 раза); наличие антинуклеаров, антимитохондриальных антител, микросомальных антител (анти-LKM-1, LKM-3) к антигену микросом печени и почек или растворимого печеночного антигена (анти-SLA)

4. Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента Диагностика:

Общий анализ крови, мочи, кала - однократно Общий белок и белковые фракции - однократно Билирубин и его фракции - однократно Тимоловая проба - однократно АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ - однократно

Сывороточные маркеры вирусных гепатитов (иммуноферментным методом) - однократно

NB! При положительном результате иммуноферментного анализа на серологические маркеры вирусов гепатитов проводят более чувствительное и специфическое обследование - полимеразная цепная реакция (ПЦР) - ПЦР-HBV

DNA, ПЦР-HCV РНК

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки - однократно Лечение ХВГ:

Основой лечения больных ХВГ является этиотропная противовирусная терапия. Критерии отбора больных для интерферонотерапии при ХВГ-В:

Гепатит В в анамнезе Повышение активности аминотрансфераз

Наличие HBeAg (в случае «дикого» штамма вируса) Наличие HВV-ДНК в сыворотке крови

Отсутствие коинфекции (HDV, ВИЧ) Гистологические признаки активности.

Критерии отбора больных для интерферонотерапии при ХВГ-С: Положительная реакция HСV-РНК в сыворотке крови

Наличие портального фиброза в сочетании с признаками воспаления и некроза Низкий уровень железа в печени.