17. ТАподколен.Ямки.

1.Голотоп. Облать колена

2.Скелктотопия: коленный сустав

3.Синтопия:

1) по клетчатке вокруг седалищного н.---клетчатка зад.области бедра---ягодич.обл. и таза

2)через chiatus adductorius по ходу подколен. сосудов---клет. перед. обл.бедра

3) отверстие под сухожильной дугой камбаловидной м.---кл. глуб. пр-ва голени=жоберова ямка

4.Строение:4.1 Границы: в и л-сухожиле 2углав.м.бедра; в и м-сухож.полуперепончатойи полусухожильной м.; н и л- латер. головка икронож.м. и подошвенная м.; н и м-мед. головка икронож.м.

Дно=1) planum(Facies) popliteum 2) задняя часть сумки коленного сустава с lig.popliteum obliquum 3)подколенная м.

4.2 Содержание: жир.клетчатка; сосудисто-нервный пучок (с поверхности вглубь и снаружи внутрь)=n.tibialis, v.poplitea, а.poplitea.

В верхнем углу подколенной ямки седалищный нерв делится на n.tibialis(идёт к нижнему углу подколенной ямки и под сухожильной дугой камбаловидной м. переходит с задними большеберцовыми сосудами на зад. пов.голени в голено-подколенный канал) и n. peroneus communis(по внутреннему краю 2главой м. переходит на латер. сторону малоберцовой кости и на перед. пов. голени)

а.v.poplitea приходят в область через приводящий канал. Ота.poplitea вподколеннойямкеотходятветви: aa.genus superiores(med,lat), media, inferiores(med,lat) = rete articulare genus. Они участвуют с ветвями бедренной а. в создании коллатеральных дуг в области сустава.

Далее артерия вступвет в голено-подколенный канал и делится на переднюю и зад. б\берц.артерии.

М-м повреждения подколен.артерии при надмыщелковых переломах бедра.

лежит ближе всего к кости

ОД к артерии.

1-разрез кожи 10-12 см вертикально ч\з середину подколенной ямки несколько отступя от срединной линии(там v.saphena parva).

2-изогнутая линия разреза

(кожу, пжк, подколенную фасцию по зонду)---выделяют сосуды(артерия в самой глубине)

Оценка возможности коллатерального кровообр. при тромбозе подколен.а

слабо выражен мышечный слой в области нижней 1\3 бедра, поэтому коллатеральное кровообращение через анастомозы в retearticularegenus. Если тромбоз выше отхожденияaa.genussuperiores(med,lat), то будут тяжелые расстройства кровообращения.

18.Топографическая анатомия области голени. Голенно-подколенный канал: стенки, отверстия, содержимое. Синтопия компонентов сосудисто-нервного пучка. Оперативные доступы к задней большеберцовой артерии.

ТА regiocruris.

Н-Т: область нижней конечности

Skel-Т: малоберц.кость(osperoneus)

Большеб.кость (os tibialis)

Sintopia:??

Голено-подколеный канал.

Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus (BNA) проходит между передней поверхностью камбаловидной мышцы и глубокими мышцами задней группы голени. Проксимально канал открывается в подколенной ямке. Отверстие канала ограничено спереди m. popliteus, а с зади — сухожильной дугой камбаловидной мышцы, arcus tendineus m. solei. Имеется также переднее отверстие канала в проксимальной части межкостной перепонки голени. В голеноподколенном канале залегают нервы и сосуды, поступающие сюда из подколенной ямки.

Синтопия сосуд.-нервного пучка.

Под слоем поверхностных сгибателей лежит глубокий листок фасции голени,кот.дает 2 пластинки: одна из них покрывает глубокую пов-ть m.soleus, а др-заднюю пов-ть глубоких сгибателей.

За счет обеих пластинок образуется влагалище заднего сосуд.-нервного пучка голени,сост-го из vasa tibialia post.,n,tibialisetvasaperonea. В верхней трети голени,над arcus m/solei,задний сос-нервный пучок располагается на фасции,покрывающей подколенную мышцу. Проходя под сухожильной дугой камбалов.мышцы, сос-нерв.пучок располаг-ся на фапсции,покрывающей заднюю большеберц.м. и длинный сгибатель пальцев,будучи сзади покрыт рыхлой клетчаткой,прилегающей к передней пов-ти камбалов.м. с появлением хорошо выраженной глубокой фасции,т.е.на уровне начала длинного сгибателя большого пальца,сос-нервн.пучок покрывается ею сзади,уходя в глубокое ложе.

Оперативные доступы к задней большеберцовой артерии.

Обнажение заднеб.арт. в В 1\3голени.

Положение больного на животе. Разрез кожи начинают от середины подколенной ямки и прводят на 10-12 см вертикально вниз. Рассекают покровы и собств.фасцию голени,в кот.заключена v/saphenaparva/. Вену отводят в сторону или пересекают между двумя лигатурами.проникают тупым путем в промежуток между головками икроножной мышцы.

Рану расширяют крючками и ирасекают m.soleus в продольном направлении, начиная сверху от arcustendineus. Края мышцы растягивают и проникают таким образом в canaliscruropopliteus. Dhfytgjluke,jrjqafcwbtqkfnth-yjhfcgjkfuftcnzntibialis, медиально от него – a.tibialispost. с двумя сопровождающими венами. Рассекают глубокую фасцию и выделают из клетчатки артерию.

После выполнения операции на кровеносном сосуде края m.soleus и m.gastrocnemius соединяют кетгутовыми швами, накладывают швы на шасцию и на кожу. (см.стр.171)

Обнажение большеб.арт. в С 1\3голени –

Производят по медиальной пов-ти голени по проекционной линии артерии: проводят от точки, отстоящей на 1см кзади от внутреннего края большеб.кости (вверху), к середине расстояния между аххиловым сухожилием и внутренней лодыжкой (внизу).

Положение больного: на боку,поврежденная конечность слегка согнута в коленном суставе, а здоровая нога отведена в сторону. Разрез кожи длинной 8-10см проводят с мед.стороны голени,по проекционной линии,отступя на 1-2см от мед.края большеберцовой кости.

После рассечения кжи,ПЖК и собственной фасции голени крючком оттягивают кзади край мед.головки m.gastrocnemius с продольным направлениемволокон. Расположенную глубже икроножной камбаловидную мышцу, имеющую косое направление волокон, разрезают, отступя на 2-3см от линии прикрепления ее к большеберцовой кости. Край m.soleus оттягивают кзади,и в глубине становится виден листок глубокой фасции,через который просвечивает сосудисто-нервный пучок голени. Глубокую фасция рассекают по зонду продольным разрезом и, приподняв края ее пинцетами, выделяют из клетчатки заднюю большеберцовую артерию.

(см.стр.172)

19. Операции на сосудах: перевязка, шов, протезирование. Понятие об ауто-, гомо- и аллопластике сосудов. (146-154, Островерхов)

А)

• Перевязка сосудов является наиболее распространенным способом остановки кровотечений при ранениях кровеносных сосудов. Это объясняется тем, что при ранениях происходит значительное разрушение стенки сосуда, не позволяющее сблизить его края для наложения циркулярного шва. Перевязку кровеносных сосудов осуществляют двумя способами: в ране и на протяжении (вне раны).

Перевязка кровоточащих сосудов в ране производится, как правило, в процес­се первичной хирургической обработки раны или другой операции, сопровождаю­щейся нарушением целости стенки артерии или вены.

Перевязка артерий на протяжении, т. е. выше места ранения, осуществляется в тех случаях, когда поиски источников кровотечения в ране затруднены либо име­ется опасность вызвать обострение инфекции манипуляцией в ране, а также при высоких усечениях конечностей(+при размозжениях и др).

Перевязка крупных артериальных стволов нередко вызывает тяжелые расстройст­ва кровообращения, заканчивающиеся гангреной конечности. Поэтому с давних пор хирурги стремились к разработке таких операций, при помощи которых мож­но восстановить непрерывность кровотока в поврежденной артерии. К таким опе­рациям относятся сосудистый шов и замещение больших дефектов сосуда транс­плантатом или протезом.

• Сосудистый шов применяется при поперечных и боковых ранениях крупных со­судов, при операциях по поводу аневризм, при наложении анастомозов между сосу­дами (например, искусственный портокавальный анастомоз, пластинка сосудов).

Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому шву, являются: со­единение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просвета его, герметичность швов и устранение причин для образования тромбов по линии шва. Этим требованиям в наибольшей мере отвечает шов Карреля.

• С целью замещения дефектов артериальных стволов в случаях, когда не представ­ляется возможным произвести непосредственное соединение концов поврежден­ного сосуда, предложен ряд способов восстановления кровообращения при помо­щи трансплантатов и протезов.

Различают два основных вида пластинки сосудов: гомопластику, когда замеще­ние дефекта производят пересадкой отрезка консервированного артериального ствола, взятого предварительно от трупа недавно умершего (неинфекционного) человека, и аллопластику — замещение дефектов артериального ствола при помо­щи трубок из пластмасс (тефлон, дакрон и др.).

+ аутопластика- пересадка больному его собственных тканей (операцию с аутотрансплантамипредложил Carrel, который за успешную разработку проблемы пластики сосудов в 1912 г. был удостоен Нобелевской премии).

Б) Гомопластика сосудов. Вкачестве трансплантата пользуются консервирован­ными артериями, взятыми от трупа. Консервирование производят методом замо­раживания при температуре —196 °С и высушивания в вакуум-аппарате (лиофилизация). Трансплантат может сохраняться в ампулах неограниченный срок при ком­натной температуре. Перед операцией на сосуде ампулу вскрывают, извлекают из нее препарат и погружают в физиологический раствор на 30 мин. Перед использо­ванием промывают в стерильном физиологическом растворе.Техника вшивания гомотрансплантата обычная, т. е. циркулярным ручным или механическим швом. Гомотрансплантат постепенно рассасывается и замещается рубцовой тканью реципиента; сохраняют­ся лишь эластические волокна стенки артерии, которые становятся своеобразным каркасом для прорастания тканей из концов сосуда реципиента.

Протезирование сосудов синтетическими материалами. Более успешным оказа­лось замещение дефектов артерий мягкими протезами из синтетических материа­лов (нейлон, орлон, дакрон, тефлон и др.). Особенно показан этот вид протезиро­вания для образования обходного анастомоза (шунта) при поражении магистраль­ных сосудов на большом протяжении (эндартериит, атеросклероз).Синтетические протезы стерилизуют кипячением. Для предупреждения свер­тывания крови внутреннюю поверхность протезов обрабатывают силиконом. Сшивание производят циркулярным ручным швом либо сосудосшивающим аппа­ратом.

Регенерация сосуда замещения протезом происходит следующим образом: в первые дни внутренняя поверхность протеза оказывается выстланной тонкой пленкой фибрина, затем в этой пленке появляются эндотелиальные и фиброзные клетки, прорастающие из концов артерии реципиента; наружная оболочка восста­навливается за счет прорастания окружающей соединительной ткани к 20-му дню; внутренняя поверхность полностью выстилается зрелым эндотелием к 4—5-му ме­сяцу после операции. Рассасывание протеза продолжается до 5 лет. Наблюдаются случаи сужения сосуда в области протеза