67.Хирургическая анатомия прямой кишки. Фасциальная капсула и клетчаточные пространства прямой кишки. Разрезы при парапроктитах.

Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края 3 крестцового позвонка. Прямая кишка расположена в полости малого таза и идет вертикально вдоль вогнутости крестца от мыса до заднего прохода.  Длина ее составляет 16-18 см. Она имеет форму двойного изгиба в сагиттальной плоскости и три изгиба во фронтальной плоскости: верхний и нижний выпуклые вправо, а средний влево.

Два основных отдела - тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй – ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу и надампулярную часть.

Слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию – продольные, а выше – поперечные.

Наружный жом прямой кишки m.sphincteraniexternus расположен в окружно­сти заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных во­локон. На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер –m. sphincteraniinternus, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще од­но утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием m.sphinc­tertertius (мышца Гепнера).

У мужчин прямая кишка прилегает к мочевому пузырю,семенным пузырькамипредстательной железе, у женщин — кматкеи задней стенкевлагалища.

Кровоснабжение:

Осуществляется 5 артериями: однойне­парной — a. rectalissuperior (конечнойветвьюнижнейбрыжеечнойартерии) идвумяпарными: a. rectalismedia (изa. iliacainterna) иa. rec­talisinferior (изa. pudendainterna).

Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение — plexusvenosusrectalis. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки различают подкожное, подслизистое, подфасциальное сплетения.

Иннервация:симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами

Разрезы при парапроктитах:

Два типа разрезов: радиальным и полулунным. Радиальный разрез чаще применяют при подкожных и подкожно-подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, почти не травмирует сфинктер. Полулунный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и ретроректальных локализациях гнойника.

Фасциальная капсула и клетчаточные пространства прямой кишки. ?

- fossapararectales– междуplicaerectovesicalesи боковыми стенками таза ( у муж)

- fossaichiorectales

- fossapararectales – междуplicae rectouterinaeибоковымистенкамитаза (ужен)

66Хирургическая анатомия прямой кишки. Понятие об атрезиях и выпадениях прямой кишки и методах их оперативного лечения.

Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствую уровню верхнего края III крестцового позвонка.здесь происходят изменения которые отличают прямую кишку от вышележащих отделов: кишка теряет свою брыжейку, продольная мускулатура здесь распределяется равномерно по всей окружности, не образуя лент, изменяется направление кровеносных сосудов - верхняя прямокишечная артерия дает ветви, идущие по кишке продольно; кишка с указанного уровня начинает расширяться.

Различают два отдела: тазовый и промежностный. Первый лежит выше диафрагмы таза, второй ниже.в тазовом отделе выделяют ампулу и надампулярный отдел. Промежностный отдел называется также заднепроходным каналом.

Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоскости. Важными в практическом отношении являются два изгиба во фронтальной плоскости (они соответствуют искривлениям крестца и копчика) и изгиб влево во фронтальной плоскости.

Надампулярная часть покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка теряет брюшинный покров сначала сзади, а ниже на уровне IV крестцового позвонка брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы лежит под брюшиной.с Боков от прямой кишки брюшина образует plicaerectovesicales. Кпереди от прямой кишки у мужчин находится задняя поверхность предстательной железы, а выше железы - часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков, впереди последних - мочеточник. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. С боков от промежностного отдела находятся седалищно-прямокишечные ямки.

Слизистая оболочка кишки образует складки - ближе к заднепроходному отверстию - продольные, выше - поперечные.

Наружный жом прямой кишки m. sphincteraniexternus расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных волокон. На расстоянии 3-4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер m. sphincteraniinternus, а на расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия находится m. sphinctertertius.

Кровоснабжение: 5 артерий ( a. rectalissuperior, a. rectalismedia из внутренней подвздошной (парная), a. rectalisinferior из a. pudentainterna (парная))

Вены принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение - plexusvenosusrectalis. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки: различают подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетение.

У женщин с боков от прямой кишки брюшина образует plicaerectouterinae. Между последними и боковыми стенками таза имеются такие же, как и у мужчин fossapararectalis. Брюшинная часть ампулы в нижнем отрезке прилегает кзадней стенки шейки матки и заднему своду влагалища. В подбрюшинном отделе полости малого таза прямая кишка прилегает к задней стенке влагалища.

Выпадение прямой кишки.

Выпадение слизистой оболочки может сопровождать расслаблением заднепроходного жома. Хирургическое лечение - пластика слизистой оболочки. На передней и задней стенки кишки иссекают два овальных продольных лоскута слизистой оболочки шириной 1,5 и длиной 3 см, образовавшиеся дефекты ушивают в поперечном направлении кетгутовыми узловыми швами.

Выпадение всех слоев прямой кишки. Хирургическое лечение проводят приотсутствии эффекта от консервативного лечения. Операции: задняя ректоколопексия - подшивание прямой кишки к надкостнице передней поверхности крестца, пластическое укрепление тазового дна и пластическое сужение заднепроходного отверстия.

Атрезия Прямой кишки - отсутствие естественного канала прямой кишки и/или заднепроходного отверстия.Для лечения атрезий прямой кишки Ombredanne разработал операцию, которая заключается в том, что производится поперечный разрез впереди копчика. Последний удаляют. Следуя по вогнутости крестца, хирург проникает «вверх и влево, пытается найти нижний слепой конец недоразвитой прямой кишки. Найденную кишку выпрепаровывают, низводят, вскрывают ее просвет и слизистую оболочку подшивают к краям кожного разреза.