Резекция тонкой кишки

Показания:опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвление при непроходимости, множественные ранения огнестрельные.

Техника операции:Разрез проводят по срединной линии живота, отступя на 2-3 см от лобка, с продолжением выше пупка. Участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изоли­руют марлевыми салфетками. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжейки, предварительно перевязав все кровеносные сосуды. Делают клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли. Содержимое кишки отжимают в соседние петли. На оба конца удаляемой части накладывают по раздавливающе­музажиму, а на концы остающейся части кишки — по эластическому жому. Затем на одном конце отсекают кишку по раз­давливающему жому и формируют из остающейся части культю. Для этого ушивают ее свет сквозным непрерывным кетгутовым швом, делая каждый стежок проколом стенки изнутри. Ушитый конец культи закрывают поверх узловыми серозно-мышечными швами.

Далее приступают к наложению бокового анастомоза. Центральный и периферический отрезки кишки освобождают от содержимого, накладывают на них эластические кишечные жомы и прикладывают друг к другу боковыми стенками т. е. один по продолжению другого, избегая при этом перекручивания по оси. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом серозно-мышечных швов.

На середине протяжения линии наложенных серозно-мышечных швов, на расстоянии 0,75 см от линии швов, захватывают двумя анатомическими пинцетами поперечно оси кишки складку стенки одной из кишечных петель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии серозно-мышечных швов. Приступают к сшиванию внутренних краев (губ) получившихся отверстий непрерывный обвивным кетгутовым швом через все слои (шов Жели). Далее переходят к соединению наружных краев отверстий скорняжным вворачивающим швом Шмидена. Просвет кишечных петель закрывается.

Далее снимают кишечные жомы и приступают к накладыванию узловых серозно- мышечных швов уже по другую сторону анастомоза. Далее закрывают узловыми швами просвет брыжейки, кишечные петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки зашивают послойно.

60.Хирургическая анатомия слепой кишки и червеобразного отростка. Оперативные доступы к червеобразному отростку. Аппендэктомия: техника, возможные осложнения.

Слепая кишка с червеобразным отростком располагается в правой подвздошной области, что соответствует правой подвздошной ямке. Слепая кишка покрыта с брюшиной со всех сторон, но наличие хорошо выраженной брыжейки отмечается не так часто. Бывает что слепая кишка имеет общую брыжейку с подвздошной и начальным отделом восходящих кишок, а бывает что задняя стенка слепой кишки не покрыта брюшиной и примыкает вместе с червеобразным отростком к забрюшинной клетчатке. Отросток имеет свою брыжейку, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной кишки. При умеренном наполнении слепая кишка прилегает m. iliopsoas, от которой ее отделяет париетальная брюшина, забрюшинная клетчатка и подвздошная фасция. Внутренним краем слепая кишка может примыкать к правому мочеточнику.

Червеобразный отросток в 96% случаев не пальпируется, патологически утолщенный отросток пальпируется иногда.

Наиболее часто червеобразный отросток начинается от задне-внутреннего сегмента слепой кишки. Основание отростка располагается в месте схождения трех продольных лент толстой кишки. Нижний конец отростка пересекает vasatesticulatia (ovaria у женщин) и vasailiacaexterna, лежащие забрюшинно и в малом тазу может соприкасаться с мочевым пузырем или прямой кишкой. В 9% случаев отросток имеет ретроцекальное положение при котором может соприкасаться с почкой или даже печенью. В очень редких случаях может лежать забрюшинно.

У слепой кишки слабо выражены жировые привески и брыжейка, что отличает ее от подвздошной кишки.

Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется подвздошной артерией, вервью верхней брыжеечной артерии. От подвздошной артерии в илиоцекальном углу отходит артерия червеобразного отростка (a. appendicularis). Вены слепой кишки и отростка являются притоками подвздошной вены, которая впадает в верхнюю брыжеечную вену, впадающую в воротную вену.

Иннервация - ветвями верхнего брыжеечного сплетения.

Аппендэктомия:

Разрез длинной 8-10 см проводят на границе средней и наружной трети линии соединяющую верхнюю подвздошную ость с пупком. Разрез идет перпендикулярно этой линии, причем верхняя треть должна быть выше ее, а нижние две трети - ниже. Рассекают: кожа, ПЖК, апоневроз наружной косой мышцы, раздвигают внутреннюю косою и поперечную мышцы, рассекают поперечную фасцию. Разрезают приподнятую пинцетом париетальную брюшину. Рану растягивают пластинчатыми крючками. Находят слепую кишку. Находят червеобразный отросток. Рассекают брыжейку отростка между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, вплоть до его основания. После пересечения захваченные участки перевязывают кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя концы незатянутыми. Передавливают червеобразный отросток у основания, накладывают кетгутовую лигатуру и концы ее затягивают и концы ее отрезают. Дистальнее места перевязки накладывают зажим Кохера. Придерживают анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой. Культу отростка прижигают йодом, погружают в слепую кишку и затягивают кисетный шов, после выведении пинцета затягивают узлом. Не отрезая нитей кисетного шва, вокруг кисета накладывают серозно мышечный Z-образный шов, который затягивают после отрезание концов кисетного шва ( последний шов не обязательный).слепую кишку погружают в брюшную полость. Непрерывным кетгутовым швом зашивают брюшину. Одним или двумя швами стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5-6 швами - апоневроз наружной косой. Двумя кетгутовыми швами зашивают ПЖК и кладут узловуе шелковые швы на разрез кожи.

Осложнения: распростронение гноя в забрюшинное пространство: ретроцекальный абсцес, поддиафрогмальный абсцесс.

ТА И ОПХ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА