OPKh_zadachi_v_vide_shpor

№ 1 При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию - связать локти больного сзади.

Обоснуйте топографо-анатомический прием. Чем может осложниться перелом ключицы в средней трети?

Иммобилизацию необходимо производить, так как под влиянием тяги дельтовидной мышцы латеральный отломок ключицы смещается кнаружи, что может привести к ранению подключичной вены и сдавлению/повреждению нервных стволов плечевого сплетения.

№ 2 Хирург осуществляет доступ к подмышечному нерву для проведения невролиза.

Какими внутренними ориентирами следует воспользоваться при поиске подмышечного нерва в месте его выхода из подмышечной области?

Подмышечный нерв можно определить по следующим внутренним ориентирам:

1. Находится на задней поверхности хирургической шейки плечевой кости

2. Располагается на поверхности капсулы плечевого сустава, пересекает ее косо сверху вниз

3. Выходит в поддельтовидную область через четырехстороннее отверстие, образованное латерально хирургической шейкой плечевой кости, медиально - длинной головкой трехглавой мышцы плеча, сверху - малой круглой мышцей, снизу - широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей.

№ 3 Для катетеризации подключичной вены производят ее пункцию в точке Вильсона - на 1 см ниже середины ключицы.

Дайте топографо-анатомическое обоснование точке пункции. Какие слои пройдет игла при пункции?

Подключичная вена, как и весь сосудисто-нервный пучок верхней конечности, находится в подключичной области и проецируется под середину ключицы. Вена расположена кпереди и книзу от артерии и прилежит непосредственно к ключице. При пункции игла пройдет следующие слои - кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, поверхностный листок собственной фасции, пучки большой грудной мышцы, глубокий листок собственной фасции, субпекторальное клетчаточное пространство, ключично-грудная фасция, (возможно подключичная мышца), околососудистое клетчаточное пространство, стенка сосуда, в итоге она попадает в просвет сосуда.

№ 4 При катетеризации подключичной вены возможны осложнения: пневмоторакс, гемоторакс и подкожная эмфизема.

Дайте топографо-анатомическое обоснование каждому осложнению.

Пневмоторакс возможен из-за повреждения купола плевры при пункции - в результате в плевральную полость попадает воздух.

Гемоторакс возможен из-за прорыва сформировавшейся в результате пункции гематомы в плевральную полость (близкое расположение купола плевры).

Подкожная эмфизема возникает при попадании воздуха в подкожную жировую клетчатку - один из слоев, которые игла проходит при пункции.

№ 5 Дайте топографо-анатомическое обоснование операции дренирования субпекторальной флегмоны.

Какие слои последовательно должен рассечь хирург, выполняя апертуру и контрапертуру? Куда может распространиться затек гноя при несвоевременном вскрытии флегмоны?

Субпекторальная флегмона возникает при гнойном воспалении субпекторального клетчаточного пространства, расположенного позади большой грудной мышцы и впереди ключично-грудной фасции.

Вскрывают субпекторальную флегмону разрезом вдоль нижнего края большой грудной мышцы, затем проходят кпереди связки, поддерживающей подмышечную впадину (часть ключично-грудной фасции). При вскрытии флегмоны необходимо последовательно рассечь кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, (большую грудную мышцу?), затем пройти вдоль нижнего края мышцы кпереди от связки, поддерживающей подмышечную впадину.

При субпекторальной флегмоне гнойно-воспалительный процесс может распространяться:

1. В подмышечную впадину по ходу a. thoracoacromialis

2. Дистально по ходу v. cephalica в подкожные клетчаточные пространства свободной части верхней конечности.

3. Возможно проксимально по ходу v. cephalica в клетчатку, окружающую сосудисто-нервный пучок, расположенный под ключицей (v. subclavia, a. subclavia, trunci plexus brachialis) и далее по его ходу

№ 6 В поликлинику обратился больной с жалобами на невозможность самостоятельно отвести руку до горизонтального положения. В анамнезе - перелом плечевой кости 3 месяца назад.

Укажите уровень перелома и возможную причину частичной потери функции верхней конечности.

Перелом произошел на уровне хирургической шейки плечевой кости (именно в этом месте чаще всего и происходят переломы этой кости). В результате мог быть сдавлен/поврежден подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную мышцу. Из-за паралича дельтовидной мышцы становится невозможным отведение плеча в плечевом суставе.

№ 7 В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением подмышечной области. Рана длиной 2 см расположена в поперечном направлении на уровне внутреннего края мышечного валика клювовидно-плечевой мышцы.

Какой нерв может быть поврежден? Функцию каких мышц и кожную чувствительность каких областей необходимо проверить для уточнения диагноза?

В данном случае может быть поврежден срединный нерв, т.к. он входит в состав основного сосудисто-нервного пучка, проецирующегося вдоль внутреннего края m.coracobrachialis. Для уточнения диагноза необходимо исследовать кожную чувствительность иннервируемых нервом зон - ладонной поверхности кисти и большого, указательного, среднего и лучевой стороны безымянного пальцев. Кроме того, при повреждении нерва нарушается двигательная функция сгибателей запястья и кисти, мышц тенара (нарушение движений большого пальца, сгибания кисти, захвата).

№ 8 У больного тромбоз подмышечной вены на уровне грудного треугольника. Опишите оперативный доступ для обнажения вены в указанном участке. Какое положение занимает вена среди элементов сосудисто-нервного пучка?

Оперативный доступ к подмышечной вене: положение больного на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой мышцы вскрывают по желобоватому зонду: через заднюю стенку этого футляра просвечивают срединный нерв и сосуды. По желобоватому зонду вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии - локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще медиальнее - подмышечную вену.

№ 9 Больному предстоит оперативное вмешательство на лучевом нерве на уровне подгрудного треугольника.

Укажите внешний ориентир для осуществления оперативного доступа и внутренние ориентиры для нахождения лучевого нерва в операционной ране.

Оперативный доступ к лучевому нерву в подгрудном треугольнике: положение больного на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой мышцы вскрывают по желобоватому зонду: через заднюю стенку этого футляра просвечивают срединный нерв и сосуды. По желобоватому зонду вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии - локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще медиальнее - подмышечную вену.

Для обнажения лучевого нерва все компоненты пучка приподнимают и позади подмышечной артерии, непосредственно на сухожилии широчайшей мышцы спины, находят ствол лучевого нерва.

№ 10 В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением области правой лопатки на уровне основания акромиального отростка с сильным кровотечением.

Какие сосуды были повреждены? Чем объясняются трудности остановки кровотечения в ране?

У основания акромиона находится место перехода в подостное ложе надлопаточной артерии (ветвь щито-шейного ствола, переходит сюда из надостного ложа). Повреждение именного этого участка артерии обуславливает кровотечение. Трудности остановки кровотечения вызваны наличием у этой артерии обильных анастомозов с артерией, огибающей лопатку (ветвь подлопаточной артерии) и нисходящей ветвью поперечной артерии шеи. Анастомозы располагаются в подостном клетчаточном пространстве.

№ 11 У больной ревматическим митральным пороком с внутрипредсердным тромбозом внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения и похолодания в предплечье и кисти. Через 3 часа симптомы исчезли, но появляются при физической нагрузке. Объективно - пульсация плечевой артерии определяется до средней трети плеча.

Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам. Почему они исчезли?

У пациентки имел место внутрипредсердный тромбоз, осложнением которого явилась тромбоэмболия плечевой артерии. Об этом говорят симптомы ишемизации тканей верхней конечности (боль, похолодание, онемение), а также отсутствие пульсации плечевой артерии в средней трети плеча и дистальнее. Симптомы исчезли из-за развития коллатерального кровообращения верхней конечности по системе анастомозов a. profunda brachii (отходит от плечевой артерии в верхней трети) и a.recurrens radialis (отходит от лучевой артерии) и a. recurrens interossea (отходит от задней межкостной артерии). При физической нагрузке данное коллатеральное кровообращение оказывается недостаточным, поэтому симптомы ишемии ремиттируют.

№ 12 В травматологическое отделение доставлен больной с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки и обширной гематомой в дельтовидной области.

Какие сосуды были повреждены? Где локализуется гематома? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Были повреждены артерии, расположенные вблизи хирургической шейки плечевой кости - передняя артерия, огибающая плечевую кость и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Эти артерии анастомозируют в поддельтовидном пространстве, где и образовалась гематома.

№ 13 В гнойное отделение хирургической клиники поступил больной с диагнозом: «флегмона подмышечной области» (осложнение гидраденита). Укажите возможные пути распространения гнойных затеков.

1. Через четырехсторонее отверстие гной может распространяться в поддельтовидное клетчаточное пространство.

2. По ходу a. subscapularis - в подлопаточную ямку.

3. Через трехстороннее отверстие - в подостное клетчаточное пространство.

4. По ходу a. thoracoacromialis - в субпекторальное клетчаточное пространство

5. В проксимальном направлении по ходу основного сосудисто-нервного пучка - в клетчаточные пространства шеи.

6. В дистальном направлении - в клетчаточные пространства плеча.

№ 14 В хирургическое отделение поступил больной гнойным воспалением плечевого сустава (омартрит). При выполнении артротомии были обнаружены затеки гноя в поддельтовидное клетчаточное пространство и межмышечные щели передней области плеча.

Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гнойных затеков.

В поддельтовидное клетчаточное пространство гнойно-воспалительный процесс может распространяться из подмышечной впадины через четырехсторонее отверстие,

В межмышечные щели передней области плеча гнойно-воспалительный процесс может распространяться по синовиальному влагалищу сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

№ 15 У больного произошел тромбоз подмышечной артерии на участке между местами отхождения от нее латеральной грудной и подлопаточной артерий.

Возможно ли восстановление кровоснабжения верхней конечности за счет коллатералей? Выберите место для проведения доступа к месту тромбоза.

Да. Так как окклюзия артерии (тромбоз) произошла проксимальнее места отхождения подлопаточной артерии, возможно развитие коллатерального кровообращения за счет анастомозов a. circumflexa scapulae (ветвь подлопаточной артерии) с надлопаточной артерией (ветвь щито-шейного ствола) и нисходящей ветвью поперечной артерии шеи, локализующихся в подостном клетчаточном пространстве.

№ 16 У больного произошел тромбоз плечевой артерии на границе между верхней и средней третью плеча.

Возможно ли восстановление кровотока в верхней конечности? По каким коллатералям будет осуществляться приток крови?

Восстановление кровотока в верхней конечности ВОЗМОЖНО, так как в верхней трети от плечевой артерии отходит глубокая артерия плеча, конечные ветви которой (aa. collaterales radialis et media) анастомозируют в локтевой области с a. recurrens radialis (ветвь a. radialis) и c a. recurrens interossea (из системы a. ulnaris). При окклюзии плечевой артерии дистальнее места отхождения глубокой артерии плеча коллатеральное кровообращение будет развиваться по указанной системе анастомозов.

№ 17 У больного с флегмоной глубокого клетчаточного пространства предплечья (Пирогова) произошел затек гноя на заднюю область предплечья.

Укажите анатомические пути распространения затека. Какую клетчаточную щель задней области предплечья нужно дренировать для обеспечения оттока гноя?

Гнойно-воспалительный процесс в данном случае может распространяться в заднюю область предплечья по ходу a. interossea anterior, которая, достигнув уровня квадратного пронатора, пободает межкостную перепонку и уходит в заднее ложе предплечья.

Для обеспечения оттока экссудата необходимо дренировать клетчаточное пространство заднего ложа, расположенное на глубокой фасции заднего ложа предплечья (между поверхностным и глубоким слоями мышц).

№ 18 Во время операции по недосмотру анестезиолога плечо больного длительное время было прижато к краю операционного стола. В послеоперационном периоде появились симптомы нарушения функции разгибателей пальцев.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению симптомов.

Симптомы нарушения функций разгибателей обусловлены сдавлением лучевого нерва во время операции. В средней трети плеча нерв в плечемышечном канале прилежит непосредственно к кости, что и обуславливает его сдавление при прижатии плеча к краю операционного стола. Так как данный нерв иннервирует разгибатели кисти и пальцев, при его сдавлении возможно нарушение функции этих мышц.

№ 19 У больного после заживления резаной раны, располагавшейся на наружной поверхности предплечья на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости, появились жалобы на расстройства кожной чувствительности в области наружной части поверхности тыла кисти.

Повреждение каких образований может вызвать такую симптоматику?

Указанное место ранения соответствует точке прохождения поверхностной ветви лучевого нерва. Именно она иннервирует кожу латеральной области тыла кисти, поэтому при ее повреждении будет иметь место нарушение кожной чувствительности в данной зоне.

№ 20 У больного с переломом медиального мыщелка плеча появились симптомы повреждения локтевого нерва. Решено произвести ревизию нерва.

Какие внешние ориентиры используются при выполнении оперативного доступа? Какие ткани последовательно нужно рассечь?

При ревизии локтевого нерва в средней трети предплечья доступ осуществляется следующим образом: положение больного на спине, рука отведена, супинирована. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 5-7 см делают по проекционной линии, проведенной от медиального надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. По желобоватому зонду вскрывают на 1 см кнаружи от проекционной линии футляр поверхностного сгибателя пальцев и эту мышцу отводят кнаружи. Позади поверхностного сгибателя пальцев обнажают локтевую артерию, кнутри от нее - локтевой нерв.

№ 21 Осуществляется оперативный доступ к плечевой артерии в локтевой, области.

Какие внешние и внутренние ориентиры использует хирург для выполнения доступа и нахождения артерии в ране? Какие ткани последовательно рассекаются?

Оперативный доступ к плечевой артерии в локтевой области осуществляет следующим образом: положение больного на спине, рука отведена, супинирована. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции производят в локтевой ямке по средней линии, соединяющей точку на 2 см выше внутреннего надмыщелка с наружным краем предплечья. V. mediana basilica пересекают между двумя лигатурами, медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобоватому зонду вскрывают апоневроз двуглавой мышцы плеча: через общее фасциальное влагалище просвечивают плечевые сосдуы и кнутри от них - срединный нерв. Внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча выше апоневроза является ориентиром для нахождения плечевой артерии.

№ 22 При обследовании больного, получившего травму локтя, обнаружено, что локтевой отросток смещен вверх.

Предположите диагноз, дайте топографо-анатомическое обоснование.

Предполагаемый диагноз: перелом локтевого отростка. Отломок может смещаться вверх под действием тяги трехглавой мышцы плеча (она прикрепляется к локтевому отростку)

№ 23 Острым осколком стекла повреждены мягкие ткани нижней трети передней области предплечья. Рана расположена на середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, имеет поперечное направление.

Какие образования могут быть повреждены? Функцию какого нерва и каких мышц нужно проверить для уточнения диагноза?

Могут быть повреждены проходящие здесь срединный нерв и сухожилия мышц сгибателей. Для уточнения диагноза необходимо:

1. Проверить функцию срединного нерва (наличие/отсутствие кожной чувствительности ладонной поверхности латеральной части ладонной поверхности кисти и ладонной поверхности большого, указательного, среднего и лучевой стороны безымянного пальцев, функционирование мышц возвышения большого пальца, возможность его противопоставить).

2. Проверить функцию мышц сгибателей запястья и пальцев.

№ 24 После пункции промежуточной медиальной подкожной вены локтя (v.intermedia basilica cubiti) у больного образовалось кровоизлияние в окружающую подкожную клетчатку. Появились боли, иррадиирующие вдоль передневнутренней поверхности предплечья.

Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.

Болевые симптомы могут быть обусловлены повреждением/сдавлением проходящего в подкожной жировой клетчатке медиального кожного нерва предплечья при пункции вены (механическое повреждение иглой) и/или образовании после пункции гематомы (сдавление нерва).

№ 25 В травматологический пункт поступил больной с глубокой резаной раной (стеклом) в средней трети предплечья. Рана расположена в поперечном направлении на переднемедиальной поверхности предплечья, сильно кровоточит.

Перечислите ткани, которые могут быть повреждены, укажите возможный источник кровотечения. Дайте топографо-анатомическое обоснование возможности остановки кровотечения.

Могут быть повреждены поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, локтевой сгибатель запястья, локтевой сосудисто-нервный пучок (локтевая вена, артерия, нерв). Возможный источник кровотечения - локтевая артерии.

[ВОЗМОЖНО] - для остановки кровотечения из этого сосуда необходимо прижать плечевую артерию к кости дистальнее места отхождения глубокой артерии плеча. При этом кровь не будет поступать в локтевую артерию, но кровоснабжение верхней конечности восстановится за счет коллатералей.

№ 26 У больного с межмышечной флегмоной латерального фасциального ложа локтевой ямки образовался затек гноя в заднюю область плеча. Укажите анатомические пути распространения затека.

Между латеральной и средней мышечной группами локтевой области в расщеплении латеральной межмышечной перегородки проходит сосудисто-нервный пучок, состоящий из лучевого нерва и лучевой коллатеральной артерии. Как известно, лучевой нерв с конечной ветвью глубокой артерии плеча приходит в переднее ложе плеча лишь в нижней его трети, а в средней трети он расположен в задней области плеча. Именно по ходу нерва и этого сосудисто-нервного пучка гнойно-воспалительный процесс может распространяться из латерального ложа локтевой ямки в заднюю область плеча.

№ 27 В хирургическое отделение поступил больной с глубокой резаной раной локтевой ямки. Рана размером 3 см на уровне локтевого сгиба, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Какие мышцы могут быть повреждены, функцию каких нервов необходимо проверить?

Могут быть повреждены m. brachioradialis, m. supinator, m.brachialis, а также лучевой нерв (и его поверхностная и глубокая ветвь). Именно его функцию и необходимо проверить.

№ 28 После тупой травмы локтя в области верхушки локтевого отростка образовалась шаровидная «опухоль» с четкими границами, подвижная.

Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации «опухоли». Имеет ли она связь с локтевым суставом?

Травмы локтя в области верхушки локтевого отростка часто осложняются воспалением синовиальных сумок (бурситом), которое иногда сочетается с кровоизляниями (гемобурсит). В задней локтевой области имеются следующие синовиальные сумки: подкожная, внутрисухожильная, подсужильная. Их полости с полостью локтевого сустава НЕ СВЯЗАНЫ.

№ 29 У пострадавшего в автомобильной катастрофе произошел перелом шейки лучевой кости, по поводу чего ему была наложена гипсовая повязка. Через 3 недели, после снятия гипсовой повязки травматолог обнаружил нарушение функции разгибателей кисти и пальцев (пальцы согнуты на уровне основных фаланг), при этом чувствительность кожи задней области предплечья сохранена.

Какие нервные образования были сдавлены костной мозолью? Почему сохранилась чувствительность?

Костной мозолью была сдавлена глубокая ветвь лучевого нерва, проходящая в canalis supinatorius и обеспечивающая двигательную иннервацию разгибателей. Нахождение ее в непосредственной близости от шейки лучевой кости и спиральный ход канала обуславливают возможность повреждения ветви при переломах и вовлечения ее в формирующуюся костную мозоль.

Кожная чувствительность задней области предплечья обеспечивается за счет латерального, медиального и заднего кожный нервов предплечья (а также частично поверхностно ветви лучевого нерва), которые через канал супинатора не проходят и поэтому не повреждены.

№ 30 У больного тромбоз плечевой артерии на уровне локтевой ямки. Какие коллатерали могут обеспечить сохранение кровоснабжения дистальных отделов конечности?

Развитие коллатерального кровообращения возможно за счет наличия богатой сети анастомозов в области локтевой ямки. Анастомозы образованы следующими сосудами:

1. A. collateralis radialis (от глубокой артерии плеча) и a. recurrens radialis (от лучевой артерии)

2. A. collateralis media (от глубокой артерии плеча) и a. recurrens interossea (от задней межкостной артерии)

3. A. collateralis ulnaris superior (от плечевой артерии) и r. posterior a. recurrentis ulnaris (от локтевой артерии)

4. A. collateralis ulnaris inferior (от плечевой артерии) и r. anterior a. recurrentis ulnaris (от локтевой артерии)

№ 31 В результате мозольного абсцесса 2-го межпальцевого промежутка гной распространился в комиссуральное отверстие ладони.

В каком слое расположен теперь гнойник? Укажите пути дальнейшего распространения гнойных затеков.

Теперь гнойник очевидно расположен в подапоневротическом клетчаточном пространстве срединного ложа ладони. Далее он может распространяться:

1. В подсухожильное клетчаточное пространство (оно сообщается с подапоневротическим пространством вдоль aa. metacarpeae palmares).

2. Из подсухожильного пространства - на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова (через занястный канал).

3. Из подсухожильного пространства - на подкожную клетчатку тыла кисти по ходу каналов червеобразных мышц.

№ 32 У больного тендовагинит 1-го пальца и лучевой тенобурсит. Произведено вскрытие синовиального влагалища. В послеоперационном периоде было обнаружено отсутствие функции противопоставления большого пальца.

Укажите, какая ошибка, допущенная во время операции, привела к данному осложнению.

При вскрытии гнойника разрез был выполнен в проксимальной трети складки тенара (запретная зона Канавела), что привело к повреждению двигательных ветвей, отходящих от срединного нерва к мышцам тенара, как следствие - парез этих мышц и нарушение противопоставления большого пальца.

№ 33 В травматологический пункт поступил больной с колото-резаной раной, расположенной кнаружи от гороховидной кости, с сильным кровотечением. Какой сосуд поврежден? Функцию какого нерва надо проверить?

Очевидно поврежден локтевой сосудисто-нервный пучок, причем повреждение артерии обуславливает сильное кровотечение. Необходимо проверить фунцию локтевого нерва.

№ 34 Во время операции по поводу тендовагинита 3-го пальца при вскрытии и ревизии синовиального влагалища был обнаружен некроз сухожилий сгибателей пальцев.

Укажите возможную причину некроза.

Вероятная причина некроза - повреждение (механическое сдавление гноем или гнойное расплавление) брыжейки сухожилий сгибателей, в которой проходят питающие сухожилий сосуды.

№ 35 У больного тендовагинит 3-го пальца.

Как проводится дренирование синовиального влагалища? Какие внешние ориентиры помогут правильно наметить линии разрезов?

Операция при тендовагините средних пальцев по Иоффе: небольшие разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг. Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища, ориентируясь на блестящие сухожилия. Разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки и соответствующие им круговые связки костно-фиброзных каналов, при повреждении которых из раны вывихиваются сухожилия сгибателей пальцев с последующим их высыханием и утратой функции.

Проксимальные слепые завороты синовиальных влагалищ вскрывают разрезом над их проекцией в области головок пястных костей, при распространении воспалительного процесса на жировую клетчатку, заполняющую комиссуральные отверстия, - двумя параллельными разрезами проксимальнее межпальцевых складок, над возвышениями в дистальной части ладони, которые соответствуют этим отверстиям. В каждом из разрезов оставляют резиновую полоску, которая будет поддерживать рану раскрытой до тех пор, пока гнойное отделяемое не приобретет серозный характер. Кисть и палец укладывают на шину в полусогнутом положении.

Чтобы избежать повреждения брыжейки сухожилий, ведущего к нарушению их кровоснабжения, разрезы нельзя дренировать сквозными резиновыми полосками. Сквозные дренажи допустимы при разрезах по Клаппу, когда полоску резины из резерва в разрез проводят кпереди от сухожилий сгибателей, но при этом боковые отделы синовиального влагалища плохо опорожняются от гноя. Оттоку гноя через разрезы по Клаппу, наносимые по передней поверхности пальцев, мешают сами сухожилия, прикрывающие эти отверстия.

№ 36 Больной оперирован по поводу подкожного панариция концевой фаланги 2-го пальца. Во время операции не были достаточно тщательно рассечены соединительнотканные тяжи между кожей и надкостницей.

Укажите, какие осложнения могут возникнуть в послеоперационном периоде.

Может возникнуть переход воспалительного процесса на кость и надкостницу с развитием костного панариция.

№ 37 У больного У-образная флегмона ладони.

Дайте топографо-анатомическое обоснование месту локализации гнойного процесса и хирургическим разрезам, которые выполняются для дренажа данного вида флегмоны.

Флегмона имеет такую форму из-за наличия у больного сообщения между локтевым и лучевым синовиальными влагалищами (индивидуальная особенность строения синовиальных влагалищ).

Разрезы проводят исходя из наличия:

1. Гнойно-воспалительного процесса в синовиальном влагалище длинного сгибателя большого пальца (лучевом синовиальном влагалище). Продольные разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки производят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками. Найдя влагалище длинного сгибателя большого пальца, разрез кожи и подкожной клетчатки продолжают вдоль и кнаружи от его проекции, не заходя в запретную зону Канавела. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной и собственной фасции в нижней трети предплечья производят с лучевой стороны проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости по проекции лучевой артерии, которую отводят кнутри. Через разрез проникают в глубокое пространство Пирогова. Локтевой доступ в этой пространство осуществляют по корнцангу, проведенному через лучевой разрез в поперечном направлении; осуществляют установку дренажа в это пространства.

2. Гнойно-воспалительного процесса в синовиальном влагалище сухожилия сгибателя пальцев, идущем к мизинцу (локтевом синовиальном влагалище). Два параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые вскрывают соответствующее синовиальное влагалище. Затем ведут послойный разрез вдоль наружного края гипотенара, не заходя в проксимальную треть этой линии, где локтевая артерия и нерв делятся на свои конечные ветви. Ревизию проксимальных отделов синовиальных сумок производят через лучевой и локтевой разрезы в нижней трети предплечья, ведущие в пространство Пирогова.

№ 38 У больного подсухожильная флегмона срединного ложа ладони. Произведено вскрытие и дренирование флегмоны по способу Войно-Ясенецкого. В послеоперационном периоде обнаружен затек гноя в область возвышения мышц большого пальца.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению осложнения. Как дренировать затек?

Так как при выполнении данного оперативного вмешательства разрушаются тупым путем латеральная и медиальная межмышечные перегородки кисти, то дренирование сопровождается инфицированием латерального и медиального мышечных лож. При флегмонах срединного фасциального ложа поэтому нередко происходит переход воспалительного процесса в латеральное ложе, поэтому в данном случае обоснованным будет дренирование срединного ложа со стороны наружного через наружную межмышечную перегородку.

№ 39 У больной после маникюра возникло нагноение околоногтевого валика. Как называется данный вид панариция? Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному лечению.

При околоногтевом панариции (паронихии) рассекают поперечным разрезом кожную ногтевую складку и от концов разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата, развившегося у околоногтевого ложа. Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают проксимально и оставляют под ним резиновую полоску - дренаж.