OPKh_zadachi_v_vide_shpor

№ 40 В травматологический пункт поступил пострадавший с резаной раной в области «анатомической табакерки». Ранение сопровождается сильным кровотечением.

Какой сосуд был поврежден? Функцию какого нерва необходимо проверить?

Была повреждена лучевая артерия (источник кровотечения) и, возможно, поверхностная ветвь лучевого нерва. Для проверки последнего необходимо исследовать наличие/отсутствие кожной чувствительности в иннервируемой ветвью латеральной области тыла кисти.

№ 41 У больного тендовагинит V пальца и локтевой тенобурсит. Дайте топографо-анатомическое обоснование разрезам, которые необходимо произвести для дренирования гнойного очага.

При тендовагините мизинца производят вскрытие синовиального влагалище сухожилия сгибателя пальцев, идущего к мизинцу (локтевого синовиальном влагалище). Это влагалище продолжается на дистально на мизинец вплоть до основания дистальной фаланги, а проксимально уходит в пространство Пирогова (как и все синовиальные влагалища сухожилий сгибателей). Два параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые вскрывают соответствующее синовиальное влагалище. Затем ведут послойный разрез вдоль наружного края гипотенара, не заходя в проксимальную треть этой линии, гд локтевая артерия и нерв делятся на свои конечные ветви. Ревизию проксимальных отделов синовиальных сумок производят через лучевой и локтевой разрезы в нижней трети предплечья, ведущие в пространство Пирогова.

№ 42 В гнойное отделение поступил больной с флегмоной тыла кисти.

Дайте топографо-анатомические варианты расположения гнойного процесса. Обоснуйте разрезы, необходимые для дренирования различных видов флегмон тыла кисти.

При распознавании подкожной флегмоны тыла кисти ее вскрывают разрезом через центр флуктуации. При распознавании подапоневротической флегмоны тыла кисти производят послойные разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции и тыльного апоневроза на второй и пятой пястными костями. В оба разреза заводят резиновые полоски. При гнойных затеках по ходу червообразных мышц или при распространении флегмоны ложа тенара на тыльную поверхность кисти производят разрезы на лучевой стороне основной фаланги и на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка.

№ 43 Во время операции по поводу подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа ладони возникло артериальное кровотечение.

Какой сосуд был поврежден? Что необходимо учесть при проведении остановки кровотечения в ране?

Была повреждена поверхностная ладонная артериальная дуга, образованная локтевой артерией и поверхностной ветвью лучевой артерии. Необходимо перевязать данный сосуд, причем с обеих сторон (лучевой и локтевой), так как перевязка только с одной стороны не остановит кровотечения благодаря наличию анастомоза.

№ 44 У больного тендовагинит 4-го пальца, осложнившийся прорывом проксимального конца синовиального влагалища.

Какими путями будет распространяться гнойно-воспалительный процесс? Что необходимо сделать для его купирования?

При прорыве проксимального конца синовиального влагалища гнойно-воспалительный процесс переходит в клетчатку срединного фасциального ложа, откуда может распространиться на тыл кисти и на предплечье в пространство Пирогова. Для купирования процесса необходимо произвести ревизию синовиального влагалища сухожилий этого пальца и срединного клетчаточного ложа и санацию указанных областей. При выявлении распространения гнойно-воспалительного процесса далее проводят ревизию и санацию соответствующих областей.

№ 45 После дренирования среднего ложа ладони по Войно-Ясенецкому у больного нарушилась функция приведения большого пальца.

Какой нерв был поврежден при проведении разреза для дренирования?

Была повреждена глубокая ветвь локтевого нерва, которая вместе с глубокой ветвью локтевой артерии и глубокой ладонной артериальной дугой проходит в подсухожильном клетчаточном пространстве и иннервирует мышцу, приводящую большой палец.

№ 46 У больного варикозное расширение поверхностных вен бедра и внутренней поверхности голени. Решено выполнить операцию Троянова-Тренделенбурга - перевязать и пересечь венозный ствол и его притоки в месте его впадения в глубокую вену. Какую вену будут лигировать? В какую вену она впадает?

Опишите место и направление разреза оперативного доступа. Какие ткани будут рассечены?

1.При данной операции производится высокая перевязка большой подкожной вены с целью предотвращения патологического рефлюкса крови из бедреной вены через сафенофеморальное соустье.

2.Она впадает в бедреную вену.

3. Хирургический доступ, применяемый большинством хирургов, является довольно типичным – косой разрез ниже паховой складки по Червякову или самой паховой складке. Но при этом важно учитывать главный клинический момент: если есть инструментальные данные или клинические признаки перехода тромба в просвет общей бедренной вены, то более целесообразно применить вертикальный разрез, обеспечивающий контроль за тромбированной большой подкожной веной и стволом общей бедренной вены, когда требуется порой ее пережатие на момент тромбэктомии.

№ 47 У больного с диагнозом: «флегмона глубокого клетчаточного пространства ягодичной области» обнаружены затеки гноя в клетчаточные образования соседних областей. Куда возможны затеки гноя? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Глубокое клетчаточное пространство ягодичной области находится под большой ягодичной мышцей.

Возможно следующие пути распространения гнойно-воспалительного процесса из этого пространства:

1. В клетчаточное пространство малого таза по ходу сосудисто-нервных пучков, проходящих через над- и подгрушевидное (большое седалищное) отверстие.

2. В клетчаточное пространство седалищно-прямокишечной ямки по ходу полового сосудисто-нервного пучка, проходящего через малое седалищное отверстие.

3. В клетчаточное пространство задней области бедра по ходу седалищного нерва и в подкожную клетчатку задней области бедра по ходу заднего кожного нерва бедра.

4. В клетчаточные пространства наружной и передней областей бедра через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы.

№ 48 К врачу-травматологу обратилась больная с жалобами на боли в области коленного сустава с внутренней стороны. При осмотре в указанной области патологии определено не было. Врач рекомендовал больной обратиться к врачу-гинекологу.

Обоснуйте действия врача.

Кожу медиальной поверхности бедра, вплоть до уровня надколенника иннервирует кожная ветвь запирательного нерва. Ствол нерва лежит в малом тазу на боковой его стенке, образованной acetabulum, соответственно яичниковой площадке, поэтому боль при воспалительных процессах в женских половых органов (например, при аднексите), может иррадиировать в область медиальной поверхности бедра, т.е. соответственно зоне иннервации кожной ветви запирательного нерва. Так локальной причины болей выявлено не было, врач пришел к выводу, что боль отраженная, и поэтому направил больную к гинекологу.

№ 49 Выберите место и направление разреза при оперативном доступе к седалищному нерву в верхней трети бедра. Какие слои необходимо рассечь?

Оперативный доступ к седалищному нерву на бедре выполняется следующим образом:

положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции делают по проекционной линии, проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки. По желобоватому зонду вскрывают широкую фасцию и крючками разводят длинную головку двуглавой мышцы бедра (кнаружи) и полусухожильную мышцу (кнутри); обнажают жировую клетчатку вокруг седалищного нерва, лежащего на большой приводящей мышце бедра. После введения 2% р-ра новокаина рассекают фасциальный футляр седалищного нерва, образованный фасцией полуперепончатой мышцы, выделяют седалищный нерв их окружающей его жировой клетчатки. При обнажении седалищного нерва следует оберегать задний подкожный нерв бедра, лежащий в одной проекции с седалищным нервом.

№ 50 Во время операции при проведении разреза выше и параллельно паховой связке в подкожной жировой клетчатке началось сильное кровотечение. Какие сосуды повреждены?

Могли быть повреждены анастомозирующие друг с другом в подкожной клетчатке области ветви a. epigastrica superficialis и a. circumflexa ilium superficialis.

№ 51 Необходимо произвести блокаду седалищного нерва на бедре. Выберите место блокады и дайте топографо-анатомическое обоснование. Какие слои будут пройдены пункционной иглой?

Анестезию седалищного нерва на бедре проводят у нижнего края большой ягодичной мышцы через точку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела. Здесь этот нерв располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией. Игла последовательно пройдет через кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и широкую фасцию (являющуюся здесь собственной), после чего достигнет нерва.

№ 52 При вскрытии глубокой флегмоны ягодичной области основной разрез производят по линии от верхней задней подвздошной ости к верхушке большого вертела.

Какие слои последовательно должны быть разъединены?

Где необходимо сделать контрапертуру?

1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят по линии от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела. После рассечения собственной фасции расслаивают большую ягодичную мышцу.

2. Контрапертуру наносят у нижней границы гнойного затека на задней поверхности бедра или на наружной поверхности большого вертела.

№ 53 Внутримышечные инъекции лекарственных веществ производят в область наружного верхнего квадранта ягодичной области или в наружные отделы передней области бедра.

Дайте топографо-анатомическое обоснование местам внутримышечных инъекций.

Внутримышечные инъекции в указанных областях делаются главным образом в связи с тем, что минимизирована вероятность постинъекционных осложнений: в указанных областях НЕ проходят крупные сосудисто-нервные пучки.

№ 54 Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург рассек рубцово-измененные ткани кнаружи от шейки грыжевого мешка, что вызвало обильное кровотечение. Дефект в стенке сосуда был ушит. В послеоперационном периоде отмечался отек всей конечности.

Какую ошибку допустил хирург? Почему возник отек?

Хирург, видимо, перетянул или иным образом повредил место впадения большой подкожной вены ноги в бедренную вену (или саму бедренную вену?). В результате нарушился отток венозной крови от нижней конечности, что и послужило причиной развития отёка.

№ 55 Проводится доступ к бедренной артерии в средней трети бедра. По какой проекционной линии будет проведен разрез кожи? Как эта линия проводится? Через какие слои пройдет скальпель хирурга?

По проекционной линии Кена, которая проводится от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведенной кнаружи конечности. Разрез прозиводят на 4-5 см ниже паховой связки, он пройдет через кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, фасциальный футляр портняжной мышцы

№ 56 Больной жалуется на боли в левой нижней конечности, возникающие после прохождения 50 м (симптом «перемежающаяся хромота»). При обследовании пульсация на бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали.

По каким артериям осуществляется кровоснабжение областей конечности ниже облитерации?

Кровоснабжение осуществляется через анастомозы сети коленного сустава. В образовании этих анастомозов участвуют: a. genus descendens (ex a. femorali), r. descendens a. circumflexae femoris lateralis (ex a. profundA femoris), aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis (ex a. popliteA), a. recurrens tibialis (ex a. tibiali anteriori), r. circumflexus fibulae a. tibialis posterioris.

№ 57 У пострадавшего в автомобильной катастрофе - оскольчатый перелом бедренной кости на уровне средней трети, нарастающая пульсирующая параоссальная гематома.

Дайте топографо-анатомическое обоснование месту и характеру гематомы.

В указанной области проходят нижние (обычно вторая и третья) прободающие артерии, отходящие от глубокой артерии бедра. Эти артерии прободают сухожилия приводящих мышц, причем адвентиция артерий сращена с тканью сухожилия и просвет их при пересечении зияет, что и обуславливает развитие нарастающей гематомы.

№ 58 У больного с межмышечной флегмоной ложа приводящих мышц бедра образовался затек гноя в клетчаточное пространство бедренного треугольника. Каким путем распространился гной?

Клетчаточное пространство бедреного треугольника сообщается с ложем приводящим мышц по ходу медиальной артерии, окружающей бедро. Очевидно, это и есть путь образования затека.

№ 59 У больного ревматизмом произошел отрыв участка тромба, сформировавшегося в левом предсердии, что привело к тромбоэмболии бедренной артерии на уровне сосудистой лакуны.

Возможно ли восстановление кровотока в нижней конечности без оперативного вмешательства?

Только в случае, если глубокая артерия бедра отходит у данного больного от бедренной артерии проксимальнее места закупорки.

№ 60 Во время оперативного доступа к бедренной артерии на уровне нижней трети бедра был поврежден n.saphenus.

Укажите, при выполнении какого этапа доступа могло возникнуть данное осложнение.

При обнажении бедренной артерии в средней и нижней третях n. saphenus необходимо отделить от артерии и взять на резиновую полоску. Очевидно, именно это и не было сделано.

№ 61 Атеросклероз привел к окклюзии подколенной артерии выше места отхождения от нее верхних суставных ветвей.

Укажите, как может сохраниться кровоснабжение голени и стопы?

Кровоснабжение нижней конечности может сохраниться благодаря наличию артериальных анастомозов в области коленного сустава. В образовании этих анастомозов участвуют: a. genus descendens (ex a. femorali), r. descendens a. circumflexae femoris lateralis (ex a. profundA femoris), aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis (ex a. popliteA), a. recurrens tibialis (ex a. tibiali anteriori), r. circumflexus fibulae a. tibialis posterioris.

№ 62 При выполнении оперативного доступа к подколенной артерии вертикальным разрезом по середине подколенной ямки хирург обнаружил большеберцовый нерв.

Можно ли использовать этот нерв для поиска подколенной артерии? Дайте топографо-анатомическое обоснование дальнейшим действиям хирурга.

При доступе к подколенной артерии через срединный разрез подколенной ямки после обнажения большеберцового нерва глубже и кнутри от него находят подколенную вену, под которой распологается искомая подколенная артерия, отделенная откапсулы коленного сустава слоем жировой клетчатки.

№ 63 К хирургу обратился больной с жалобами на расстройство чувствительности по наружной поверхности нижней трети голени и тыла стопы. На границе средней и нижней трети наружной поверхности голени имеется грубый рубец - след бывшего ранения. Рубец расположен в поперечном направлении, длина рубца 5 см.

Можно ли связать жалобы больного с бывшим ранением? Какое образование могло быть повреждено, в каком слое оно расположено?

Можно. Очевидно, был поврежден поверхностный малоберцовый нерв, который в нижней трети наружного ложа голени прободает фасцию и идет поверх нее вниз в подкожной клетчатке, отдавая к коже соответствующей области чувствительные ветви.

№ 64 У больного гнойным гонитом появился затек гноя в фасциальный футляр подколенной мышцы.

Обоснуйте топографо-анатомически причину данного осложнения. Предположите пути дальнейшего распространения гноя.

С полостью коленного сустава сообщается recessus popliteus - синовиальная сумка, отделяющая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Очевидно, по этому пути произошло расрпостранение гнойно-воспалительного процесса. В 20% случаев указанная синовиальная сумка сообщается еще и с полостью межберцового сустава - это путь дальнейшего распространения гноя.

№ 65 В травматологическое отделение доставлен пострадавший с рваной раной в области подколенной ямки, на бедро наложен кровоостанавливающий жгут. При обследовании было выявлено нарушение кожной чувствительности на задней поверхности голени. В операционной после ослабления жгута из раны началось сильное кровотечение.

Предположите, какие анатомические образования были повреждены. Какие оперативные действия необходимо выполнить хирургу при первичной хирургической обработке раны?

1. Подколенная артерия (что обуславливает сильное кровотечение) и большеберцовый нерв (возможно главный ствол или только его кожная ветвь - n. cutaneus surae medialis).

2. Необходимо провести иссечение краев раны в пределах здоровых тканей, при выявлении повреждения подколенной артерии - наложить на концы сосудистый шов. Первичный шов нерва в ране накладывается, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.

№ 66 В гнойное отделение поступил больной с флегмоной задней области бедра. При оперативном вмешательстве обнаружены затеки гноя под большую ягодичную мышцу и в ложе приводящих мышц бедра.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.

Затек гноя в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области идет по ходу седалищного нерва, в ложе приводящих мышц бедра - скорее всего по ходу r. descendens r. profundi a. circumflexae femoris medialis, так как последняя проходит в заднем ложе бедра и в ложе приводящих мышц.

№ 67 У больного поврежден общий малоберцовый нерв на уровне подколенной ямки.

Решено провести первичную хирургическую обработку раны с наложением швов на нерв. Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу к нерву. Опишите технику наложения швов на нерв.

1. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции производят вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра; затем продолжают разрез вниз и вперед с переходом на наружную поверхность голени. Таким образом, разрез огибает головку малоберцовой кости. Затем вскрывают собственную фасцию и непосредственно под ней обнаруживают общий малоберцовый нерв, лежащий на шейке малоберцовой кости.

2. Концы поврежденного нерва отсекают. На 2-4 мм от конца нерва его наружную оболочку прошивают сначала на одном, а затем на другом конце. Концы нити связывают одним узлом и берут на зажим.

В зависимости от поперечника нерва накладывают 2—4 таких шва; затем сближают концы нерва, оставляя между ними расстояние 1—2 мм и завязывают узлы. Если швы прорезаются, можно наложить не продольные, а П-образные эпиневральные швы по Нажотту.

№ 68 У больного предварительный диагноз: «облитерирующий эндартериит нижних конечностей». Необходимо проверить пульсацию на передней и задней большеберцовых артериях.

Определите места пальпации пульса и дайте топографо-анатомическое обоснование.

1. Пульсацию передней большеберцовой артерии прощупывают на ее продолжении – тыльной артерии стопы на тыле стопы на уровне ладьевидной кости, кнутри от короткого разгибателя пальцев.

2. Пульсацию передней большеберцовой артерии прощупывают по ее проекции в области медиальной лодыжки – по дугообразной линии, отстоящей от лодыжки кзади на 2 см. Фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка располагается здесь поверхностно по отношению к костно-фиброзным каналам сухожилий мышц-сгибателей, поэтому пульсация артерии пальпируется хорошо.

№ 69 Оперативный доступ к подколенной артерии можно осуществить по линии проекции основного сосудисто-нервного пучка подколенной ямки или через жоберову ямку.

Какие слои рассекаются при этих доступах? Дайте сравнительную оценку доступам.

1. При доступе срединным разрезом последовательно по проекции основного сосудисто-нервного пучка рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную и подколенную фасцию, затем обнажают большеберцовый нерв, глубже и кнутри от него находят подколенную вену, под ней – подколенную артерию, которую затем перевязывают.

2. При доступе через жоберову ямку разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции производят вдоль сухожилия большой приводящей мышцы кверху от внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду рассекают широкую фасцию над промежутком между мышцами: большой приводящей спереди и полусухожильной, полуперепончатой и тонкой сзади. Раздвинув указанные мышцы крючками, в жировой клетчатке подколенной ямки выделяют подколенную артерию, не встречаясь при этом в одноименной веной и большеберцовым нервом, лежащими кнаружи.

3. При первом доступе вероятно повреждение суставных ветвей подколенной артерии при ее перевязке, что гораздо менее вероятно при втором доступе. Кроме того, при втором доступе избегается контакт с большеберцовым нервом и подколенной веной, поэтому меньше вероятность случайно повредить их.

№ 70 К хирургу обратился больной с жалобами на расстройство чувствительности в области наружной поверхности нижней трети голени и тыла стопы. При осмотре на границе средней и нижней третей голени на наружной ее поверхности определяется грубый рубец - след бывшего ранения.

Можно ли связать жалобы больного с ранением?

Можно. Очевидно, был поврежден поверхностный малоберцовый нерв, который в нижней трети наружного ложа голени прободает фасцию и идет поверх нее вниз в подкожной клетчатке, отдавая к коже соответствующей области чувствительные ветви.

№ 71 Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу к переднему сосудисто-нервному пучку голени в средней трети.

Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 7-8 см ведут по проекционной линии искомого сосудисто-нервного пучка, проведенной от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости вверху к середине расстояния между лодыжками внизу. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Тупым инструментом проходят между этими мышцами до межкостной мембраны, на которой находят большеберцовую артерию с одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв, расположенный кнаружи от сосудов.

№ 72 Во время футбольного матча футболист получил травму - перелом шейки малоберцовой кости. При обследовании в стационаре стопа находится в положении подошвенного сгибания, наружный ее край опущен.

Какой нерв поврежден? Объясните топографо-анатомически место повреждения и симптомы.

Вероятно, поврежден общий малоберцовый нерв, иннервирующий мышцы латерального и переднего лож голени. Общий малоберцовый нерв делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы в верхнем мышечно-малоберцовом канале, огибающим шейку малоберцовой кости. Перелом кости в этом месте, видимо и привел к поверждению нерва. Функция латеральной группы мышц – поднятие латерального края стопы (пронация), функция передней группы мышц – подошвенное разгибание стопы. При повреждении нерва развивается паралич этих мышц, поэтому стопа и находится в положении подошвенного сгибания.

№ 73 У больного с флегмоной подколенной ямки образовался затек гноя в переднее фасциальное ложе голени.

Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.

Из подколенной ямки через входное отверстие голено-подколенного канала гнойный воспалительный процесс может распространиться в указанный канал, затем через верхнее выходное отверстие (в межкостной мембране) – в переднее ложе голени по ходу передних большеберцовых сосудов.

№ 74 В травматологическое отделение доставлен пострадавший с глубокой резаной раной на передненаружной поверхности нижней трети голени, с сильным кровотечением. Стопа в положении подошвенного сгибания.

Какие образования повреждены?

Очевидно, повреждены элементы переднего сосудисто-нервного пучка – передняя большеберцовая артерия и ее ветви (что обуславливает сильное кровотечение), передние большеберцовые вены, глубокий малоберцовый нерв, возможно ветви поверхностного малоберцового нерва и поверхностные вены (v. saphena parva). Кроме того, повреждены сухожилия разгибателей стопы, поэтому стопа находится в положении подошвенного сгибания.

№ 75 Производится оперативный доступ к задней большеберцовой артерии в нижней трети голени.

Обоснуйте линию разреза и перечислите последовательно слои, которые необходимо рассечь.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 4-5 см делают по проекционной линии, проведенной на один поперечный палец кнутри от медиального края большеберцовой кости вверху и к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой внизу (проекция сосудисто-нервного пучка, проходящего в голеноподколенном канале). Затем отводят большой подкожную вену в сторону, поверхностный листок собственной фасции вскрывают по желобоватому зонду. Затем тупым инструментом проходят через слой клетчатки по желобоватому зонду и на длинном сгибателе пальцев в клетчатке выделяют большеберцовую артерию (кнутри) и большеберцовый нерв (кнаружи).

№ 76 Выполняется ампутация плеча на уровне средней трети. Какими способами можно ее выполнить? Какие нервы необходимо обработать в ходе операции?

1. Основной способ – конусно-круговая ампутация по Пирогову. В зависимости от показаний используют лоскутный метод ампутации с длинным задним или передним лоскутом.

2. Необходимо обработать срединный, лучевой, локтевой, мышечно-кожный, и медиальный кожный нервы предплечья.

№ 77 Назовите возможные причины образования порочной культи после ампутации голени по Пирогову.

Возможные причины:

1. При повреждении задней большеберцовой артерии (или ее пяточной ветви) может произойти некроз трансплантанта.

2. При поперечном распиле пяточной кости на опорной повехности вновь образовавшейся культи окажется синовиальная сумка. Постоянное давление на нее приведет к ее воспалению, что сделают культю неопороспособной.

№ 78 Больному произведена костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. Послеоперационный период осложнился некрозом костного трансплантата пяточной кости. Укажите возможную причину данного осложнения.

Причина осложнения - повреждение в ходе ампутации задней большеберцовой артерии при разрезе дельтовидной связки.

№ 79 Какие виды патологии культи («порочная культя») могут стать осложнениями ампутации бедра по Гритти-Шимановскому? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Так как при указанной ампутации костно-мозговую полость перепиленной бедренной кости закрывают костным трансплантантом, формируемым из надколенника, при несовпадении размеров костно-мозговой полости и выпиленного шипа может развиться остеомиелит (тем более, что в углах раны оставляют открытые выпускники). Кроме того, в ходе операции пересекаются большебрецовый, общий малоберцовый и задний кожный нервы, что чревато образованием ампутационных невром и/или вовлечением нерва в формирующийся рубец. Так же возможна контрактура мышц, по ошибке вовлеченных в будущий рубец, БУРСИТ подкожной преднадколенниковой сумки при локализации ее на опорной поверхности культи.

Кроме того, следует помнить о невозможности протезирования слишком короткой и слишком длинной культи – для бедра оптимальная длина составляет 10-12 см.

№ 80 В области культи верхней конечности образовалась трофическая язва, консервативное лечение неэффективно. Ампутация была произведена месяц тому назад.

Каким общим термином можно назвать возникшую патологию?

Какова тактика лечащего врача?

1. «Порочная» культя (по состоянию мягких тканей)

2. При неэффективности консервативного лечения единственным выходом является реампутация.

№ 81 Опишите и обоснуйте методы обработки элементов сосудисто-нервных пучков на этапе формирования культи, выполняемые по ходу операции ампутации предплечья на уровне средней трети фасциопластическим способом.

Сосуды предплечья (локтевая артерия, лучевая артерия, межкостные артерии) захватывают в кровеостанавливающие зажимы; затем перевязывают их и оставляют лигатуры до тех пор, пока не будут усечены все нервы: срединный, локтевой, межкостный, поверхностная ветвь лучевого нерва, кожные нервы предплечья. Затем окончательно перевязывают сосуды.

№ 82 Больному произведена ампутация плеча на уровне средней трети. В послеоперационном периоде возник концевой секвестр (некроз) культи плечевой кости.

Предположите причину осложнения.

Причина осложнения – слишком проксимальная перевязка, тромбоз или облитерация питающих культю артерий. Вследствие этого нарушаются доставка кислорода и субстратов окисления к культе, что приводит сначала к ее ишемии, а затем – к некрозу.

№ 83 После ампутации голени на границе средней и нижней третей у больного образовалась трофическая язва на наружной поверхности голени, под кожей пальпируется культя малоберцовой кости.

Какую ошибку допустил хирург при проведении обработки костей голени?

Малоберцовая кость не должна пальпироваться к правильно сформированной культе, потому что ее необходимо перепиливать выше большеберцовой на 0,5 см у взрослых и на 2-3 см у детей. Таким образом предупреждается сдавление ею малоберцовых сосудов, которые должны питать вновь сформированную культю. При проведении ампутации хирург не учел это обстоятельство – в результате возникла ишемию латеральной области культи и возникла трофическая язва.

№ 84 После перенесенной ампутации бедра по Гритти-Шимановскому у больного в результате пользования протезом образовалась ограниченная «опухоль» в подкожной клетчатке опорной поверхности культи.

Предположите диагноз: в каком анатомическом образовании локализуется «опухоль».

Возможно, «опухоль» представляет собой воспалившуюся bursa prepatellaris subcutanea. Эта сумка оказалась на опорной поверхности культи, в результате постоянного давления на нее развивается бурсит.

№ 85 У больного после ампутации бедра на уровне средней трети в послеоперационном периоде появились сильные боли в культе, ощущение пальцев стопы на ампутированной конечности (фантомные боли).

Что явилось причиной данного осложнения? Можно ли было его предотвратить?

Причина – формирование ампутационной невромы. Предотвратить осложнении было можно – это достигается правильной обработкой нервов при ампутации. Их нельзя вытягивать и раздавливать – нужно пересечь их одних движением острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы, и, возможно, ввести склерозант.

№ 86 Хирург проводит ампутацию бедра в средней трети по Пирогову. Мягкие ткани рассечены.

Как хирург должен обработать кость перед ее перепиливанием? Как называется такой способ обработки кости?

Необходимо рассечь надкостницу дистальнее места будущего распила кости, затем сдвинуть ее проксимально, чтобы после отпиливания кости прикрыть опил этой надкостницей (периостальный способ).

№ 87 В результате травмы у больного произошло раздробление плюсневых костей, размозжение мягких тканей стопы на этом же уровне. Какая ампутация показана больному?

Больному показана костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.

№ 88 Ампутация при облитерирующем эндартериите производится без предварительного наложения жгута.

Каким способом в данном случае следует произвести остановку кровотечения?

При данном заболевании просветы артериальных сосудов очень сильно сужены (или полностью перекрыты), что приводит к ишемизации конечности. Поэтому дополнительное сжатие сосудов жгутами не является необходимым. При операции остановку кровотечения можно произвести пальцевым прижатием.

№ 89 У больного по поводу газовой гангрены была произведена гидьотинная ампутация бедра в средней трети.

Какая по форме культя образовалась после операции? Какая операция показана больному?

1. Патологическая коническая (порочная) культя с выступающей над мягкими тканями костью.

2. После ликвидации опасности развития анаэробной инфекции больному показана реампутация.

№ 90 После перенесенной операции ампутации голени на уровне средней трети у больного появились сильные боли в культе при пользовании протезом. На рентгенограмме было обнаружено разрастание костной ткани (остеофиты) на уровне опила кости.

Какая ошибка была допущена хирургом, на каком этапе операции? Как можно было ее предотвратить?

Остеофиты часто образуются при периостальном способе обработке костной культи. Необходимо применение апериостального способа обработки надкостницы, или же костно-пластической ампутации голени по Пирогову.

№ 91 Во время операции трепанации сосцевидного отростка (антротомия) по поводу гнойного мастоидита в глубине костной раны началось сильное кровотечение. Укажите на возможный источник кровотечения.

Венозная пазуха (место перехода поперечного синуса в сигмовидный) – долото ушло книзу и пробило костную пластинку, которая отделяет сагиттальный синус от пещеры.

№ 92 Первым этапом костно-пластической трепанации черепа является выкраивание кожно-апоневротического лоскута на широкой ножке.

В какую сторону и почему должна быть обращена ножка такого лоскута?

Ножка – это артерия, питающая кожно-апоневротический лоскут и ткани, её окружающие. Для того, чтобы не нарушить кровоснабжение выкраемого лоскута, необходимо не пересечь эту артерию. Так как сосуда на черепе идут радиально вверх, то ножка лоскута должна быть обращена вниз.

№ 93 У больного, находящегося на лечении в терапевтическом стационаре по поводу гипертонической болезни внезапно появились признаки повышения внутричерепного давления. Лечащий врач поставил больному пиявки на кожу в области сосцевидного отростка. Вскоре наступило улучшение состояния больного.

Почему область сосцевидного отростка выбрана для фиксации пиявок?

Она сообщается посредством сосцевидной эмиссарной вены с сигмовидным синусом, местом, куда оттекает кровь от всех синусов твёрдой мозговой оболочки.