68. Хир анат. Матки т её придатков.

Матка(uterus). 2 отдела: тело и шейка(надвлагалищная и влагалищная части) Спереди матки-мочевой пузырь, сзади-прямая кишка.Они отделены от матки углублениями брюшины: excavatio vesicouterina, rectouterina.

Листки брюшины покрывают матку спереди и сзади, образуют широкие маточные связки(lig. lata uteri). М\у листками-клетчатка, переходит в параметр.В основании связки – мочеточник и маточная артерия.

Круглая связка(ligteresuteri) идёт от угла матки к внутр отв. пах.канала.

К заднему листку шир.связки фиксирован брыжейкой(mesovarium) яичник(ovarium). У него есть трубный и маточный конец, внутренняя и наружная поверхности, передний(на брыжейке) и задний края. От трубного конца отходит связка, поддерживающая яичник(lig. suspensorium ovarii) к брюшине бок.стенки таза. В ней vasa ovarica.

Маточная труба(tuba uterina) лежит между листками широк.мат.связки. Отделы:интерстициальный, перешеек, ампула, воронка. Часть шир. связки м\у трубой и mesovarium=mesosalpinx.

ОД к матке.

Брюшно-стеночный доступ=лапаротомия

1)нижняя срединная(разрез от лобка к пупку (кожу,апоневроз, сухожильное влагалище прямой м.живота, брюшину))

2)надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю(разрез по надлобковой кожной складке на 4см кверху от лонного сочленения)(прямые м.живота разводят в стороны)

3)поперечный интерилеокальный разрез по Черни(прямые мышцы живота рассекают в поперечном направлении)

Операции при нарушенной трубной беременности

Нижний срединный разрез или по Пфанненштилю---кровь и сгустки из брюшной полости удал. отсосом---больной в положение по Тренделенбургу---тело матки выводят из малого таза, рукой выводят придатки---останавлив.кровотечениеналожением зажимов на

1) lig infundibuloovaricum (яичниковая артерия)

2)на мед.уч-к mesosalpinx(к трубе подходит маточная артерия)

3)на mesosalpinx параллельно трубе и глубже неё

---отсечение беременной трубы от воронки до интерстициального отдела(клиновидными сходящимися разрезами)---перевязка пересеченных сосудов---перитонизация культи трубы круглой связкой.

69.Хирургическая анатомия маточных труб и яичников. Оперативные доступы к матке. Операция при нарушенной трубной беременности.

К придаткам матки относятся две маточные трубыи оба яичника.

Маточная труба,или яйцевод (tuba uterina s. salpinx), представляет собой парный трубчатый орган, соединяющий полость матки в области ее верхнего угла с брюшной полостью в месте расположения яичников. Различают четыре отдела ее.

Маточная(интерстициальная, внутристеночная) часть трубы (pars uterina) — самая узкая (диаметр просвета в этом отделе не более 1 мм), расположена в толще стенки матки и открывается в ее полость (ostium uterinum tubae). Длина интерстициальной части трубы колеблется от 1 до 3 см.

Перешеек маточной трубы(isthmus tubae uterinae) — короткий отрезок трубы по выходе ее из стенки матки. Длина его не более 3—4 см, однако толщина стенки этого отдела трубы наибольшая.

Ампула маточной трубы(ampulla tubae uterinae) представляет собой расширяющуюся кнаружи извитую и наиболее длинную часть трубы (около 8 см). Поперечник ее составляет в среднем 0,6—1 см, толщина стенок меньше, чем перешейка.

Воронка маточной трубы(infundibulum tubae uterinae) — наиболее широкий конечный отдел трубы, заканчивающийся множеством выростов или бахромок (fimbriae tubae) длиной около 1—1,5 см, окаймляющих брюшное отверстие маточной трубы и окружающих яичник; самая длинная из бахромок, около 2—3 см длиной, нередко располагается по наружному краю яичника, фиксируется к нему и называется яичниковой (fimbria ovarica).

Стенка маточной трубысостоит из четырех слоев.Наружная, или серозная, оболочка маточной трубы(tunica serosa).

Подсерозная ткань маточной трубы(tela subserosa) — рыхлая соединительнотканная оболочка, слабо выраженная лишь в области перешейка и ампулы; на маточной части и в области воронки трубы подсерозная ткань практически отсутствует.

Мышечная оболочка маточной трубы(tunica muscular!s) состоит из трех слоев гладкой мускулатуры: очень тонкого наружного — продольного, более значительного среднего — циркулярного и внутреннего — продольного. Все три слоя мышечной оболочки трубы тесно переплетены между собой и непосредственно переходят в соответствующие слои миометрия матки.

Слизистая оболочка маточной трубы(tunica mucosa) образует в просвете трубы продольно расположенные трубные складки (plicae tubariae), более выраженные в области ампулы.

Кровоснабжение маточных трубосуществляется теми же сосудами, что и матки и яичников. Внутриорганные артериальные сосуды в интерстициальной и истмической части трубы следуют в поперечном направлении, а в ампулярной части направление их приближается к косому.

Внутриорганное венозное русло маточной трубыпредставлено венозными сплетениями, располагающимися в подслизистом, мышечном и подсерозном слоях.

Таким образом, внутриорганные ветви сосудов располагаются преимущественно поперек трубы, поэтому при резекции, например, ампулярной части трубы (выполняемой, в частности, при сальпингостоматопластике), разрез должен быть перпендикулярным по отношению к длиннику.

Лимфатическая система маточных труб. Лимфа из всех слоев маточной трубы собирается в субсерозное сплетение отводящих лимфатических сосудов, откуда через 4—11 экстраорганных отводящих лимфатических сосудов направляется в подъяичниковое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus subovaricus) и затем по ходу яичниковых лимфатических сосудов к парааорталъным лимфатическим узлам.

Иннервация маточных трубпроисходит за счет тех же нервов и сплетений, что и матки (за исключением влагалищного сплетения) и яичников.

Яичник (ovarium, oophoron) — парный орган, являющийся половой железой внутренней секреции. Располагается обычно на боковой стенке таза в углублении париетальной брюшины, у места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю — в так называемой яичниковой ямке (fossa ovarica).Одна сторона яичников обращена в полость таза и называется внутренней поверхностью (facies medialis), другая — кнаружи (facies lateralis); верхний конец яичникаобращен к воронке маточной трубы и называется трубным (extremitas tubaria), нижний направлен к матке — маточный конец (extremitas uterina); передний край, брыжеечный (margo mesovaricus), более прямой; он фиксирован посредством брыжейки яичника (mesovarium) к заднему листку широкой связки матки; задний край, свободный (margo liber), — более выпуклый и обращен в прямокишечно-маточное пространство.

На большей части поверхности яичник не имеет серозного покрова и покрыт зародышевым (зачатковым) эпителием. Лишь незначительная часть брыжеечного края в области прикрепления брыжейки яичника имеет брюшинный покров в виде небольшого беловатого ободка, резко отграниченного от остальной, лишенной серозного покрова, поверхности (так называемая белая, или пограничная, линия — linea limitans mesovarii), или кольцо Фарра—Вальдейера.

С широкой связкой матки яичник связан посредством упоминавшейся дупликатуры брюшины, отходящей от заднего листка широкой связки, — брыжейкой яичника (mesovarium).

Кроме mesovarium, различают следующие связки яичника:

Подвешивающая связка яичника (lig. suspensorium ovarii),

Собственная связка яичника (lig. ovarii proprium

Аппендикулярно-яичниковая связка Кладо (lig. appendiculoovaricum Clado)

Кровоснабжение яичников осуществляется за счет аа. et vv. ovaricae et uterinae.

Операция при нарушенной трубной беременности.

Техника :

Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, не доходящим до пупка, или разрезом по Пфанненштилю(по кожной складке живота соответственно верхней границе роста волос от одного анружного края прямой мышцы живота до другого).

В брюшной полости находят обычно большое количество жидкой крови и сгучстков,часть которой быстро удаляют отсосом,тампонами. Больной придают положение по иТренделенбургу,при котором кишечные петли выходят из малого таза. Окончатым зеркалом или щипцами Мюзо захватывают тело матки и выводят ее из малого таза. Рукой нащупывают и подводят придатки(трубу и яичник) и, убедившись в правильности диагноза – наличии разорвавшейся беременной трубы,приступают к операции.

Прежде всего следует остановить кровотечение. для этого накладывают 2 ровоостанавливающих зажима: 1.на lig.infuldibuloovaricum, где проходит яичниковая артерия, 2 –на мед.участок мезосальпинкса,где к трубе подходит ветвь маточной артерии, и третий жом – на мезосальпинкс, параллельно трубе и глубже нее. После этого производят отсечение беременной трубы, начиная от вронки до интерстициального отдела,т.е.внутриматочной ее части: последнюю иссекают по возможности экономно,клиновидно сходящимися разрезами. Производят перевязку пересеченных кровеносных сосудов кетгутовыми лигатурами и затем перитонизируют культю трубы круглой связкой. Придав операц.столу горизонтальное положение,тщательно осушают брюшную полость от крови и сгустков и зашивают ее послойно. Операция д.б. под непрерывным переливанием крови и кровозаменителей.