26. Спинно-мозговая пункция. Показания и противопоказания. Техника выполнения.

Люмбальную пункцию осуществляют при положении больного лежа или сидя. Больного укладывают на бок, ноги сгибают в коленных суставах, бедра максимально приводят к животу, голову сгибают кпереди. Пункцию производят иглой с мандреном. Иглу вводят в промежуток между остистыми отростками II—III или III—IV поясничных позвонков. Ориентиром для введения служит точка пересечения линии, соединяющей гребни подвздошных костей и позвоночник.

Иглу вводят строго в сагиттальной плоскости. У старших детей и взрослых остистые отростки опущены вниз, поэтому иглу вводят под острым углом. Введение производят медленно, нерезко. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается «провал» иглы в субарахноидальное пространство.

В конечной цистерне «плавают» корешки спинномозговых нервов (конский хвост). При медленном введении иглы корешки отодвигаются. При быстром введении может наступить ущемление корешков и больной жалуется на боль в ногах. В этом случае нужно слегка потянуть иглу на себя. Если игла попала в кость, то следует ее вынуть и ввести повторно.

Показания: абсолютные –подозрения на нейроинфекцию, на спинномозговое кровоизлияние, чтобы подтвердить или опровергнуть онкопатологию оболочек спинного и головного мозга, при первичной диагностике гемобластозов(так же важна оценка клеточного состава ликвора); относительные - демиелинизирующие процессы, септическая эмболия сосудов, печеночная энцефалопатия, системная красная волчанка и др.

Пункция противопоказана при геморрагических диатезах и других заболеваниях, сопровождающихся повышенной ломкостью сосудов и кровоточивостью. С большой осторожностью прокол должен производиться при повышенном внутричерепном давлении, а также при подозрении на опухоль задней черепной ямки. Бесконтрольное выведение жидкости может в этих случаях привести к резкому перепаду давления выше и ниже опухоли, а затем к вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и ущемлению там продолговатого мозга. Вклинение сопровождается двусторонним сдавливанием задних ядер блуждающего нерва и быстрым наступлением смерти при явлениях остановки дыхания и сердечной деятельности. Наличие общих инфекций и местных гнойных воспалительных процессов. В течение суток рекомендуется соблюдение постельного режима.

27. Нормальные возрастные показатели ликвора

Клеточные элементы цереброспинальной жидкости.

У новорожденных - 20—25 лимфоцитов в 1 мкл;

у детей в возрасте от 3 мес до 1 года - 12—15 лимфоцитов;

у детей старшего возраста и взрослых — 1—5 лимфоцитов в 1 мкл.

В норме не содержит нейтрофилов и эритроцитов.

Повышение содержания лейкоцитов в цереброспинальной жидкости называется плеоцитозом. При гнойных менингитах наблюдается нейтрофильный плеоцитоз, при серозных — лимфоцитарный, при эхинококкозе, цистеркозе мозга — эозинофильный.

Лейкемические клетки при остром лейкозе, опухолевые клетки при опухолях мозга и оболочек.

Белка в норме - от 0,1 до 0,3 г/л.

Изменение количества белка может зависеть от нарушения процессов продукции, всасывания и циркуляции жидкости, от повышения проницаемости сосудов мозга.

Саxaр— 0,45—О.65 г/л, у детей содержание сахара несколько выше, чем у взрослых—0,5—0,75 г/л). При бактериальных менингитах (гнойных, туберкулезных) количество сахара в цереброспинальной жидкости уменьшается до 0,2—0,1 г/л, при энцефалитах может повышаться до 0,8-1 г/л.

Хлориды - 7—7,5 г/ л. При менингитах количество хлоридов уменьшается, при заболеваниях почек, особенно при уремии, повышается.