Введение

Важным элементом профессиональной деятельности врача является умение диагностировать болезни. В наиболее адекватной форме диагностическая деятельность у студентов формируется в процессе работы над академической историей болезни. В процессе оформления истории болезни студент учится умению общаться с больным (вести расспрос), получает навыки осмотра больных, получение информации физикальными методами, теоретические знания по нозологическим формам болезни, формирует клиническое мышление. Написание истории болезни – это активный творческий процесс, требующий определенной подготовки куратора и умения осмысливать и правильно оценивать клинические факты.

Кроме того, история болезни является важным медицинским документом, имеющим лечебно-диагностическое, научное и юридическое значение.

История болезни неврологического больного должна содержать следующие разделы:

• паспортную часть;

• анамнез;

• объективное исследование (терапевтический и неврологический статус);

• данные дополнительных методов исследования;

• обоснование топического, клинического диагноза;

• дифференциальный диагноз;

• проводимое лечение;

• дневник, отражающий течение болезни;

• эпикриз.

Студенту-куратору необходимо также осветить вопросы этиологии и патогенеза заболевания, обосновать прогноз в отношении жизни и выздоровления больного, дать трудовые и экспертные рекомендации. Проводить исследование больного и вносить записи в истории болезни рекомендуется в той последовательности, которая предложена в настоящем пособии.

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Кафедра нервных болезней педиатрического факультета

Зав. кафедрой______________________

Преподаватель_____________________

История болезни

ФИО больного______________________________________________

Клинический диагноз________________________________________

Основное заболевание _______________________________________

Осложнения________________________________________________

Сопутствующие заболевания__________________________________

Куратор – студент (ФИО)

________гр._______курса

_____________факультета

Дата курации___________

Москва,год

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст.

3. Пол.

4. Постоянное место жительства.

5. Дата поступления.

6. Дата курации.

Жалобы

Выяснение жалоб, их детализация и правильная оценка являются важными для обоснования диагноза. В начале выслушивают активные жалобы ребёнка и его родителей. Описание жалоб производится не в порядке изложения самим больным, а в зависимости от их значимости. Пациенты могут вкладывать различный смысл в термины «боль», «головокружение». Следует уточнить, раскрыть содержание той или иной жалобы, детализировать её.

Например, детализацию наиболее часто встречаемых жалоб в неврологии можно представить следующим образом:

Головная боль

1. Локализация – диффузная, локализованная (односторонняя, лобноглазничная, височная, затылочная область и др.). Изменение локализации во времени.

2. Характер – острая, тупая, распирающая, давящая, стягивающая, сжимающая, ноющая, пульсирующая. Изменение характера головной боли во времени.

3. Интенсивность умеренная, сильная и т.д., как она меняется во времени.

4. Начало внезапное, постепенное, наличие предвестников – изменение настроения, аппетита, вегетативная лабильность, абдоминальные симптомы, глазные симптомы и т.д.

5. Продолжительность.

6. Что усиливает головную боль – перемена положения тела, головы, кашель, рвота, световые, слуховые, тактильные раздражители, эмоциональный стресс, утомление.

7. Как часто возникает головная боль, её периодичность.

8. Когда возникает головная боль – утром, вечером, нет связи со временем суток.

9. Что провоцирует головную боль – умственное переутомление, эмоциональный стресс, нарушение сна, длительное напряжение зрения, физические нагрузки, интоксикация, приём препаратов, изменение артериального давления.

10. От чего проходит головная боль – применение препаратов (каких), сон и др.

11. Влияние головной боли на повседневную деятельность.

12. Пароксизмальные состояния

13. Для определения характера пароксизмальных состояний необходимо дословно описать образные и точные выражения больных, характеризующие их ощущения во время пароксизма и /или со слов окружающих, если больной не помнит данное состояние.

14. Уровень сознания во время приступа – в сознании, флюктуирующее сознание, не реагирует на окружающее.

15. В какое время суток возникают, при пробуждении, при засыпании, во время бодрствования, сна.

16. Продолжительность приступа.

17. Купируются самостоятельно или препаратами (какими, дозировка).

18. Частота приступов в сутки, межприступные периоды.

19. Связь приступов с повышением температуры тела (в первые дни температуры или после окончания лихорадки).

20. Состояние после приступа, постприступные симптомы.

21. Когда впервые появились приступы.

При выявлении жалоб учитывается возраст пациента. Так же нужно учитывать настроение ребёнка, при очевидных признаках усталости лучше отложить расспрос. Детям не следует задавать наводящих вопросов, поскольку это может привести к ошибочным показаниям. Они легко внушаемы, часто подражают взрослым. Большое значение имеют данные, собранные у родителей, так как дети не всегда правильно оценивают своё состояние и могут упустить важные детали.