Оценка сделкоспособности при шизофрении:

Наиболее часто – экспертное заключение о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими.

Однако такое заключение должно выноситься только в том случае, если выраженность психопатологических расстройств на период заключения сделки определяла неспособность лица понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период.

Диагностика шизофрении не должна предопределять экспертное заключение. Должны учитываться форма шизофрении, ее стадия, степень выраженности и соотношение продуктивных и негативных расстройств.

Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения – так это расстройство звучало раньше, сейчас выведено за пределы шизофрении – это отдельная нозология в рамках класса «Шизофрения, Шизотипические и бредовые расстройства — F20-29)

— Расстройства наступают более медленно, чем при шизофрении, и не столь выражены..

— Продуктивная психопатологическая симптоматика проявляется в редуцированном виде.

— Прогностически шизотипические расстройства достаточно благоприятны, большинство больных сохраняют работоспособность

Признаки:

- неадекватность и обедненность эмоций, холодность и отчужденность

- странности, эксцентричность, особенности в поведении или внешнем виде

- обеднение контактов и тенденция к социальной аутизации

- подозрительность или параноидные идеи

- необычные феномены восприятия – соматосенсорные (телесные) и другие иллюзии, деперсонализация, дереализация.

Судебно-психиатрическая оценка шизотипического расстройства:

Если эндогенно возникшие нарушения восприятия и мышления являются причинными факторами совершения правонарушения, - невменяемость устанавливает суд.

Если патология не содержит связи с причинами и условиями совершения общественно опасных деяний, то это не исключает «полной» вменяемости.

Если психопатологические расстройства снижают способность осознания социальных последствий своих действий и ослабляют волевой контроль за их выполнением, - ограниченная вменяемость.

Идуцированное бредовое расстройство:

Развивающиеся бред и бредовая система первоначально возникают у другого лица с психическим расстройством – шизофрения.

Эти двое людей обнаруживают тесную связь друг с другом и относительно изолированы от других людей.

Бредовые идеи не возникали у больного до встречи с другим лицом и в прошлом у него не развивались расстройства, относимые к шизофрении.

Лекция №10 - 30/11/2021

Прогнозирование риска совершения психически больными общественно опасных действий.

Все мы знаем такие случаи, когда вдруг какое-то совершенно удивительное событие происходит. Ну явно психически ненормальный человек набрасывается на толпу начинает, размахивая ножом убивать их. В таких ситуациях этот человек мог находиться в поле зрения психиатров, но он не был отправлен либо на принудительное лечение (когда речь шла о принудительных мерах медицинского характера для лица совершившее общественно опасное деяние) либо когда человек не попадал в поле зрения в таком качестве и просто не было выявлено это заболевание. Но я как раз хочу связать это с той темой той проблемой, когда человек совершил общественно опасное деяние, но может быть не был до конца прогнозирован риск совершения им нового общественно опасного деяния. Здесь проблемы очень сложные, невозможно всех людей, которые совершили общественно опасное деяние признать психически больными, не контролирующие свои действия, не осознающие опасность своих действий невозможно все время держать естественно в соответствующих условиях. И где та грань и где те возможности, когда этот риск можно прогнозировать правильно и принять адекватные меры. Вот давайте поговорим сейчас о том, что влияет на дальнейшее поведение и каким образом вот эти прогнозы можно составлять насколько они могут быть надежными для каких состояний. В общем немножко погрузимся в эту проблему крайне сложную. Если бы все было бы просто, то не было таких ситуаций, когда люди проводят годы в соответствующих учреждениях хотя в принципе они уже бы не совершили общественно опасного деяния. Вот это как раз таки сложная проблема, которая является одной из важных таких ключевых проблем судебной психиатрии.

Количество ООД психически больных: 1% от всех зарегистрированных преступлений; 11-12 тысяч ООД в год.

Несмотря на всю сложность проблемы накопленной науки фактический материал позволяет судить о вероятности совершения лицами с определенным характером болезненных психических расстройств тех или иных общественно опасных деяний (ООД). И поэтому можно выделить категорию тех больных, которые представляют потенциальную опасность - риск совершения ООД, на чем основаны показания к принудительному лечению (ПЛ).

На чем основывается оценка характер и степень общественной опасности конкретного больного? Она традиционно базируется на учете особенностей психического состояния данного лица, а также характера совершенного им ООД.

Как правило показания этих двух параметров совпадают, т.е. лицо совершило тяжкое деяние и его психическое состояние в настоящий момент говорит о высокой вероятности повторения аналогичного деликта и совершенное деяние незначительно по своей тяжести, и особенности психического состояния указывают на малую вероятность и низкий уровень опасности нового нарушения. Как правило совпадают, но это бывает не всегда. И поэтому возникают такие случаи, которые нуждаются в оценке.

В формировании опасного поведения участвуют три группы факторов (обращает на это внимание):

• Синдром - психическое расстройство, вот эта вот патология;

• Личность

• Ситуация.

И вот когда мы говорим о деянии невменяемого то психическому расстройству принадлежит приоритетное значение. В главе угла у нас стоит вот этот элемент синдром, потому что в других ситуациях в главу угла мы поставим личность или ситуацию. Но здесь у нас прежде всего речь идет о психическом расстройстве - синдроме.

Но роль личностных особенностей и ситуационных моментов (два других фактора) может также оказаться весьма значительной и даже решающей в каких-то ситуациях несмотря о том, что речь идет о психически больном человеке. Но в условиях болезни и поступок, решение о котором принимает деформированная личность, и реакция на реальные обстоятельства (ситуация) могут быть совершенно неадекватными. Да для психически больного человека может оказаться важным и ситуация в которой он оказался и его личностные особенности потому что он все равно остается естественно личностью несмотря на то что у него психическое расстройство но здесь все преломляется через патологию его через этот синдром и реакция его может быть совершенно неадекватна.

Что лежит в основе этого, вот это вот погружение в мир психически больных людей для понимания это совершенно необходимо. Давайте попробуем как это делается. Вот при оценке причин опасного поведения пользуются понятием психопатологический механизм ООД - такое взаимодействие болезненных расстройств психики между собой, а также с личностными особенностями больного и ситуационными факторами, которое приводит к совершению деяния. Была та триада: синдром, личность, ситуация и вот это вот такое взаимодействие между этими элементами, которое приводит к совершению общественно опасному деянию. Механизмы ООД могут быть разделены на две большие группы (два вида, два типа психопатологического механизма есть) по характеру лежащих в их основе психических нарушений.

Есть продуктивно-психотические механизмы ООД и есть негативно-личностные механизмы ООД. Мы говорили о продуктивности симптоматики, вот об этих галлюцинациях, бреде и других. И говорили, что есть негативно-личностные. Негативная симптоматика — вот это объединение эмоционального мира, объединение интеллектуального статуса, снижение волевого компонента и так далее. Как раз речь и идет здесь об этих психопатологических механизмах, которые связаны вот с продуктивно-психотическими явлениями и негативно-личностными. Чаще всего как раз таки психопатологических механизм ООД они связаны с негативно-личностными аспектами — это 84% случаев ООД и в меньшей степени продуктивно-психотических механизм ООД. Казалось бы, наоборот на первый план бред, галлюцинации выходят и так далее. И все-таки это 16% ООД не больная часть. По частоте негативно-личностные выходят на первый план. Но это не значит, что они более опасные по своим последствиям. По своим последствиям опасны психотические явления, которые случаются реже.

Рассмотрим первый тип. Продуктивно-психотический механизм ООД (ППМ ООД). Две разновидности его: с бредовой мотивацией и без бредовой мотивации. Всего 16% на весь ППМ ООД из них большая часть это с бредовой мотивацией (10%) и меньшая часть без бредовой мотивации (6%). Бредовая мотивация - ООД в каждом конкретном случае обусловлено наличием бреда определенного содержания.

Механизмы с бредовой мотивацией (виды):

1. Бредовая защита, или реакция обороны;

2. Бредовая месть;

3. Реализация бредовых проектов (миссий);

4. Бредовая демонстрация (по типу Герострата);

5. Искупление мнимой (бредовой) вины;

6. Бредовое самоутверждение

Мы уже совсем вглубь заглядываем вот этой мотивации патологической. Почему совершают они вот эти деяния психически больные люди?

Первое бредовая защита — это бред преследования, паранойдная(?) форма шизофрении, которая чаще всего (это самая частая форма, клинически она очень важная и она очень важная в плане нарушений, тех последствий, которые есть). Особая опасность: активные действия, направленные на защиту от мнимых преследователей. Те самые преследуемы преследователи, та фаза бреда мы говорили, что вначале он защищается, а потом он нападает. Он воспринимался как преследуемый, но начинает защищаться от мнимых преследователей. Психиатры оказываются в роли этих жертв преследователей. Сколько у нас случаев тот же Банщиков(?) профессор, который просто некоторые погибли от рук психически больных людей, у которых был бред преследования эта агрессия была направлена на психиатров. Опасная профессия.

Другая мотивация может — это бредовая месть. Стремление к восстановлению якобы попранной справедливости и возмездию. В их сознании этих больных нарушены такие важнейшие основы вообще жизни как справедливость, надо восстановить ее что, может быть, воздействие, возмездие должно восторжествовать в результате их действий. Это могут быть самые разные причины. Связаны непосредственно с этой личностью, но не только. Как этот больной понимает справедливость и, может быть, в таком глобальном масштабе. И эти больные считают себя вправе судить «виновных» и карать их. И. Это могут быть очень серьезные правонарушения в виде истязаний, мучений каких-то очень серьезных жестоких убийств, совершенных с особой жестокостью. Которые будут признаны ООД. Они могут сопровождаться надругательствами, если в соответствующей фабуле это есть.

Реализация бредовых проектов так называемых миссий. Варианты бреда величия: идеи изобретательства, реформаторства. Мы говорили с вами что, казалось бы, дело хорошее человек вроде предлагает какое-то лекарство от болезни. Сейчас, например нужно лекарство от ковида, рака. И вот некоторые психически больные видят себя в роле тех, кто предлагает это лекарство или видят себя в роли тех, кто предлагает какое-то решение, которое значительно улучит жизнь всего человечества. А есть люди, которые мешают этому — это враги их надо убрать устранить. Эта миссия этого больного. Человечество должно получить это лекарство/изобретение и поэтому надо устранить тех, кто мешает этому. И поэтому они совершают эти деяния считая себя абсолютно правыми. Для этих лиц характерно бродяжничество, связанное с длительным проживанием в столице или ином административном центре по поводу бесконечных хлопот в различных учреждениях по поводу признания их «изобретений» и «открытий». Препятствуют работе этих организаций, совершают хулиганские действия, обусловленные требованиями в отношении своих «изобретений» и «открытий», нападают на должностях лиц. Могут преследовать их.

Бредовая демонстрация (по типу Герострата) такое выделяется с диверсией, множественные убийства, совершаемые для привлечения внимания общественности к собственной персоне. Имеет большую опасность.

Искупление мнимой (бредовой) вины здесь мотив самообвинений, здесь агрессия направлена на самого себя. Они не приводят к возбуждению уголовного дела. Но дело в том, что в поле зрения судебных психиатров попадают те деяния, которые направлены против окружающих по типу «расширенного самоубийства». Это деяния в отношения лиц, которые связаны с этими людьми, которые совершают в отношении себя какие-то действия агрессивные которые связаны с ними очень часто витально. Это лица, за которыми они ухаживают в силу заболеваний или пожилые после инсульта или это дети могут быть. В таких случаях как они могут совершить агрессивные действия в отношении себя? В такой ситуации они считают, что такие люди без них не могут и сначала убивают этих людей, а потом себя и не всегда это получается у них и что-то может мешать. Вот эти случаи совершенно страшные, в отношении детей особенно когда мать выбрасывает детей с этажа. Это не распознанное заболевание было, расстройство, нередко здесь есть вина должностных лиц. В особенностях, когда это неполные семьи, когда это развод, когда женщина совершенно не мотивирована уходит или выгоняет мужа, который не совершил каких-то поступков. Это бывают совершенно удивительные ситуации, когда мужчина обращается в разные организации: опеку, полицию, прокуратуру. Потому что жена неадекватная. Женщина живет отдельно, такая семья - может по инициативе женщины, которая неадекватно воспринимает. В конечном счете никто не обращает внимание. У нас почему-то презумпция гендерная, что на стороне женщины правота, но навсегда это верно. Бывает совершенно наоборот. Когда уже совершается такое деяние если речь идет о патологической почве, то тогда обращают внимание. В таких случаях должна быть ответственность серьезная должностных лиц, внимание которых обращалось, когда стучались во все двери. Нельзя на это закрывать глаза. Потому что существуют психические расстройства. Нельзя этому не удалять внимание. К сожалению, такие самоубийства могут быть, а может останавливаться на уровне агрессивных действий. Действия этой женщиной рассматриваются неагрессивные, но что-то мешает или что-то происходит в сознании что она в конечном счете не совершает суицид. Или просто она детей выбрасывает без желания с собой что-то сделать. Но так или иначе это расстройство может так проявляться.

Бредовое самоутверждения еще один мотив - ипохондрический и дисморфоманический бред неправильного строения половых органов - изнасилования для доказательства своей сексуальной состоятельности. Совершает мужчина по такому мотиву это патологический мотив. Мы говорим о бредовом состоянии это может быть причиной и стимулом. Аналогичный мотив - и при ином содержании бреда, связанным с приписыванием себе больными какого-либо порока или неполноценности. Какого-то другого не связанного с этим.

Механизмы без бредовой мотивации:

1. Императивные галлюцинации и автоматизмы;

7. Аффектогенная переоценка своих возможностей;

8. Дисфорическая агрессивность;

9. Импульсивные действия;

10. Дезорганизация поведения в результате помрачения создания.

Императивные галлюцинации и автоматизмы. Больной сам не может объяснить и мотивировать свой поступок. Такой импульсивный, труднопредсказуемый характер деяния. Содеянное оценивается больным как нечто чуждое его личности, не связанное с каким-либо осознанными мотивами и не имеющее другого субъективного объяснения, кроме подчинения посторонней враждебной силе. Галлюцинации, автоматизмы и импульсивные действия здесь тоже такие связанные вещи. Прокомментирую чуть позже.

Аффектогенная переоценка своих возможностей. Это нечто другое совсем. Это характерно для маниакальных и маниакально-бредовых состояний. Это ООД, которые могут напоминать преступления по неосторожности, поскольку они связаны с переоценкой больными своих возможностей и недостаточно критичным отношением к ситуации. Мы говорили, что мания, маниакально-бредовые состояния здесь на первый план не бред выступает, а именно переоценка своих возможностей, недооценка ситуации, когда человек допущен к управлению механизмами тем же автомобилем тем более есть какие-то другие транспортные средства и не распознаны эти патологии. Либо какие-то вообще действия, связанные не с этим, но связаны с какими-то поступками, в результате которых совершаются некие действия, которые ведут к трагическим последствиям. Легкомысленное принятие на себя каких-либо заведомо невыполнимых функций и обязанностей, какие-то рискованные шутки в расчете на своевременное предотвращение опасных последствий, ООД, которые связаны с сексуальной расторможенностью. Вот это все, может быть, в рамках маниакальных состояний. Рискованные шутки в классике у нас есть такие описания там речь идет не о психически больных порой, а какие-то истерические поведения пограничное расстройство, демонстративность поведения. Хотя бы взять «Бесприданницу» первое что происходит как в жестком романсе Лариса Гузеева держала там часы. Вот здесь как раз таки такого рода переоценка своих возможностей. Хорошо, что у него был набок умение он был очень точен не привело к трагедии. Но поступки дикие и какая-то случайность даже при его имении недостаточная точность привела к трагедии. Такого рода ситуации, которые могут быть у истерических личностей, но они будут оценивать. Если это не достигает такой степени патологии они не отдают отчеты себе, то под контролем ситуация стоит то это не ООД, а преступление.

Дисфорическая агрессивность. Действия обусловлены выраженными аффективными расстройствами. Тоскливо-злобный характер аффекта, агрессивные реакции на любые раздражители. Деяния всегда импровизированные и направленные против личности. Вообще опасные. Очень опасные проявления могут быть в результате изменения личности у алкоголиков могут быть и те самые состояния, которые при алкоголизме целый ряд патологических состояний. Может протекать шизофрения с такими проявлениями. И это может быть такой фон. Смысл здесь содержание этих эмоций, аффективные такие вот эти явления. Злобные, тоскливые явления, настроения;

Импульсивные действия. Здесь мы говорим об импульсивности, но не в результате галлюцинаций. Внезапность, нередко полная бессмысленность и нецелесообразность. Всегда таят в себе возможность опасных последствий. Действия неконтролируемые. Совершаются в остром состоянии, нередко в случаях острого дебюта, при выраженных нарушениях мышления. Импульсивные действия, которые при шизофрении могут быть. Человек не может им противиться. Он не может остановить себя. Здесь в каждом случае судебный психиатр разбирается суд что в конечном счете послужило основой с учетом мнения психиатров в этом состоянии. Это может быть шизофрения, когда человек не способен осознавать и контролировать вот эти действия. Может это совершено в том состоянии, когда действия под контролем и это преступление. Здесь важна оценка медицинского фактора и всех обстоятельств дела, при котором это все совершено. Ну таких случаев можно привести в качестве в пример. Подросток на даче схватил кошку, которая проходила мимо и бросил в костер. Что это? Что им двигало? Такое импульсивное действие. В чем была причина? Конечно, надо разбираться. Вот я помню было описание в СМИ который меня поразил. Освободился из мест лишения свободы человек и ехал он домой. И он идет по поезду проходит через плацкартный вагон и к проходу лежит мальчик небольшой лет 7-8. И он просто чиркает его бритвой по горлу. И все мальчик погиб. Отец бросается за этим человеком сразу достигает его и учиняет расправу над ним. Его судят и здесь конечно трагедия. Что в ее основе, к сожалению, неизвестно. Поскольку он освободился из мест лишения свободы значит он был признан виновным у него не было заболевания. Остаются вопросы. В чем было дело? Может это было импульсивное действие, которое он не контролировал. Может это было проявление расстройства личности. Может вообще у него такое поведение руки чесались. К сожалению, не знаю какая развязка. В общем эти действия могут по такому сценарию протекать. Здесь надо разобраться. Разобраться можно по факту просто здесь главный вопрос в том, чтобы это прогнозировать. И надо понимать, что те состояния те заболевания в той фазе, когда это вызывает такие импульсивные действия на патологической почве. Надо как-то прогнозировать и не допускать чтобы человек свободно находился и был опасен для окружающих.

Дезорганизация поведения в результате помрачения сознания. Глубокое помрачение сознания приводит к непредсказуемым, безмотивным действиям, которые нередко носят случайный характер. Мы об этом говорили при эпилепсии могут быть сумеречные состояния. И все эти состояния, когда человек не осознает, что он делает они могут быть совершенно безмотивные действия быть совершены с трагическим исходом.

Негативно-личностные механизмы ООД. Это не связанные с психотическими расстройствами они обусловливают 84% ООД. Меньшая их часть 20% это ситуационно спровоцированные и большая часть 64% инициативные совершаемые по инициативе больного.

Ситуационно спровоцированные - совершаемые под влиянием реальной побуждающей ситуации. Эта ситуация в ней находится психически больной человек. Это:

1. Эмоциональная бесконтрольность;

2. Интеллектуальная несостоятельность;

3. Повышенная внушаемость и подчиняемость.

Эмоциональная бесконтрольность. Это повышенная возбудимость в сочетании с выраженными негативными расстройствами, делающими больного неспособным осознавать общественную опасность своих действий и руководить ими. Деликты совершаются обычно в ситуации конфликта. Все-таки здесь по вот этим вот пусковым моментом является конфликт. Нередко состояние алкогольного опьянения: существенно облегчает реализацию таких действий. Но некая почва здесь есть патологическая.

Интеллектуальная несостоятельность. ООД совершается в определенной ситуации, требующей разумной оценки обстоятельств и принятия логичного решения. Но вот эти лица, которые являются больными, адаптированные к обычным жизненным обстоятельствам и не представляющие в них опасности, не склонные к конфликтам и каким-либо асоциальным действиям, оказавшись в сложной обстановке, перед новыми задачами, не могут самостоятельно найти оптимальный выход из положения и, руководствуясь нередко благами побуждениями, предпринимают ООД. У них есть патология, некие расстройства они справляются с этой жизнью в обычной ситуации, но, когда повышенная нагрузка они не могут найти самостоятельный выход из положения. В тех же местах происходят, где повышенная нагрузка, где личность по-другому воспринимают.

Повышенная внушаемость и подчиняемость. Характерна для больных со слабоумием и гипобулией. Обнаруживают общественную опасность лишь в определённой ситуации. И здесь необходима для реализации ООД инициатива, которая исходит из окружения больных. И вот почему мы говорим, что очень важные распознавания этих ситуаций, когда лица, имеющие некую патологию, оказываются под влиянием каких-то других лиц. Они находятся в конкретной ситуации, которая как бы провоцируют в результате действий других лиц провоцируют к совершению каких-то действий. Должна быть инициатива. Все это надо выявлять, выявлять насколько важна тут эта патологическая почва, насколько обладают такими качествами. Характер ООД зависит от намерений и наклонностей лиц, которые имеют влияние. Все это надо выявлять в ходе расследования и имея экспертизу оценивать в суде.

И вторая группа инициативные действия - имеющиеся расстройства обусловливают такие изменения поведения, наклонностей, моральных и целевых установок, которые приводят к совершению ООД. В основном они преобладают среди больных, которые совершают ООД - 64%. Но опять же есть некая почва.