новая папка / HỌC VIỆN

/ - ngoài màng cứng; 2 - dưới màng cứng; 3 - bên trong vành đai

429

Cơm. 36.5. Tụ máu ngoài màng cứng hình thấu kính ở vùng đỉnh thái dương bên phải (CT scan)

hoạt động của não và gây ra sự chèn ép cấp tính của nó với một phòng khám riêng biệt. Các triệu chứng quan trọng nhất của cấp tính

tụ máu ngoài màng cứng - một khoảng trống nhẹ và giãn đồng tử (đồng tử giãn) ở bên tổn thương, do chèn ép

dây thần kinh vận nhãn trong quá trình trật khớp não. Ở phía đối diện, các triệu chứng hình chóp (liệt nửa người hoặc liệt nửa người) được ghi nhận. Sự phát triển của nhịp tim chậm (lên đến 40 nhịp / phút) cũng được đặc trưng, với sự mất bù hơn nữa - suy giảm hoạt động của tim và hô hấp, các triệu chứng gốc.

Trên siêu âm não, một sự thay đổi của tiếng vang trung bình trong

phía đối diện với khối máu tụ (từ 4-10 mm trở lên). Thông tin toàn diện được cung cấp bởi CT và MRI (Hình 36.5). Trong trường hợp không có phương pháp chẩn đoán dụng cụ, nếu nghi ngờ tụ máu ngoài màng cứng trong giai đoạn cấp tính, các lỗ khoan chẩn đoán được áp dụng ở những nơi điển hình để phát hiện tụ máu.

Ngay sau khi chẩn đoán được thiết lập, một hoạt động khẩn cấp được chỉ định cho các chỉ

định quan trọng. Thực hiện cắt bỏ (loại bỏ xương) hoặc tạo hình xương (xẻ

sau khi thực hiện phần chính của ca mổ, vạt xương được đặt) mở sọ tại vị trí tụ máu, lấy máu lỏng và cục máu đông, đồng thời tiến hành cầm máu. Hoạt động được hoàn thành bằng cách khâu từng lớp vết thương.

Tụ máu dưới màng cứng bán cấp và mãn tính xảy ra

cực kỳ hiếm, được đặc trưng bởi một hình ảnh lâm sàng bị xóa và trong một số trường hợp chỉ được phát hiện khi kiểm tra CT hoặc MRI. Với khối máu tụ dưới màng cứng mạn tính thể tích nhỏ (dưới 30 ml), được xác minh bằng CT hoặc MRI, các chiến thuật bảo thủ đôi khi được chấp nhận với việc theo dõi động bắt buộc đối với những bệnh nhân này tại bệnh viện chuyên khoa thần kinh. Máu tụ dưới màng cứng nằm giữa màng cứng và màng nhện, là loại máu tụ nội sọ phổ biến nhất và là một trong những bệnh lý được phẫu thuật thường xuyên nhất đối với TBI. Thông thường, máu tụ dưới màng cứng lan rộng trên bề mặt não trên một phạm vi khá lớn (một hoặc nhiều thùy não). Thể tích của chúng dao động, trong hầu hết các trường hợp đạt từ 80 đến 150 ml trở lên.

Chảy máu tụ máu dưới màng cứng chủ yếu là tĩnh mạch dẫn đến tăng chu kỳ sáng. khoảng thời gian và theo quy luật, các triệu chứng chèn ép não xuất hiện chậm hơn và

gia tăng (trong vòng vài ngày hoặc thậm chí vài tuần). Tuy nhiên, các triệu chứng của trật não cũng có thể xuất hiện vào ngày đầu tiên và có thể không có khoảng thời gian rõ ràng khi tụ máu dưới màng cứng kết hợp với dập não nghiêm trọng. Tùy theo thời điểm xuất hiện triệu chứng chèn ép não, máu tụ dưới màng cứng được chia thành cấp tính (3 ngày đầu sau chấn thương), bán cấp tính (từ 4 ngày đến 2 tuần) và mãn tính (từ 2 tuần đến vài tháng).

Hình ảnh lâm sàng của cấp tính và

tụ máu dưới màng cứng bán cấp giống như tụ máu ngoài màng cứng và có liên quan đến chèn

ép não (giãn đồng tử ở bên tổn thương, suy chóp đối bên ở dạng liệt nửa người hoặc liệt nửa người). Co giật động kinh có thể phát triển

rối loạn chức năng tương ứng với khu vực tích tụ nhiều máu nhất; với sự tiến triển của quá trình, các rối loạn gốc thứ phát xuất hiện với sự ức chế các chức năng quan trọng. Sự hiện diện của khối máu tụ, vị trí, kích thước, mức độ nghiêm trọng của phù nề và trật khớp não được chỉ định bằng CT hoặc MRI (Hình 36.6). Trong trường hợp không có phương pháp chẩn đoán dụng cụ, các lỗ phay chẩn đoán được áp dụng. Trong tụ máu dưới

màng cứng cấp tính hoặc bán cấp tính,

can thiệp phẫu thuật khẩn cấp - nắn xương hoặc cắt bỏ xương sọ và loại bỏ khối máu tụ. Gần đây, mổ nội soi đã được thực hiện (chủ yếu đối với máu tụ dưới màng cứng bán cấp). Có thể điều trị bảo tồn tụ máu dưới màng cứng với thể tích nhỏ (tối đa 30 ml) và không có triệu chứng chèn ép và trật khớp não khi theo dõi lâm sàng và dụng cụ (CT và MRI) liên tục.

Máu tụ dưới màng cứng mãn tính phát triển từ 2 tuần trở lên sau chấn thương. Chúng khác với khối máu tụ cấp tính và bán cấp tính ở chỗ có một viên nang chứa đầy máu đã thay đổi. Thể tích máu tụ dao động, có thể tăng dần theo thời gian do xuất huyết nhiều lần và đạt từ 100-130 ml hoặc hơn.

Cơm. 36.6. Máu tụ dưới màng cứng lan rộng trên diện rộng Bệnh cảnh lâm sàng có thể giống các triệu chứng

khối u lành tính

(đợt giả u) với sự gia tăng dần các triệu chứng não, cũng như một số bệnh khác (xơ vữa

động mạch não, động kinh), tâm thần

vi phạm. Hội chứng kim tự tháp thường được ghi nhận. Đồng thời, tình trạng mất bù với triệu chứng lệch não có thể đột ngột xảy ra.

Nội soi não, CT và MRI đóng vai trò chẩn đoán quan trọng; Dựa trên những nghiên cứu này, các câu hỏi về chiến thuật điều trị được quyết định. Trong giai đoạn bù và bù phụ, có thể điều trị bảo tồn.

phương pháp phẫu thuật để điều trị tụ máu dưới màng cứng mãn tính, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu tiết kiệm thời gian gần đây đã được sử dụng: đóng cửa

dẫn lưu ngoài, nội soi lấy máu tụ. Phẫu thuật sọ não được chỉ định nếu khối máu tụ bao gồm các cục máu đông dày đặc, cũng như trong giai đoạn mất bù lâm sàng với sự gia tăng nhanh chóng các dấu hiệu chèn ép và trật khớp não. Tiên lượng cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, ngay cả đối với bệnh nhân cao tuổi, là thuận lợi.

Máu tụ trong não do chấn thương là sự tích tụ cục bộ của máu lỏng và các cục máu đông trong não, đôi khi có một hỗn hợp nhỏ của mảnh vụn não.

431

Những khối máu tụ này thường khu trú ở thùy trán và thùy thái dương của não và thường kèm theo xuất huyết dưới nhện ồ ạt. Khi máu của khối máu tụ trong não xâm nhập vào hệ thống não thất, khối máu tụ trong não thất được hình thành. Tuy nhiên, máu tụ trong não thất thường là nguyên phát và do thủy động lực gây ra.

tác hại của sóng CSF (tác động) lên đám rối mạch mạc và thành tâm thất, dẫn đến xuất huyết. Máu tụ trong não thất do chấn thương thường kết hợp với tổn thương nghiêm trọng ở não (thân cây) và trong hầu hết các trường hợp dẫn đến tử vong.

Hình ảnh lâm sàng của khối máu tụ nội sọ được biểu hiện bằng các triệu chứng não nghiêm trọng, suy giảm ý thức đến trạng thái sững sờ và sững sờ (trong hơn 50% trường hợp), thường xuyên hơn - khoảng cách ánh sáng bị xóa và các triệu chứng khu trú ở dạng liệt nửa người bên đối diện, cảm giác ngoại biên. rối loạn, động kinh

co giật, v.v. Các phương pháp chẩn đoán hàng đầu - CT và MRI cho phép phân biệt khối máu tụ nội sọ với ổ dập não và xác định thể tích của nó.

Đối với khối máu tụ nhỏ (thể tích lên tới 30-40 ml) không có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng về chèn ép não, nên điều trị bảo tồn; đối với khối máu tụ lớn hơn, cần can thiệp phẫu thuật (cắt bỏ hoặc hút khối máu tụ).

36.4.2. Vỡ xương sọ

Với gãy xương lõm, các mảnh xương di lệch đến vùng đầu

của não và các màng của nó đến các độ sâu khác nhau, gây ra sự chèn ép, và trong một số trường hợp, não bị bầm tím và dập nát.

Các vết nứt ấn tượng được phân biệt, trong đó các mảnh xương gãy có thể được kết nối

một phần với các xương lân cận của hộp sọ và gãy xương lõm, khi các mảnh xương bị tách ra hoàn toàn, xâm nhập vào khoang sọ và nằm bên dưới mặt phẳng của xương sọ. .

Chẩn đoán. Khi mở ra

Các vết nứt lõm của xương sọ rất dễ chẩn đoán trong quá trình chỉnh sửa vết thương. Trong trường hợp tổn thương màng cứng và chèn các mảnh xương vào mô não, có thể ghi nhận sự hiện diện của mảnh vụn não và chất nhờn trong vết thương. Với chấn thương sọ não kín

chẩn đoán khó khăn (sờ nắn trên nền mô mềm phù nề không có thông tin chính xác). Dụng cụ chẩn đoán.

Các phương pháp đầy đủ và đáng tin cậy nhất để chẩn đoán gãy xương lõm là chụp X quang hộp sọ đa chiếu (Hình 36.7), cũng như CT. Sự đối đãi. Trong hầu hết các trường hợp, phẫu thuật được chỉ định. Với gãy xương hở và chèn ép não, có chỉ định phẫu thuật tuyệt đối. Chống chỉ định mổ cấp cứu khi không có dấu hiệu tăng 36.7. Gãy lõm vòm sọ bên phải (hiển thị bằng mũi tên)

432

Sự chèn ép não chính là mức độ nghiêm trọng của tình trạng nạn nhân (sốc mất bù, mất máu, thuyên tắc mỡ) với các vết thương sọ não kết hợp.

Hoạt động bao gồm thực hiện điều trị phẫu thuật chính cho vết thương, loại bỏ hoặc định vị lại các mảnh xương sọ bị lõm. Với các vết nứt lõm kín, có thể thực hiện tạo hình ban đầu cho một khiếm khuyết xương (trong trường hợp không có phù não rõ rệt) bằng các mảnh ghép bằng nhựa

nhóm acrylic (protocryl, styracryl, palokos, v.v.). Khiếm khuyết nhựa của mater dura và cranioplasty là sự ngăn chặn quá trình sẹo và sự phát triển của bệnh động kinh trong một thời gian dài chấn thương.

36.4.3. Hygroma chấn thương dưới màng cứng

Hygroma dưới màng cứng được hình thành trong một chấn thương hoặc một thời gian sau đó do vỡ màng nhện và

phân bố dịch não tuỷ vào khoang dưới màng cứng. Thể tích của các khối u dưới màng cứng có thể đạt tới 200

-250ml. Phòng khám

u máu dưới màng cứng về cơ bản tương tự như diễn biến của máu tụ dưới màng cứng: khoảng trống sáng, giãn đồng tử cùng bên, liệt nửa người bên đối diện. TẠI

chẩn đoán bằng nội soi não, CT và MRI.

Phẫu thuật điều trị u dịch dưới màng cứng gây chèn ép não (chọc hút và dẫn lưu u dưới màng cứng qua lỗ khoan trong 1

-2 ngày). Khi kết hợp

hygroma dưới màng cứng với sự dập nát khu trú của não, khối máu tụ nội sọ sử dụng đường tiếp cận rộng - osteoplastic

skuyu hoặc trepanation cắt bỏ. Trong hầu hết các trường hợp, tiên lượng cho các khối u dưới màng cứng bị cô lập là thuận lợi.

36.5.4. Tràn khí não sau chấn thương tràn khí não (xâm nhập

không khí vào khoang sọ) xảy ra do gãy xương đi qua các tế bào không khí của ethmoid mê cung và các xoang cạnh mũi. Đồng thời, tổn thương màng cứng và thường - chảy nước mũi được ghi nhận. Không khí có thể xâm nhập dưới màng cứng hoặc dưới màng nhện, cũng như tổn thương não - vào tủy và vào tâm thất.

Tràn khí não sau chấn thương

tạo ra nguy cơ nhiễm trùng xâm nhập vào khoang sọ và phát triển viêm màng não mủ và viêm màng não. Một lượng lớn không khí tích tụ trong cơ chế van có thể gây chèn ép não. Trong hình ảnh lâm sàng, các triệu chứng não và màng não biểu hiện ở các mức độ nghiêm trọng khác nhau. Nạn nhân có thể cảm thấy

"truyền" chất lỏng trong đầu, "bắn tung tóe" khi quay đầu. Trên X quang và CT, sự hiện diện của không khí trong khoang sọ được xác định.

Điều trị được xác định bởi bản chất của thiệt hại dẫn đến tràn khí não. Việc sử dụng liệu pháp kháng sinh cho mục đích dự phòng và điều trị được khuyến khích.

36.5.nén đầu

Nén đầu là một loại chấn thương đặc biệt xảy ra ở nạn nhân do các tình huống cực đoan, thảm họa - động đất, sập nhà, tắc nghẽn trong hầm mỏ, tai nạn giao thông đường bộ hàng loạt.

433

sự cố, v.v.: trên đầu năng động (ngắn hạn) và

tải cơ học tĩnh (dài hạn). Trong trường hợp này, các mức độ tổn thương khác nhau đối với hộp sọ và não xảy ra kết hợp với thiếu máu cục bộ sâu của các mô mềm ở đầu, dẫn đến phù nề cục bộ, hoại tử và nhiễm độc.

Khi nén đầu, tất cả các biến thể của TBI xảy ra. Sự biến dạng của hộp sọ với sự hiện diện của các vết nứt trầm cảm, nhiều mảnh và các loại gãy xương khác là đặc trưng. Điều trị được xác định bởi bản chất của TBI, bệnh lý của phần mềm

các mô và nhiễm độc nội sinh, do tổn thương thiếu máu cục bộ.

36.6.Thuật toán khám bệnh nhân chấn thương sọ não

Khi kiểm tra bệnh nhân tại khoa cấp cứu hoặc tại hiện trường, trước hết cần đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng nạn nhân và nhu cầu hồi sức và các biện pháp chăm sóc đặc biệt trong trường hợp vi phạm các chức năng sống. Nên xác định thực tế của chấn thương đầu trên cơ sở tiền sử, sự hiện diện của chấn thương mô mềm.

Tất cả các nạn nhân bị đa chấn thương nhận được trong quá trình catatrauma đều phải tiến hành kiểm tra bắt buộc về sự hiện diện của TBI,

tai nạn giao thông đường bộ, cũng như những người trong tình trạng say rượu nặng. Khám thần kinh chủ yếu cho thấy có hoặc không có các dấu hiệu lâm sàng của trật não do tụ máu nội sọ. Phát hiện chúng yêu cầu tăng tốc chẩn đoán.

quy trình và giải pháp của vấn đề hoạt động khẩn cấp.

Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có chấn thương đầu đều được chụp X-quang xương sọ trong hai lần chiếu (ngay cả khi không nhìn thấy vết thương ở đầu) để xác định các vết nứt có thể xảy ra. Rất khó để xác định một vết nứt của nền sọ trên phim chụp sọ, tuy nhiên, người ta có thể nghĩ đến tổn thương đó khi đường gãy tiếp tục với nền sọ, cũng như trên lâm sàng.

biểu hiện: chảy máu và chảy nước dãi từ mũi hoặc ống tai ngoài, tụ máu ở vùng xương chũm, tụ máu đối xứng cạnh ổ mắt (triệu chứng “điểm”).

Ở những bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết dưới nhện do chấn thương và để chẩn đoán phân biệt với ngộ độc rượu hoặc ma túy, chọc dò tủy sống được thực hiện.

Chọc dò thắt lưng chỉ có thể được thực hiện sau khi loại trừ chèn ép não. Mặt khác, có nguy cơ trật khớp não với sự phát triển của thoát vị thái dương và chẩm.

Thông thường trong TBI có sự khác biệt rõ ràng giữa mức độ tổn thương não và

hình ảnh thần kinh, có thể rất kém (khoảng cách ánh sáng). Trong những trường hợp như vậy, nếu tình trạng của bệnh nhân cho phép, nên tổ chức theo dõi động. Nguyên tắc tương tự có thể được sử dụng ở những bệnh nhân say rượu nặng, khi không thể đánh giá rõ ràng các triệu chứng thần kinh và nguyên nhân gây suy giảm ý thức.

Tất cả bệnh nhân được cho

siêu âm não để chẩn đoán sớm các khối máu tụ nội sọ cấp tính, trong đó có sự di lệch của các cấu trúc trung gian 434

TUR đã xuất hiện trong những giờ đầu tiên sau chấn thương và có xu hướng tăng lên, đạt

4-15 mm. Nội soi não siêu âm có tầm quan trọng đặc biệt khi không có các phương pháp chẩn đoán khác chính xác hơn.

Các phương pháp thông tin nhất để chẩn đoán chấn thương sọ não là CT và MRI, giúp đánh giá với độ chính xác cao không chỉ vị trí và mức độ tổn thương mà còn cả cấu trúc của nó. Điều này giúp chẩn đoán các tổn thương não ngay cả trong những trường hợp có hình

ảnh lâm sàng bị xóa và xác định chính xác chiến thuật điều trị.

Trong trường hợp không có phương pháp chẩn đoán dụng cụ và theo hình ảnh lâm sàng,

ấn tượng về sự hiện diện của sự chèn ép cấp tính của não, các lỗ khoan chẩn đoán được áp dụng ở những nơi điển hình để loại trừ khối máu tụ nội sọ, với

phát hiện hoạt động nào

mở rộng đến mở sọ và loại bỏ khối máu tụ.

Chương 37

POLYTRAUMA

37.1.phân loại

Số lượng bệnh nhân bị đa chấn thương ngày càng tăng và ngày nay tỷ lệ này là 14-15% trong tổng số bệnh nhân chấn thương nội trú.

các tình huống cực đoan (thiên tai và nhân tạo, xung đột vũ trang), tỷ lệ các tổn thương như vậy tăng lên đáng kể và đạt tới 30 - 40%. Đặc điểm của đa chấn thương là tình trạng nghiêm trọng của nạn nhân, khó chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ tử vong cao. Chấn thương cơ học được chia thành chấn thương đơn độc (monotrauma) và đa chấn thương. Chấn thương đơn độc - tổn thương một bộ phận giải phẫu và chức năng (đối với hệ cơ xương), một cơ quan nội tạng, mạch máu hoặc dây thần kinh trong một vùng giải phẫu. Những tổn thương này có thể đơn hoặc đa ổ. Vì vậy, gãy nhiều xương ở cả hai xương cẳng chân hoặc nhiều vết thương ở ruột non thuộc về một vết thương đa ổ bị cô lập và gãy cổ xương đùi là một vết thương đơn ổ bị cô lập. Gãy xương kèm theo tổn thương mạch máu hoặc dây thần kinh được gọi là chấn thương phức tạp. Polytrauma là một khái niệm tập thể bao gồm nhiều tổn thương đối với các mô và cơ quan khác nhau ở một nạn nhân. Trong đa chấn thương, nhiều chấn thương, kết hợp và kết hợp được phân biệt.

Nhiều chấn thương cơ học - tổn thương đồng thời hai hoặc nhiều cơ quan trong cùng một khoang hoặc tổn thương các phần khác nhau của hệ thống cơ xương. Ví dụ, tổn thương gan và ruột (chấn thương trong khoang bụng) hoặc gãy xương hông và cẳng chân.

Tổn thương kết hợp - tổn thương đồng thời hai hoặc nhiều cơ quan trong các khoang khác nhau hoặc tổn thương cơ quan nội tạng kết hợp với gãy một đoạn của hệ thống cơ xương. Ví dụ, tổn thương gan và phổi (chấn thương ở các khoang cơ thể khác nhau), gãy xương hông và chấn thương sọ não (TBI). thường xuyên nhất

tổn thương hệ cơ xương được kết hợp với TBI (50%),

tổn thương các cơ quan của ngực (20%) và khoang bụng (10%). 20% còn lại rơi vào nhóm nạn nhân cực kỳ nặng, có tổn thương ở một số vùng giải phẫu (chấn thương xương phối hợp với chấn thương ngực-bụng, TBI).

Chấn thương kết hợp - chấn thương do tiếp xúc với các yếu tố chấn thương khác nhau: sự kết hợp của chấn thương cơ học với bỏng nhiệt, tê cóng (yếu tố nhiệt độ), tổn thương bức xạ, v.v.

37.2. Cơ chế thiệt hại Vì lý do xảy ra

Trong đa chấn thương, vị trí đầu tiên là do chấn thương do vận chuyển - 50%, vị trí thứ hai - do catatrauma (chấn thương do ngã từ trên cao) - 35%.

Phân tích cơ chế tổn thương cho thấy sự phụ thuộc vào yếu tố căn nguyên. Có các cơ chế đa chấn thương đồng thời, tuần tự và kết hợp.

Cơ chế đơn lẻ. Một số lực chấn thương tác động đồng thời lên nạn nhân ở những nơi khác nhau.

Vì vậy, trong trường hợp xảy ra tai nạn giao thông đường bộ (va chạm bất ngờ với chướng ngại vật, va chạm trực diện), người lái xe có thể đồng thời bị ảnh hưởng bởi:

•tác động của khớp gối lên bảng điều khiển phía trước (có chấn thương ở khớp gối với gãy xương

xương bánh chè, đứt dây chằng chéo hoặc tổn thương sàn ổ cối do cơ chế gián tiếp);

•va đập ngực vào vô lăng (có thể dẫn đến gãy xương ức, gãy xương sườn, dập tim, tổn thương phổi);

•uốn cong đột ngột và sau đó - kéo dài cổ quá mức với chấn thương "đòn roi" điển hình của cột sống cổ.

Khi rơi từ trên cao xuống (catatrauma), các lực chấn thương cũng tác động đồng thời. Khi bị ngã ở chân hoặc tay, các vết thương giống hệt nhau thường xảy ra trên cùng một đoạn (cẳng chân, cẳng tay, xương gót) với các đường gãy tương tự nhau, cùng một kiểu di lệch (gãy gương gương). Nó cũng rất có thể, đặc biệt là khi rơi từ độ cao lớn, gây tổn thương nhiều cơ quan nội tạng. cơ chế tuần tự. Thiệt hại không xảy ra cùng một lúc. Vì vậy, khi một người đi bộ bị xe đâm, đầu tiên người đi bộ bị va chạm của ô tô ở khu vực cẳng chân (giai đoạn đầu), sau đó cơ thể của anh ta bị ném lên mui xe có thể bị thương đầu, ngực, cột sống (giai đoạn hai), rồi ném xuống đường (giai đoạn ba), ngoài chấn thương do va đập xuống đất, còn có thể bị phương tiện đi qua đâm phải.

Cơ chế kết hợp có thể phát sinh, ví dụ, do tai nạn giao thông với

đánh lửa xe cấp cứu hoặc nổ gas trong mỏ (ngoài tổn thương cơ học, nạn nhân còn bị bỏng nhiệt).

436

37.3.Đặc điểm của quá trình lâm sàng và chẩn đoán

Tính đa dạng và đa dạng của chấn thương quyết định mức độ nghiêm trọng của tình trạng chung và đặc điểm hình ảnh lâm sàng cụ thể của đa chấn thương. Theo quy luật, tình trạng của các nạn nhân trở nên trầm trọng hơn không chỉ do đau dữ dội và mất máu nhiều (có thể lên tới 2-3 lít trở lên), mà còn do tổn thương các cơ quan quan trọng (tim, phổi, não, gan, thận). , vân vân.). Có bốn đặc điểm

Đặc điểm của đa chấn thương:

•hội chứng gánh nặng lẫn nhau;

•tăng tần suất và mức độ nghiêm trọng của sốc;

•khó chẩn đoán;

•sự không tương thích của điều trị (không thể điều trị đồng thời

tiến hành điều trị đầy đủ trong trường hợp tổn thương một số đoạn của hệ thống cơ xương hoặc vùng giải phẫu).

Hội chứng gánh nặng lẫn nhau. Tổng số thương tích nhận được luôn khó hơn tổng số học đơn giản của chúng. Điều này là do khả năng bù trừ của cơ thể bị hạn chế. Kết quả là, nhiều

thiệt hại thậm chí được biết đến

vùng gây sốc có thể dẫn đến sự phát triển của sốc nghiêm trọng.

Càng ngày càng sốc nặng hơn. Trong số tất cả các bệnh nhân đa chấn thương nhập viện trong tình trạng sốc, 50% ở giai đoạn mất bù với

rối loạn nghiêm trọng của cuộc sống

chức năng. Ngay cả khi không có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng về sốc, hầu hết tất cả bệnh nhân bị đa chấn thương đều có biểu hiện giảm thể tích và thiếu oxy đặc trưng.

vi phạm.

Khó khăn trong chẩn đoán.

Sai sót trong chẩn đoán ở bệnh nhân đa chấn thương trung bình là 20%, trong 33% nạn nhân, chẩn đoán đầy đủ chính xác được đưa ra muộn, điều này loại trừ khả năng điều trị

đầy đủ kịp thời.

Lỗi có thể do chủ quan (bác sĩ không biết về các đặc điểm của quá trình lâm sàng đa chấn thương), và nguyên nhân khách quan (mức độ nghiêm trọng của tình trạng

các triệu chứng lâm sàng bị ảnh hưởng, bị xóa hoặc biến dạng, thường - mất ý thức do thiếu tiếp xúc).

Vì vậy, với chấn thương sọ não kết hợp, các triệu chứng lâm sàng của sốc có thể khác biệt đáng kể so với các triệu chứng cổ điển: thay vì hạ huyết áp và

nhịp tim nhanh với tổn thương vùng não, mất vận động bình thường và nhịp tim chậm có thể được quan sát thấy với ưu thế là rối loạn chức năng hô hấp hơn là rối loạn huyết

động.

Các triệu chứng tổn thương các cơ quan trong ổ bụng có thể mô phỏng (hoặc ngược lại, che lấp) gãy xương sườn, cột sống và xương chậu. Với những vết nứt lớn ở xương chậu, chấn thương cột sống thắt lưng, khối máu tụ sau phúc mạc ngày càng lớn gây ra các triệu chứng kích thích phúc mạc (“hội chứng bụng giả”), và đôi khi có thể chẩn đoán hoặc bác bỏ tổn thương các cơ quan trong ổ bụng, điều này rất nguy hiểm. có khả năng trong những chấn thương như vậy, chỉ với sự trợ giúp của nội soi ổ bụng hoặc nội soi ổ bụng.

Chẩn đoán đa chấn thương có thể được hỗ trợ rất nhiều bằng kiến thức về các cơ chế điển hình.

chấn thương. Ví dụ, khi rơi từ độ cao lớn xuống chân duỗi thẳng, “cổ điển 437

Bộ ba chấn thương trên bầu trời - gãy xương gót, cột sống ngực dưới hoặc thắt lưng trên và chấn thương sọ não. Theo quy định, nạn nhân không phàn nàn về cơn đau ở cột sống trong những giờ đầu tiên và chẩn đoán chỉ có thể được xác định khi kiểm tra có mục tiêu, bao gồm cả chụp X-quang.

37.4.Cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế

Chăm sóc trước khi nhập viện nhằm mục đích thực hiện (nếu cần) các biện pháp điều trị tim phổi

hồi sức, cũng như bồi thường cho các vi phạm chức năng quan trọng với việc thực hiện nghiêm ngặt (trong phạm vi thiết bị và sự sẵn sàng) của toàn bộ các biện pháp chống sốc: cầm máu, gây mê, bất động, điều trị truyền dịch, duy trì chức năng hô hấp bên ngoài và hoạt động của tim. Các nguyên tắc của liệu pháp chống sốc được thảo luận chi tiết trong Chương. 5.

Kiểm tra trong bệnh viện. Mức độ nghiêm trọng của tình trạng chung của nạn nhân khi nhập viện trong giai đoạn cấp tính (hồi sức) của bệnh chấn thương (xem Chương 12), trong một số trường hợp, cần phải kết hợp hồi sức và chăm sóc đặc biệt, cũng như các can thiệp phẫu thuật được thực hiện cho sức khỏe lý do, với một chẩn đoán cập nhật. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng, bệnh nhân có thể không đủ, không phản ứng, bất tỉnh hoặc thậm chí không phản ứng với các kích thích đau đớn.

Tuy nhiên, cần tiến hành kiểm tra toàn diện nạn nhân:

•đánh giá tình trạng chung (chức năng tim và hô hấp, tình trạng huyết động toàn thân), xác định các rối loạn đe dọa tính mạng;

•đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm (đối với

thực hiện truyền dịch lớn

điều trị và xác định áp lực tĩnh mạch trung tâm) và bàng quang (để kiểm soát lượng nước tiểu và thành phần của nước tiểu), chụp điện tâm đồ hoặc kết nối với máy theo dõi nhịp tim;

•thu thập tiền sử với việc làm rõ cơ chế chấn thương của bệnh nhân hoặc bạn đồng hành của anh ta;

•xác định vị trí của bệnh nhân (thụ động, chủ động, bị ép buộc), tình trạng da và niêm mạc, dấu vết chấn thương (vết thương, trầy xước, tụ máu, phù nề), dị dạng có

thể nhìn thấy;

•khám và sờ nắn đầu

(phát hiện khối máu tụ quanh ổ mắt, chảy máu cam, nứt vỡ não và biến dạng sọ mặt), ngực

(đánh giá khung xương ngực, xác định tiếng kêu răng rắc của xương sườn, khí phế thũng dưới da), bụng (độ căng của các cơ của thành bụng trước, các triệu chứng của sự hiện diện của chất lỏng tự do trong khoang bụng), xương chậu ( dị dạng của vòng chậu, các triệu chứng tiếp cận và lan rộng tải trọng trên cánh của xương chậu, sự khác biệt của bản giao hưởng), các chi (nhận dạng

dấu hiệu đáng tin cậy của gãy xương,

sờ nắn dọc theo xương ống dài, xác định khả năng cử động ở các khớp lớn);

•định nghĩa thần kinh

triệu chứng não và khu trú, dấu hiệu chấn thương tủy sống;

•gõ và nghe ngực và bụng;

•bài kiểm tra chụp X-quang -

bất kể kết quả

khám lâm sàng ab438

bắt buộc tất cả các nạn nhân phải chụp x-quang hộp sọ,

ngực, xương chậu (nếu cần thiết, tiến hành kiểm tra các khu vực khác);

• nội soi ổ bụng hoặc chọc dò ổ bụng (nếu nghi ngờ có tổn thương các cơ quan trong ổ bụng), những phương pháp khác

phương pháp nghiên cứu bổ sung.

Khi tiến hành thăm khám nạn nhân, điều quan trọng nhất là phải xác định được tổn thương chi phối, quyết định mức độ nặng nhẹ của tình trạng bệnh lúc này và có thể đe dọa trực tiếp đến tính mạng.

Thiệt hại chi phối là một yếu tố thay đổi: tùy thuộc vào

thực hiện các thao tác và hoạt động y tế, quá trình của một căn bệnh chấn thương có thể thay đổi.

Vì vậy, ở một nạn nhân bị chấn thương phối hợp - vỡ gan và gãy cả hai xương cẳng chân, tổn thương chủ yếu là tổn thương gan kèm theo chảy máu liên tục. Sau khi mổ bụng cấp cứu, bệnh lý chủ đạo là sốc trên nền mất máu cấp, sau khi xử lý sốc là gãy xương cẳng chân.

Thiệt hại chiếm ưu thế nên được chú ý chính. Trong trường hợp này, các vết thương khác, tất nhiên, không tồn tại mà không được điều trị, tuy nhiên, chỉ những thao tác y tế tối thiểu cần thiết mới được thực hiện. Trong ví dụ của chúng tôi, trước khi phẫu thuật nội soi, một bệnh nhân bị gãy xương chân cần được cố định tạm thời bằng lốp vận chuyển hoặc nẹp thạch cao. Sau khi hoàn thành thành công ca phẫu thuật và phục hồi sau sốc, tùy theo chỉ định, có thể thực hiện điều trị bằng kéo xương hoặc tổng hợp xương.

Điều trị trong giai đoạn cấp tính (hồi sức) của bệnh chấn thương. Sau khi xác định được ưu thế

thiệt hại, cần xác định tính chất, khối lượng và trình tự các biện pháp xử lý, kiểm tra bổ sung.

Có bốn nhóm nạn nhân tùy thuộc vào mức độ cần thiết của họ đối với các hoạt động và thao tác khẩn cấp.

1- Nhóm I - nạn nhân cần mổ cấp cứu vì lý do sức khỏe (đa số

các trường hợp, đây là những bệnh nhân bị chảy máu trong khoang ồ ạt đang diễn ra hoặc bị chèn ép não ngày càng nhiều trên nền của khối máu tụ trong não tiến triển, cũng như các trường hợp nghiêm trọng

rối loạn hô hấp). Bất kể mức độ nghiêm trọng của cú sốc và sự hiện diện của các vết thương khác (không nổi bật), các hoạt động cấp cứu được thực hiện trên những nạn nhân này: phẫu thuật nội soi, khoan

hộp sọ, phẫu thuật lồng ngực hoặc thao tác (chọc thủng hoặc dẫn lưu khoang màng phổi) dựa trên nền tảng của các biện pháp chống sốc đang diễn ra mà không cần loại bỏ sốc trước đó. Tiến hành các nghiên cứu bổ sung để thiết lập chẩn đoán cuối cùng, việc xác

định tất cả các thương tích liên quan sẽ bị hoãn lại cho đến một ngày sau đó.

2- Tôi là một nhóm - những nạn nhân cần được cấp cứu can thiệp phẫu thuật, nhưng không có chỉ định quan trọng

(ví dụ, tổn thương cơ quan rỗng - ruột, bàng quang - không có dấu hiệu chảy máu ồ ạt liên tục kết hợp với chấn thương xương). Những bệnh nhân này trải qua ngắn hạn (2-4 giờ)

liệu pháp chống sốc cho mục đích chuẩn bị trước phẫu thuật (ổn định huyết động, điều chỉnh cân bằng nội môi). Trong thời gian này, với GGZOTT! TTTLOTE O P PT inrmTTTTTTTP ttt

439

khám mới. Một hoạt động khẩn cấp được bắt đầu khi đạt được hiệu quả điều trị tích cực. 3- tôi nhóm - bị ảnh hưởng với

mở nhiều hoặc

chấn thương kín của hệ thống cơ xương. Băng vô trùng được áp dụng cho vết thương sau khi cầm máu tạm thời, gãy xương được gây mê và cố định bằng tạm thời.

(giao thông) lốp xe. Các thao tác điều trị (đặt lại vị trí, chọc thủng, áp dụng băng thạch cao điều trị hoặc lực kéo của xương) hoặc các hoạt động (điều trị vết thương bằng phẫu thuật,

tổng hợp xương) chỉ được thực hiện sau khi loại bỏ khỏi sốc. Một ngoại lệ có thể là cố định gãy xương

các mô-đun nhẹ của các thiết bị thanh hoặc dây (hoạt động này được coi là một lựa chọn hiệu quả để cố định tạm thời trong một loạt các biện pháp chống sốc), cũng như cắt bỏ một chi không thể sống được trên nền tảng của sự tách rời chấn thương không hoàn toàn hoặc sự nghiền nát hoàn toàn của nó (cũng như một yếu tố của liệu pháp chống sốc để giảm các cơn đau bệnh lý và ngăn ngừa nhiễm độc tăng trưởng).

4- Tôi nhóm - những nạn nhân bị đa chấn thương, nhập viện mà không có rối loạn sinh tồn và dấu hiệu sốc. Những chấn thương này có số lượng ít, nhưng những trường hợp như vậy vẫn xảy ra (ví dụ: gãy cả hai xương gót khi nhảy lên, biến chứng đầu xa của cả hai xương bán kính khi ngã trên tay, gãy xương bàn chân và chấn động não). Sau khi kiểm tra lâm sàng chi tiết và loại trừ các vết thương khác nghiêm trọng hơn, việc điều trị được thực hiện giống như với một vết thương bị cô lập.

Như vậy, ở những nạn nhân thuộc 3 nhóm đầu, các thủ thuật điều trị chấn thương cơ xương khớp

hệ thống trong giai đoạn hồi sức nên chủ yếu là mong đợi. Trong giai đoạn mất ổn định chức năng sống (sốc) chỉ bao gồm gây mê và tạm thời

cố định cho đến khi ổn định tình trạng chung. Trong giai đoạn ổn định tương đối của quan trọng

chức năng thực hiện các chức năng chính

phẫu thuật điều trị vết thương, giảm trật khớp, trong giai đoạn thích ứng ổn định - đóng lại vị trí của các mảnh xương; áp dụng lực kéo của xương; có thể theo chỉ định hoạt động tái tạo với

sử dụng các phương pháp tổng hợp xương xâm lấn tối thiểu (thiết bị phân tâm nén). Một trong những chỉ định để thực hiện quá trình tạo xương sớm trong các vết nứt đa dạng của xương ống là ngăn ngừa thuyên tắc mỡ, một biến chứng rất điển hình đối với đa chấn thương.

Điều trị không tương thích. Trong một số trường hợp, việc không thể điều trị đầy đủ đồng thời tất cả các vết thương được giải thích là do nội địa hóa vết thương và bản

chất của vết thương. Ví dụ, gãy thân xương vai không thể bất động được

nẹp ngực hoặc nẹp CITO (những băng này được đỡ trên ngực) ở bệnh nhân bị gãy xương sườn. Với những vết bỏng rộng, không nên dùng băng thạch cao điều trị để cố định vết gãy. Trong những trường hợp này, cần phải tìm kiếm các phương pháp cố định khác, không chuẩn cho một trường hợp cụ thể.

Điều trị trong giai đoạn hình ảnh lâm sàng mở rộng của một bệnh chấn thương. Trong giai đoạn dị hóa của giai đoạn này (kéo dài khoảng 1 tuần), nguy cơ thuyên tắc mỡ tăng lên đáng kể (ở bệnh nhân đa chấn thương, mỡ 440

tắc mạch xảy ra trong 18-20%

quan sát so với 2% trong chấn thương đơn độc), nhiễm độc do chấn thương, biến chứng viêm mủ,

thiếu máu. Do đó, các chiến thuật điều trị trong giai đoạn này nên nhẹ nhàng nhất có thể, không thao tác và hơn nữa, các hoạt động không được thực hiện vào thời điểm này, hạn chế tối đa việc kiểm tra bổ sung, ca trực và vận chuyển bệnh nhân.

Can thiệp phẫu thuật trên hệ thống cơ xương

nên được thực hiện trước hoặc sau giai đoạn dị hóa của bệnh chấn thương. Trong giai đoạn đồng hóa (7-10 ngày sau chấn thương), mặc dù

Bệnh lý đa cơ quan kéo dài, khả năng phát triển viêm mủ (cục bộ và chung), biến chứng dinh dưỡng, sau thiếu máu cục bộ, nhiễm độc, có thể thực hiện các hoạt động tái tạo (đặc biệt là tổng hợp xương). Thống kê cho thấy nếu tình trạng trật khớp không được giảm bớt, các mảnh xương không được sửa chữa, các biến dạng được loại bỏ sau 6 tuần kể từ khi bị thương, thời gian phục hồi chức năng sẽ bị trì hoãn đáng kể và kết quả điều trị chức năng cuối cùng sẽ kém hơn.

Đối với nhiều gãy xương

Chỉ định điều trị phẫu thuật đang mở rộng, vì đôi khi vấn đề kích hoạt sớm của bệnh nhân chỉ có thể được giải quyết theo cách này. Các hoạt động tổng hợp xương đồng thời (trong cùng một ngày) trên một số phân đoạn có nguy cơ gia tăng. Thông thường, trong tình trạng ổn định, trong một số trường hợp, phẫu thuật được phép (tốt nhất là sử dụng các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu) trên không quá hai phân đoạn. Khi xác định trình tự thực hiện các thao tác tạo xương, nên ưu tiên các tổn thương trong khớp, sau đó thực hiện theo nguyên tắc “từ trên xuống”: vai - cẳng tay, đùi - cẳng chân.

Chỉ định phẫu thuật và mức độ rủi ro hoạt động cho từng bệnh nhân được xác định nghiêm ngặt riêng lẻ.

MỤC III ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG XƯƠNG KHỚP Ở TRẺ EM Chương 38

TÍNH NĂNG CUNG CẤP CHẤN THƯƠNG

GIÚP CHO TRẺ EM

Việc cung cấp dịch vụ chăm sóc chấn thương cho trẻ em có một số khác biệt đáng kể khiến chấn thương nhi khoa trở thành một chuyên khoa riêng biệt đòi hỏi nhân viên y tế phải

được đào tạo đặc biệt. Những khác biệt này liên quan đến các đặc điểm giải phẫu và sinh lý của cơ thể trẻ em, cơ chế gây hại, thu thập các khiếu nại và tiền sử, các nguyên tắc chẩn đoán và điều trị, các biện pháp phục hồi chức năng.

Đặc điểm giải phẫu và sinh lý

Do hàm lượng khoáng chất thấp hơn, xương của trẻ linh hoạt và đàn hồi hơn so với người lớn, nhưng mỏng hơn và kém bền hơn. Độ bền và tính đàn hồi của xương phụ thuộc vào tỷ lệ phần sinh học (ostein) và phần chất khoáng (1:2). Ở trẻ nhỏ, có tương đối nhiều ostein trong xương - tới 50%. Màng xương ở trẻ em dày hơn nhiều và không chỉ cung cấp thêm độ đàn hồi và bảo vệ xương mà còn tăng tốc độ chữa lành gãy xương (nhanh hơn 2-2,5 lần so với ở người lớn) do được cung cấp nhiều máu. Ngay cả với sự dịch chuyển đáng kể của các mảnh xương, với sự tiếp xúc lẫn nhau tối thiểu của chúng, theo quy luật, sự cố kết xảy ra. Sai khớp ở trẻ em là cực kỳ hiếm. Việc không bị loãng xương ở một đứa trẻ