новая папка / HỌC VIỆN
.pdfđỡ vòm trong 6-8 tháng.
Gãy xương di lệch và gãy xương-trật khớp không thể nắn chỉnh được đòi hỏi phải nắn chỉnh hở và tổng hợp xương kim loại bên trong.
33.5.gãy xương
xương bàn chân và phalang của ngón chân
Cơ chế chấn thương thường là trực tiếp (tác động hoặc rơi tải lên bàn chân trước). Đối với gãy xương cổ chân đơn độc, di lệch lớn không điển hình, trong khi gãy nhiều xương thường
kèm theo sự dịch chuyển đáng kể của các mảnh xương.
Chẩn đoán. Đau và sưng ở mặt sau của bàn chân được ghi nhận. Tải trọng dọc trục trên xương đại tràng và sờ nắn cục bộ tại vị trí gãy xương là đau đớn. Triệu chứng của Jacobson được xác định - đau tăng lên ở vị trí gãy xương với áp lực lên đầu xương đại tràng.
Nghiên cứu phóng xạ.
X quang trong hai hình chiếu là đủ.
Sự đối đãi. Gãy xương cổ chân không di lệch được điều trị bảo tồn bằng bó bột, bôi vào 1/3 dưới cẳng chân trong 4-6 tuần.
Gãy xương với sự dịch chuyển đáng kể có thể được điều trị bằng phương pháp kéo xương trên khung Cherkes-Zade với lực kéo của các phalang dưới móng
ngón tay tương ứng. Khung
được gắn vào một tấm thạch cao (Hình 33.8). Lực kéo được loại bỏ sau 3-4 tuần. Cơm. 33.8. Điều trị gãy xương cổ chân bằng lực kéo trên lốp Cherkes-Zade
Trong trường hợp thất bại trong việc định vị lại bằng tay và lực kéo của xương, phương pháp điều trị bằng phẫu thuật được sử dụng. Để cố định hở, dây, thanh Bogdanov, chỉ khâu dây, tấm xương và cấu trúc làm bằng niken titan có bộ nhớ hình dạng được sử dụng. 384
Chương 34
GÃY XƯƠNG CHẬU
Chấn thương vùng chậu và các cơ quan vùng chậu là một trong những chấn thương nghiêm trọng nhất. Tần suất gãy xương chậu so với tổng số ca chấn thương dao động từ 5 đến 15%. phức tạp
mối quan hệ địa hình và giải phẫu
vùng xương chậu - vị trí sâu của hầu hết khung xương dưới các khối cơ mạnh mẽ - tạo ra những khó khăn khách quan cho việc chẩn đoán và điều trị các chấn thương của khu vực này. Do đó, chẩn đoán tại chỗ tổn thương xương và khớp xương chậu gặp khó khăn đáng kể, bằng chứng là tần suất chênh lệch giữa chẩn đoán lâm sàng và bệnh lý là 42 - 54%.
Tỷ lệ tử vong do gãy xương chậu vẫn còn cao (lên đến 10%) và tỷ lệ tử vong do chấn thương kết hợp và đa chấn thương, bao gồm chấn thương vùng chậu, là 60–80%, với sốc là nguyên nhân tử vong của hơn một nửa số nạn nhân. Ở mức 93%
các trường hợp
bệnh nhân bị gãy xương chậu khi nhập viện trong tình trạng còn bù hoặc sốc mất bù. Tại
trong các vết thương vùng chậu kín, 25-30% chảy máu ồ ạt vào các mô xung quanh, vượt quá 2,5 lít. Trong 25 - 45% trường hợp, gãy xương chậu kết hợp với tổn thương xương hoặc cơ quan nội tạng khác.
Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học. Cả hai vùng chậu, hoặc
không tên, xương, kết nối với nhau và xương cùng, tạo thành một vòng xương - xương chậu, phục vụ cho
kết nối thân với lỏng lẻo
chi dưới đồng thời bao quanh khoang chứa tạng phủ (bảo vệ các tạng vùng chậu). Vòng chậu có thể được chia thành hai nửa vòng so với acetabulum - phía sau và phía trước. Nửa vòng sau nằm phía sau bề mặt khớp của ổ cối. Nó bao gồm xương cùng, khớp
cùng chậu với dây chằng và xương chậu sau. Phần chịu lực này của vòng xương chậu đảm bảo rằng tải trọng được truyền dọc theo trục của bộ xương đến các chi dưới. Nửa vòng trước nằm phía trước bề mặt khớp của ổ cối. Nó bao gồm các nhánh của xương mu và xương giao hưởng.
Sự ổn định của vòng xương chậu phụ thuộc chủ yếu vào phức hợp cùng chậu, chịu trọng lượng, phía sau, bao gồm khớp cùng chậu và dây chằng cùng chậu, cùng chậu và gai cùng, cũng như các cơ và cân của sàn chậu. Các dây chằng cùng chậu chắc khỏe duy trì vị trí bình thường của xương cùng trong vòng chậu. Các dây chằng cùng gai chống lại sự xoay ngoài của nửa vòng chậu, trong khi các dây chằng cùng
chống lại các lực quay trong mặt phẳng sagittal.
Khi đánh giá mức độ ổn định trong trường hợp chấn thương vùng chậu, ngoài tính toàn vẹn của xương, cần phải tính đến trạng thái của phức hợp hỗ trợ dây chằng. Các lực chính tác động lên vòng chậu là lực quay
13 Cana.jurassic
385
lực quay ngoài, quay trong và lực cắt thẳng đứng. Mỗi lực này dẫn đến các loại gãy xương chậu khác nhau.
Chấn thương vùng chậu khá đa dạng. Điểm chung của chúng là, theo quy luật, việc áp dụng lực đáng kể để nhận một vết thương như vậy. Vùng xương chậu được bẩm sinh dồi dào và được cung cấp máu, do đó, trong trường hợp bị thương, khả năng cao là mất máu cấp tính và phát triển sốc mất máu (xương chậu là “vùng gây sốc”). Sốc đặc biệt khó khăn với sự gián đoạn đồng thời tính liên tục của bán nguyệt trước và sau với sự phá hủy rộng rãi của xương xốp, vì trong những trường hợp này, ngoài thành phần đau do kích thích vùng phản xạ phong phú, luôn có xuất huyết đáng kể trong mô trong khung chậu, có thể đạt tới 2–2 .5 l.
Phân loại và cơ chế hư hỏng. Theo UCP AO/ASIF cho nhóm
Gãy xương chậu cũng bao gồm gãy xương ổ cối. Tuy nhiên, các chi tiết cụ thể của chấn thương ổ cối, các đặc điểm của chẩn đoán và điều trị đã dẫn đến việc tạo ra các phân loại độc lập cho các vết nứt này.
Chấn thương xương chậu được chia thành ba loại: loại A - gãy xương biên (ổn định) của vòng xương chậu mà không ảnh hưởng đến sự gián đoạn của nó; loại B - ổn định theo chiều dọc, nhưng không ổn định khi xoay với sự gián đoạn của vòng chậu ở phần trước của nó (dây chằng sau của xương chậu và sàn chậu vẫn còn nguyên vẹn, ngăn cản sự trộn lẫn theo chiều dọc); loại C - không ổn định về chiều quay và chiều dọc với sự gián đoạn của vòng chậu ở phần trước và phần sau của nó (Bảng 34.1).
Một cách riêng biệt, cần phải tập trung vào một số nhóm gãy xương.
Gãy xương loại A2 bao gồm, trong số những thứ khác, cái gọi là gãy xương "yên ngựa". Bảng 34.1
Gãy xương chậu theo AO/ASIF UKP Loại gãy Nhóm 1Nhóm 2Nhóm 3
A - cận biên (ổn định) A1 - tách phần trên trước hoặc phần dưới trước
gai chậu, củ ngồi A2 - gãy xương rìa của cánh chậu, gãy xương mu hoặc xương hông mà không ảnh hưởng đến tính toàn vẹn của vùng chậu AZ - gãy ngang xương cùng dưới sacroiliac
khớp, gãy xương cụt
B - ổn định theo chiều dọc, không ổn định về xoay (chấn thương phía trước và phía sau B1 - gãy cuốn sách mở, xoay ngoài B2 - gãy cuốn sách đóng, xoay trong VB - gãy xương
hai bên loại này
C- không ổn định theo chiều dọc và xoay (chấn thương ở trước và sau C1 - tổn thương một bên ở nửa trước và sau của khung chậu C2 và C3 - tổn thương hai bên ở nửa trước và sau của khung chậu, tổn thương ở ổ cối
386
gãy xương (gãy xương đơn phương hoặc song phương của các nhánh xương mu). Mặc dù bị gãy hai xương cùng một lúc, nhưng tính toàn vẹn của vòng chậu không bị phá vỡ, vì xương hông không bị tổn thương.
Gãy loại B, ngoài việc vi phạm tính toàn vẹn của nửa vòng chậu trước (gãy xương mu và xương hông, gãy xương giao hưởng), có thể kèm theo tổn thương không hoàn toàn ở phía sau.
nửa vành với sự hình thành của sự mất ổn định quay quanh trục thẳng đứng và quanh trục ngang. Với những chấn thương này, thường gặp phải tình trạng phong tỏa chức năng của khớp sacroiliac.
Gãy xương loại B1 ("SÁCH mở") xảy ra dưới tác động của một lực hướng vào mặt phẳng dọc với sự xoay ra ngoài (một tình huống điển hình là xương chậu bị nén theo hướng trước sau), dẫn đến gãy xương mu và xoay. sự dịch chuyển của xương chậu, "mở" như cuốn sách. Nếu độ lệch của khớp mu nhỏ hơn 2
-2,5 cm sau đó sacroiliac
khớp không bị rách nếu khớp "mở" hơn 2,5 cm, có đứt dây chằng sacroiliac và dây chằng sacroiliac trước.
Gãy loại B2 ("sách đóng") xảy ra dưới tác động của một lực hướng vào mặt phẳng phía trước bằng cách xoắn vào trong
(chấn thương "bên": một tình huống điển hình
- xương chậu bị nén từ hai bên), dẫn đến chấn thương sacroiliac
phức tạp với gãy xương nén ở phần trước của xương cùng và gãy xương mu và xương hông cùng một bên (B2.1, loại một bên) hoặc đối diện (B2.2—
loại đối diện) bên có xương chậu xoay trong, "đóng" lại như một cuốn sách. trong khi còn nguyên vẹn
Cơm. 34.1. Các loại gãy xương chậu theo UKP 387
các dây chằng sàn chậu và cơ hoành duy trì sự ổn định theo chiều dọc bằng cách ngăn chặn sự dịch chuyển theo hướng đó.
Loại gãy xương loại C (không ổn định theo chiều quay và theo chiều dọc) là do tổn thương hoàn toàn cả nửa vòng trước và sau của khung chậu với vỡ cơ hoành và cả một bên (C1) và hai bên (C2, C3). Trong các phân loại khác, chấn thương như vậy được gọi là gãy xương loại
Malgenya (theo tên của tác giả đã mô tả chúng).
không chỉ dẫn đến sự trộn lẫn quay mà còn dẫn đến sự dịch chuyển theo chiều dọc: nửa xương chậu bị hư hỏng bị dịch chuyển lên trên (Hình 34.1).
gãy xương ổ cối
áp thấp (Hình 34.2) được chia thành:
•gãy xương cạnh ổ cối, có thể kèm theo trật khớp háng (thường ra sau trên);
•gãy xương dưới cùng của acetabulum mà không trộn lẫn;
•gãy xương ổ cối với sự dịch chuyển chỏm xương đùi vào trong về phía khoang chậu (trật khớp háng trung tâm).
Nặng nhất là
gãy xương dưới cùng của acetabulum với trật khớp trung tâm của hông. Cơ chế của vết nứt này
— nén bên của xương chậu trong khu vực của trochanter lớn hơn, tải trọng dọc theo đùi hoặc tải trọng (tác động) lên trochanter lớn hơn ở bên chấn thương. Cơ chế gãy cạnh của acetabulum là tải trọng dọc theo trục của đùi.
Do đó, gãy xương ổ cối chỉ xảy ra với cơ chế chấn thương gián tiếp.
Chẩn đoán. Trong giai đoạn cấp tính của chấn thương, tình trạng chung của nạn nhân thường nặng, cần được hồi sức và chống sốc.
các biện pháp, không cho phép kiểm tra lâm sàng và dụng cụ đầy đủ. Trong những trường hợp như vậy, vấn đề chấn thương vùng chậu chỉ được quyết định dựa trên dữ liệu lâm sàng (chủ yếu là khám và sờ nắn). Chú ý đến sự bất đối xứng của các phần nhô ra của xương vòng chậu, sự hiện diện của xuất huyết trong các mô mềm (tụ máu ở vùng đáy chậu đặc biệt đặc trưng trong trường hợp gãy nửa vòng trước), đau khi chính xác
Cơm. 34.2. Gãy xương ổ cối:
a — gãy xương ổ cối với trật khớp hông ra sau; và - phần dưới của ổ cối không trộn lẫn và với sự trộn lẫn của chỏm xương đùi vào khoang chậu (trật khớp háng trung tâm)
388
không có nỗ lực để nén hoặc mở rộng cánh của ilium (triệu chứng "giảm" và "phân phối" tải trọng), chiều rộng của giao hưởng xương mu.
Tụ máu sau phúc mạc lan rộng trong gãy xương chậu, dâng lên mô quanh thận, có thể gây căng cơ bụng và triệu chứng kích thích phúc mạc (hội chứng bụng giả). Trong những
trường hợp này, bộ gõ có thể được đánh dấu bằng âm ỉ ở những nơi dốc của bụng, không di chuyển khi
thay đổi vị trí cơ thể (triệu chứng Joyce). Đôi khi hình ảnh lâm sàng của thảm họa trong ổ bụng rõ rệt đến mức cần phải dùng đến phương pháp chọc dò chẩn đoán hoặc nội soi ổ bụng, và đôi khi là phẫu thuật nội soi chẩn đoán.
Với chấn thương vùng chậu, tổn thương từng khu trú có biểu hiện lâm sàng riêng. Hình
ảnh lâm sàng chung và theo đó, chẩn đoán được xác định trên cơ sở kết hợp các dấu hiệu:
•thiệt hại ngoài lề;
•tổn thương nửa vòng trước của khung chậu;
•tổn thương nửa sau của xương chậu;
•chấn thương kết hợp của nửa vòng trước và sau của khung chậu;
•gãy xương ổ cối.
Sự tách rời của cột sống cao cấp phía trước. Đau nhức vùng tổn thương, cục bộ
sưng tấy. Dưới tác động của cơ sartorius và cơ kéo dài cân mạc đùi, mảnh vỡ bị dịch chuyển xuống dưới và ra ngoài, điều này tạo ra ấn tượng sai về việc chi bị rút ngắn (đo được thực hiện chính xác từ phía trước cột sống phía trên). Trong một số trường hợp, có thể có căng cơ. Đồng thời, nó gây đau về phía sau, do đó khi di chuyển có triệu chứng Lozinsky “nghịch”: khi bạn cố gắng gập hông trong khi bước về phía trước, có một cơn đau nhói ở vùng gãy xương do chuyển động của chân gắn vào. cột sống, khiến bệnh nhân không thoải mái khi quay lưng về phía trước.
Tách cột sống trước dưới. Khiếu nại đau ở háng. Động tác gập hông chủ động bằng cách sử dụng cơ thẳng đùi (ví dụ như khi đi bộ) gây đau.
Gãy xương
của ischium đi kèm với cơn đau, trầm trọng hơn khi ngồi, cũng như khi sờ trực tràng qua da của củ ischial. Sờ nắn vùng dây chằng cùng chậu khi khám trực tràng làm tăng đáng kể cơn đau. Sự uốn cong của hông với một đầu gối mở rộng là đau đớn, mặc dù với một đầu gối uốn cong, cơn đau không xảy ra với một chuyển động như vậy.
Gãy xương chậu khi chuyển sang phần trên của acetabulum gây đau ở cánh xương chậu, trầm trọng hơn do căng cơ xiên của bụng, chấn thương hông. đau vùng chậu đáng kể. Đôi khi tính di động và tiếng lạo xạo của xương được xác định. Dưới tác động của lực kéo cơ, cánh chậu có thể di chuyển lên trên, điều này được xác nhận bằng cách rút ngắn khoảng cách từ quá trình xiphoid đến cột sống phía trên trước và vi phạm đường Schumacher.
Gãy ngang xương cùng và xương cụt. Ngoài cơn đau ở vùng xương cùng, khó khăn và đau nhức
được ghi nhận trong quá trình hạn chế cử động ở khớp. ở bên
trên cánh được đi cùng
389
phân, đau tăng lên đáng kể khi cố gắng ngồi xuống. Khi kiểm tra - sưng ở vùng tổn thương, sờ nắn - đau cục bộ. Khi khám trực tràng, áp lực lên đoạn xa của vết gãy gây
đau nhói ở vùng tổn thương, đôi khi phát hiện khả năng vận động bệnh lý của đoạn xa của xương cùng hoặc xương cụt.
Mảnh xa của xương cùng có thể di chuyển về phía trước và làm tổn thương các dây thần kinh xương cùng, dẫn đến tiểu không tự chủ và mất cảm giác ở mông.
Gãy xương đơn độc của nhánh xương mu hoặc xương hông. Tình trạng chung thường khá khả quan. Khiếu nại đau ở vùng xương mu (gãy xương mu) hoặc ở đáy chậu (gãy xương hông) ở bên chấn thương. Cơn đau trở nên tồi tệ hơn khi bạn cố gắng cử động chân. Triệu chứng của Gabay là đặc trưng (khi quay từ sau sang bên, nạn nhân đỡ chân bên bị thương trong xương chậu bằng cẳng chân hoặc bàn chân của bên lành; khi quay từ tư thế nằm nghiêng sang phía sau, nó giữ nguyên tư thế cố định này của cả hai chân). Tải trọng tiếp cận trên cánh của ilium, cũng như sờ thấy xương mu hoặc củ ischial, gây đau ở vùng gãy xương. Trong một số trường hợp, nạn nhân không thể tách chân thẳng ra khỏi giá đỡ mà phải tự mình giữ phần chi đang nâng lên.
Tổn thương nửa vòng trước của xương chậu với sự vi phạm tính liên tục của nó. Khiếu nại đau ở vùng xương chậu và đáy chậu. Cử động của chân gây đau tăng lên; vị trí bắt buộc. Trong trường hợp gãy nhánh trên của xương mu và xương hông, hai chân hơi cong ở khớp hông và khớp gối, hông tách ra - tư thế “ếch” (triệu chứng của Volkovich). Với một vết nứt gần bản giao hưởng và vết nứt của nó, hông được kéo lại với nhau và hơi cong; cố gắng tách chúng ra gây ra một cơn đau nhói. Bệnh nhân không thể nhấc chân thẳng ra khỏi giá đỡ. Sờ nắn ở xương mu và củ ngồi là đau.
Các triệu chứng tích cực của tải trọng tiếp cận và lan rộng trên cánh của xương chậu
(đau ở vùng gãy xương tăng lên). Với sự phá vỡ của bản giao hưởng với sự khác biệt của xương mu, đôi khi có thể sờ thấy sự di căn giữa chúng.
Có thể nghi ngờ tổn thương nửa vòng sau theo tư thế của nạn nhân: bệnh nhân
hơi quay về phía lành. Các cử động chủ động của chân bên tổn thương bị hạn chế và đau. Có đau sờ nắn cục bộ ở vùng tổn thương. Khi đứt hoàn toàn khớp sacroiliac, có thể sờ thấy mép của xương chậu bị dịch chuyển về phía sau.
Hội chứng chấn thương của khớp sacroiliac ("phong tỏa chức năng"). Các chuyển động không phối hợp hoặc co thắt cơ đau đớn trong trường hợp bầm tím vùng thắt lưng cùng có thể khiến khớp cố định ở vị trí chuyển động sinh lý cực đoan.
Chất nền hình thái của sự phong tỏa này là sự xâm phạm
sự hình thành mô mềm dạng nang-dây chằng giữa các bề mặt khớp của m và khớp sacroiliac,
đi kèm với một hình ảnh lâm sàng rõ ràng. "Chức năng phong tỏa" thường được kết hợp 390 với chấn thương đơn và hai bên của nửa vòng trước của khung chậu. Với sự vắng mặt
điều trị, những sự phong tỏa này là nguyên nhân gây ra hội chứng đau kéo dài, trong một số trường hợp có triệu chứng giả rễ. Trong thực hành lâm sàng, những tổn thương như vậy
phổ biến hơn nhiều so với chúng được chẩn đoán. Trong số các tính năng chính,
cho phép nghi ngờ một sự phong tỏa chức năng trong khu vực của khớp sacroiliac, chúng ta có thể phân biệt:
•đau với chuyển động hoặc tĩnh
tải ở vùng sacroilial, bẹn, mông, trong vùng củ ischial và trochanter lớn hơn;
•chiếu xạ đau ở vùng bảo tồn S,-KopeuiKa;
•sự sắp xếp không đối xứng của mào chậu;
•một triệu chứng của một "di chuyển bên" (khi đi ngang với một bước nhỏ, cơn đau sẽ ít đáng lo ngại hơn nhiều).
Tổn thương tính toàn vẹn của nửa vòng chậu trước và sau là tổn thương nghiêm trọng nhất, thường kèm theo sốc. Ngoài đau ở vùng gãy xương, còn có rối loạn chức năng cấp tính của các chi dưới. Trong những giờ đầu tiên sau chấn thương, những vết bầm tím rõ rệt xuất hiện ở bìu, đáy chậu và dây chằng con nhộng. Khi kiểm tra, người ta có thể lưu ý đến sự bất đối xứng của khung chậu với sự dịch chuyển của một trong các nửa của nó lên trên 2-3 cm, được xác định bởi
bằng cách so sánh khoảng cách từ mỏm xiphoid đến gai trên phía trước ở cả hai bên (Hình 34.3). Khi giảm hoặc trải tải trên cánh
xương chậu, ngoài cảm giác đau tăng rõ rệt ở vùng gãy xương, còn ghi nhận khả năng vận
động của nửa khung chậu.
Thiệt hại cho acetabulum trong thất bại. Bức tranh lâm sàng bị chi phối bởi cơn đau ở khớp hông và rối loạn chức năng của nó, thể hiện ở các mức độ khác nhau. Đau tăng lên với tải trọng trục trên đùi và gõ vào trochanter lớn hơn là đặc trưng. Nếu gãy xương kết hợp với trật khớp háng, thì chức năng của khớp háng bị suy giảm đáng kể và đầu của mấu chuyển lớn nằm trên đường Roser-Nelaton. Chân đảm nhận một vị trí đặc trưng của trật khớp. Với trật khớp trung tâm, hông xác định độ co rút của trochanter lớn hơn. Chẩn đoán phóng xạ.
Thông tin cơ bản về bản chất của tổn thương có thể thu được bằng cách sử dụng phim chụp X quang khung chậu đơn giản, được thực hiện nghiêm ngặt trong hình chiếu trước sau ở tư thế nằm ngửa với hai chân dang rộng. Trên phim chụp X-quang như vậy, các đốt sống thắt lưng dưới, xương cùng và xương cụt, xương chậu, xương cùng dưới
Cơm. 34.3. Đo khoảng cách từ mỏm xiphoid của xương ức đến bờ trước trên của cánh chậu 391
khớp chậu và giao hưởng, cũng như khớp hông với phần gần của đùi. Với cách đặt chính xác của người được kiểm tra, một đường được vẽ qua giữa xương cùng và xương cụt thường chia đôi khoang chậu và đi qua trung tâm của bản giao hưởng.
Khi đánh giá tình trạng của khớp mu, cần lưu ý rằng chiều rộng của nó thay đổi theo tuổi tác. Vì vậy, ở tuổi 18, nó là 6 mm, sau đó giảm xuống còn 2 mm.
Trong một số trường hợp, để phát hiện gãy xương, cần phải có hình ảnh chiếu bên (ví dụ,
để chẩn đoán gãy xương cùng với di lệch xa khớp cùng chậu hoặc chấn thương xương cụt). Nếu nghi ngờ hoặc phát hiện thấy gãy xương ổ cối, cần phải thực hiện thêm các nghiên cứu bằng tia X ở góc 45 ° trong cái gọi là các hình chiếu xiên (chậu và bịt).
Để nghiên cứu chi tiết hơn về các khớp sacroiliac, các hình ảnh xiên được chụp (hai đối xứng để so sánh) với độ nghiêng của xương chậu 15 - 25 ° theo hướng ngược lại với hướng
được quay (hoặc với chùm tia trung tâm nghiêng theo cùng một hướng) . Phim X quang thường quy cho thấy sự dịch chuyển của xương chậu và xương cùng trong giới hạn vận động sinh lý của khớp cùng chậu (nếu quan sát thấy sự dịch chuyển của các mốc xương trên 6 mm trên phim X quang ở hình chiếu trước sau, thì có nghĩa là đứt hoàn toàn bộ máy dây chằng của khớp cùng chậu. khớp nên được nghi ngờ).
Chụp cắt lớp vi tính (CT) khung chậu sau khi đánh giá tia X trong hầu hết các trường hợp giúp xác định chính xác hơn vị trí của các đường gãy xương, đặc biệt là với các vết thương ở ổ cối. Một bức tranh tổng thể về vết nứt được tạo ra bằng cách tái tạo ba chiều. MRI hoặc xạ hình có thể được sử dụng để xác định chi tiết tổn thương đối với khung xương mềm của xương chậu và các khớp của nó.
Chăm sóc tiền nhập viện. Trong một tỷ lệ lớn các trường hợp, gãy xương chậu đi kèm với sốc chấn thương, cũng như các dấu hiệu chảy máu trong vùng chậu. Về vấn đề này, các hành động liên quan đến dịch chuyển và di chuyển nạn nhân, thay đổi tư thế nên được hạn
chế nhất có thể. Nạn nhân nên được vận chuyển trên tấm chắn sau khi cố định xương chậu bằng lốp vận chuyển hoặc quần áo chống sốc. Nếu có thể, nên bắt đầu sử dụng các chất thay thế máu truyền tĩnh mạch và thuốc giảm đau càng sớm càng tốt, đồng thời tiếp tục điều trị chống sốc trong bệnh viện.
Sự đối đãi. Mức độ nghiêm trọng của chấn thương trong hầu hết các trường hợp quyết định
sự cần thiết phải bắt đầu điều trị với sự kết hợp
các biện pháp chống sốc, chủ yếu nhằm giảm đau, bù lượng máu mất và giảm thể tích rối loạn, bình thường hóa huyết động toàn thân.
phong tỏa vùng chậu bằng
Shkolnikov-Selivanov rất hiệu quả để phòng ngừa và điều trị sốc trong trường hợp chấn thương vùng chậu và các cơ quan vùng chậu (từ mũi tiêm ở vùng cột sống phía trước, kim được đưa vào hố chậu, trong đó 300 ml dung dịch 0,25% được tiêm
novocain; để kéo dài tác dụng, novocain được trộn với dung dịch gelatinol). Thấm sâu vào mô vùng chậu, dung dịch gây tê không chỉ có tác dụng 392
tác dụng giảm đau, nhưng
giúp giảm chảy máu từ xương chậu bị tổn thương do tác dụng cắm. Trong trường hợp vết thương đặc biệt nghiêm trọng, có thể sử dụng gây mê điều trị.
Liệu pháp tiêm truyền-truyền máu bao gồm dung dịch muối và chất thay thế máu, và nếu được chỉ định, các sản phẩm máu.
Bất động có thể được
được thực hiện bằng cách định vị trên giường cứng, lực kéo của xương, sử dụng thiết bị kẹp hoặc thanh chống cố định đặc biệt.
Trong trường hợp gãy nửa vòng sau có di lệch, cố định lại và bất động cũng có tác dụng cầm máu, giảm cường độ chảy máu trong khung chậu từ phần xương xốp bị tổn thương.
Cần đặc biệt chú ý trong việc điều trị gãy xương chậu do di lệch tại một bệnh viện chuyên khoa để đạt được thành tích sớm nhất có thể trong việc tái định vị phần di lệch. mảnh vỡ (với gãy xương với sự dịch chuyển). Nếu một vài ngày sau chấn thương, việc định vị lại không đạt được, thì rất khó đạt được bằng phương pháp bảo tồn và sau 1,5 - 2 tuần - bằng phương pháp phẫu thuật. Di lệch được bảo tồn, đặc biệt là trong gãy xương loại B và C và chấn thương ổ cối, tiếp tục dẫn đến tàn tật.
Điều trị gãy xương chậu ổn định ở rìa (loại A) chủ yếu là bảo tồn - phong tỏa novocaine cục bộ, nghỉ ngơi tại giường trong 3-4 tuần ở tư thế thuận lợi về mặt chức năng. Chỉ định các bài tập vật lý trị liệu, vật lý trị liệu. Trong trường hợp gãy xương quay trước trên và dưới, sau khi gây mê, chi được đặt trên nẹp Beler hoặc gối chỉnh hình ở tư thế gập khớp háng và khớp gối một góc 140-150°.
Nghỉ ngơi tại giường 3-4 tuần
vật lý trị liệu, vật lý trị liệu. Khả năng làm việc được phục hồi sau 4-5 tuần.
Trong trường hợp gãy xương chậu, sau khi gây mê, vùng gãy của bệnh nhân được đặt nằm sấp với phần mở rộng ở hông và uốn cong ở khớp gối lên một góc 150 ° (với mục đích này, một con lăn được đặt dưới cẳng chân). Cũng có thể đặt bệnh nhân nằm nghiêng bên lành với cùng vị trí của chi bên gãy. Nghỉ ngơi tại giường cho
3- 4 tuần Chỉ định FTL, liệu pháp tập thể dục. Khả năng sử dụng lao động được phục hồi sau
4- 5 tuần
Trong trường hợp gãy xương chậu, gây tê vùng chậu được thực hiện ở bên bị thương, chi được đặt trên nẹp Beler hoặc gối chỉnh hình. Nghỉ ngơi tại giường trong 3 tuần. Chỉ định FTL, liệu pháp tập thể dục. Khả năng làm việc được phục hồi sau 5-6 tuần. Với sự dịch chuyển đáng kể của các mảnh vỡ, quá trình tái định vị mở và tổng hợp xương tấm
được thực hiện.
Trong trường hợp gãy xương cùng bên dưới khớp sacroiliac, việc điều trị được giảm xuống
bằng cách gây mê chỗ gãy xương và nghỉ ngơi trên giường trong 3-4 tuần. Dưới cột sống thắt lưng và xương cùng gần, một con lăn rộng hoặc vòng tròn cao su được đặt ở độ cao sao cho mảnh ngoại vi của xương cùng không chạm vào giường. Điều này đạt được việc dỡ bỏ khu vực gãy xương và định vị lại
mảnh bị dịch chuyển. Chỉ định
thuốc đạn giảm đau, vật lý trị liệu, tập thể dục trị liệu. Ngồi được phép sau 1,5 - 2 tháng.
393
Trong trường hợp tổn thương xương cụt, lựa chọn tốt nhất để gây mê là phong tỏa trước xương cùng. Đối với gãy xương không di lệch, quy định nghỉ ngơi tại giường, đặt bệnh nhân trên vòng tròn cao su trong 2 đến 3 tuần. Kê toa thuốc đạn với voltaren hoặc indomethacin, FTL, liệu pháp tập thể dục. Với gãy xương với sự pha trộn,
gãy xương-trật khớp và trật khớp thực hiện tái định vị trước và loại bỏ trật khớp qua trực tràng. Theo quy luật, tổn thương xương cụt đi kèm với sự dịch chuyển vùng chậu ở vùng khớp sacroiliac, được loại bỏ trước khi thao tác trên xương cụt bằng liệu pháp thủ công. Khả năng làm việc được phục hồi sau 5-6 tuần, sau đó không nên ngồi trên bề mặt cứng trong 3-4 tháng.
Điều trị gãy xương không vững xoay (loại B). Loại gãy xương loại B hiếm khi cần phẫu thuật. Trong gãy xương loại B1 (gãy xương “mở sách”), nếu xương mu lệch xa hơn 2,5 cm, có thể định vị lại bằng cách sử dụng lực kéo của xương, võng hoặc đai đặc biệt, và nếu điều trị bảo tồn thất bại, định vị lại mở và tổng hợp xương bằng một tấm được thực hiện. Việc loại bỏ sự phân kỳ của bản giao hưởng đồng thời đạt được việc loại bỏ các chuyển vị khác của vòng chậu và phục hồi hình dạng của nó. Về lâu dài, chỉ định điều trị phẫu thuật đối với sự khác biệt về giao cảm là rối loạn tĩnh và tiểu tiện (“dáng đi vịt”, sự dậy thì của thành trước bàng quang). Gãy nén bên loại B2.I thường được điều trị bảo tồn. Cố định phẫu thuật đôi khi chỉ được chỉ định ở những bệnh nhân bị đa chấn thương, khi việc ổn định vết gãy tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc. Gãy xương VB có thể dẫn đến sự khác biệt về chiều dài của các chi dưới, sau đó, để loại bỏ sự xoay của một nửa xương chậu ra ngoài và khôi phục chiều dài của chân, có thể sử dụng một thiết bị cố định ngoại vi.
Đối với gãy xương loại B1 ("cuốn sách mở") với sự phá vỡ của bản giao hưởng, gây mê
được thực hiện (phong tỏa vùng chậu ở cả hai bên), sau đó, để đưa xương của nửa vòng trước lại gần nhau hơn, một cái võng được đưa vào dưới xương chậu, các đầu của chúng được bắt chéo và gắn vào khung Balkan. Võng được kéo sao cho xương chậu "treo" trên võng, sau đó sự hội tụ của giao hưởng xảy ra do trọng lượng của bệnh nhân (Hình 34.4). Bạn cũng có thể sử dụng lực kéo xương chéo cho kim đan,
tiến hành trong cánh của ilium. Tải trọng được chọn riêng lẻ để đảm bảo sự hội tụ của các nửa khung chậu. Bệnh nhân được đặt ở tư thế uốn cong các chi dưới nhưng nằm ngửa, vì sự lan rộng của hông gây ra những cơn đau nhói ở vùng giao hưởng. Điều trị trên võng được thực hiện trong 6-7 tuần. Sau đó, bệnh nhân được kích hoạt đai khung chậu mà nạn nhân mặc trong tối đa 6-8 tháng. Trong trường hợp các nỗ lực so sánh kín của bản giao hưởng trong 10-14 ngày không hiệu quả, điều trị bằng phẫu thuật bằng cách sử dụng xương hoặc tổng hợp xương ngoài ổ được chỉ định. Với một chấn thương khi sinh của khớp, theo quy luật, nó không phải là đứt gãy mà là bóc tách khớp, không quan sát thấy sự phân kỳ
đáng kể của xương chậu và trong hầu hết các trường hợp, chỉ cần băng hoặc thắt lưng vùng chậu là đủ trong 6-8 tháng. Chỉ định liệu pháp tập thể dục, FTL.
Đối với gãy loại B2.1 (“đóng sổ”, loại một bên), thực hiện 394
Cơm. 34.4. Điều trị bảo tồn gãy xương chậu với vỡ giao hưởng: a - trên võng; 6 - trên đai có thanh chéo
gây mê được thực hiện (phong tỏa trong vùng chậu và cục bộ), sau đó điều trị được thực
hiện bằng "vị trí" (phương pháp chức năng). Bệnh nhân được đặt trên tấm chắn ở tư thế
"con ếch" hoặc Volkovich - hai chân hơi cong ở khớp gối và khớp hông, hai đầu gối dạng ra, hông xoay ra ngoài, hai bàn chân khép vào nhau (Hình 34.5). Liệu pháp tập thể dục,
FTL được quy định từ những ngày đầu tiên. Sau 2,5 - 3 tuần, trương lực cơ được phục hồi, bệnh nhân có thể duỗi thẳng chân khỏi giường, sau đó được phép đi lại với tải trọng hạn chế ở bên bị tổn thương. màn biểu diễn
hồi phục sau 7-8 tuần.
Với gãy kiểu B22 ("đóng sách", kiểu đối bên)
thực hiện gây mê (phong tỏa vùng chậu và cục bộ) ở một hoặc cả hai bên, tùy thuộc vào bản chất của vết nứt. Đối với các vết nứt gãy nhẹ không cần định vị lại, việc điều trị
được thực hiện bằng phương pháp chức năng: nạn nhân được đặt trên một tấm chắn có con lăn ở những vùng da bị cong nhẹ
mi ở khớp háng và rụt xuống dưới 15 -20° tứ chi.
Việc sử dụng áp lực
võng đối với gãy xương loại B2 (“đóng sách”) không những không giúp điều trị mà ngược lại, có thể dẫn đến di lệch nhiều hơn.
Với các chuyển vị quay đáng kể và rút ngắn chi, việc định vị lại được chỉ định (đóng đồng thời bằng tay hoặc với sự trợ giúp của thiết bị).
Tái định vị đồng thời bằng tay được thực hiện dưới gây mê trên bàn chỉnh hình. Các chi dưới uốn cong vuông góc ở khớp hông và khớp gối và dạng ra càng nhiều càng tốt. Bằng cách này, việc kéo dài đã đạt được, và sau đó là sự sắp xếp lại vị trí của các mảnh được “kéo” lên nhau. Sau khi định vị lại, bệnh nhân được đặt trên tấm chắn ở tư thế “ếch”. Chỉ định liệu pháp tập thể dục, FTL. Kích hoạt được thực hiện sau khi phục hồi trương lực cơ, trung bình sau 3-4 tuần, có thể đi lại với sự hỗ trợ bổ sung (gậy, nạng).
395
(TÔI b
Cơm. 34.5. Vị trí theo Volkovich: a - nhìn từ bên; b - đầu
Trong quá trình điều trị bằng phẫu thuật, một thiết bị được gắn trên các thanh được đưa vào xương chậu, với sự trợ giúp của việc định vị lại được thực hiện. Khi đạt đến vị trí
định vị lại, thiết bị được chuyển sang chế độ ổn định trong khoảng thời gian 5-6 tuần. Khả năng làm việc được phục hồi sau 10-12 tuần.
Xử lý không ổn định xoay và dọc
gãy xương (loại C). Gãy loại C với tổn thương hoàn toàn ở cả nửa vòng chậu trước và sau, trong hầu hết các trường hợp, cùng với di lệch xoay, có di lệch dọc khá rõ rệt,
đây là dấu hiệu trực tiếp cho việc định vị lại. Do đó, việc định vị lại bằng tay là không khả thi, do đó, sau khi gây tê vùng chậu, bệnh nhân được đặt trên võng và lực kéo xương vĩnh viễn được thực hiện cho các lồi cầu của cả hai đùi (bao gồm cả bên nguyên vẹn với gãy xương một bên) trên nẹp Beler tiêu chuẩn. Với sự thay đổi theo chiều dọc rõ rệt ở bên này
tải trọng có thể đạt 12 -16 kg, ngược lại -5-6 kg
("san bằng" lực kéo). Đồng thời, phần chân giường được nâng lên để chống lại lực siết của tải trọng lớn (Hình 34.6). Kiểm soát tia X được thực hiện trong động lực học, tùy thuộc vào kết quả mà giá trị của tải được điều chỉnh. Lực kéo kéo dài đến 8-9 tuần, sau đó bệnh nhân được kích hoạt bằng nạng. Tải đầy đủ ở phía giảm được cho phép sau 3,5 - 4,5 tháng. Ngay từ những ngày đầu tiên, liệu pháp tập thể dục, FTL đã được thực hiện. Do thời gian điều trị bảo tồn, trong những năm gần đây, với những vết nứt như vậy, họ
đang cố gắng sử dụng một chiến thuật tích cực hơn, bao gồm thực hiện sớm (trong vài ngày đầu) các ca phẫu thuật tổng hợp xương ngoài ổ hoặc ngoài xương. Điều này cho phép
bệnh nhân được kích hoạt 10-14 ngày sau khi phẫu thuật.
điều trị gãy xương ổ cối. Cạnh perelo 396
Cơm. 34.6. Điều trị gãy xương Malgen do lực kéo của xương và gãy xương ổ cối mà không di lệch các mảnh được điều trị bằng phương pháp nắn xương
lực kéo dọc theo trục của đùi trên nẹp Beler trong 4-6 tuần với tải trọng 6-7 kg. Sau khi cơn đau dịu đi, liệu pháp tập thể dục được bắt đầu. Tải trọng định lượng khi đi bộ được cho phép sau 6-7 tuần, đầy đủ - sau 9-11 tuần.
Với các vết nứt của acetabulum với sự dịch chuyển, kèm theo trật khớp hoặc
bán trật chỏm xương đùi, sau khi giảm trật khớp, lực kéo liên tục dọc theo trục của cổ xương đùi được thực hiện bằng cách sử dụng một chốt xuyên qua lồi cầu của xương đùi hoặc một vít dài đặc biệt đi qua vùng dưới cơ (Hình.
34.7). Lực kéo tương tự được thực hiện trong trường hợp trật khớp háng trung tâm, trong khi đầu xương đùi, cùng với các mảnh của acetabulum, được "kéo" vào vị trí.
Trong hầu hết các trường hợp, với gãy xương ổ cối di lệch, có thể hồi phục được sự đồng dạng của các bề mặt khớp. Trong những trường hợp như vậy, sau khi chuẩn bị trước phẫu thuật bắt buộc
lập kế hoạch dựa trên chụp cắt lớp vi tính hoặc máy tính thể tíchVề
Cơm. 34.7. Lực kéo cho trật khớp háng trung tâm:
a - đối với vùng trên lồi cầu của đùi; b - cho xiên lớn 397
tái tạo, tái định vị mở được thực hiện với quá trình tổng hợp xương chìm bằng vít hoặc đặc biệt
tấm tái tạo. Trong trường hợp ổ cối bị phá hủy nghiêm trọng kết hợp với chấn thương chỏm xương đùi, phẫu thuật thay khớp toàn bộ được thực hiện.
Việc điều trị "phong tỏa chức năng" của các khớp sacroiliac bao gồm việc giải phóng các khớp sacroiliac bằng tay bằng các kỹ thuật trị liệu thủ công đặc biệt.
Tổn thương kèm theo trong gãy xương chậu. Sự gần gũi về mặt giải phẫu với cấu trúc xương của khung chậu tạo điều kiện tiên quyết cho tổn thương các cơ quan vùng chậu (bàng quang, niệu đạo, trực tràng). Những vết thương của các cơ quan vùng chậu có thể là vết thương hở (thường xuyên hơn với vết thương do đạn bắn) hoặc vết thương đã đóng. Trong trường hợp thứ hai, chúng là kết quả của một vết thương kín ở bụng hoặc do xương bị dịch chuyển.
xương chậu khi gãy. Việc phát hiện kịp thời tổn thương các cơ quan vùng chậu gây ra một số khó khăn nhất định do mức độ nghiêm trọng của cơn đau và sốc do tổn thương xương chậu. Đặc biệt quan trọng là việc kiểm tra trực tiếp bệnh nhân bị gãy xương chậu, có tính đến khả năng bị tổn thương,
điển hình của chấn thương này. Vì vậy, ví dụ, tổn thương bàng quang và niệu đạo xảy ra khi gãy nửa vòng trước của khung chậu, đặc biệt là khi
gãy xương mu và xương hông hai bên, khi niệu đạo bị tổn thương. Ngoài khám lâm sàng, đường tiết niệu dưới nên được kiểm tra bằng X-quang: đầu tiên bằng
chụp niệu đồ ngược dòng, và sau đó, nếu không phát hiện bệnh lý, chụp bàng quang bài tiết.
biến chứng. Trong giai đoạn cấp tính của chấn thương, các biến chứng liên quan đến sốc, mất máu cấp tính, đồng thời
tổn thương các cơ quan nội tạng. Các biến chứng như thuyên tắc phổi hoặc thuyên tắc mỡ cũng là đặc trưng.
Trong một thời gian dài, việc không có sự tái định vị hoàn toàn với sự phân kỳ của bản