новая папка / HỌC VIỆN
.pdfRider). Trong trường hợp gãy xương cánh tay gần, máu chảy vào túi Reader, fibrin rơi ra và nếp gấp có thể
Cơm. 26.1. Các loại gãy xương của mảnh gần nhất của xương cánh tay theo ICP "dính vào nhau", thường là trở ngại cho việc khôi phục phạm vi chuyển động trước đó của khớp vai. Góc giữa đầu và trục của xương cánh tay là 135°, góc này phải được tính đến khi đánh giá X quang.
Khi củ lớn của xương cánh tay bị rách ra, các cơ quay bên ngoài của vai gắn vào nó (supraspinatus, infraspinatus và các cơ tròn nhỏ) có thể “kéo” củ lớn dưới mỏm cùng vai, điều này sẽ cần can thiệp phẫu thuật.
Gần xương cánh tay gần nhất là đám rối thần kinh cánh tay, dây thần kinh nách và động mạch nách, có thể bị tổn thương khi gãy xương. Phân loại. Theo UKP AO/ /ASIF,gãy xương gần
các mảnh vỡ của vai (1.1) được chia thành ba loại tùy thuộc vào đặc điểm của tổn thương đối với xương khớp và sự tham gia của bề mặt khớp (Hình 26.1):
•loại A - gãy xương một bên - bao gồm một trong các nốt sần hoặc di tinh của vai mà không làm tổn thương bề mặt khớp;
•loại B - gãy xương hai đầu - sự kết hợp của một trong các củ và chuyển hóa vai mà không chuyển sang biểu mô;
•loại C - hai tròng
gãy xương trong khớp của đầu và cổ giải phẫu - một trong ba loại duy nhất kéo dài đến bề mặt khớp. Các loại gãy này được chia thành các nhóm (Bảng 26.1).
Cơ chế gây sát thương có thể là trực tiếp (đòn đánh trực tiếp vào bề mặt ngoài của vai) và thường xuyên hơn là gián tiếp (rơi vào lòng bàn tay dang rộng).
260
Bảng 26.1
Các nhóm gãy xương cánh tay gần theo AO/ASIF ECP Các loại gãy xương Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm
3 A - ngoài khớp một ổ
B - ngoài khớp hai ổ B1 - quanh khớp có bao khớp bị ảnh hưởng B2 - quanh khớp có bao khớp không bị ảnh hưởng VZ - bị trật khớp vai
C - khớp hai tiêu điểm C1 - với sự dịch chuyển nhẹ (dưới 1 mm hoặc 10 °) C2 - bị ảnh hưởng với sự dịch chuyển rõ rệt (trên 1 mm hoặc 10 °) C3 - đa mảnh với sự dịch chuyển của cánh tay hoặc trên khu vực của khớp khuỷu tay).
Nghiên cứu phóng xạ.
X quang được thực hiện theo hai phép chiếu tiêu chuẩn - trước sau và bên (trục). Để thực hiện phép chiếu dọc trục, với vai rút lại 90 °, cần đặt một băng cassette có phim lên trên khớp vai (do đó, hình ảnh như vậy đôi khi được gọi là epaulette) và một ống tia X trong vùng nách. Nếu có nguy cơ di lệch các mảnh xương trong quá trình giạng vai, phép chiếu xuyên lồng ngực được sử dụng ở tư thế “đứng” của bệnh nhân: băng cassette được ấn vào khớp vai từ phía bên của chi bị thương và ống tia X được hướng đến vùng nách của phía đối diện. Đồng thời, một bàn tay khỏe mạnh giơ lên (Hình 26.2).
Nếu cần thiết, thực hiện thêm hai lần chụp X quang trước-sau
hình chiếu - với vòng quay bên ngoài và bên trong của vai. Dữ liệu đầy đủ hơn có thể thu được từ một nghiên cứu MPT trong hình ảnh ba chiều (Hình 26.3).
một
Cơm. 26.2. Kỹ thuật tạo phim X quang khớp vai theo phương chiếu trục: một - cầu vai; b - hình ảnh xuyên lồng ngực
b 261
Cơm. 26.3. MPT vai trong 3D
Cơm. 26.4. Vận chuyển bất động cho gãy xương cánh tay: a - bằng nẹp bậc thang: b, c, d
- bằng Deso, băng Velpo, khăn quàng cổ
Chăm sóc trước khi nhập viện nên bao gồm giảm đau (thuốc giảm đau nói chung) và cố định
(nẹp cầu thang từ đai vai lành đến đầu ngón tay). Việc cố định cũng có thể được thực hiện bằng băng mềm - Deso, Velpo, khăn tay (Hình 26.4).
26.1.1. Gãy củ của humerus
Gãy xương củ thường đi kèm với các chấn thương khác (gãy cổ hoặc đầu vai, trật khớp vai). gãy xương bị cô lập
củ lớn (I l - A l. l -không trộn lẫn và 11-A1.2 - có dịch chuyển) có thể xảy ra do cả cú đánh trực tiếp và sự co thắt mạnh của các cơ kèm theo (cơ chế "xé"). Trong 15% trường hợp, gãy xương
củ lớn di lệch kết hợp với trật khớp vai (11-A1.3) Chẩn đoán. đánh dấu nỗi đau
sưng ở khớp vai. Trong trường hợp gãy củ lớn, vai bị xoay vào trong, cố gắng xoay ra ngoài thì đau; tại ne
Cơm. 26.5. Sự tổng hợp xương của củ lớn hơn: a - vít xốp; b - dây 262
tại chỗ gãy của củ nhỏ hơn, vai bị xoay ra ngoài, không thể xoay chủ động vào trong. Sự đối đãi. Trong trường hợp gãy xương củ mà không di lệch, chi được cố định bằng băng khăn trong hai tuần, sau đó là phát triển các cử động ở khớp vai. Trong trường hợp gãy xương củ với sự dịch chuyển, điều trị phẫu thuật được chỉ định. Quá trình tổng hợp xương có thể được thực hiện bằng vít xốp, ghim, dây (Hình 26.5).
26.1.2. Gãy cổ vai phẫu thuật
Xét về tần suất, những vết gãy này đứng hàng đầu trong số những vết gãy ở đầu gần của xương cánh tay. Chúng phổ biến nhất ở người lớn tuổi, đặc biệt là phụ nữ. Người cao tuổi loãng xương, gầy sút
lớp vỏ của xương cánh tay ở ranh giới của cơ hoành và đầu xương, những thay đổi liên quan đến tuổi tác trong kiến trúc của mô xương làm giảm sức mạnh của xương và xác định tần suất gãy xương như vậy.
Phân loại và cơ chế chấn thương. Gãy cổ phẫu thuật bị ảnh hưởng - 11-A2 (khi một mảnh xương được đưa vào một mảnh xương khác) và không bị ảnh hưởng - m và - 11-AZ
(sự dịch chuyển của các mảnh dưới tác động của lực kéo cơ xảy ra ở các mặt phẳng khác nhau, bao gồm cả chuyển động quay và có thể khá đáng kể).
Tùy thuộc vào vị trí (dạng ra, dạng dạng ra hoặc trung tính) của bàn tay tại thời điểm ngã, các vết nứt do áp dụng (dẫn vào), dạng giập (dạng giạng) và gãy xương không di lệch xảy ra tương ứng.
gãy xương bổ sung.
Mảnh trung tâm ở vị trí bắt cóc, mảnh xa ở vị trí bắt cóc. Với một vết nứt tiếp xúc bị ảnh hưởng, cạnh trong của một mảnh được nhúng vào một mảnh khác, với vết nứt không bị
ảnh hưởng (hiếm gặp), các mảnh tạo thành một góc mở vào trong và ra sau; các đầu nhọn của đoạn xa trong trường hợp này có thể làm tổn thương cơ delta và dây thần kinh trục. Bắt cóc gãy xương.
Mảnh trung tâm ở vị trí nạp vào, mảnh xa ở vị trí bắt cóc. Với một vết nứt do va chạm, mép ngoài của một mảnh được nhúng vào một mảnh khác; khi không va chạm, các mảnh vỡ tạo thành một góc mở ra phía sau và ra ngoài. Gãy dạng giập thường liên quan đến gãy củ lớn hơn (11-B1 và 11-B2).
Trong trường hợp gãy xương do va chạm mà không có sự dịch chuyển dọc trục, mảnh xa được
đưa vào mảnh gần dọc theo toàn bộ mặt phẳng của vết nứt ( Hình 26.6).
Chẩn đoán. Xác định sưng ở vùng khớp vai. Cơn đau lớn nhất được ghi nhận một chút bên dưới quá trình acromial, ở nách, bên dưới cổ giải phẫu. Các cử động tích cực ở khớp vai hầu như không thể. Trong trường hợp gãy xương do va đập, với cử động xoay thụ động, đầu cũng cử động, tiếng lạo xạo không xác định được, tuy nhiên, khi chịu lực dọc trục thì có
cảm giác đau (gõ dọc theo mỏm khuỷu từ dưới lên với cẳng tay gập vuông góc). Vai hơi ngắn lại, tuy nhiên, đôi khi rất khó xác định được sự ngắn lại này khi bị lệch nhẹ và phù nề rõ rệt. Với gãy xương không do va chạm, đôi khi có thể sờ thấy đầu trung tâm của mảnh xa. Sau một thời gian, một vết bầm xuất hiện, kéo dài đến 263 trong
(I b Hình 26.6. Gãy cổ vai phẫu thuật:
a - vụ bắt cóc bị ảnh hưởng; b - bắt cóc không bị ảnh hưởng; c - tác động gây nghiện; g - tính không phân luồng; e - được điều khiển mà không có sự dịch chuyển dọc trục của toàn bộ vai và thậm chí cả cẳng tay, và đôi khi ngược lại - đi xuống dọc theo thành ngực, chạm đến cánh cùng tên
xương chậu.
Gãy xương do ảnh hưởng mà không trộn trục được biểu hiện lâm sàng bằng đau ở vùng khớp vai, có thể tụ máu. Với các động tác xoay thụ động, đầu vai di chuyển cùng với cơ hoành của xương cánh tay, trục của vai không bị thay đổi. Thường được chẩn đoán là bầm tím khớp vai. Để tránh sai sót, cần chụp X-quang khớp vai ở hai hình chiếu.
Sự khác biệt trong các biểu hiện lâm sàng của gãy cổ xương cánh tay do va chạm và không do va chạm được trình bày trong Bảng. 26.2.
Chẩn đoán phải được xác nhận và làm rõ bằng chụp X quang.
Sự đối đãi. Với gãy xương bị ảnh hưởng mà không di lệch, và ở người cao tuổi - và với sự pha trộn vừa phải, một phương pháp điều trị bảo tồn
(chức năng) phương pháp điều trị. tay,
uốn cong khớp khuỷu tay một góc 60 - 70°, treo trên băng "rắn" hoặc dùng nẹp, đặt con lăn vào nách. Vì thế
Vào ngày thứ 2, các cử động được thực hiện ở khớp cổ tay, từ ngày thứ 5 - ở khuỷu tay và từ ngày thứ 8-10 - ở khớp vai. Những gãy xương này thường lành trong vòng 1 tháng. Với các vết nứt bị ảnh hưởng với sự pha trộn, việc định vị lại được hiển thị. Thông thường, góc giữa đầu và trục của xương cánh tay là 135°. Nếu góc này nhỏ hơn 90° (gãy giật) hoặc lớn hơn 180° (gãy dạng giập), thì đây là dấu hiệu để nắn lại, vì sự kết hợp của ổ gãy ở vị trí này sẽ hạn chế giập vai.
Đối với gãy xương bổ sung
có thể đạt được sự tái định vị bằng lực kéo của xương đối với mỏm răng trên một thanh nẹp dạng giập. Trong trường hợp này, vai dạng ra 90°, gập 30°, cẳng tay ở vị trí giữa nằm sấp và ngửa. Tháo nẹp sau 5-6 tuần
264
Bảng 26.2
Chẩn đoán phân biệt gãy do va chạm và không do va chạm ở cổ phẫu thuật xương cánh tay Đặc điểm chẩn đoán Bản chất của gãy xương
bị ảnh hưởng không bị cản trở
Và cường độ đau
Suy giảm chức năngNhẹCử động ở vùng khớp vai Không thể nào
Đau tối đa khi sờ nắn Vùng cổ mổ B khu vực của mảnh xương nhô ra
Thay đổi trục của vai Không đáng kể Trục chiếu lên xương đòn (trong trường hợp gãy dạng giập) hoặc đi ra ngoài từ mỏm cùng vai của xương bả vai (trong trường hợp gãy dạng khép)
Chuyển động của đầu xương cánh tay trong quá trình chuyển động quay của vai Đầu di chuyển theo trục của vai Đầu giữ nguyên vị trí
Tiếng lạo xạo của các mảnh xương Không có Có thể xác định Phép chiếu tia X hiệu quả nhất AP và trục AP và trục
Tổn thương mạch máu và thần kinh Không Có khả năng cao yut và bắt đầu phát triển các cử động ở khớp vai.
Trong trường hợp gãy xương do di lệch do bắt cóc, cánh tay được treo trên băng "con rắn" hoặc trên một chiếc khăn quàng cổ, đặt một con lăn vào hố nách. Dưới ảnh hưởng của trọng lực của chi trên, biến dạng góc ở khu vực gãy xương thường độc lập
bị loại bỏ. Nếu điều này không xảy ra, chỉ định đặt chồng lực kéo của xương lên thanh nẹp dạng giạng, nhưng vai phải ở dạng giạng 30-40°. Ngày thứ 15 - 20, tiến hành tháo kéo xương, bất động chi trong 2 tuần bằng băng khăn hoặc nẹp.
Để điều trị gãy xương cổ vai di lệch, phương pháp tái định vị một giai đoạn dưới gây mê cũng có thể được sử dụng. Bệnh nhân được đặt nằm ngửa trên bàn, vai phải ở mép bàn. Với gãy xương khép, người trợ lý nắm lấy tay bệnh nhân bằng cách uốn cong cẳng tay thành một góc vuông và tạo lực kéo dọc theo trục của vai. Bác sĩ phẫu thuật cố định đầu bằng một tay, tay còn lại cùng với trợ lý kéo vai sang 90°, đồng thời đưa vai ra phía trước 30-40° và xoay ra ngoài 60-90°. Trong trường hợp gãy xương không do tác động, sự dịch chuyển theo chiều rộng được loại bỏ bằng áp lực lên bề mặt bên trong của đầu xa.
Cơm. 26.7. Tái định vị gãy xương cánh tay bằng cách sử dụng lực kéo của xương và giảm vòng lặp
mảnh chân. Sau khi định vị lại, chi được cố định bằng băng ngực hoặc đặt trên thanh nẹp bắt cóc với lực kéo phía sau olecranon.
Trong trường hợp gãy xương do bắt cóc, bác sĩ phẫu thuật cố định đầu từ phía hố nách bằng bốn ngón tay của bàn tay phải, và bằng tay trái, cùng với một trợ lý, đưa bàn tay vào cơ thể một góc 30° , đồng thời đưa nó về phía trước từ mặt phẳng phía trước 30–40°. Sau khi định vị lại, chi được đặt trên băng "rắn" bằng con lăn ở nách. Chụp X quang kiểm soát được thực hiện.
Cơ hội tuyệt vời để định vị lại các mảnh của xương cánh tay gần có lực kéo của xương trên các khung Balkan bằng cách sử dụng các vòng giảm dần (Hình 26.7).
Người già và người già không chịu được lực kéo của xương và hơn nữa, băng thạch cao, hạn chế di chuyển lồng ngực. Thoái hóa khớp vai, khó tránh khỏi khi không
loại bỏ hoàn toàn sự dịch chuyển
mảnh vỡ, thực tế không làm phiền những bệnh nhân này, dẫn đến lối sống không hoạt động.
Do đó, phương pháp lựa chọn của họ là điều trị chức năng. Ở những bệnh nhân trẻ tuổi với sự dịch chuyển hoàn toàn của các mảnh vỡ, điều trị bằng phẫu thuật được chỉ định
(đặt lại vị trí mở và tổng hợp xương bên trong). Kim đan, đinh vít hoặc tốt nhất là các tấm đặc biệt được sử dụng làm kẹp.
biến chứng. Gãy xương do phẫu thuật cổ vai hiếm khi kèm theo tổn thương mạch máu và biến chứng thần kinh và phát triển tốt ngay cả ở bệnh nhân tuổi già. Các biến chứng
điển hình có liên quan đến gãy xương hợp nhất không đúng cách với sự dịch chuyển không
được sửa chữa của các mảnh vỡ, cứng khớp vai.
Một con lăn được đặt ở vùng nách trong trường hợp tổn thương ở vai gần nhất, "ép" túi của người đọc và phần lớn giúp tránh co rút khớp vai sau chấn thương.
Ngược lại, gãy xương cổ vai không do phẫu thuật có thể dẫn đến tổn thương hoặc chèn ép mạch máu và dây thần kinh, tuy nhiên, với việc định vị lại tốt và cố định đáng tin cậy, những biến chứng này có thể tránh được trong hầu hết các trường hợp.
26.1.3. Gãy đầu và giải phẫu cổ vai (11 -C) Các vết nứt này xảy ra
tương đối hiếm, chủ yếu ở người già. Nếu, tại một vết nứt của cổ giải phẫu, mảnh xa
được đưa vào phần gần nhất, thì vết gãy như vậy được gọi là gãy 266
tên (C2). Với một lực tác động đáng kể, đầu có thể bị vỡ thành các mảnh nhỏ, và đôi khi nó mở ra và đặt bề mặt khớp của nó thành mảnh xa (SZ).
Chẩn đoán. khớp vai tăng thể tích do phù và
tụ máu. Đôi khi khối máu tụ chiếm chỗ
đầu và hình ảnh x-quang giống như trật khớp vai. Không thể cử động chủ động do đau, cử động thụ động thì đau dữ dội. Khi ấn vào đầu vai thấy đau dữ dội. Tải trọng dọc theo trục của vai cũng gây đau đớn (vỗ từ dưới lên dọc theo cánh tay uốn cong ở khớp khuỷu tay). Với gãy xương do ảnh hưởng, các triệu chứng trên có thể được san bằng và chẩn đoán chỉ có thể được thực hiện sau khi kiểm tra X-quang.
Sự đối đãi.
gãy xương đầu, cố định vai bằng khăn quàng cổ hoặc băng kiểu “con rắn” bằng con lăn nhỏ ở vùng nách được chỉ định trong 1 tháng. Chuyển động ở các ngón tay và bàn tay của bệnh nhân nên bắt đầu ngay sau khi bị thương, ở khớp khuỷu tay - một tuần sau, ở khớp vai - 2,5-3 tuần sau
vết thương.
Trong trường hợp gãy xương có di lệch, người ta có thể thực hiện tái định vị một giai đoạn bằng tay hoặc áp dụng lực kéo của xương phía sau mỏm. Trong trường hợp này, lực
đẩy được thực hiện theo phương thẳng đứng hướng lên trên thông qua một hệ thống các khối trên "khung Balkan". Lực kéo trên thanh nẹp đầu ra CITO kém hiệu quả hơn và hơn nữa, có nguy cơ gây ra biến dạng dạng giạng bất lợi. Trường hợp chuyển vị trí không thành công
cho xem
điều trị phẫu thuật - tổng hợp xương bằng ghim, vít hoặc tấm.
Với nhiều vết gãy đầu mảnh (CV) ở các cá nhân,
Cơm. 26.8. Nội soi khớp vai của người già và người cao tuổi cho kết quả chức năng tốt nhất bằng cách loại bỏ đầu với các chuyển động sớm tiếp theo trong khu vực khớp vai. Gần đây, với những vết gãy nhỏ của đầu xương cánh tay, phẫu thuật thay khớp vai được sử dụng với hai thành phần (tổng cộng)
nội soi (Hình 26.8).
biến chứng. Gãy trong khớp ở đầu gần của xương cánh tay thường phức tạp nhất do biến dạng khớp sau chấn thương của khớp vai, và trong một số trường hợp do hoại tử xương vô mạch.
Những biến chứng này có thể tránh được với sự trợ giúp của việc tái định vị sớm và chính xác các mảnh xương và cố định đáng tin cậy.
26.2. Gãy cơ hoành của xương cánh tay (1.2) Giải phẫu và cơ sinh học
đặc thù. Lực kéo của một số lượng lớn các cơ (deltoid, supraspinatus, cơ ngực lớn, bắp tay, cơ tam đầu),
được gắn vào các điểm khác nhau, dẫn đến sự dịch chuyển đáng kể của các mảnh xương, hướng mà
267
Cơm. 26.9. Sự dịch chuyển của các mảnh xương cánh tay trong các vết nứt của cơ hoành ở các mức độ khác nhau dưới tác động của lực kéo cơ (a - c xem văn bản)
sự chuyển tiếp của một phần ba giữa của xương cánh tay đến dây thần kinh quay xa đi gần xương và thường bị tổn thương hoặc nén trong quá trình gãy xương của khu vực này.
Phân loại. Theo AO/ASIF FDA, gãy xương cánh tay được chia thành ba loại:
•A - đơn giản với các đường ngắt xoắn ốc (A1), xiên (A2) và ngang (AZ);
•B - hình nêm không mảnh
hiệu chuẩn (B1 và B2) và nêm phân mảnh (VZ);
• C - phức tạp với một hoặc một số trung gian
mảnh vỡ.
Hầu như luôn được ghi nhận
sự dịch chuyển của các mảnh, tùy thuộc vào lực kéo của các cơ gắn liền với chúng. Nếu
đường gãy nằm phía trên chỗ chèn của cơ delta và cơ ngực chính, mảnh trung tâm sẽ được
đưa vào,
quay vào trong và di chuyển lên trên (Hình 26.9, a). Trong trường hợp này, các đầu nhọn của đoạn xa có thể chèn ép hoặc làm hỏng bó mạch thần kinh. Nếu đường gãy nằm dưới chỗ chèn của cơ ngực lớn nhưng trên chỗ chèn của cơ delta
các cơ (gãy xương trên cơ delta), sau đó đoạn trung tâm dưới tác động của cơ ngực chính và cơ latissimus dorsi sẽ được trộn lẫn ở phía sau và giữa, và đoạn xa dưới tác động của cơ delta, cơ mỏ-vai và cơ tam đầu sẽ trộn lẫn, hướng ra ngoài và chuyển tiếp một phần (Hình 26.9, b). Khi xương cánh tay bị gãy bên dưới chỗ chèn của cơ delta (gãy xương dưới cơ delta)
mảnh trung tâm dưới tác động của cơ này được rút lại và dịch chuyển ra ngoài và lên trên, và mảnh xa dưới tác động của cơ nhị đầu, cơ tam đầu và cơ mỏ-vai - hướng lên trên và một phần ra sau (Hình 26.9, c).
Cơ chế chấn thương có thể là trực tiếp (đòn đánh) hoặc gián tiếp (rơi vào khu vực khớp khuỷu tay hoặc bàn tay).
Việc chẩn đoán gãy xương cơ hoành không khó do có các dấu hiệu gãy xương đáng tin cậy (biến dạng, tiếng lạo xạo của các mảnh xương, di động bệnh lý). Chức năng của vai bị suy giảm nghiêm trọng.
Chẩn đoán phóng xạ.
Chụp X quang được thực hiện theo hai hình chiếu tiêu chuẩn với việc chụp toàn bộ xương cánh tay và các khớp lân cận.
268
Chăm sóc tiền nhập viện.
Gây mê được thực hiện với sự trợ giúp của thuốc giảm đau nói chung. Bất động vận chuyển là bắt buộc và
được thực hiện bằng cách sử dụng nẹp bậc thang mô phỏng từ tay đến khớp vai đối diện.
Trong trường hợp không có nẹp, có thể cố định chi trên vào cơ thể bằng băng như băng Dezo (nhưng không phải khăn quàng cổ, có thể dẫn đến biến dạng trầm trọng hơn!). Điều trị.Conservative
sự đối đãi. Vấn đề chính trong điều trị gãy xương vai không phải là tái định vị nhiều bằng việc giữ lại các mảnh xương. Trong trường hợp gãy xương cánh tay ở nửa trên, việc
định vị lại được thực hiện
lực kéo dọc theo trục với sự giạng và loại bỏ mảnh xa về phía trước. Có thể đạt được sự cố định bằng cách bó bột hoặc nẹp PLASTIC. Bất kể mức độ gãy xương, vai nên được dang ra 90° và đưa ra phía trước từ mặt phẳng phía trước 30-40°. Trong trường hợp này, cả mảnh trung tâm và mảnh ngoại vi đều nằm trên cùng một mặt phẳng.
Định vị lại và cố định vết gãy cũng có thể đạt được bằng lực kéo của xương bằng olecranon với lực kéo 4-5 kg theo hướng nằm ngang trên nẹp dạng bắt cóc (Hình 26.10) hoặc theo hướng thẳng đứng trên khung Balkan. Ngoài ra còn có các kỹ thuật kết hợp lực kéo và cố định bên ngoài bằng thạch cao. Trong trường hợp này, trọng lượng của chi trên được sử dụng để loại bỏ sự dịch chuyển theo chiều dài và bột thạch cao được sử dụng để loại bỏ sự dịch chuyển theo chiều rộng. Những phương pháp này bao gồm điều trị bằng một băng tròn ngắn (từ vai đến khớp khuỷu tay,
Cơm. 26.10. Lực kéo của xương cho olecranon trên lốp dạng giật CITO, trong khi có thể cử động ở tất cả các khớp của chi), cũng như băng "treo" theo Caldwell - từ bàn tay đến phần trên của vai mà không bắt khớp vai (Hình 26.11). Mặc dù không có sự cố định hoàn toàn cứng chắc của vết gãy, nhưng những loại băng này (hoặc những sửa đổi của chúng) ít cồng kềnh hơn, không hạn chế sự di chuyển của lồng ngực và tất nhiên, là phương pháp được lựa chọn để điều trị bảo tồn cho trường hợp rút ngắn đường kính ("tay áo "); b - "treo cổ" theo Caldwell trong điều trị gãy cơ hoành vai
269
Cơm. 26.12. Quá trình tổng hợp xương của xương cánh tay bằng một chốt có chặn trên và dưới các vết nứt xương khớp ở vai ở bệnh nhân cao tuổi, cũng như những người mắc các bệnh soma nghiêm trọng
hoặc có liên quan
chấn thương ngực.
Sự kết hợp của các vết nứt của cơ hoành xảy ra trong vòng 2 - 3 tháng, tất cả thời gian này vẫn tiếp tục cố định.
điều trị phẫu thuật.
Hoạt động tổng hợp xương được chỉ định cả trong trường hợp cố gắng định vị lại không thành công và để giảm thời gian cố định bên ngoài và hạn chế chức năng của chi. Theo truyền thống, đối với quá trình tổng hợp xương, cả bộ cố định chìm (ốc vít, tấm) và thiết bị nói hoặc que. Hiện nay, phương pháp điều trị phẫu thuật hiệu quả và thoải mái nhất cho bệnh nhân là kết hợp xương bằng đinh nội tủy với chặn trên và dưới, trong hầu hết các trường hợp được thực hiện mà không để lộ đường gãy. Phương pháp này giúp bạn có thể từ chối bất động thêm bên ngoài và sử dụng chi sau 4–5 ngày sau phẫu thuật (Hình 26.12).
Với sự kết hợp của gãy xương cánh tay và liệt dây thần kinh quay, việc điều trị chỉ là phẫu thuật. Các hoạt động được thực hiện trên cơ sở khẩn cấp.
hố và bắt đầu bằng việc cô lập và chỉnh sửa dây thần kinh hướng tâm, sau đó quá trình tổng hợp xương được thực hiện và nếu dây thần kinh bị đứt thì nó sẽ được phục hồi. biến chứng. Trong số các biến chứng sớm của gãy cơ hoành ở vai, cần lưu ý đến tổn thương dây thần kinh quay (chèn ép, đụng giập, căng quá mức,
vỡ), từ những cái sau - sai khớp, liệt do chèn ép dây thần kinh hướng tâm bởi mô sẹo hoặc mô sẹo.
26.3.Gãy đầu xa xương cánh tay (1.3) Giải phẫu và cơ sinh học
đặc thù. Xương cánh tay xa bao gồm hai cột, phần xa của chúng tạo thành các lồi cầu. Giữa các condyles là
một phần mỏng của humerus được hình thành bởi các fossae coronal và ulnar Bề mặt khớp của lồi cầu bên trong được gọi là khối, và bề mặt bên ngoài được gọi là độ cao đầu. ngoài khớp
các khu vực của condyles được gọi là
sử thi. đến bên trong
flexors được gắn vào epicondyle
cẳng tay, ra bên ngoài - cơ duỗi. Sự gần gũi của các dây thần kinh và động mạch cánh tay là lý do khiến chúng có thể bị tổn thương khi gãy xương cánh tay xa.
Phân loại. Theo ECD AO/ASIF, gãy đầu xa của vai (1.3) được chia thành ba loại tùy thuộc vào đặc điểm của tổn thương đối với xương khớp và sự quan tâm của bề mặt khớp (Hình 26.13): A (thêm -gãy khớp), B (gãy trong khớp không hoàn toàn với bảo tồn một phần bề mặt khớp) và C (gãy hoàn toàn trong khớp với sự phá hủy toàn bộ bề mặt khớp). Gãy xương của mỗi loại được chia thành ba nhóm (Bảng 26.3).
270
Gãy xương ngoài khớp loại A2 với sự trộn lẫn là gãy gập (với một góc mở ra phía trước; mảnh xa bị xoay và trộn lẫn về phía trước) và gãy duỗi (với một góc mở ra sau; mảnh xa bị xoay và trộn lẫn ở phía sau và trong). Nếu mảnh vỡ mất kết nối với các mảnh còn lại, thì dưới tác động của cơ tam đầu, nó sẽ trồi lên.
Cơ chế chấn thương có thể là trực tiếp hoặc gián tiếp. Gãy xương duỗi xảy ra khi một người ngã trên một cánh tay bị duỗi quá mức ở khuỷu tay. Gãy gấp là kết quả của một cú ngã trên một cánh tay uốn cong ở khuỷu tay. Gãy xương mở rộng là phổ biến hơn.
Gãy trong khớp của các lồi cầu xảy ra khi một cánh tay dang ra và dạng ra ngoài (lồi cầu ngoài, loại B1) hoặc một cánh tay bị khép (lồi cầu trong, loại B2) rơi xuống bàn
tay. Theo quy luật, gãy xương loại C xảy ra khi ngã trên khuỷu tay (mũi nối tách các lồi cầu và được đưa vào giữa chúng), cũng như các lực chấn thương đáng kể, chẳng hạn như khi
tai nạn giao thông đường bộ.
Chẩn đoán. Tụ máu và phù nề thường che lấp dị dạng. Với gãy n e khớp (loại A), sờ nắn xác định đau
Cơm. 26.13. Các dạng gãy của mảnh xa xương cánh tay theo LE quanh đầu dưới của xương cánh tay. Với gãy xương duỗi, cẳng tay dường như ngắn lại, mỏm khuỷu có đường viền rõ ràng về phía sau, qua đó xác định độ co rút. Đầu xa của mảnh trung tâm được sờ thấy trong hố khối. Với gãy gập, cẳng tay có vẻ dài ra, trục Bảng 26.3
Các nhóm gãy xương cánh tay xa theo AO/ASIF UKPGãy loại nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 A - ngoài khớp A1 - gãy giật lồi cầu A2 - gãy xương đơn thuần
AZ - siêu hình nghiền nhỏ
B - nội khớp không hoàn toàn B1 - sagittal trong B2 - sagittal bên VZ - trán C- hoàn toàn trong khớp C1 - khớp đơn giản, khớp xương C2 -
khớp đơn giản, siêu hình SZ - khớp nhỏ 271
vai nghiêng về phía sau. Có thể sờ thấy phía sau trên mỏm khuỷu
đầu xa của mảnh trung tâm. Gãy xương trên lồi cầu phải được phân biệt với trật khớp trước và sau của cẳng tay. Trật khớp được đặc trưng bởi vị trí bị ép buộc của chi, các triệu chứng của sức đề kháng lò xo, thiếu tiếng lạo xạo và vi phạm tam giác Guther. Kiểm tra nguồn cung cấp máu xa và bảo tồn là bắt buộc do khả năng thiệt hại
bó mạch thần kinh. Gãy xương mở rộng đặc biệt nguy hiểm trong vấn đề này. Đầu nhọn của mảnh gần có thể làm tổn thương động mạch cánh tay. Sự đụng dập của nó, dẫn đến huyết khối, cũng có thể xảy ra. Dây thần kinh giữa cũng có thể bị tổn thương theo cách tương tự. Thần kinh quay có thể bị tổn thương khi di lệch đoạn xa ra phía sau, thần kinh trụ có thể bị tổn thương trong trường hợp di lệch về phía gập hoặc xoay của đoạn xa.
Với gãy xương trong khớp, mảnh xương bị dịch chuyển lên trên và xoay dưới tác động của các cơ bám vào lồi cầu (gãy loại B). Dấu hiệu nhận biết của Marx thường bị vi phạm -
đường trục của xương cánh tay không vuông góc với đường vẽ qua các lồi cầu. Đôi khi tiếng lạo xạo của các mảnh xương được xác định,
tam giácGuther trở thành
không đối xứng. Cơn đau khu trú ở vùng lồi cầu, tăng mạnh khi cố gắng xoay người
cánh tay. Trong gãy xương loại C, khớp khuỷu tay mở rộng mạnh về thể tích, đặc biệt là về đường kính. Sờ nắn rất đau, không thể cử động chủ động trong khớp, với động tác thụ
động, khả năng vận động bệnh lý theo hướng bên được xác định. Nghiên cứu phóng xạ. Để làm rõ bản chất của tổn thương, cần chụp X quang theo hai hình chiếu, tuy nhiên, việc chụp X-quang theo hình chiếu trực tiếp là khó khăn do gãy xương duỗi không thể duỗi thẳng cánh tay ở khớp khuỷu tay. Đôi khi bạn phải dùng đến phim chụp X quang so sánh khớp khuỷu tay khỏe mạnh.
Chăm sóc tiền nhập viện. Để cố định vận chuyển, lốp thang được sử dụng, trong trường hợp không có chúng, băng quấn loại Dezo được sử dụng. Nỗ lực loại bỏ dị tật mà không thiết lập chẩn đoán chính xác là không thể chấp nhận được.
Gây mê - thuốc giảm đau nói chung. Điều trị ngoài khớp
gãy xương trên lồi cầu (loại A). Băng thạch cao từ gốc ngón tay đến khớp vai được áp dụng cho gãy xương trên lồi cầu (13-A2) mà không di lệch: cánh tay uốn cong ở khớp khuỷu tay 90-100°, cẳng tay ở vị trí giữa sấp và ngửa. sự thay thế. Thời hạn cố định là 3-4 tuần. Sau khi tháo băng thạch cao, sự phát triển của các cử động ở khớp khuỷu tay bắt đầu.
Khi các mảnh bị dịch chuyển, việc định vị lại là cần thiết, có thể đạt được đồng thời (định vị lại thủ công khép kín), sử dụng lực kéo của khung xương hoặc các thiết bị phân tâm nén.
Tái định vị thủ công đồng thời được thực hiện dưới gây mê hoặc gây mê dẫn truyền. Với bộ mở rộng
gãy xương, lực kéo được thực hiện dọc theo trục của mảnh xa, làm dịch chuyển mảnh dưới về phía trước và ra ngoài. Không dừng lực đẩy dọc theo trục, cẳng tay được xuyên qua (để thư giãn các phát âm) và uốn cong một góc 60 - 70 °. Tiếp theo, độ lệch và xoay của
đoạn xa được loại bỏ. Chấm dứt272
Cơm. 26.14. Các giai đoạn tái định vị bằng tay đồng thời vết nứt trên lồi cầu của xương cánh tay:
/ - lực kéo; 2 - phát âm; 3 - uốn cong ở khớp khuỷu tay; 4 - thao tác trên đoạn xa để đạt được vị trí cuối cùng
độ cứng được cố định ở tư thế gập ở khớp khuỷu, cẳng tay ở tư thế ngửa nhẹ (Hình 26.14).
Trong trường hợp gãy xương do uốn cong, lực kéo được thực hiện dọc theo trục của vai, duỗi cánh tay ở khớp khuỷu tay một góc 120-130°. Trong trường hợp này, bác sĩ cố định vai và di chuyển mảnh xa về phía sau và về phía trong. Ở vị trí này, một bó bột thạch cao được áp dụng trong 3-3,5 tuần, sau đó là sự phát triển của các cử động ở khớp khuỷu tay. Thường thì băng thạch cao không đủ để giữ các mảnh vỡ. Judet gợi ý rằng sau khi
định vị lại thủ công, HOÀN TOÀN, hãy cố định đoạn dưới của DÂY bằng bột thạch cao trong
1 tháng, sau đó tháo ghim. phương pháp xương
PHẦN MỞ RỘNG. Kim được giữ phía sau olecranon. Người bệnh được đặt nằm ngửa, vai hướng thẳng đứng lên trên. Theo hướng này, dọc theo trục của vai, lực kéo được thực hiện thông qua một hệ thống các khối được gia cố trong khung Balkan, trong khi cẳng tay được đặt trên một chiếc võng đặc biệt. Nếu cần thiết, lực kéo bên được thực hiện bằng các vòng mềm (xem Hình 26.7) hoặc kim đan được vẽ thêm. Trong quá trình tái định vị, cần phải luôn đảm bảo rằng không có rối loạn thần kinh và mạch máu ngoại biên và kiểm soát vị trí của các mảnh vỡ bằng phương pháp X quang. Với việc tái định vị, sau 3 tuần, có thể bó bột thạch cao ngực – khí quản (cẳng tay gấp đến 90° và ngửa vừa phải, bàn tay duỗi thẳng đến 20°, dạng vai lên đến 60° và gập đến 30°). Sau khi băng cứng lại, kim
được lấy ra.
Điều trị phẫu thuật được chỉ định đối với trường hợp tái định vị không thành công hoặc dịch chuyển thứ cấp các mảnh vỡ trong bột thạch cao. Theo quy luật, gãy xương do giật của lồi cầu (13-A1) với sự dịch chuyển, cần phải can thiệp phẫu thuật. Với một mảnh xương nhỏ, nó được lấy ra, và các cơ và gân gắn vào nó được khâu lại bằng da; một mảnh lớn hơn được cố định vào giường mẹ bằng chỉ khâu xuyên xương hoặc vít xốp (Hình 26.15, a). Đối với quá trình tổng hợp xương của gãy xương 13-A2 và 13-A3, tấm xương mô phỏng là tối ưu nhất (Hình.
26.15, b). Cũng có thể định vị lại và sửa chữa với 273
Cơm. 26.15. Tổn thương xương gãy xương cánh tay ngoài khớp (loại A): a - vít xốp; b - một tấm mô phỏng của các thiết bị phân tâm nén có nhiều sửa đổi khác nhau.
Gãy trong khớp không hoàn toàn (loại B). BĂNG BĂNG THẠCH CAO được áp dụng cho các vết nứt mà không cần trộn trong 1 tháng. Khi có sự trộn lẫn, việc định vị lại được chỉ định.
b
Cơm. 26.16. Tổng hợp xương của gãy xương trong khớp của xương cánh tay xa (loại C):
a - tấm và ốc vít; b - bộ máy nói
Hướng dẫn sử dụng một giai đoạn
VỊ TRÍ. Lực kéo được thực hiện dọc theo trục cho cẳng tay mở rộng trong khớp khuỷu tay, được đưa vào trong trường hợp gãy lồi cầu ngoài (13-B1) và rút lại trong trường hợp gãy lồi cầu trong (13-B2) . Áp lực lên mảnh vỡ giảm đi và khi khớp khuỷu tay bị nén từ hai bên, nó sẽ ép vào giường của nó. Để đảm bảo độ tin cậy, đoạn được định vị lại có thể
được cố định qua da bằng DÂY (một hoặc nhiều). Sau khi định vị lại, một lớp bột thạch cao được áp dụng trong cùng khoảng thời gian như trong điều trị gãy xương mà không bị dịch chuyển.
Điều trị phẫu thuật được chỉ định khi tái định vị không thành công hoặc di lệch thứ phát các mảnh vỡ. tổng hợp xương
được thực hiện với các chốt hoặc vít hủy (qua da hoặc sau khi giảm mở), các tấm mô phỏng hoặc (ít phổ biến hơn) các thiết bị phân tâm nén.
Gãy hoàn toàn trong khớp (loại C). Bề mặt khớp trong những vết nứt như vậy bị phá hủy và nếu không được phục hồi chính xác thì sẽ không thể duy trì chức năng của khớp. Giảm
đóng thường thất bại. Phương pháp được lựa chọn là điều trị phẫu thuật. Chìa khóa thành công là sự ổn định (đảm bảo có khả năng cử động khớp khuỷu tay sớm sau phẫu thuật!) Quá trình tổng hợp xương chìm với sự so sánh chính xác các mảnh xương (đặc biệt là bề mặt khớp). Đối với điều này, kim đan, vít xốp, tấm mô phỏng và sự kết hợp của chúng được sử dụng (Hình 26.16, a). Có thể đạt được sự định vị lại đủ tốt và cố định ổn định với sự trợ giúp của
thiết bị thanh nan hoa có khớp nối bản lề ở khu vực khớp khuỷu tay và nan hoa có đệm
đẩy để định vị lại các mảnh xương (Hình 26.16, b).
274
biến chứng. thay đổi trục
chân tay, đặc biệt là ở dạng biến dạng varus (cubitus varus),- kết quả của việc tái
định vị xương không đủ mảnh vỡ. Gãy nội khớp
của metaepiphysis đầu xa của humerus được đi kèm với phù nề đáng kể, chèn ép mạch máu thần kinh
hình thành, dẫn đến sự phát triển của rối loạn thiếu máu cục bộ (hợp đồng của Volkmann). Với gãy xương trong khớp, đặc biệt là loại C, ở người lớn, ngay cả khi đã nắn chỉnh được lý tưởng, thường vẫn còn một số hạn chế về phạm vi chuyển động ở khớp khuỷu tay. Do đó, điều rất quan trọng là bắt đầu phát triển các phong trào sớm.
Trong số các biến chứng khác của gãy xương nội địa hóa này, chúng tôi ghi nhận sự xuất hiện của các dị vật hóa thạch, có thể hạn chế hoặc chặn hoàn toàn
chuyển động trong khớp khuỷu tay. Massage và vật lý trị liệu được coi là một trong những nguyên nhân gây ra biến chứng này.
Chương 2 7
GÃY XƯƠNG CÁNH CAY gãy xương cẳng tay
chiếm từ 11,5 - 30,5% trong tổng số các vết thương kín và được xếp vào loại gãy xương nặng, phức tạp.
Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học. Các khớp nối của bán kính và ulna, tạo thành cẳng tay, ở các phần xa và gần tương ứng là một phần của
khớp cổ tay và khuỷu tay. Xuyên suốt các xương này được nối với nhau bằng một màng xen kẽ, sức căng của màng này là do sự dịch chuyển của các xương đang đến gần trong quá trình gãy xương của cơ hoành, điều này không xảy ra với các vết nứt của cơ hoành của các đoạn khác. Khó khăn trong việc loại bỏ biến dạng này thường là lý do chỉ định điều trị phẫu thuật.
Cơm. 27.1. Các cơ của cẳng tay, gây ra sự dịch chuyển của các mảnh vỡ trong gãy xương ở