новая папка / HỌC VIỆN

gấp sâu của ngón tay bị tổn thương, thì không có sự uốn cong tích cực của phalanx cuối và sự uốn cong của phalanx giữa được bảo tồn do cơ gấp nông. Thiệt hại cho cả hai cơ gấp dẫn đến không có sự uốn cong tích cực của cả phalang cuối và giữa. Sự uốn cong của phalanx chính là có thể do các cơ hình con sâu và xen kẽ. Nếu chỉ cơ gấp nông bị tổn thương, sự uốn cong của đốt cuối và đốt giữa xảy ra do cơ gấp sâu của ngón tay.

Điều trị gãy các cơ gấp của ngón tay chỉ hoạt động. Phục hồi cơ gấp các ngón trong bao gân, được gọi là "vùng chết", đòi hỏi kỹ thuật đặc biệt cẩn thận.

Chỉ được phép rạch trên bề mặt lòng bàn tay theo hướng ngang. Việc tìm kiếm đầu gần của gân được thực hiện từ vết rạch dọc theo nếp gấp lòng bàn tay. Sau đó, với sự trợ giúp của dây dẫn, nó được đưa ra ngoài dọc theo vỏ gân vào vết thương của ngón tay. Bản chất của can thiệp phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ và tính chất của đứt gân.

Với chấn thương gân

cơ gấp sâu của ngón tay gần chỗ gắn vào đốt cuối, việc khâu của nó là không thực tế. Đoạn xa của gân được loại bỏ và đoạn trung tâm được khâu vào phalanx móng tay.

Tổn thương riêng lẻ đối với cơ gấp sâu của ngón tay trong một số trường hợp không thể phục hồi. Trong những trường hợp này, arthrodestal được thực hiện

khớp liên đốt hoặc gân - cố định đoạn xa của gân vào xương của đốt giữa ở vị trí uốn của đốt cuối. Trong trường hợp tổn thương gân của cả hai

các cơ gấp trong bao gân của ngón tay, loại bỏ gân cơ gấp nông và khâu gân cơ gấp sâu (điều này không áp dụng cho việc xác định vị trí tổn thương ở lòng bàn tay, cổ tay và cẳng tay, khi cả hai gân đều bị tổn thương).

Sau khi phẫu thuật khâu các gân cơ gấp của các ngón tay, nẹp lưng được áp dụng cho khuỷu tay ở vị trí gấp vừa phải của các ngón tay. Chuyển động thụ động bắt đầu không sớm hơn 7 ngày sau khi phẫu thuật, hoạt động - sau 3 tuần. Nếu đã sử dụng chỉ khâu chặn, thì chỉ khâu này phải được gỡ bỏ trước khi bắt đầu các cử động chủ động.

chấn thương gân duỗi ngón tay có thể 199

vừa mở vừa đóng. Chấn thương kín có thể xảy ra khi ngón tay chịu tải trọng dọc trục (ví dụ: khi chơi bóng chuyền) hoặc một cú đánh vào mặt sau của ngón tay. Khi đứt gân ở mức khớp đốt ngón xa hoặc đứt hoàn toàn ở mức khớp đốt ngón gần, biến dạng ngón tay hình búa xuất hiện (Hình 20.12, a). Phalanx của ngón tay phía xa vết thương bị uốn cong, không thể duỗi chủ động, duỗi thụ động được bảo tồn.

Tổn thương phần giữa

cơ duỗi ở cấp độ của khớp liên đốt gần dẫn đến thực tế là các phần bên của gân bị dịch chuyển sang các bề mặt bên của ngón tay. Khớp "bò" giữa chúng, giống như trong một cái khuy áo. Kết quả là, ở cấp độ của phalanx giữa, cơ duỗi hoạt động như một cơ uốn, tiếp tục

bẻ cong phalanx đầu cuối. Trong trường hợp này, phalanx ở giữa bị uốn cong và phần cuối không bị uốn cong. Biến dạng phát triển được gọi là "triệu chứng

thể tích của khuy áo", "boutonniere" hoặc sự co rút kép của Weinstein (Hình 20.12, b). Nỗ lực chủ động duỗi thẳng phalanx ở giữa chỉ làm trầm trọng thêm tình trạng biến dạng. Trong giai đoạn đầu của chấn thương gân ở mức khớp liên đốt xa,

điều trị bảo tồn. Một khuôn thạch cao được áp dụng cho ngón tay ở vị trí tối đa

mở rộng phalanx đầu cuối hoặc sử dụng nẹp Rozov (Hình 20.12, c). Nên kết hợp bó bột thạch cao hoặc nẹp với cố định qua da của khớp nối, đi từ đốt ngón cuối qua khớp đốt gần và đốt ngón giữa. Bất động kéo dài 3-4 tuần. Sau đó, kim được lấy ra và bắt đầu phát triển các chuyển động tích cực trong khớp. Trong trường hợp sử dụng bột hoặc nẹp thạch cao mà không cố định bằng ghim qua da, thời gian cố định được kéo dài đến 6-8 tuần.

Đứt gân hoàn toàn ở mức khớp liên đốt ngón gần được điều trị theo cách tương tự.

Cơm. 20.12. Tổn thương gân duỗi ngón tay:

a - biến dạng hình búa trong trường hợp đứt gân duỗi của ngón tay ở mức khớp liên đốt xa; b - biến dạng kiểu "boutonniere" (co rút đôi Weinstein) với sự đứt gãy phần giữa của cơ duỗi ở mức khớp liên đốt gần; c - lốp Rozova

200

zom với điểm khác biệt duy nhất là toàn bộ ngón tay được cố định bằng nẹp cố định hoặc bó bột.

Trong trường hợp đứt phần giữa của gân ở mức khớp liên đốt gần, việc cố định được thực hiện bằng nẹp ở vị trí ngón tay “cổ thiên nga”, khi đốt ngón giữa được kéo dài tối đa và đốt ngón xa. Bị uốn cong.

Với sự thất bại của liệu pháp bảo tồn và trong giai đoạn cuối của chấn thương kín, phương pháp điều trị phẫu thuật được sử dụng - tạo hình gân aponeurotic kéo dài bằng các mô địa phương với cố định xuyên khớp bằng ghim.

Vết thương hở gân được khâu bằng chỉ tháo rời hình số tám

Cơm. 20.13. Chỉ khâu ngón tay mở rộng có thể tháo rời hình số 8

chỉ khâu (Hình 20.13) hoặc chỉ khâu thích ứng không thể tháo rời được áp dụng. Sau đó, tiến hành cố định xuyên khớp bằng kim hoặc (và) nẹp cố định hoặc bó bột thạch cao trong 6-8 tuần.

Chương 21

NGUYÊN TẮC CHUNG VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHUYỂN CHUYỂN Trật khớp - di lệch hoàn toàn

(sự tách rời) của các đầu khớp của xương, trong đó sự tiếp xúc của các đầu khớp trong vùng khớp bị mất. Sự tách rời không hoàn toàn của các đầu khớp được gọi là trật khớp. Có trật khớp bẩm sinh và mắc phải. Trong số những trường hợp sau, bệnh lý (do hậu quả của bệnh) và trật khớp do chấn thương được phân biệt.

Chương này chỉ đề cập đến trật khớp do chấn thương. Trật khớp do chấn thương xảy ra do tổn thương cơ học và thường đi kèm với vỡ bao khớp và dây chằng.

Trật khớp do chấn thương chiếm 1,5 - 3% tổng số các loại chấn thương của hệ cơ xương và thường gặp ở tuổi trung niên, thường gặp ở nam giới. Tính thường xuyên

trật khớp ở từng khớp phụ thuộc vào cấu trúc giải phẫu của khớp,

sức mạnh của bao khớp và bộ máy dây chằng, sức mạnh cơ bắp,

xung quanh khớp, tính chất và khối lượng chuyển động trong khớp. Các khớp của chi trên bị tổn thương nhiều hơn 7-8 lần so với chi dưới. Trật khớp là một loại chấn thương nặng, thường phải điều trị nội trú.

Cơ chế hư hỏng. Trật khớp xảy ra trong hầu hết các trường hợp do chấn thương gián tiếp (ngã với điểm nhấn là một chi duỗi ra hoặc uốn cong).

Trật khớp cũng có thể xảy ra do sự co cơ đột ngột, chẳng hạn như khi ném đá, chuyển động mạnh khi bơi.

Đặc điểm giải phẫu và sinh lý. Với một trật khớp, không chỉ chấn thương 201

các cơ nằm gần khớp, nhưng chiều dài và hướng của các sợi thay đổi, gây ra phản xạ co rõ rệt của một số nhóm cơ và kéo căng các nhóm khác. Rất nhanh sau khi trật khớp, sự co cơ phát triển, gây ra sự cố định mạnh mẽ của xương bị trật ở một vị trí xấu. Càng nhiều thời gian trôi qua kể từ khi trật khớp, sự co cơ càng ổn định và ít đảo ngược hơn. Nếu trật khớp không được giảm kịp thời, thì do quá trình viêm và hậu quả của xuất huyết, khoang khớp chứa đầy mô sẹo và việc giảm trật khớp không đổ máu trở nên không thể. Về lâu dài, với tình trạng trật khớp không thuyên giảm, một khớp mới với các trục chuyển

động của chính nó đôi khi dần dần được hình thành.

Phân loại. Trật khớp được coi là phần xa của chi, nhưng có những trường hợp ngoại lệ: trật khớp của đầu xương đòn, trật khớp đốt sống. Những trật khớp này được đặt tên theo

phần gần.

Trật khớp do chấn thương có thể là:

•mở (có tổn thương trên da) và đóng;

•tươi (2-3 ngày đầu), cũ (đến 3-4 tuần) và cũ (trên 4 tuần);

•không thể giảm bớt (do sự xen kẽ giữa các bề mặt khớp của các cơ bị rách,

mảnh vỡ của bao khớp, mảnh xương trong trật khớp do gãy xương và cũng do sự thay đổi mô sẹo trong trật khớp mãn tính);

•quen thuộc (nhiều

tái phát sau tổn thương lần đầu và giảm);

• phức tạp (kèm theo gãy xương trong hoặc quanh khớp, tổn thương cơ chính khớp, thân thần kinh) và không biến chứng.

Chẩn đoán (nguyên tắc chung). Thuật toán chẩn đoán trật khớp

bao gồm việc xác định các dấu hiệu sau trong trình tự được trình bày:

1.Tiền sử chấn thương (ngã, cử động đột ngột, v.v.);

2.đau cục bộ;

3.Biến dạng vùng khớp, thấy rõ khi so sánh với bên lành;

4.Buộc, đặc trưng cho từng loại trật khớp, vị trí của chi;

5.Thay đổi hướng trục

trật khớp chi liên quan đến các điểm xác định gần;

6.Thay đổi chiều dài tương đối của chi (thường ngắn hơn, ít thường xuyên hơn - kéo dài);

7.Thiếu chủ động và hạn chế nghiêm trọng các chuyển động thụ động trong khớp;

8.Triệu chứng “hồi xuân

kháng cự", trong đó nỗ lực thực hiện một chuyển động thụ động nhất định để đưa chi ra khỏi

vị trí bắt buộc, đáp ứng lực cản đàn hồi, lò xo, và cô ấy lại lấy vị trí bệnh lý ban

đầu;

9.Đầu khớp, thoát ra khỏi khoang khớp trong quá trình trật khớp, không thể sờ thấy ở vị trí thông thường của nó hoặc hoàn toàn không được xác định;

10.xung và

nhạy cảm ở chi bị thương (trong trường hợp trật khớp, đặc biệt là những trường hợp phức tạp do gãy xương, có thể làm tổn thương bó mạch thần kinh);

11. Bài kiểm tra chụp X-quang. sự khác biệt

d và a gn o s t và k được thực hiện với một vết bầm mềm 202

Cơm. 21.1. Thuật toán điều trị trật khớp ở các khớp của tứ chi mô, tổn thương dây chằng, gãy xương trong và ngoài khớp.

Khi dây chằng bị tổn thương, mọi cử động thụ động đều có thể thực hiện được, chỉ cử động một lần là cảm thấy đau ở khớp do dây chằng bị rách căng.

Với gãy xương, không giống như trật khớp, họ không quan sát thấy sự cố định của chi ở vị trí sai, mà là khả năng di chuyển ở một nơi bất thường (tại vị trí gãy xương, có thể cử động thụ động theo các hướng khác nhau). Ngoại lệ là gãy xương kết hợp với trật khớp, trong đó, do đặc điểm di động bệnh lý của gãy xương, không có

triệu chứng của "sức đề kháng lò xo" trong khớp, điển hình cho trật khớp, được tiết lộ. Trong những trường hợp này, chẩn đoán chính xác có thể được thực hiện bằng kiểm tra X- quang. Nghiên cứu phóng xạ.

Kiểm tra x-quang trong hai * phép chiếu tiêu chuẩn trong trường hợp nghi ngờ trật khớp là hoàn toàn cần thiết: nó cho phép bạn làm rõ chẩn đoán, thiết lập vị trí chính xác

của các đầu khớp, loại trừ hoặc xác định sự hiện diện của gãy xương hoặc chấn thương đồng thời mô xương. Chụp cộng hưởng từ cho phép bạn làm rõ khối lượng và bản chất của tổn thương mô mềm.

Chăm sóc trước khi nhập viện bao gồm gây mê bằng thuốc giảm đau và cố định chi bị thương ở vị trí bắt buộc mà nó nằm.

Nỗ lực làm giảm trật khớp trước khi có chẩn đoán cuối cùng là không thể chấp nhận được và có thể dẫn đến tổn thương trầm trọng hơn.

Bệnh nhân được đưa đến phòng cấp cứu hoặc bệnh viện, tùy thuộc vào vị trí trật khớp và mức độ nghiêm trọng của chấn thương.

* Trật khớp ở các khớp lớn được giảm khi gây mê hoặc gây tê vùng, ở những khớp nhỏ - dưới gây tê tại chỗ.

203

Sự đối đãi. Điều trị trật khớp do chấn thương được giảm đến mức giảm sớm nhất có thể dưới dạng cục bộ hoặc toàn thể (đối với các khớp lớn)

gây mê, giữ lại các đầu khớp bị giảm bằng cách cố định chi và sau đó điều trị phục hồi chức năng,

nhằm phục hồi

chức năng. Sự cần thiết sớm

Việc giảm trật khớp được quyết định bởi thực tế là khi thời gian trôi qua kể từ thời

điểm trật khớp tăng lên, sự co cơ tăng lên, giữ chi ở tư thế xấu.

Thời gian càng trôi qua kể từ khi chấn thương, càng khó điều chỉnh trật khớp.

Trong trường hợp trật khớp mãn tính và không phù hợp, điều trị phẫu thuật được chỉ định - mở giảm trật khớp. Ở những bệnh nhân cao tuổi bị trật khớp không biến chứng và không thể nắn chỉnh được (ví dụ trật khớp vai), đôi khi nên từ bỏ phương pháp nắn chỉnh hở nếu kết quả chức năng tồi tệ hơn dự kiến so với điều trị phẫu thuật.

Với trật khớp hở, ngoài việc nắn chỉnh, phẫu thuật cắt bỏ mảnh vỡ được thực hiện với việc khâu bao khớp bắt buộc và sau đó là bất động.

Trong trường hợp trật khớp phức tạp, các biến chứng được điều trị tùy thuộc vào loại của chúng.

Trong trường hợp của pri và vy s n y x, điều trị bằng phẫu thuật được chỉ định nhằm mục

đích củng cố bao khớp.

Trong thời gian bất động sau khi giảm đóng hoặc mở, vật lý trị liệu và các bài tập đẳng

áp được chỉ định. Trong giai đoạn sau bất động, các bài tập vật lý trị liệu với tải trọng tăng dần, xoa bóp (đặc biệt là khi tổn thương các khớp lớn), kích thích cơ điện, vật lý trị liệu được thực hiện.

Thuật toán điều trị trật khớp ở các khớp của tứ chi được thể hiện trong Hình. 21.1.

Chương 22

RỐI LOẠN KHỚP ĐỆM VÀ CHI TRÊN

22.1.Trật khớp của đầu acromial của xương đòn

Tần suất trật khớp của đầu cùng cực của xương đòn đạt 15% trong tất cả các trật khớp. Nó phổ biến hơn ở nam giới trong độ tuổi từ 25 đến 50. Một từ đồng nghĩa với thiệt hại là vỡ khớp xương đòn.

Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học. Sự kết nối của đầu xa của xương đòn với quá trình acromial của scapula tạo thành một khớp, sự ổn định của nó được xác định bởi dây chằng acromioclavicular và clavicular-coracoid. Dây chằng acromioclavicular bao bọc khớp, dây chằng xương đòn-coracoid nằm bên ngoài khớp và kết nối quá trình coracoid của scapula với đầu xa của xương đòn trong vùng củ của nó ở dạng phần hình nón và hình thang của dây chằng ( Hình 22.1).

Chuyển động trong khớp xảy ra khi cánh tay giơ lên bị bắt cóc. Sự dịch chuyển trong khớp xảy ra khi một hoặc cả hai dây chằng này bị rách.

204

Phân loại. Theo hướng trộn của phần cuối của xương đòn, trật khớp trên xương đòn và dưới xương đòn được phân biệt. Sau này là rất hiếm. Do đó, trong tương lai chúng ta sẽ nói về trật khớp siêu âm, trong đó đầu xa của xương đòn bị dịch chuyển lên trên. Có trật khớp và bán trật khớp (trật khớp không hoàn toàn) ở đầu cùng cực của xương đòn (tương ứng, đứt hoàn toàn hoặc một phần khớp xương đòn). Nếu chỉ dây chằng acromioclavicular bị rách, thì trật khớp phát triển và nếu dây chằng xương đòn-coracoid cũng bị đứt, trật khớp sẽ phát triển. Cơ chế chấn thương có thể trực tiếp khi tải trọng hướng từ trên xuống mỏm cùng vai. Trật khớp có thể xảy ra do tác động bên ngoài lên khớp vai với vai bị chèn và xoay trong. Cơ chế này vào đầu thế kỷ XX. được định nghĩa là "ngã về phía bạn trong khi cố gắng chui vào túi áo khoác đuôi tôm của bạn." Ngoài ra, tải trọng dọc theo trục của vai bị bắt cóc cũng có thể dẫn đến trật khớp.

Chẩn đoán. Có đau, thường không nghiêm trọng, ở vùng khớp xương đòn. Phù nề, đau khi sờ nắn, phần cuối xương đòn nhô ra so với bên lành cũng được xác định ở đó (Hình 22.2). Tổn thương khớp cũng được chứng minh bằng xét nghiệm acromial-clavicular, được thực hiện như sau. Vai co lại 90° và khuỷu tay dịch chuyển về phía trước ngoài đường giữa, gây tải trọng cho khớp, nếu có bệnh lý sẽ dẫn đến đau nhiều hơn. Một triệu chứng của "chìa khóa" là đặc trưng của sự đứt gãy khớp acromioclavicular: họ cố định vai bị chèn ép dưới khuỷu tay và ấn vào phần cuối đã dịch chuyển lên trên

2

Cơm. 22.1. Vị trí dây chằng:

1 - cùng cực; 2 - xương đòn hình mỏ chim, trong những trường hợp như vậy dễ bị ngâm. Khi lực ép ngừng lại, đầu xa của xương đòn lại dịch chuyển lên trên (“chìa khóa”). Tất cả những triệu chứng này được xác định rõ ràng hơn với trật khớp hơn là với bán trật khớp. Vì vậy, với trật khớp hoàn toàn

đầu cùng cực của xương đòn lệch lên trên đến mức có thể sờ thấy đầu khớp của nó. Điều này không thể được thực hiện với subluxation. Với sự trật khớp hoàn toàn, sự tách rời của xương đòn và xương bả vai xảy ra

Cơm. 22.2. Biến dạng đai vai với trật khớp hoàn toàn đầu cùng cực của xương đòn

205

chuyển động của cái sau có thể xảy ra mà không làm thay đổi vị trí của xương đòn. Trong trật khớp xương đòn, khi xương đòn được nối với xương bả vai bằng dây chằng xương đòncoracoid, chuyển động của xương bả vai, như trong tiêu chuẩn, dẫn đến sự trộn đồng bộ của đầu xa của xương đòn.

Với trật khớp mãn tính, một số triệu chứng có thể được san bằng hoặc ngược lại, sẽ rõ rệt hơn. Vì vậy, phần nhô ra của đầu acromial của xương đòn có thể tăng lên và triệu chứng "chìa khóa" không khiến nó bị chìm hoàn toàn.

Chẩn đoán phóng xạ. Để chẩn đoán xác định, chụp X quang trước sau của cả hai đai vai. Một hình ảnh rõ ràng hơn có thể thu được bằng chụp X quang chức năng.

X quang chức năng được thực hiện ở tư thế đứng sau khi vật nặng 3–5 kg được cố định vào cả hai tay. Tháo cả hai đai vai, tốt nhất là trên cùng một phim X-quang.

Sự hiện diện của trật khớp hoặc trật khớp được chứng minh bằng sự dịch chuyển của đường viền dưới của xương đòn trong khu vực khớp nối lên trên so với đường viền tương ứng của mỏm cùng vai (Hình 22.3,

một).

Với sự dịch chuyển lên đến một nửa độ dày của xương đòn, người ta có thể nghĩ đến chứng trật khớp, với sự dịch chuyển lớn hơn - trật khớp. Để đánh giá trật khớp đáng tin cậy hơn, cần đánh giá khoảng cách từ quá trình coracoid đến xương đòn ở khía cạnh so sánh (nghĩa là chiều dài của dây chằng xương đòn-coracoid). Sự gia tăng khoảng cách này so với bên khỏe mạnh từ 5 mm trở lên (Hình 22.3, b) cho thấy dây chằng xương đòn-coracoid bị đứt, nghĩa là đứt hoàn toàn.

Cơm. 22.3. Kiểm tra x-quang chức năng:

a - dịch chuyển đường viền dưới của xương đòn lên trên - trật khớp hoặc trật khớp; b - tăng khoảng cách từ quá trình coracoid đến xương đòn từ 0,5 cm trở lên - trật khớp; c - dịch chuyển nhỏ hơn 0,5 cm - subluxation (sơ đồ)

206

xoắn xương đòn (đứt khớp hoàn toàn).

Chăm sóc trước khi nhập viện được giảm xuống gây mê bằng thuốc giảm đau và cố định bằng băng quấn khăn.

Điều trị Hầu hết các tác giả

tuân thủ quan điểm rằng trật khớp bán phần của đầu cùng cực của xương đòn nên được điều trị bảo tồn và trật khớp hoàn toàn nên được điều trị kịp thời.

Việc nắn chỉnh trật khớp xương đòn mới không khó. Để làm được điều này, sau khi gây tê (ở vùng

khớp xương đòn được tiêm 10,0 ml dung dịch novocaine hoặc lidocain 1%), chi trên cố định bằng khuỷu tay, hơi dịch chuyển vai giảm lên và ra sau. Đồng thời ấn xuống xương đòn xa. Sự trật khớp được thiết lập. Khó giữ xương đòn

trạng thái điều chỉnh.

Với phương pháp điều trị bảo tồn cho mục đích này, nẹp và băng được áp dụng trong 4-6 tuần, tạo áp lực kéo dài lên đầu acromial của xương đòn. Một ví dụ về sự cố định như vậy là băng ngực-xương-khí quản bằng thạch cao với miếng vít theo Shibaretsky (Hình 22.4). Một nhược điểm chung của băng như vậy là nguy hiểm

Cơm. 22.4. Băng lồng ngực bằng vít nén theo Shibaretsky hình thành vết loét ở vùng áp lực lên các mô mềm, khả năng tái phát trật khớp do nới lỏng băng, cũng như cố định ngực lâu dài với hạn chế của nó đi chơi, dã ngoại.

Điều trị phẫu thuật thoải mái hơn cho bệnh nhân và đáng tin cậy trong việc ngăn ngừa tái phát trật khớp. Phương pháp phẫu thuật đơn giản và ít chấn thương nhất là Perkutyannoi (qua da) transarti-

Cơm. 22.5. Cố định trật khớp của đầu cùng cực của xương đòn:

a - xuyên khớp bằng kim trong trường hợp trật khớp không hoàn toàn; b - sự kết hợp của dây chằng xương đòn-coracoid với cố định xuyên khớp trong trường hợp trật khớp hoàn toàn; trong - một chốt với "bộ nhớ

hình thức" làm bằng niken titan 207

cố định ống bằng kim đan

phần cuối của xương đòn bị giảm (Hình 22.5, a) bằng cách sử dụng băng loại Dezo trong 4-6 tuần (không cần dùng băng ngoài

áp lực dọc bằng băng để giữ trật khớp giảm). Đồng thời, với sự trật khớp hoàn toàn của

đầu xương đòn, đau

208

Hầu hết các tác giả cho rằng cần phải phục hồi dây chằng xương đòn-coracoid (theo quy định, phẫu thuật thẩm mỹ được thực hiện bằng vật liệu tổng hợp hoặc vải tự động). Ngoài ra, phẫu thuật tạo hình khớp cùng đòn hoặc cố định xuyên khớp xương đòn bằng dây kim loại được thực hiện (Hình.

22.5, 6). sau khi hoạt động

dán băng cao su Dezo hoặc nẹp kẻ bắt cóc trong 4-6 tuần.

Cố định xương đòn cứng hơn, không yêu cầu cố định thạch cao bổ sung trong giai đoạn hậu phẫu, đạt được bằng cách sử dụng một cấu trúc đặc biệt làm bằng kim loại có "bộ nhớ hình dạng" (titan nikenua). Dụng cụ cố định này, sau khi được cấy vào vùng dây chằng xương đòn-coracoid, sẽ tạo thêm lực nén theo chiều dọc, "kéo" xương đòn vào quá trình coracoid (Hình 22.5, c).

Khả năng làm việc sau khi trật khớp cùng cực đầu xương đòn được phục hồi sau 7-8 tuần.

Thuật toán chẩn đoán và điều trị trật khớp trên xương đòn được thể hiện trong hình. 22.6.

Các biến chứng có thể liên quan đến thời gian cố định không đủ hoặc khiếm khuyết trong kỹ thuật vận hành, khi tái phát trật khớp xảy ra.

22.2.Trật khớp xương đòn

Trật khớp xương ức hoặc đứt khớp ức đòn xảy ra ít hơn nhiều lần so với trật khớp cùng cực của xương đòn. Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học. Sự ổn định của khớp được đảm bảo bởi các dây chằng ức đòn và sườn đòn (Hình 22.7, a).

Cơm. 22.7. khớp ức đòn: a - bình thường; b - với subluxation; c - khi bạn - Vận động ở khớp được thực hiện với các cử động của vai và đai vai. Phân loại. Theo hướng dịch chuyển của đầu gần của xương đòn, người ta phân biệt phía trước (trước xương ức, trước xương đòn), trong đó xương đòn bị dịch chuyển về phía trước và hướng lên trên, và phía sau (phía sau xương ức, phía sau xương ức), trong đó xương đòn bị dịch chuyển ra phía sau và phía trên , trật khớp.

Subluxation phát triển với vỡ xương ức và đứt một phần dây chằng costoclavicular, trật khớp - với đứt hoàn toàn cả hai dây chằng (Hình 22.7 b, c). Cơ chế chấn thương là gián tiếp, thường là do tác động của lực đẩy vai về phía trước hoặc áp lực hội tụ ở vùng trán lên khớp vai.

Chẩn đoán. Các triệu chứng sau đây là đặc trưng:

•đau ở khớp ức đòn, trầm trọng hơn khi cử động vai và đai vai;

•sự bất đối xứng của khu vực khớp nối, biến dạng ở bên trật khớp;

•sờ thấy đau cục bộ, lồi ra trước

đầu xương ức của xương đòn (với trật khớp trước) hoặc rút lại của nó (với trật khớp sau).

Mặc dù trật khớp ra sau ít phổ biến hơn nhiều so với trật khớp ra trước, 209

khoảng một phần tư trong số họ có kèm theo các biến chứng do di lệch mặt sau của xương đòn:

tràn khí màng phổi, chèn ép hoặc vỡ mô, tắc động mạch và tĩnh mạch dưới đòn, vỡ tĩnh mạch chủ trên.

Chẩn đoán phóng xạ.

Thực hiện chụp X quang trước sau khớp ức đòn với cách đặt đối xứng. So với bên lành, bóng của đầu xương ức của xương đòn bị trật lệch lên trên và về phía trong, chạm tới bề mặt khớp của xương ức. Một ý tưởng rõ ràng hơn về vị trí của đầu xương đòn bị trật khớp cho phép bạn chụp cắt lớp vi tính.

Cơm. 22.8. Các phương pháp phẫu thuật điều trị trật khớp xương ức: a - khâu xuyên xương; b - cố định bổ sung phía sau xương sườn thứ nhất; c - cố định bổ sung bằng kim đan

Chăm sóc trước khi nhập viện bao gồm cố định bằng băng quấn khăn.

Sự đối đãi. Các trật khớp được giảm khi bệnh nhân nằm ngửa: trật khớp phía trước được gây tê tại chỗ, trật khớp phía sau được gây mê. Một con lăn được đặt giữa hai xương bả vai. Cánh tay được rút về 90° và lực kéo được thực hiện dọc theo trục. Trong trường hợp trật khớp ra trước, đầu xương ức của xương đòn được ép về phía lưng; trong trường hợp trật khớp ra sau, đầu xương ức của xương đòn bị dịch chuyển về phía trước cho đến khi

định vị lại.

Cũng giống như trật khớp cùng cực của xương đòn, khó khăn chính là giữ trật khớp ở vị trí thấp hơn. Sau khi tái định vị, cố định được thực hiện trong 4-5 tuần bằng băng ngực hoặc nẹp dạng bắt cóc với vai di chuyển về phía trước 90° so với mặt phẳng phía trước trong trường hợp trật khớp ra trước hoặc dịch chuyển ra sau trong trường hợp trật khớp ra sau.

Phẫu thuật cố định chắc chắn hơn (Hình 22.8) sau đó cố định bằng băng Deso trong 4-5 tuần.

22.3.trật khớp vai

Trật khớp vai chiếm 50-60%

số lượng tất cả các trật khớp, trong đó khoảng 60-70% trật khớp - ở những người dưới 30 tuổi. Giải phẫu và cơ sinh học

đặc thù. Bề mặt của khoang ổ chảo của xương bả vai nhỏ hơn 3-4 lần so với bề mặt của đầu vai, có dạng hình cầu. Sự khác biệt giữa độ cong của bề mặt khớp của xương bả vai được cân bằng bởi môi sụn của nó. Bao khớp rộng, đặc biệt là ở phần dưới, nơi nó tạo thành một túi dành cho người lái, túi này sẽ mở rộng khi dang cánh tay ra. Sẹo của nó

(thường xuyên hơn do

210

tổ chức sau chấn thương

tụ máu) gây co rút. Khi vai bị giạng ra, bó mạch thần kinh tiếp cận đầu, có thể gây chèn ép và tổn thương trong quá trình trật khớp. Độ dày của nang ở các khoa không giống nhau. Nó đạt đến sức mạnh tối đa ở phần trên do bộ máy dây chằng mạnh mẽ, vì vậy vai không bị trật lên trên. Điểm yếu nhất là phần phía trước của viên nang.

Trật khớp vai luôn đi kèm với vỡ bao khớp. Điều này có thể gây ra vỡ vòng quay.

vai bị tổn thương hoàn toàn hoặc một phần gân của các cơ trên vai, cơ tròn nhỏ, dưới gai và trên gai. thiệt hại nghiêm trọng, phát sinh do trật khớp vai do chấn thương, là sự tách rời của môi sụn với phức hợp bao-dây chằng khỏi mép trước của quá trình khớp của xương bả vai (tổn thương Bankart). Hill - Sak - với a), tăng lên khi trật khớp lặp đi lặp lại và dẫn đến rối loạn dinh dưỡng, sự không tương xứng của bề mặt khớp, sự phát triển của biến dạng sau chấn thương

thoái hóa khớp (Hình 22.9). Trong 10-40% trường hợp, sự bong ra của củ lớn của xương cánh tay được ghi nhận, ít thường xuyên hơn - củ nhỏ của xương cánh tay có gắn các gân cơ.

Phân loại. Theo hướng dịch chuyển của đầu vai so với bề mặt khớp của scapula, trật khớp trước, dưới và sau được phân biệt. Coi chẩn đoán và điều trị trật khớp vai ra trước là phổ biến nhất (98%).

Cơm. 22.9. Ấn tượng về đầu của xương cánh tay trong trường hợp chấn thương Hill-Sachs: a - trật khớp vai; 6 - sau khi giảm trật khớp; / - khoang khớp của xương bả vai; 2 -

đầu xương cánh tay; 3 - ấn tượng đầu

Theo mức độ dịch chuyển của đầu, trật khớp được phân biệt dưới xương đòn - hầu hết đầu nằm bên ngoài đường thẳng đứng từ quá trình coracoid, bên trong subclavian - hơn một nửa đầu nằm ngoài đường của quá trình coracoid và subclavian - toàn bộ phần đầu nằm ở giữa đường của quy trình coracoid (Hình 22.10).

Cơ chế chấn thương là gián tiếp - hầu hết tải trọng dọc theo trục của vai bị giật và xoay ra ngoài.

Chẩn đoán. Nạn nhân lo lắng về cơn đau ở vùng khớp và thiếu chuyển động của vai xảy ra ngay sau khi bị thương. Tư thế bệnh nhân bị bắt ép: đai vai cùng bên

tổn thương hạ thấp, đầu bệnh nhân nghiêng về cùng một bên. Anh ta cố gắng tạo sự yên bình cho chi, cẩn thận đỡ nó bằng bàn tay lành lặn của mình. Cánh tay ở vị trí hơi dang ra, uốn cong ở khuỷu tay và có vẻ dài ra (Hình 22.11). Trục vai, 211

Cơm. 22.10. Các loại trật khớp vai trước: a - dưới sọ; b - nội sọ; Trong -

kéo dài lên trên, thường đi qua mỏm cùng vai của xương bả vai, và trong trường hợp trật khớp - qua xương đòn. Chiều dài tương đối của vai (khoảng cách từ mỏm cùng vai đến lồi cầu ngoài của vai) sẽ lớn hơn ở bên lành do đầu xương cánh tay thấp hơn. Độ tròn bình thường của vùng khớp vai trong cơ delta biến mất trong quá trình trật khớp, tại nơi này, một bề mặt phẳng không bằng phẳng được xác định (không có đầu trong khoang khớp),

trên đó có thể sờ thấy quá trình acromial tự do. Tại cơ - Hình. 22.11. Tư thế của bệnh nhân trật khớp vai ra trước và đối tượng béo phì, biến dạng đai vai và khớp vai bị san bằng các mô mềm. Trường hợp này phát hiện khi kiểm tra triệu chứng Dấu bằng a: ấn đối xứng hai bên đai vai và ấn bên ngoài khớp vai,

Các chuyển động tích cực trong khớp không có hoặc bị cản trở nghiêm trọng. Khi cố gắng thực hiện các cử động thụ động (nâng cánh tay của bệnh nhân lên, đưa hoặc nhấc), người ta ghi nhận sự cố định đàn hồi của vai - một triệu chứng của "lực cản lò xo". Khớp khuỷu tay không thể đưa vào cơ thể. Khi sờ nắn, cơn đau lan tỏa ở vùng khớp được xác

định.

Các chuyển động xoay do xoay khuỷu tay ra ngoài được truyền đến đầu vai, có thể sờ thấy dưới vùng coracoid hoặc ở nách dưới. Các cơ xung quanh khớp vai bị căng (đặc biệt là cơ delta).

Trật khớp không lành trong các giai đoạn sau đi kèm với nếp nhăn của bao khớp, nhiều 212

nhiều vết dính, mất tính đàn hồi và sức mạnh cơ bắp. Sự biến dạng của khớp trở nên rõ rệt hơn sau khi xuất huyết tái hấp thu và bắt đầu chứng suy nhược cơ. Khối lượng chuyển

động chủ động và thụ động tăng lên, cơn đau cấp tính biến mất. Tuy nhiên, việc giạng và nâng cánh tay với xương bả vai cố định là không thể.

Đầu vai bị lệch có thể nén hoặc làm hỏng đám rối thần kinh cánh tay hoặc mạch máu. Kết quả là có thể tím tái hoặc xanh xao da ngón tay, giảm độ nhạy cảm, dị cảm, v.v... Mạch trên động mạch quay yếu hoặc không có.

Bó thần kinh bị tổn thương trong 10% trường hợp. Thông thường, dây thần kinh nách bị tổn thương (giảm độ nhạy dọc theo bề mặt ngoài của vai). Tổn thương dây thần kinh giữa, dây thần kinh trụ và dây thần kinh quay cũng có thể xảy ra. Do đó, việc kiểm tra thần kinh của chi là bắt buộc.

Trật khớp vai đôi khi được kết hợp với gãy cổ phẫu thuật của vai (chủ yếu ở bệnh nhân cao tuổi bị loãng xương). Trong gãy xương, vai thường ngắn lại và không bị dạng ra ngoài. Trong những trường hợp này, khi cố gắng khép và giật vai, không có lực cản lò xo

đặc trưng của trật khớp. Khi vai di chuyển, crepitus được xác định.

Việc chẩn đoán trật khớp vai với gãy cổ bị ảnh hưởng đồng thời, hầu như không biểu hiện lâm sàng trước khi bắt đầu di lệch thứ phát, sẽ khó chẩn đoán hơn nhiều. Chẩn đoán kịp thời vết gãy trước khi nắn là rất quan trọng, vì vết gãy do va chạm có thể bị tách ra trong quá trình nắn. Một vết nứt liên quan của củ lớn hơn thường không được phát hiện trên lâm sàng.

Nghiên cứu phóng xạ.

Kiểm tra X-quang trong hai lần chiếu không chỉ cho phép xác nhận sự hiện diện và bản chất của trật khớp mà còn xác định các gãy xương đồng thời, trong đó

cơ bản ảnh hưởng đến chiến lược điều trị. Tiêu chuẩn là chụp X quang trước sau. Trong những trường hợp nghi ngờ, chụp X quang bổ sung xương bả vai được thực hiện theo hình chiếu nghiêng nghiêm ngặt. Siêu âm và MRI có thể tiết lộ bản chất của bệnh lý mô mềm (vỡ vòng quay, tổn thương

ngân hàng).

Chăm sóc trước khi nhập viện bao gồm cố định bằng khăn và thuốc giảm đau. Sự đối đãi.

Sau khi giảm trật khớp mới không biến chứng, điều trị có thể được thực hiện trên cơ sở ngoại trú. Bệnh nhân bị trật khớp phức tạp và không thể phục hồi được điều trị nội trú.

Với một trật khớp mới ở khớp vai, họ bắt đầu giảm thứ tự chăm sóc khẩn cấp. Nguyên tắc chung phải được tuân thủ khi giảm trật khớp là chấn thương tối thiểu của nó để tránh thêm

tổn thương dây chằng bao

thiết bị trong quá trình chèn. Để làm được điều này, cần đạt được sự thư giãn tối đa của các cơ đang ở trạng thái co rút do đau khi bị chấn thương cấp tính. Do đó, việc

giảm trật khớp được thực hiện dưới gây mê, và chỉ trong một số trường hợp - dưới dẫn truyền hoặc gây tê tại chỗ.

Việc đưa novocaine vào khớp vai không thể gây tê đầy đủ khi giảm trật khớp.

Để điều chỉnh kín trật khớp vai, nhiều 213

cách, phổ biến nhất trong số đó là những cách sau đây.

Phương pháp Hippocrates-Cooper. Bác sĩ ngồi đối diện với bệnh nhân nằm ngửa từ bên bị trật khớp và nắm lấy tay bệnh nhân đặt gót chân vào nách bệnh nhân, dùng tay ấn vào đầu xương cánh tay, đồng thời duỗi dọc theo trục của chi. Do sang chấn nên phương pháp này

ít dùng.

Phương pháp Kocher được sử dụng cho trật khớp trước ở người trẻ tuổi (trong trường hợp loãng xương, có nguy cơ gãy cổ xương cánh tay trong quá trình nắn chỉnh). Nó bao gồm bốn giai đoạn liên tiếp (Hình 22.12). Bệnh nhân được đặt nằm ngửa trên bàn sao cho cánh tay bị trật khớp vươn ra ngoài mép bàn.

1- giai đoạn thứ (Hình 22.12, a). Bác sĩ phẫu thuật giữ một phần ba dưới của cẳng tay của cánh tay bị bệnh bằng một tay, và tay kia, đối diện với tay bị trật khớp, giữ khuỷu tay uốn cong ở một góc vuông, cẩn thận đưa nó vào cơ thể, tập thể dục kéo dài dọc theo trục của vai.

2- giai đoạn thứ (Hình 22.12, b). Không làm suy yếu phần mở rộng dọc theo trục của vai và ấn khuỷu tay vào cơ thể, bác sĩ phẫu thuật từ từ xoay vai ra ngoài cho đến khi Cơm. 22.12. Các giai đoạn (a-d) giảm trật khớp vai theo Kocher (xem văn bản)

214

cho đến khi cẳng tay nằm trong mặt phẳng phía trước của cơ thể. Trong trường hợp này, đầu vai bị xoay bởi bề mặt khớp về phía trước. Thông thường, khi giai đoạn thứ hai được thực hiện, sự trật khớp giảm đi: nghe thấy tiếng lách cách.

3- giai đoạn thứ (Hình 22.12, c). Duy trì

Pvị trí xoay ra ngoài và không làm suy yếu phần mở rộng, bắt đầu dần dần

nhấc cẳng tay lên và về phía trước, di chuyển khuỷu tay của bệnh nhân ép vào cơ thể đến

đường giữa và lên trên. Trong trường hợp này, đầu vai thường tựa vào vị trí vỡ túi và cũng có thể bị xẹp xuống.

4- giai đoạn thứ (Hình 22.12, d). Cánh tay

được sử dụng như một đòn bẩy, xoay mạnh vai vào trong. Trong trường hợp này, bàn tay của nạn nhân được di chuyển đến khớp vai đối diện và cẳng tay được đặt trên ngực.

Nếu việc giảm không xảy ra, bạn nên cẩn thận, không vội vàng, lặp lại tất cả các bước, tránh các chuyển động mạnh và đột ngột.

Phương pháp của Janelidze (Hình 22.13). Nạn nhân được đặt nằm nghiêng trên bàn, bên đau sao cho mép bàn đè lên nách, cánh tay bị trật tự do buông thõng xuống. Đầu được đặt trên một chiếc bàn bệ. Ở tư thế này, bệnh nhân nên nằm trong 10 - 20 phút để các cơ vùng vai được thư giãn. Sau đó, bác sĩ phẫu thuật đứng trước mặt bệnh nhân, nắm lấy cẳng tay uốn cong ở khớp khuỷu tay và nhẹ nhàng ấn nó vào gần khuỷu tay hơn, kết hợp áp lực với các chuyển động xoay nhỏ ở khớp vai. Trong trường hợp này, sự giảm trật khớp xảy ra.

Phương pháp của Chaklin (Hình 22.14). Người bệnh nằm ngửa. Bác sĩ kéo vai dính dọc theo chiều dài, đẩy đầu vai ra ngoài bằng bàn tay thứ hai đưa vào nách. 22.13. Giảm trật khớp vai dọc theo hố Dzhanelidze. Trong tất cả các phương pháp trên, phương pháp của Chaklin là ít chấn thương nhất và đặc biệt được chỉ định cho gãy xương vai, khi không thể sử dụng chi trên làm đòn bẩy do nguy cơ di lệch gãy xương.

Một lần nữa, cần chú ý đến sự cần thiết của việc giảm trật khớp không sang chấn với sự thư giãn cơ tối đa.

Thô bạo, bạo lực