новая папка / HỌC VIỆN

• các động mạch xuyên qua xương trong khu vực intertrochanteric. Do đó, càng gần từ vị trí đính kèm của viên nang

khớp hông đến gãy xương đùi xảy ra, máu cung cấp cho đầu của nó càng kém. Khu vực của trochanters hông được cung cấp máu tốt do các động mạch xuyên qua từ các cơ.

4.góc cổ tử cung-cơ hoành,

được hình thành bởi các trục của cổ và cơ hoành của xương đùi, trung bình là 127 ° (từ 115 đến 135 °). Góc này càng nhỏ thì tải trọng tác dụng lên cổ xương đùi càng lớn và càng dễ gãy. Giảm góc cổ tử cung-cơ hoành ở tuổi già là một trong những điều kiện dẫn

đến gãy xương hông.

Do cấu trúc giải phẫu, sức mạnh của đầu gần xương đùi giảm mạnh khi cấu trúc bè của nó bị xáo trộn. đó là lý do tại sao

309

Cơm. 29.2. Các loại gãy xương đùi gần nhất theo UCP: A - vùng trochanteric; B - vùng gãy cổ xương đùi; C - vùng gãy chỏm xương đùi; loãng xương toàn thân là nguyên nhân chính dẫn đến

đứt gãy ở khu vực này.

Điều này giải thích thực tế là ở những bệnh nhân cao tuổi và già yếu bị loãng xương do tuổi già, những vết gãy như vậy có thể xảy ra ngay cả khi tiếp xúc tối thiểu với tác nhân chấn thương. Gãy xương ở người trẻ và trung niên

xương đùi gần nhất cũng thường được chẩn đoán dựa trên nền tảng của bệnh loãng xương do nhiều nguyên nhân khác nhau.

Phân loại. Theo UKP AO/ASIF,gãy xương gần

một mảnh đùi (3.1) được chia thành ba loại tùy thuộc vào vị trí (Hình 29.2): loại A (gãy vùng trochanteric phía xa chỗ bám của bao khớp hông - gãy ngoài bao); loại B (gãy cổ xương đùi

-gãy xương trong bao

xa đến chỏm xương đùi, được che phủ sụn khớp); loại C (gãy xương

chỏm xương đùi). Các loại gãy xương này được chia thành các nhóm (Bảng 29.1).

Trong số các vết nứt trochanteric (loại A) có gãy xương xuyên mấu chuyển và liên mấu chuyển. Với transvertebral (Al,A2) - đường đứt gãy chạy vào

hướng của đường nối cả hai mấu chuyển (tức là, đường đứt gãy về phía bên có thể bắt đầu tại bất kỳ điểm nào của mấu chuyển lớn hơn và kết thúc bên trên hoặc dưới mấu chuyển nhỏ hơn). Với intertrochanteric (AZ)

-đường đứt gãy giao với đường nối cả hai mấu chuyển (nghĩa là đường đứt gãy đi qua giữa hai mấu chuyển

Bảng 29.1

Phân loại gãy đầu gần xương đùi theo AO/ASIF UKP

Các loại gãy Nhóm 1Nhóm 2Nhóm 3

A - trochanteric (ngoài vỏ) A1 - đơn giản (hai mảnh vỡ, lớp vỏ não trung gian chỉ bị tổn thương ở một nơi) A2 - vụn (ít nhất một mảnh bổ sung xuất hiện, bao gồm một trochanter nhỏ) AZ - intertrochanteric

B - cổ (bên trong bao) B1 - valgus dưới đầu (bị ảnh hưởng) B2 - vẹo ngoài cổ tử cung VZ

-vẹo dưới đầu

С- đầu (khớp) С1 - tách đầu С2 - ấn (lõm) đầu СЗ - gãy đầu và cổ 310

cơ thể: trung gian - phía trên trochanter nhỏ hơn, bên - dưới điểm cố định của cơ rộng bên ngoài).

Gãy xương Trochanteric có thể bị ảnh hưởng và không bị ảnh hưởng. Những vết nứt này lành tốt do được cung cấp máu tốt, màng xương rõ rệt và diện tích tiếp xúc lớn giữa các

mảnh vỡ. Gãy xương đơn giản (A1) được phân biệt bởi thực tế là lực căng của cơ đùi nhằm mục đích đưa các mảnh vỡ lại gần nhau hơn, điều này tạo điều kiện thuận lợi rất nhiều cho việc tái định vị và tạo điều kiện cho sự hợp nhất. Gãy vụn (A2) kém ổn định hơn và cần cố định chắc chắn hơn. Gãy xương liên mấu chuyển (AZ) được phân biệt bởi thực tế là sự co lại của cơ đùi không nhằm mục đích đưa các mảnh lại gần nhau mà ngược lại, để tách chúng ra. Điều này giải thích sự khó khăn trong việc định vị lại các mảnh vỡ và nhu cầu cố định mạnh hơn. Do đó, với gãy xương liên mấu chuyển, cần phải điều trị bằng phẫu thuật.

Tất cả các vết gãy ở cổ và hông đều nằm trong khớp nên việc tái tạo vết thương khó khăn. Tuy nhiên, việc cung cấp máu cho đoạn gần bị xáo trộn theo những cách khác nhau.

Do đó, trong trường hợp gãy xương di lệch dưới đầu (TD), theo quy luật, đầu ở trong tình trạng vô mạch, tức là. nguồn cung cấp máu bị phá vỡ hoàn toàn. Trong gãy xương xuyên cổ (B2), máu cung cấp cho đầu gần

mảnh vỡ được bảo quản một phần và càng ít chịu lực, vết nứt càng xảy ra ở gần gốc cổ. Theo sự biến dạng của góc cổ tử cung-cơ hoành, các vết nứt sau đây được phân biệt:

•gãy valgus (góc cổ-cơ hoành tăng), thường do va chạm (B1);

•gãy xương vẹo trong (góc cổ-cơ hoành giảm), theo quy luật, không bị ảnh hưởng (Hình 29.3).

Theo xu hướng "phân tách" các vết nứt bị ảnh hưởng, sự tách rời của chúng sau quá trình tổng hợp xương và triển vọng hợp nhất, tùy thuộc vào góc được hình thành giữa mặt phẳng ngang và mặt gãy, gãy xương cổ tử cung được chia thành ba nhóm (Pauwels):

I nhóm - mặt phẳng gãy nằm ngang ở một góc không quá 30 °; II nhóm - góc 30 - 50°;

III nhóm - một góc 50-90 ° (Hình 29.4).

Đường đứt gãy càng gần với phương nằm ngang, lực liên kết giữa các mảnh càng rõ rệt (điều kiện tốt hơn cho sự hợp nhất) và chúng càng ít có khả năng bị tách ra - nhóm I theo Pauwels. Và ngược lại, mặt phẳng đứt gãy càng gần phương thẳng đứng thì nỗ lực tách các mảnh vỡ ra càng lớn. Nhóm III bất lợi nhất, trong đó có "lực cắt" giữa các mảnh. Điều này thường dẫn đến "chặt" búa

gãy xương, sự dịch chuyển thứ cấp của các mảnh vỡ và sự hình thành các khớp giả. gãy xương bị cô lập

chỏm xương đùi gặp nhau

ít trochanteric và gãy xương hơn nhiều

Cơm. 29.3. Góc cổ tử cung-cơ hoành bình thường ( ) và những thay đổi của nó trong gãy vẹo không do va đập (và do va chạm (c) do gãy cổ xương đùi

311

Cơm. 29.4. Sơ đồ tỷ lệ của đường gãy xương cổ tử cung theo chiều ngang (Pauwels):

Nhóm I (lên đến 30°) - lực tiếp cận các mảnh vỡ tác dụng: Nhóm 11 (30-50°) - lực trượt tác động; Nhóm III (lớn hơn 50°) - lực cắt nhả hoạt động

cổ xương đùi. Có tách đầu -C1; ấn tượng (thụt đầu dòng)

đầu - C2 và kết hợp gãy đầu với gãy cổ - C3. Thông thường, gãy xương đầu đi kèm với trật khớp hông.

Thuận tiện trong điều kiện thực tế gãy xương riêng biệt của gần

của xương đùi thành bên hoặc ngoài khớp (với đường gãy đi bên cạnh phần bám của bao khớp - đây là một nhóm gãy xương quay) và trong hoặc trong khớp (với đường gãy đi từ trong đến phần đính kèm của viên nang).

29.1.1. Gãy cổ xương đùi và mấu chuyển (31-A và 31-B)

Cơ chế chấn thương. Đặc trưng

cơ chế - tải trên xiên lớn hơn (rơi, va chạm). Một trong những lý do dẫn đến lỗi chẩn

đoán là đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của cơ chế chấn thương.

Trong bối cảnh loãng xương, gãy xương cũng có thể xảy ra với một tác nhân chấn thương nhẹ.

Chẩn đoán. Cơn đau khu trú ở vùng bẹn và/hoặc trochanteric

ti (sau đó nó có thể lan xuống cẳng chân) và khi nghỉ ngơi, nó biểu hiện không rõ ràng. Khi cố gắng di chuyển khớp hông, cơn đau tăng lên.

Hỗ trợ chân

gãy xương do tác động là gãy ở các mức độ khác nhau, còn với gãy xương không do tác động thì không thể. xoay ngoài trời

các chi dễ dàng được xác định bởi vị trí của xương bánh chè và bàn chân và rõ ràng hơn với gãy xương trochanteric. Một dấu hiệu gãy xương đáng tin cậy hơn là không thể xoay chủ động bên trong của chân ở bên gãy xương. Hai triệu chứng này có thể không có trong gãy xương do ảnh hưởng.

Cả gãy xương do va chạm và không do va chạm đều có đau ở vùng

thiệt hại dưới tải trên trochanter lớn hơn và dọc theo trục của đùi. Triệu chứng được phát hiện bằng cách gõ vào trochanter lớn hơn hoặc vào gót chân của chân duỗi thẳng. Triệu chứng "gót chân dính vào và" đặc trưng hơn cho gãy xương không do va chạm. Bệnh nhân không thể nâng thẳng chân từ tư thế nằm ngửa. Khi cố gập đùi, bàn chân trượt dọc theo giá đỡ. Do đó, gọi triệu chứng này là triệu chứng “trượt gót chân” thì đúng hơn.

Khi bị gãy cổ vẹo trong, mấu chuyển lớn hơn dịch chuyển lên trên, đó là lý do xuất hiện một nhóm các triệu chứng của mấu chuyển lớn hơn. Trong gãy xương, vị trí của đường Schumacher thường được đánh giá, đi từ đỉnh của mấu chuyển lớn qua gai chậu trước trên

đến đường giữa của bụng (thông thường, đường Schumacher đi ngang hoặc trên rốn, với vị trí cao của trochanter lớn hơn, dưới rốn).

312

Gãy cổ xương đùi kiểu vẹo trong có đặc điểm là chân bị rút ngắn tương đối 2–3 cm trong trường hợp không bị rút ngắn tuyệt đối.

Tổ hợp triệu chứng đã cho (Hình 29.5) có thể nghi ngờ gãy xương cổ hoặc gãy xương đốt sống với xác suất cao.

Một số khó khăn chẩn đoán phát sinh với gãy xương bị ảnh hưởng. Hầu hết các triệu chứng của gãy xương như vậy có thể bị mờ hoặc hoàn toàn không có.

Bệnh nhân đôi khi

đi bộ độc lập với tải trọng trên chân bị thương ngay cả khi không có hỗ trợ bổ sung, có thể

dẫn đến sự tan rã của vết nứt. Nhưng các dấu hiệu bắt buộc ở nhóm bệnh nhân này sẽ là

đau ở háng khi đi lại, cũng như ở vùng

phế liệu với tải trọng dọc trục trên chân và bằng cách gõ vào khu vực của trochanter lớn hơn. Nếu một bệnh nhân bị loãng xương bị đau ở háng và (hoặc) ở khu vực của mấu chuyển lớn sau một cơ chế chấn thương đặc trưng (ngã hoặc va đập vào mấu chuyển lớn), trầm trọng hơn do tải trọng dọc trục trên chân, Kiểm tra X-quang là cần thiết để loại trừ lỗi chẩn đoán.

Nghiên cứu phóng xạ. Đối với gãy xương di lệch, chỉ cần chụp X quang ở các hình chiếu phía trước và bên là đủ. Với các vết nứt bị ảnh hưởng và được gọi là "căng thẳng", một số

Cơm. 29.5. Các triệu chứng của gãy xương giữa và bên của xương đùi gần nhất: a - cơ chế chấn thương - tải trọng trên trochanter lớn hơn; b - nội địa hóa cơn đau ở háng và vùng trochanter lớn hơn; trong - chân xoay ra ngoài; d - đau khi tải dọc theo trục của đùi và trên cơ quan lớn hơn; e - Đường Schumacher bên gãy đi qua dưới rốn; e - chân rút ngắn tương đối 2 - 3 cm

313

phức tạp kéo dài của giải thích

chụp X quang. Chẩn đoán có thể được hỗ trợ bằng chụp X quang chức năng (chiếu trực tiếp) ở vị trí duỗi và giạng chân, chụp X quang động lực học sau 10-14 ngày (sau khi bắt đầu tái hấp thu mô xương ở vùng gãy xương), chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ. tái thiết.

Thuật toán chẩn đoán gãy xương bên (trochanteric) và gãy xương giữa (cổ tử cung) được thể hiện trong hình. 29.6.

Chăm sóc tiền nhập viện. Điều trị ở giai đoạn tiền nhập viện nên bao gồm gây mê và bất động mà không cần nẹp.

Gây tê cục bộ vết nứt ở giai đoạn này nên được bỏ do điều kiện không đủ vô trùng và thiếu hội chứng đau.

giảm đau tiếp cận uống hoặc tiêm

dùng thuốc giảm đau. Một con lăn được đặt dưới đầu gối để hạn chế chuyển động quay ngoài của chân. Ở tư thế này, bệnh nhân được vận chuyển trên cáng. Sự đối đãi. Tại bệnh viện, gây tê cục bộ vết gãy được thực hiện, đưa 20,0 ml dung dịch novocaine hoặc lidocain 2% vào đó. Với gãy xương cổ tử cung, thuốc gây mê được tiêm vào khoang khớp, chọc thủng nó từ một điểm trên lưu huỳnh

Cơm. 29.6. Thuật toán chẩn đoán gãy vùng trochanteric và cổ xương đùi

314

chiều dài của đường vẽ từ mấu chuyển lớn đến ranh giới của một phần ba bên trong và giữa của dây chằng con nhộng bằng hai ngón tay ngang bên ngoài động mạch đùi (Hình 29.7). điều trị trochanteric

gãy xương loại A. Khóa học

gãy xương trochanteric do được cung cấp máu tốt và mặt phẳng tiếp xúc lớn của các mảnh vỡ thuận lợi hơn nhiều so với gãy cổ xương đùi. Trong điều trị gãy cổ xương đùi, gãy cổ xương đùi không gặp khó khăn gì. Gãy xương Trochanteric lành tốt trong 2,5-3,5 tháng; khớp giả, như một quy luật, không được hình thành.

Tuy nhiên, ở đây cần nhớ rằng ở những bệnh nhân cao tuổi, các phương pháp điều trị liên quan đến việc nghỉ ngơi trên giường kéo dài là không thể chấp nhận được do nguy cơ loét tỳ đè, viêm phổi sung huyết và huyết khối tắc mạch. Vì vậy, điều trị gãy xương mấu chuyển có thể vừa bảo thủ vừa phẫu thuật.

Ở những bệnh nhân trẻ bị gãy xương mà không di lệch, đôi khi có thể tiến hành điều trị bằng bó bột coxite, áp dụng trong 2,5-3,5 tháng. Tải trọng trên chân được cho phép sau 1,5-2 tháng.

Trong hầu hết các trường hợp, đặc biệt với gãy xương trộn lẫn, sẽ thích hợp hơn khi sử dụng phương pháp ghép xương vĩnh viễn.

lực kéo cho lồi củ của xương chày hoặc ít thường xuyên hơn cho các lồi cầu của xương đùi trên lốp Wehler (tải 6-10 kg).

Khi điều trị bằng lực kéo của xương, phải tuân thủ quy tắc: biến dạng varus trong khu vực càng lớn

gãy xương trochanteric, thì lực kéo của chi phải được đưa ra càng lớn. Nếu không có biến dạng vẹo trong, lực kéo chi được thực hiện mà không cần

Cơm. 29.7. Thủng khớp háng:

/ - phía trước từ một điểm nằm ở giữa đường nối trochanter lớn hơn với đường viền của một phần ba bên trong của dây chằng con nhộng; 2 - bên ngoài từ một điểm phía trên đường dẫn lớn hơn của tham chiếu. Lực kéo của xương dừng lại sau 6-8 tuần. Quản lý thêm bệnh nhân có thể là chức năng (đi bằng nạng với tải định lượng trên chân). Điều trị chức năng được thực hiện trên nẹp đặc biệt hoặc trên nẹp Wehler tiêu chuẩn. Sự phát triển thụ động và sau đó chủ động của các chuyển động ở khớp gối và khớp hông được thực hiện. Chúng cho phép đi bằng nạng với một tải định lượng trên chân, toàn tải trên chân

- xuyên suốt

2,5-3 tháng Thuận lợi

quản lý chức năng là vào thời điểm gãy xương được củng cố, các cử động trong khớp được phục hồi hoàn toàn và sự teo cơ của chi ít rõ rệt hơn so với trường hợp bó bột.

Điều trị bệnh nhân cao tuổi và già yếu bằng cách sử dụng lực kéo của xương có thể dẫn đến sự phát triển của các biến chứng do vị trí bị ép buộc và

không hoạt động thể chất. Đối với những bệnh nhân như vậy, phương pháp điều trị phẫu thuật nên được ưu tiên và với mức độ cao.

315

rủi ro hoạt động - điều trị chức năng mà không có lực kéo xương và tái định vị gãy xương. Với phương pháp này, nạn nhân được đặt trên giường, dưới đầu gối có đặt một con lăn để hạn chế sự xoay ngoài của chân.

Ngay từ những ngày đầu tiên, bệnh nhân được ngồi trên giường và tập đi bằng nạng mà không hạn chế tải trọng lên chân. Bất chấp những cử động sớm, vết nứt trochanteric sẽ lành lại. Sự kết hợp xảy ra ở vị trí trộn, dẫn đến rút ngắn chi và xoay bên ngoài của nó. Tuy nhiên, nhờ các chiến thuật tích cực, kích hoạt sớm, có thể giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân lớn tuổi và già yếu.

Điều trị phẫu thuật cho gãy xương trochanteric trong hầu hết các trường hợp được giảm xuống để định vị lại vết gãy và tăng cường cấy ghép dọc theo bề mặt bên ngoài của xương đùi, một phần của nó xuyên qua vết gãy vào cổ xương đùi.

Với thủ thuật đơn giản

gãy xương (loại A1) thường sử dụng đinh cánh có lớp phủ, tấm uốn cong một góc 130 ° hoặc vít động có lớp phủ cơ hoành - DHS (Hình 29.8, a, b). Qua-

Cơm. 29.8. Các biến thể của quá trình tổng hợp xương của gãy xương mấu chuyển (31-A): a - đĩa góc 130°; b - DHS; c - một tấm uốn cong một góc 95°; bộ cố định cuối cùng khác ở chỗ vít có thể trượt xuống và ra ngoài dọc theo ống bọc của lớp lót màng, giúp tăng lực nén giữa các mảnh và ngăn vít cắt xuyên qua đầu trong quá trình tải trọng dọc trục trên chân. Tấm (lớp phủ) trong mọi trường hợp được cố định vào cơ hoành bằng vít.

Với gãy xương không ổn định - gãy xương liên mấu chuyển (A2) và liên mấu chuyển (AZ) có thể thực hiện quá trình tổng hợp xương với một tấm uốn cong một góc 95° (Hình 29.8, c). Quá trình tổng hợp xương ít chấn thương nhất và rất ổn định đối với gãy xương xuyên và liên mấu chuyển đơn giản đạt được bằng cách sử dụng đinh nội tủy đầu gần có khóa

(PFN),được đưa vào thông qua một vết rạch ngắn ở vùng trên cơ. Sau tất cả các hoạt động trên, một bổ sung bên ngoài

việc cố định chi bằng băng thạch cao không được thực hiện.

Trong giai đoạn hậu phẫu, cần ngăn ngừa các biến chứng (viêm phổi, lở loét, huyết khối tắc mạch, v.v.). Sau 2-3 ngày, bệnh nhân bắt đầu đi lại với sự hỗ trợ của nạng.

Công suất làm việc với trochanteric gãy xương được phục hồi sau 3-6 tháng.

Điều trị ảnh hưởng

(valgus) gãy cổ xương đùi loại B1. Gãy cổ xương đùi do ảnh hưởng sẽ lành tốt hơn so với gãy xương không bị ảnh hưởng. "Sự phân tách" của gãy xương (sự gián đoạn của sự kết dính của các mảnh vỡ) được coi là một biến chứng, nó không nên được cho phép. Các chiến thuật điều trị phần lớn được xác định bởi hướng của mặt phẳng gãy xương.

Gãy xương valgus dọc (nhóm III theo Paulels) có xu hướng "chặt" nhiều hơn, vì vậy nên phẫu thuật

316

Phương pháp điều trị mới: đóng xương cổ xương đùi.

Trong nhóm gãy xương do va chạm II (góc của mặt phẳng gãy so với phương ngang là 3050°), vết gãy ít có xu hướng “chặt gốc” hơn, do đó, việc điều trị có thể được thực hiện không chỉ bằng phẫu thuật mà còn cũng bằng phương pháp bảo thủ. Trong trường hợp thứ

hai, việc ngăn chặn "chặt" gãy xương và hoại tử vô trùng của chỏm xương đùi được thực hiện. Để làm được điều này, những bệnh nhân trẻ tuổi được bó bột thạch cao hông (đến khớp gối) trong 3-4 tháng và được phép đi lại bằng nạng mà không cần dựa vào chân bị thương; người già - họ tiến hành cố định chi trên thanh nẹp Beler; áp đặt lực kéo của xương cho củ của xương chày với một tải trọng nhỏ (được gọi là "kỷ luật") (2 - 3 kg). ứng dụng tải nặng

chống chỉ định, vì nó có thể dẫn đến "chặt" gãy xương. Ngay từ những ngày đầu tiên, liệu pháp tập thể dục đã được thực hiện. Xuyên qua

1,5-2 tháng lực kéo được loại bỏ. Bị ốm

được phép đi lại bằng nạng mà không cần dựa vào cái chân đau. Tải định lượng lên chân

được cho phép 3-4 tháng sau khi bị thương. Để ngăn ngừa hoại tử vô trùng chỏm xương đùi, không được phép mang toàn bộ tải trọng lên chân trong tối đa 6 tháng. Khả năng làm việc được phục hồi sau 6-8 tháng.

Với mặt phẳng gãy ngang (nhóm I theo Pauwels), xu hướng tách mảnh ít xảy ra. Do đó, ở những bệnh nhân phù hợp, có thể bỏ qua việc kéo xương và cố định bằng bột thạch cao. Bệnh nhân trong giai đoạn cấp tính được đặt trên giường với một con lăn dưới đầu gối. Một tuần sau, được phép đi lại bằng nạng mà không cần hỗ trợ ở chân. Điều trị thêm cổ được thực hiện theo cách tương tự như ở bệnh nhân nhóm II sau khi loại bỏ lực kéo. Điều trị gãy xương xuyên cổ (transcervical) - loại B2. Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân cao tuổi bị gãy cổ xương đùi cho đến nay là 20%. Điều kiện không thuận lợi cho sự hợp nhất do đặc điểm giải phẫu cục bộ và khó khăn

bất động. hợp nhất xương

gãy xương xảy ra sau 6-8 tháng. Đồng thời, việc nằm trên giường kéo dài ở người cao tuổi dẫn đến sự phát triển của bệnh viêm phổi sung huyết, lở loét, thuyên tắc huyết khối, đây là nguyên nhân chính gây tử vong cao. Do đó, các phương pháp điều trị liên quan đến việc bất động kéo dài của bệnh nhân không nên được sử dụng ở người cao tuổi.

Điều trị lâu dài trong lực kéo của xương và băng hông bằng thạch cao vì các phương pháp điều trị độc lập hiện không được sử dụng.

Chỉ có thể tin tưởng vào sự kết hợp của gãy xương xuyên sọ sau khi phẫu thuật tổng hợp xương.

Điều trị bảo tồn chỉ có thể thực hiện được nếu có chống chỉ định phẫu thuật và không bao giờ giúp phục hồi hoàn toàn chức năng của các chi.

Quá trình tổng hợp xương được thực hiện càng muộn và sự trộn lẫn của các mảnh được bảo quản càng lâu thì việc cung cấp máu cho đầu càng bị xáo trộn và hoại tử vô trùng của nó càng thường xuyên phát triển. Do đó, nếu ca phẫu thuật không được thực hiện vào ngày

đầu tiên, thì lực kéo của xương sẽ được áp dụng cho lồi củ của xương chày và vết gãy sẽ giảm đi, giúp chân duỗi ra 20° và xoay vào trong 40-50°.

317

Quá trình tổng hợp xương được thực hiện theo cách mở hoặc đóng. Mở khớp xương (với mở khớp háng) gây chấn thương nhiều hơn và thường dẫn đến hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.

Nó chỉ được chỉ định khi không thể nắn chỉnh kín ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Ở những bệnh nhân lớn tuổi và già yếu trong những trường hợp như vậy, nên ưu tiên phẫu thuật thay khớp chỏm xương đùi.

Quá trình tổng hợp xương khép kín của cổ xương đùi được thực hiện từ một cách tiếp cận bên, bộc lộ vùng dưới cơ từ bên ngoài

xương đùi. Những khó khăn lớn nhất - lựa chọn hướng chèn bộ cố định từ đế của trochanter lớn hơn vào cổ xương đùi - được giải quyết bằng điều khiển tia X. Trong một số trường hợp, các hướng dẫn và điểm đánh dấu đặc biệt được sử dụng.

Nếu góc giữa đường gãy xương và phương ngang không vượt quá 30° (nhóm I theo Pauwels), thì quá trình tạo xương có thể được thực hiện bằng vít nén (Hình 29.9, a). Đối với nhóm II (góc 30-50°) và nhóm III (góc >50°) thì phù hợp hơn

kết hợp quá trình tạo xương bằng vít nén và tấm góc (Hình 29.9,), cũng như hệ thống DHS.

Ở những bệnh nhân trẻ và trung niên bị gãy xương nhóm III (góc lớn hơn 50°), kết quả tốt nhất đạt được bằng phẫu thuật trong đó đường gãy xương được chuyển sang vị trí nằm ngang. Điều này đạt được bằng quá trình tổng hợp xương với valgus intertrochanteric mở xương trong (Hình 29.8 c). Tấm Trotsenko-Nuzhdin, vít nén và tấm góc có thể được sử dụng để cố định. Cơm. 29.9. Các phương pháp liền xương gãy xuyên xương tùy theo nhóm gãy theo Pauwels:

a — tổng hợp xương bằng vít nén với đinh nhóm I (góc < 30°); b — tổng hợp xương bằng vít nén và tấm góc nhóm II (góc 30—50°);

c — cắt xương kiểu valgus và tổng hợp xương ở nhóm III (góc > 50°) 318

Cơm. 29.10. Các phương pháp điều trị gãy cổ xương đùi (31-B) khi không có chống chỉ

định phẫu thuật*

Ngay từ những ngày đầu tiên sau ca phẫu thuật, việc quản lý tích cực bệnh nhân đã được thể hiện (lật người trên giường, tập thở). Trong vòng 3-5 ngày, bệnh nhân bắt đầu đi nạng mà không cần dựa vào chân bị ảnh hưởng. Để ngăn ngừa hoại tử vô trùng

chỏm xương đùi không cho phép tải lên chân đau cho đến 6-8 tháng sau khi hoạt động.

Khả năng làm việc của bệnh nhân,

mổ theo phương pháp khép kín, phục hồi sau 7-18 tháng. Dụng cụ cố định ở người già và người già chỉ được gỡ bỏ trong trường hợp di chuyển, ở người trẻ tuổi - sau khi liền xương hoàn toàn: thường không sớm hơn sau 1,5-2

năm sau khi phẫu thuật.

Việc không thể dỡ bỏ hoàn toàn chân bị gãy trong vòng 6–8 tháng ở những bệnh nhân già suy nhược (họ không thể học cách đi nạng) quyết định chỉ định thay khớp bằng nội soi. Các lựa chọn điều trị cho gãy cổ xương đùi được thể hiện trong Hình. 29.10. * Xử lý vốn phụ

gãy xương không bị ảnh hưởng

loại VZ. Nhóm khó khăn nhất được đại diện bởi những bệnh nhân bị gãy xương không bị ảnh hưởng. Những khó khăn trong việc cố định vết gãy này và sự vi phạm nghiêm trọng việc cung cấp máu cho đầu cho thấy cần phải dỡ chi đã phẫu thuật trong thời gian dài (nhiều tháng). Ngay cả với việc quản lý hậu phẫu thích hợp cho những bệnh nhân bị gãy xương dưới chỏm, hoại tử vô trùng của chỏm xương đùi được quan sát thấy trong hơn 20% trường hợp.

Do đó, ở những bệnh nhân cao tuổi bị gãy xương dưới xương chỏm xương đùi, tốt hơn là không nên tiến hành tổng hợp xương cho vết gãy mà thay thế khớp bằng nội soi.

nội soi

khớp ở những bệnh nhân trên 70 tuổi đang trở nên phổ biến hơn. Ưu điểm của nó là khả năng tải sớm lên chi được phẫu thuật (sau 3–4 tuần) và trong trường hợp sử dụng xi măng xương để cố định nội soi trong xương, sau 3–4 ngày.

* Với các chống chỉ định chung, việc kích hoạt sớm (huy động) bệnh nhân được thực hiện mà không có hy vọng liền xương ở tất cả, ngoại trừ gãy xương 31-B1.

319

sau phẫu thuật, điều này rất cần thiết cho bệnh nhân già yếu và già yếu.

Ở những bệnh nhân trên 70 tuổi, đầu và cổ của xương đùi sẽ được trộn với một hemiandoprosthesis, thực hiện một đơn cực.

nội soi. Đơn giản nhất là nội soi đơn cực, trong đó chuyển động xảy ra giữa mô cấy và ổ cối (ví dụ: bán thân giả Moore-CITO - Hình 29.11, a). Tiết kiệm hơn cho ổ cối và do đó, tốt nhất là nội soi lưỡng cực. Sau phẫu thuật khớp lưỡng cực

các chuyển động chủ yếu xảy ra ở bản lề của chính nội mô (Hình 29.11, b). Đồng thời, acetabulum

“hao mòn” (phá hủy) chậm hơn nhiều.

Ở những bệnh nhân dưới 70 tuổi và ở những người hoạt động thể chất lớn hơn độ tuổi này, nên ưu tiên thay khớp toàn bộ, trong đó toàn bộ khớp có liên quan. Toàn bộ nội nhân tạo bao gồm các thành phần ổ cối và xương đùi (Hình 29.11, c).

Tất nhiên, trong trường hợp nội soi được lên kế hoạch, không cần thiết phải cứu sống. Về

thì là ở

Cơm. 29.11. Nội soi khớp hông:

a - Moore đơn cực - CITO; b - lưỡng cực; c - tổng tài sản của chỏm xương đùi. Do đó, trong giai đoạn trước phẫu thuật, việc định vị lại vết gãy không được thực hiện và không áp dụng lực kéo của xương. Nếu cuộc phẫu thuật không được thực hiện vào ngày đầu tiên, thì bệnh nhân được kích hoạt trên giường, dạy đi lại trong đấu trường, chống nạng. Sau ca phẫu thuật, được phép đi lại bằng nạng với một tải định lượng trên chân từ lần thứ hai

-ngày thứ năm. Trị loãng xương. Vấn đề đầy tải trên chân được quyết định từ tháng thứ ba.

Tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật khớp nên được theo dõi tại phòng khám. Ở những người trẻ tuổi, khi sự an toàn của việc cung cấp máu cho đầu được xác nhận một cách khách quan (ví dụ, bằng phương pháp đồng vị phóng xạ), nên ưu tiên sử dụng phương pháp tạo xương bằng phẫu thuật cắt xương liên mấu chuyển và tạo hình xương đùi trong thay vì phẫu thuật tạo hình khớp.

Điều trị bảo tồn gãy varus nội khớp ở cổ xương đùi loại B2 và B3 chỉ có thể thực hiện được khi phẫu thuật chống chỉ định do tình trạng nghiêm trọng của bệnh nhân hoặc không phù hợp, vì bệnh nhân không còn đi lại được trước khi bị thương.

Mục đích của phương pháp này là cứu sống bệnh nhân với sự từ chối không thể tránh khỏi của hy vọng liên kết gãy xương, điều cốt yếu

-trong tiêu đề - "phương pháp sớm

huy động." Sau khi gây tê vết gãy, bệnh nhân được đặt trên giường với một con lăn ở vùng khoeo.

lực kéo không được thực hiện. Ngay từ những ngày đầu tiên, bệnh nhân được kích hoạt trên giường. Bệnh nhân tập thở, nằm nghiêng, ngồi hạ chân. Trong tuần đầu tiên, họ bắt

đầu đi lại trong đấu trường bằng nạng. Bệnh nhân được kê đơn thuốc giảm đau. Tiến hành phòng ngừa thuyên tắc huyết khối, điều trị các bệnh kèm theo.

320

Cơm. 29.12. Thuật toán điều trị gãy xương trochanteric và cổ tử cung

Liên kết gãy xương không xảy ra với phương pháp điều trị này. Bệnh nhân cho đến cuối ngày buộc phải sử dụng nạng, đấu trường hoặc di chuyển trên ghế.

Thuật toán để lựa chọn các chiến thuật điều trị cho gãy xương đốt sống và cổ tử cung (31-A và 31-B) được thể hiện trong hình. 29.12.

biến chứng. ngoài khớp

(trochanteric) gãy xương hầu như luôn phát triển cùng nhau, tuy nhiên, với điều trị chức năng hoặc không tuân thủ các điều khoản dỡ chi bị thương, sự kết hợp này có thể xảy ra với sự rút ngắn và biến dạng. Các biến chứng muộn của gãy xương trong khớp (cổ) là không liền khớp lâu ngày, sai khớp cổ xương đùi, hoại tử chỏm xương đùi vô trùng, khớp háng sau chấn thương. Theo McMurray, với một khớp giả của cổ xương đùi và một đầu khả thi, có thể đạt được sự hợp nhất bằng cách thực hiện một ca phẫu thuật tổng hợp xương với một phẫu thuật cắt xương liên mấu chuyển trong. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp sai khớp và hoại tử vô trùng chỏm xương đùi, chỉ định thay khớp đơn cực ở

bệnh nhân trên 70 tuổi và thay khớp toàn bộ ở bệnh nhân trẻ hơn. 29.1.2. Gãy chỏm xương đùi (31-C)

Chẩn đoán. Với sự trật khớp đồng thời của hông, gãy xương chậu hoặc cổ xương đùi, hình ảnh lâm sàng được xác định chính xác bởi những chấn thương này. Khi bị gãy chỏm xương đùi đơn độc, đau ở háng khi nghỉ ngơi

l Tôi Capa k|k kip 321

Bảng 29.2

Chiến thuật điều trị gãy chỏm xương đùi (31-C) Giai đoạn tiền viện Thuốc giảm đau, vận chuyển nằm bằng con lăn dưới gối Giai đoạn bệnh viện loại chiến thuật gãy xương

Cl Không thiên vị Điều trị bảo tồn

Một mảnh với sự dịch chuyển Tổng hợp xương Nội soi nhiều mảnh Trầm cảm C2 Bốc dỡ khớp, thay khớp

C3 Kết hợp với gãy cổ Nội soi không rõ rệt và chỉ tăng lên khi bạn cố gắng di chuyển. Cảm giác đau nhức được phát hiện khi có tải trọng trên cơ quay lớn hơn và dọc theo trục của đùi, cũng như trong quá trình xoay. Sự hỗ trợ của chi bị phá vỡ.

Nghiên cứu phóng xạ. Để phát hiện vết nứt, chụp X quang trong các phép chiếu tiêu chuẩn thường là đủ, tuy nhiên, để có ý tưởng chính xác hơn về mức độ thiệt hại, số lượng và bản chất của sự dịch chuyển của các mảnh vỡ, CT hoặc MRI được thực hiện với sự tái tạo ba chiều của chỏm xương đùi.

Chăm sóc trước khi nhập viện bao gồm sử dụng thuốc giảm đau và vận chuyển nạn nhân ở tư thế nằm ngửa bằng con lăn dưới đầu gối.

Sự đối đãi. Tại bệnh viện, sau khi gây tê nội khớp 20,0 ml dung dịch novocaine hoặc lidocain 2%, lực kéo của xương được áp dụng để dỡ khớp trong trường hợp gãy xương loại C1 mà không di lệch, cũng như trong trường hợp ấn nhẹ trong trường hợp gãy xương loại C2, tiếp theo là hạn chế tải trọng lên chân trong 4-6 tháng . Với một mảnh vỡ lớn trong khu vực bề mặt chịu lực của đầu có độ lệch, nó có thể nhanh chóng được cố định vào giường bằng vít đặc biệt. Tại

gãy xương nhiều mảnh, ấn tượng đáng kể (C2) và gãy xương đầu kết hợp với gãy cổ xương đùi (CV), khi sự phát triển của hoại tử vô trùng là không thể tránh khỏi, nội soi được thực hiện với hemiendoprosthesis ở người già hoặc nội soi toàn bộ ở người trẻ tuổi ( Bảng 29.2).

biến chứng. Gãy xương 31-C gây ra số lượng hoại tử vô trùng lớn nhất ở chỏm xương đùi và sự phát triển của bệnh khớp biến dạng nghiêm trọng sau chấn thương. Phương pháp điều trị các biến chứng này là thay khớp háng nội soi (đơn cực hoặc toàn phần).

29.1.3. Gãy xương cô lập của trochanters của xương đùi

Gãy trochanter lớn hơn

Cơ chế thiệt hại thường là trực tiếp. Trong một số trường hợp, có thể bị gãy xương do co thắt mạnh các cơ mông. Trong các vết gãy di lệch, trochanter di chuyển lên phía sau và ra ngoài do lực kéo của cơ mông nhỏ và cơ giữa. Bệnh nhân bị gãy xương đốt lớn hơn thường giữ được khả năng đi lại. Đau, thường nhẹ

322

khu trú trong trochanter lớn hơn. Khách quan xác định sưng và đau trong khu vực của nó. Bắt cóc bị hạn chế và đau đớn. Chuyển động thụ động, đặc biệt là chuyển động quay,

gây ra cơn đau tăng mạnh ở vùng gãy xương. Việc giải thích các bức ảnh X quang trong hình chiếu trước sau không gây khó khăn.

Ở giai đoạn trước khi nhập viện, thường không cần gây mê vết nứt. Hơn nữa, việc đưa 20 ml dung dịch novocaine 2% vào vùng gãy xương và cố định bằng nẹp Beller tiêu chuẩn trong khoảng thời gian từ hai đến ba tuần được hiển thị. Trong trường hợp gãy di lệch, chân trên lốp được đặt ở vị trí bắt cóc và xoay ngoài. Đôi khi lực kéo cố định da hoặc

xương được thực hiện (với tải trọng 2-4 kg). Trong trường hợp gãy xương với sự dịch chuyển lớn, can thiệp phẫu thuật được dùng đến. Xiên được cố định vào giường của nó bằng vít, ghim xương hoặc dây.

Khả năng làm việc được phục hồi sau 1,5 tháng.

Gãy trochanter ít hơn

Theo cơ chế, đây là một loại gãy xương do chấn thương xảy ra khi khớp háng bị duỗi hoặc gập mạnh và căng.

cơ iliopsoas.

Có một cơn đau, đôi khi rõ rệt, ở mặt trong của đùi ở một phần ba trên. Đau giảm ở tư thế gập hông sang góc vuông. Sờ nắn trochanter nhỏ hơn là đau đớn. Khi phân tích phim X quang, cần phân biệt vết nứt với vùng tăng trưởng ở gốc của mấu chuyển nhỏ hơn. Trong những trường hợp nghi ngờ, chụp X quang bên khỏe mạnh để so sánh.

Chăm sóc trước khi nhập viện như sau: giảm đau, gập chân ở khớp gối và khớp háng, đau nhói.

hội chứng và nhu cầu vận chuyển đường dài của nạn nhân, 20 ml dung dịch 2% được tiêm vào vùng gãy xương

novocain. Bệnh nhân được vận chuyển trên cáng. Chân được đặt trên nẹp ở tư thế dạng nhẹ và gập khớp háng và khớp gối trong 10-12 ngày. Đến tuần thứ 3, chân dần dần duỗi ra và bệnh nhân có thể đi lại được.

29.2. Gãy xương hông (32)

Gãy cơ hoành của xương đùi là một chấn thương nghiêm trọng. Ngay cả gãy xương kín cũng thường kèm theo sốc và mất máu đáng kể ở vùng gãy xương.

Đặc điểm giải phẫu và sinh lý. Cơ hoành được bao quanh bởi một khối cơ mạnh mẽ và được phân biệt bởi nguồn cung cấp máu tuyệt vời, giúp

một mặt xác định tình trạng chảy máu kẽ đáng kể ở chỗ gãy xương, mặt khác xác định khả năng lành vết thương tốt.

Thực hiện chiếm ưu thế

căng cơ dẫn đến thực tế là khi cơ hoành bị gãy ở 1/3 trên, dưới tác động của các cơ bám vào cơ đốt sống, đoạn gần bị uốn cong, rút lại và xoay ra ngoài, còn đoạn xa bị dịch chuyển vào trong và hướng lên dưới. lực kéo của cơ khép (Hình 29.13, a). Hơn nữa, vết nứt càng cao thì sự dịch chuyển của đoạn gần càng lớn.

ngoài. Tác dụng giữ thăng bằng của các cơ đối kháng trong gãy xương hông ở 1/3 giữa gây ra sự dịch chuyển của các mảnh dọc theo chiều dài và chiều rộng mà không làm biến dạng trục rõ rệt (Hình 29.13, b).

Đối với gãy cơ hoành ở 1/3 dưới, di lệch của đoạn xa về phía sau là điển hình, do sự co lại.

323

Cơm. 29.13. Sự pha trộn điển hình giữa các mảnh xương đùi với gãy cơ hoành ở 1/3 trên (a), 1/3 giữa (và 1/3 dưới (c)

bắp chân. Điều này có thể làm hỏng động mạch popleal. Đoạn gần dưới tác động của các cơ khép sẽ được trộn lẫn vào trong (Hình 29.13, c). Phân loại. cơ hoành

gãy xương hông, giống như các loại gãy xương dài khác, được chia thành ba loại: A - gãy xương đơn giản, B - gãy xương hình nêm và C - gãy xương phức tạp (Hình 29.14). Bằng cách nội địa hóa, các vết nứt dưới da được phân biệt, cũng như các vết nứt ở phần trên, giữa và dưới của cơ hoành với hỗn hợp điển hình được mô tả ở trên.

ABC

Cơm. 29.14. Các loại gãy xương đùi (32) theo UKP:

A - đơn giản; B - hình nêm; C - khó khăn

Cơ chế chấn thương. Cũng như các trường hợp gãy xương thân xương khác, chấn thương xương hông có thể xảy ra với các biến thể khác nhau của cơ chế chấn thương trực tiếp và gián tiếp. Hướng và điểm tác dụng của yếu tố sang chấn quyết định tính chất và mức độ