новая папка / HỌC VIỆN

Chẩn đoán. Các biểu hiện lâm sàng của gãy xương ổ cối tương tự như ở người lớn.

Sự đối đãi. Trong trường hợp gãy xương ổ cối mà không di lệch, phương pháp kéo da trên nẹp Wöhler được sử dụng trong 3 tuần. Tải định lượng trên chi (đi bằng nạng) được phép 4-5 tuần sau khi bị thương, tải đầy đủ - sau 6-7 tuần.

Trong trường hợp gãy xương ổ cối có di lệch, bệnh nhân nên được kéo trong ít nhất 4-5 tuần, và

tải định lượng trên nạng được cho phép sau 6-7 tuần 479

sau chấn thương. Chỉ có thể đi lại mà không cần nạng sau 4-6 tháng.

Trong trường hợp gãy ổ cối kèm theo di lệch chỏm xương đùi vào khung chậu nhỏ (trật khớp háng trung tâm), lực kéo của xương được áp dụng phía sau đầu xương đùi gần.

xương chày và ngoài ra còn tạo lực kéo ngang ra ngoài cho 1/3 trên của đùi bằng cách sử dụng vòng bít rộng.

Tải trọng ở mức 0,5 kg cho mỗi năm tuổi thọ được phân bổ sao cho */3 tải trọng này rơi xuống cẳng chân (lực kéo thạch cao dính) và 2/3 trên đùi.

X quang kiểm soát trong trường hợp gãy xương ổ cối được thực hiện sau 3-4 ngày, trong trường hợp trật khớp trung tâm - sau khi căn chỉnh chiều dài tương đối của các chi bị tổn thương và khỏe mạnh.

Trẻ em bị gãy xương ổ cối, bất kể mức độ nghiêm trọng của chấn thương, nên được giám sát bởi bác sĩ chỉnh hình do có thể phát triển chứng viêm khớp hông.

Chương 4 4 NHỮNG VẤN ĐỀ PHÁP LUẬT VÀ PHÁP LUẬT VỀ CHẤN THƯƠNG VÀ CHỈNH HÌNH TRẺ EM Đạo

đức là học thuyết về các chuẩn mực và quy tắc đạo đức quyết định mối quan hệ và hành vi của con người trong gia đình, xã hội, cuộc sống hàng ngày và công việc. Deontology là một phần không thể thiếu của đạo đức, quyết định khả năng chấp nhận (hoặc không thể chấp nhận) của các hành động thực tế được chỉ ra bởi các quy tắc đạo đức.

Y đức bao gồm nền tảng nghề nghiệp

mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân, cũng như các mối quan hệ đồng nghiệp. Khoa học y tế tập trung vào việc hoàn thành nghĩa vụ y tế để bảo vệ tính mạng và sức khỏe của bệnh nhân bằng cách sử dụng tất cả các phương pháp chẩn đoán và điều trị hiện đại được cho phép bởi các quy tắc đạo đức y tế.

Không giống như các quy phạm pháp luật và lập pháp, y đức và nghĩa vụ đại diện cho một tập hợp các quy tắc, quy định mà việc tuân thủ chúng được quy định chủ yếu bởi lương tâm, trí tuệ, trách nhiệm và sự khéo léo của một nhân viên y tế trong phạm vi chuyên môn của mình.

các hoạt động.

Đạo đức y khoa và thần học đặt ra những yêu cầu đặc biệt đối với bác sĩ nhi khoa, đặc biệt là bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ chấn thương, y tá của các cơ sở y tế

hồ sơ nhi khoa. Điểm đặc biệt trong hoạt động của họ không chỉ là tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân nhỏ mà còn với cha mẹ và người thân của trẻ với tầm nhìn đặc biệt và sự hiểu biết về tình trạng sức khỏe của trẻ, tăng trách nhiệm quyết định có cho phép các thao tác y tế hay không. Theo Luật chăm sóc sức khỏe, cha mẹ và từ 14 tuổi trở lên, bản thân bệnh nhân phải chịu trách nhiệm pháp lý về việc quyết định có thực hiện các thao tác và phẫu thuật, cả theo kế hoạch và cấp cứu, nhằm mục đích cứu sống hoặc giữ gìn sức khỏe. Nếu không có sự đồng ý, được ký tên của họ, bác sĩ không có quyền tiến hành bất kỳ 480 phương pháp nghiên cứu hoặc điều trị xâm lấn nào. Vì vậy, bác sĩ phải khéo léo giải thích

những người quan tâm hoặc hoàn cảnh của bệnh nhân, chứng minh sự cần thiết và hiệu quả của một số phương pháp điều trị có thể được áp dụng, có tính đến tuổi của trẻ và bản chất của thương tích.

Một đặc điểm của đạo đức và nghĩa vụ nhi khoa là nó dựa trên kiến thức sâu rộng không

chỉ về bệnh lý của thời thơ ấu mà còn về các quy luật sinh lý học trong quá trình phát triển của trẻ - các giai đoạn và thời kỳ hình thành lĩnh vực tâm thần kinh, hệ thống miễn dịch. và hệ thống sinh sản.

Mối quan hệ giữa nhân viên và trẻ em bị bệnh đáng được quan tâm đặc biệt. Cần phải tính đến tâm lý dễ bị tổn thương của trẻ, sự tiêu cực của trẻ đối với các thủ tục y tế đôi khi gây đau đớn, sự không sẵn lòng, đôi khi sợ hãi khi bị bỏ lại một mình trong một căn phòng xa lạ hoặc trong đội trẻ em. Thường là cha mẹ hoặc người thân

đứa trẻ dễ bị kích động hơn nhiều so với chính nó và ít có khả năng hợp tác hiệu quả. Vì vậy, các nhân viên của khoa phẫu thuật nhi

các khoa nên thể hiện sự nhạy cảm và quan tâm tối đa đến bệnh nhân của họ, tạo ra một bầu không khí thiện chí bình tĩnh. Điều quan trọng là phải thiết lập liên lạc với đứa trẻ và người thân của nó, để đạt được sự hiểu biết và tin tưởng của chúng. Đồng thời, người ta không nên đi theo sự dẫn dắt của một đứa trẻ bị bệnh và kiên quyết thực hiện các thao tác chẩn đoán và điều trị cần thiết. Đối với trẻ em sau 3 tuổi, có thể và cần thiết phải giải thích bản chất của việc điều trị đang được thực hiện dưới dạng dễ tiếp cận, sự phụ thuộc của các điều khoản vào thái độ của trẻ đối với việc điều trị. Điều này nên được nhấn mạnh trong các cuộc trò chuyện với cha mẹ. Trong trường hợp không có cha mẹ trước khi mổ, đặt lại vị trí và các thủ thuật ngoại khoa khác cho các chỉ định cấp cứu, cần phải đưa ra lý do

chiến thuật y tế được ký bởi ba bác sĩ, và trong những trường hợp khó khăn - dưới hình thức hội chẩn với sự tham gia của bác sĩ trưởng hoặc phó của ông ta, trưởng khoa. Theo Luật Liên bang "Về đảm bảo cơ bản quyền trẻ em ở Liên bang Nga", Bộ Y tế Nga đã ban hành Lệnh số 154 ngày 5 tháng 5 năm 1999 "Về việc cải thiện chăm sóc y tế cho trẻ vị thành niên", theo đến

cung cấp cho thanh thiếu niên dưới 17 tuổi được thực hiện tại các phòng khám ngoại trú dành cho trẻ em.

hỗ trợ cho thanh thiếu niên đến 17 tuổi bao gồm ở cấp thành phố được thực hiện tại các bệnh viện của mạng lưới chung theo hướng các cơ sở y tế dành cho trẻ em và thanh thiếu niên.

Điều này dẫn đến những đặc điểm riêng trong công việc của cả chuyên gia trẻ em và người lớn. Trẻ vị thành niên cần được quan tâm đặc biệt và khéo léo, vì trong giai đoạn này chúng thường tỏ ra giấu giếm, khao khát độc lập, bạo dạn và đôi khi đánh giá thấp tình trạng của mình, không muốn nói với nhân viên y tế một số khía cạnh thân mật trong cuộc sống của chúng. Tất cả điều này đòi hỏi bác sĩ phải thể hiện sự đồng lõa chân thành, tin tưởng vào các mối quan hệ. Tùy thuộc vào tình huống, tốt hơn là nên nói chuyện với một thiếu niên và cha mẹ từng người một chứ không phải cùng nhau, vì mong muốn độc lập của thiếu niên có thể thể hiện ở chỗ anh ta thà giao bí mật của mình cho bác sĩ hơn là cho chính mình. cha mẹ. Mặc dù cha mẹ chịu trách nhiệm đạo đức và pháp lý chính đối với sức khỏe và hạnh phúc của đứa trẻ, nhưng các quyết định của họ có thể không phải lúc nào cũng chính đáng,

1 6 K;ISH 1C|kkii

481

và thiếu niên cần sự hỗ trợ của bác sĩ.

Từ quan điểm nghĩa vụ học, không thể coi mong muốn của một số bác sĩ là chẩn đoán quá mức bệnh trẻ con là hợp lý, hành vi

nhiều nghiên cứu thường trùng lặp, cũng như kê đơn một số lượng lớn thuốc, đôi khi có khả năng gây hại do khả năng không tương thích hoặc mức độ nghiêm trọng của các phản ứng bất lợi. Khi cung cấp dịch vụ chăm sóc chấn thương cho trẻ em, bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ chấn thương không nên tham gia rộng rãi vào các phương pháp tái định vị mở sử dụng các dụng cụ cố định kim loại lớn để tổng hợp xương, khi có thể bỏ qua việc tái

định vị kín với cố định ghim qua da.

Quan trọng và phức tạp trong nhi khoa là khái niệm iatrogenic - một rối loạn tâm lý xảy ra ở bệnh nhân do bất cẩn.

lời nói hay hành động của nhân viên y tế. Cần phân biệt iatrogenies với các lỗi, tình trạng và biến chứng y tế phát sinh từ những lý do ngoài tầm kiểm soát của bác sĩ, cũng như các biến chứng khó lường trước. Về vấn đề này, khái niệm "bệnh do điều trị" được chứng minh là có sự sai lệch trong tình trạng của bệnh nhân, do kết luận vội vàng, tuyên bố sai lầm, bác sĩ tự tin, vi phạm y đức và nghĩa vụ. Bác sĩ nhi khoa cũng nên ghi nhớ khả năng phát triển bệnh do điều trị.

điều kiện ở người mẹ có thể ảnh hưởng đến tình trạng và hành vi của đứa trẻ. Chấn thương tâm lý ở một đứa trẻ thường có thể được gây ra bởi

thủ tục đau đớn hoặc thậm chí mong đợi của họ. Việc đe dọa trẻ em bằng tiêm, bệnh viện, phẫu thuật, đôi khi không chỉ được sử dụng bởi cha mẹ mà còn bởi cả nhân viên y tế là không thể chấp nhận được.

PHẦN IV CHỈNH HÌNH Chương 45

45.1. trật khớp bẩm sinh hông

Trật khớp háng bẩm sinh là dị tật nghiêm trọng và phổ biến nhất của hệ thống cơ xương. Việc chẩn đoán sớm trật khớp háng bẩm sinh có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong hiệu quả điều trị, do đó

triệu chứng của bệnh này không chỉ được các bác sĩ chỉnh hình mà còn cả các bác sĩ nhi khoa biết rõ.

Giải phẫu và sinh lý

đặc thù. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, khớp háng khác biệt đáng kể so với người lớn (Hình 45.1). Bề mặt khớp của nó kém phát triển và được đại diện bởi mô sụn.

Ổ cối thay đổi hình dạng, độ sâu và sự sắp xếp không gian không chỉ trong thời gian sống trong tử cung mà còn sau khi sinh. Ở trẻ sơ sinh, nó có hình bầu dục, cạnh trên của nó được vát và bao gồm các mô xương và sụn. Xương tham gia vào sự hình thành của acetabulum

phát triển từ ba hạt nhân cốt hóa nằm ở vùng các cạnh trên, sau và trước của nó. Các bộ phận này được ngăn cách bởi một sụn hình chữ Y, sụn này sẽ cốt hóa khi 15-18 tuổi. Độ sâu của khoang ở trẻ sơ sinh tăng lên do môi sụn (limbus). Đầu gần xương đùi cũng được làm bằng sụn, bao gồm đầu, cổ và mấu chuyển lớn hơn, và những vùng xương đùi này không thể nhìn thấy trên phim X-quang. Ở trẻ sơ sinh, chỏm xương đùi luôn lớn hơn kích thước của ổ cối. Nhân cốt hóa chỏm xương đùi thường xuất hiện sau 3-4 tháng, trong khi ở chứng loạn sản, cốt hóa thường chậm lại.

Không đủ độ che phủ của đầu với một khoang, cũng như sự không phù hợp của các bề mặt khớp là một

Cơm. 45.1. Cắt khớp háng của trẻ sơ sinh:

/ - acetabulum; 2 - xương đùi;

3 - đầu sụn của xương đùi

483

các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của trật khớp háng. Ở trẻ sơ sinh, trật khớp háng bẩm sinh đã có từ trước - in và x, tức là. tình trạng khớp như vậy khi bao khớp bị kéo căng, chỏm xương đùi dễ dàng và tự do đặt và trật ra khỏi khoang. Số phận của predislocation phần lớn phụ thuộc vào các điều kiện duy trì đứa trẻ trong những ngày đầu tiên của cuộc đời. Ở một số trẻ em, quá trình lành vết thương tự phát xảy ra - bao khớp co lại, chỏm xương đùi nằm ở giữa trong khoang, đảm bảo sự hình thành khớp đúng cách hơn nữa. Trong các trường hợp khác, có thể hình thành trật khớp háng (trong trường hợp này, đầu vẫn ở trong khoang, lệch, lệch, nhưng không vượt ra ngoài rìa). Nếu chỏm xương đùi mất tiếp xúc với ổ cắm và xảy ra hiện tượng xen kẽ giữa rìa, trật khớp xương

đùi được hình thành, trong đó, trước khi bắt đầu biết đi, dưới tác động của lực kéo cơ, chỏm xương đùi dịch chuyển lên trên và cho đến khoảng 1 tuổi của trẻ, nằm ở mép trên bên ngoài của khoang. Kể từ khi bắt đầu biết đi, sự dịch chuyển của hông dần dần tiến triển và đầu xương đùi bị dịch chuyển dưới cột sống trước dưới, nơi một giá đỡ mới được hình thành. Giới hạn của sự dịch chuyển của nó là bề mặt sau của cánh chậu.

bệnh nguyên. Một trong những lý do dẫn đến sự phát triển của trật khớp háng bẩm sinh là sự chậm phát triển bình thường của khớp háng trong thời kỳ sống trong tử cung của thai nhi.

Hầu hết các tác giả cho rằng do vị trí bất lợi của các chi dưới ở vị trí khép mạnh, chỏm xương đùi và ổ cối bắt đầu phát triển mà không tiếp xúc gần, dẫn đến chứng loạn sản của chúng (Hình 45.2). Vì vậy, chứng loạn sản xương hông thường xảy ra ở trẻ sơ sinh, trật khớp hình thành muộn hơn, nhưng cũng có trường hợp có dị tật thực sự về sự phát triển thô sơ của khớp háng và trật khớp hình thành từ những ngày đầu đời. Trật khớp hông phổ biến hơn ở bên trái, điều này được giải thích là do thai nhi nằm nghiêng bên trái trong bụng mẹ. Ở bé gái, trật khớp xảy ra thường xuyên hơn ở bé trai. Chẩn

đoán. Để chẩn đoán kịp thời, cần

tiến hành khám trẻ sơ sinh tại bệnh viện phụ sản.

Chẩn đoán trật khớp háng ở trẻ sơ sinh gặp một số khó khăn, vì về cơ bản, dấu hiệu lâm sàng duy nhất là triệu chứng trượt (click) xảy ra do giảm khá dễ dàng.

Cơm. 45.2. Tần suất phát triển bẩm sinh hông trong bài thuyết trình mông

484

và trật khớp của chỏm xương đùi khỏi ổ cối do bộ máy bao khớp-dây chằng của khớp háng bị kéo căng (chỏm xương đùi "lăn" qua phần nâng của mép ổ cối). Việc xác định triệu chứng này đòi hỏi một kỹ năng nhất định và các thao tác phải được thực hiện khá cẩn thận. Triệu chứng được xác định như sau: chân bé

uốn cong ở đầu gối và khớp hông ở một góc bên phải, các ngón tay đầu tiên của bác sĩ nằm ở bên trong và phần còn lại - ở mặt ngoài của đùi, và ngón tay thứ ba nằm trên trochanter lớn hơn. Đùi co lại một góc 30-40°, với lực kéo nhẹ dọc theo trục của nó. Với một áp lực nhẹ của các ngón tay theo hướng trung gian, đầu giảm xuống và khi ấn ngón tay cái vào bề mặt bên trong của đùi, nó sẽ bị trật khớp (Hình 45.3). Nếu các triệu chứng trượt được phát hiện trong

trẻ sơ sinh, theo quy luật, không có hiệu ứng âm thanh, nó được cảm nhận bằng tay của người khám. Để xác định triệu chứng này, việc thư giãn các cơ của chi dưới là rất quan trọng, do đó, cần khám

nên thực hiện trong khi ngủ, hoặc sau khi trẻ đã quen với việc cầm nắm đồ vật và thả lỏng hoàn toàn các cơ. Triệu chứng này được phát hiện ở 3-4 trẻ trên 100 ca sinh và chẩn đoán chứng loạn sản được xác nhận trên lâm sàng và X quang trong 60% trường hợp. TỪ

Khi đứa trẻ lớn lên, triệu chứng này mất đi ý nghĩa, nó trở nên không ổn định do sự tiến triển của những thay đổi ở khớp hông. Viên nang căng ra nhanh chóng giảm đi và sự co rút cơ khép của đùi phát triển. Do đó, ở trẻ lớn hơn 2-3 tuần, triệu chứng này chỉ

được ghi nhận trong 25% trường hợp. Các triệu chứng trật khớp khác ở trẻ sơ sinh thường không được tìm thấy, chúng bắt đầu xuất hiện trong những tháng đầu đời của trẻ.

Hạn chế dạng giạng ở khớp háng trong trong hầu hết các trường hợp ghi nhận

do tăng trương lực cơ khép đùi. Tuy nhiên, nó có thể được quan sát thấy trong nhiều bệnh, bao gồm rối loạn thần kinh, vì vậy trong trường hợp này cần phải tham khảo ý kiến bác sĩ thần kinh. đứa trẻ

nằm ngửa, hai chân co ở khớp hông và khớp gối và co lại. Thông thường, ở trẻ sơ sinh bị giạng khớp háng, mặt ngoài của đùi phải chạm vào mặt bàn, ở lứa tuổi muộn hơn, giạng

háng ít nhất phải là 60 ° (Hình 45.4). Trật khớp háng bẩm sinh, hạn chế giạng háng

Cơm. 45.3. Xác định hiện tượng trượt 485

Cơm. 45.4. Việc xác định giới hạn của việc bắt cóc hông ở phía trật khớp xảy ra do đầu xương đùi tựa vào xương chậu.

Một triệu chứng khá quan trọng khác của trật khớp, đặc biệt là trật một bên, là sự bất đối xứng của các trục dọc của đùi. Khi dang tay chân gập vuông góc ở khớp háng bên trật khớp, trục dọc của đùi đi cao hơn bên lành. Đồng thời, sự co rút của các mô mềm được ghi nhận ở bên bị trật khớp trong vùng tam giác Scarpov (dây chằng con nhộng - cơ sartorius - phần trung gian của cơ khép) dưới các cơ dẫn kéo căng như dây đàn. Cũng lưu

ý sự bất đối xứng của các nếp gấp da (pa

hovoy, đùi-gluteal) và tăng độ sâu của chúng ở phía trật khớp (Hình 45.5). Các triệu chứng trật khớp như

rút ngắn các chi và ở trẻ nhỏ, rất khó phát hiện một cách đáng tin cậy nếu chỉ là một sự ngắn nhẹ với trật khớp háng cao. Nó được xác định ở vị trí của đứa trẻ trên lưng: chúng so sánh mức độ đứng

xương bánh chè khi uốn cong một góc vuông ở hông và uốn cong tối đa ở khớp gối, trong khi bàn chân phải đứng cạnh nhau và đặt trên bàn mà trẻ nằm (Hình 45.6). Ở bên trật khớp, xương bánh chè sẽ thấp hơn. triệu chứng

xoay ngoài của chi dưới, cũng là đặc điểm của trật khớp hông, chỉ được phát hiện trong khi trẻ ngủ; trong lần khám đầu tiên của bác sĩ, theo quy luật, anh ta không được xác định. Điều này cần phải được đưa đến sự chú ý của người mẹ. Chẩn đoán bệnh lý ở trẻ em trên 1 tuổi (khi bắt đầu biết đi) có một số đặc điểm.

Một triệu chứng đặc trưng của trật khớp hông là vi phạm dáng đi (khập khiễng "lặn", và với thiệt hại song phương - đung đưa Cơm. 45.5. Da không đối xứng

nếp gấp

Cơm. 45.6. Rút ngắn chi ở bên bị trật khớp 486

Cơm. 45.7. Dấu hiệu Trendelenburg

Cơm. 45.8. Tăng cường sức sống của thắt lưng với trật khớp hông hai bên (hoặc dáng đi

"con vịt"). Với trật khớp một bên, chi được rút ngắn tương đối. Tiêu biểu nhất là dấu hiệu Trendelenburg: khi đứng

bệnh nhân ở bên chân đau với chân kia uốn cong một góc 90 ° ở khớp hông và khớp gối, xương chậu nghiêng về phía chân không đỡ và nếp gấp mông hạ xuống (Hình 45.7). Hạn chế của dạng hông cũng được lưu ý, trochanter lớn hơn có thể sờ thấy phía trên đường RoserNelaton. Ở trẻ em bị trật khớp háng hai bên, có thể ghi nhận sự gia tăng tình trạng vẹo cột sống thắt lưng (Hình 45.8).

Nghiên cứu phóng xạ.

Các triệu chứng trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ ngay sau khi sinh và trong những tháng

đầu đời thường không rõ rệt, không phải lúc nào cũng có thể xác định rõ ràng chỉ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng. Các phương pháp nghiên cứu phóng xạ giúp làm rõ và xác nhận chẩn đoán.

Kiểm tra X-quang truyền thống

đóng vai trò hàng đầu trong chẩn đoán trật khớp háng bẩm sinh. Để giải mã ảnh chụp X quang, các sơ đồ đặc biệt được sử dụng. Đủ thông tin và đồng thời đơn giản là sơ đồ

Hilgenreiner (Hình 45.9). Tính giá trị của góc acetabular (được tạo bởi giao điểm của đường thẳng,

qua các sụn hình chữ Y và một tiếp tuyến đi dọc theo mép trên của khoang khớp), góc này

ở trẻ dưới ba tháng tuổi thường nhỏ hơn 30°, đến năm thì góc này giảm xuống 20°. Giá trị I (khoảng cách từ đường Hilgenreiner nằm ngang đến giữa tấm siêu xương của đầu gần

xương đùi) biểu thị sự dịch chuyển theo chiều dọc của chỏm xương đùi so với ổ cối.

Thông thường, giá trị này giống nhau ở cả hai bên và nằm trong khoảng từ 9 đến 12 mm. Việc giảm chỉ số này và sự khác biệt của nó ở bên phải và bên trái nói

Cơm. 45.9. Sơ đồ của Hilgenreiner 487

về sự hiện diện của bệnh lý. Giá trị (khoảng cách từ đáy của ổ cối đến đường thẳng đứng A) biểu thị sự dịch chuyển sang bên của chỏm xương đùi so với ổ cối. Thông thường, nó cũng giống nhau ở cả hai bên và không quá 15 mm. Sơ đồ Hilgenreiner thuận tiện, đáng tin cậy, mang lại cái nhìn khách quan về khớp hông và khá đơn giản. Ưu điểm lớn của nó là nó cho phép phát hiện sớm những di lệch nhỏ của xương đùi ra ngoài và lên trên.

Có tầm quan trọng lớn đối với việc chẩn đoán và xác định các chiến thuật điều trị hoặc bản chất và mức độ can thiệp phẫu thuật là chụp khớp. Kiểm tra siêu âm đầy đủ thông tin (siêu âm), có lợi thế chắc chắn cho phép bạn tránh tiếp xúc với bức xạ trong quá trình kiểm tra trong những tháng đầu đời của trẻ. Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi một sự giải thích đủ điều kiện về kết quả nghiên cứu.

Chụp cắt lớp vi tính cung cấp những thông tin đầy đủ và có giá trị nhất về hình dạng, mối liên quan và cấu trúc của tất cả các thành phần của khớp háng cũng như các mô mềm xung quanh khớp mà không thể phục hồi được. 45.10. Có thể thu được quấn tã rộng với dạng giạng hông bằng chụp X quang thông thường.

Sự đối đãi. Mục tiêu chính của việc điều trị cho trẻ bị trật khớp háng bẩm sinh là phục hồi hình dạng và chức năng của khớp hông, điều này có thể xảy ra ở hầu hết trẻ em khi chẩn đoán sớm bệnh và điều trị ngay từ những ngày đầu tiên của cuộc đời. Với trật khớp háng trước, tất cả các quá trình tiếp theo của bệnh lý được xác định trong 5-7 ngày đầu đời của trẻ.

Với sự phục hồi của trọng tâm của đầu trong khoang, khớp sẽ phát triển bình thường, với sự phân cấp tiếp tục, bệnh lý sẽ

tiến triển. Khi còn ở bệnh viện phụ sản, cần tạo tư thế giạng chân cho trẻ (Hình 45.10) bằng cách quấn rộng hoặc cố định chặt hai chiếc tã. Bắt đầu điều trị trật khớp háng càng sớm thì trẻ càng nhanh quen, chịu đựng tốt và thậm chí có thể tự giữ chân ở tư thế này khi thay tã. Trẻ em bị trật khớp háng không nên được chỉ định các bài tập trị liệu - các động tác xoay khớp hông, co duỗi và bắt cóc cưỡng bức, v.v. Cưỡng ép, bắt cóc hông bằng các dụng cụ cố định cứng có thể dẫn đến sự xuất hiện của co rút do đau, biểu hiện là trẻ lo lắng dữ dội, không có các cử động tích cực ở chi dưới và vị trí bị ép buộc. Nếu xảy ra biến chứng như vậy, cần phải tháo các thiết bị cố định, hạ trẻ vào bồn tắm nước ấm. Khi đứa trẻ bình tĩnh lại 488

Nó chỉ ra rằng cần phải đặt chân lại vị trí bắt cóc, nhưng ở mức độ thấp hơn.

Với sự phát triển của đứa trẻ, sức mạnh cơ bắp của nó tăng lên, và ở độ tuổi 1-2 tháng, thường rất khó để giữ chân ở tư thế dang rộng chỉ bằng cách quấn tã rộng. Cần bổ sung quấn tã bằng kiềng Pavlik (Hình 45.11). Việc điều trị kiềng Pavlik nên được thực hiện tại cơ sở chuyên khoa dưới sự giám sát của bác sĩ chỉnh hình có kiểm soát tia X thường xuyên.

Trong quá trình điều trị, trẻ em trên ba tháng tuổi bị thiểu sản nhân cốt hóa của đầu và mái của ổ cối được chỉ định điện di canxi và phốt pho trên vùng khớp hông (10-12 thủ tục). Thông thường thời gian điều trị trật khớp háng là 2-3 tháng, trật khớp háng là 4-5 tháng, trật khớp là 6 tháng. Tuy nhiên, cần phải tiếp cận điều trị cho từng trẻ riêng lẻ, có tính đến độ tuổi, thời điểm bắt đầu điều trị, mức độ nghiêm trọng của những thay đổi loạn sản và động lực phát triển của khớp hông.

Trong giai đoạn phục hồi chức năng, trẻ phải tham gia các khóa học xoa bóp cơ mông (ít nhất 15 liệu trình), cha mẹ phải được dạy các bài tập trị liệu nhằm tăng cường sức mạnh cho các cơ ở chi dưới. Với bệnh còi xương, chậm cốt hóa chỏm xương đùi, điều trị chống

rachitic, bao gồm cả các chế phẩm canxi, được chỉ định. Trẻ em được điều trị khớp hông kém phát triển không được phép đi bộ cho đến khi được một tuổi. Cho đến khi kết thúc quá trình tăng trưởng, chúng phải chịu sự giám sát của bác sĩ chỉnh hình, người tiến hành theo dõi X-quang định kỳ về sự phát triển của khớp hông: trong năm đầu đời - ít nhất ba lần, trong năm thứ hai - ít nhất hai lần , sau đó - tùy thuộc vào sự phát triển của các yếu tố riêng lẻ của khớp hông nhưng ít nhất 3-5 năm một lần.

Sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán sớm và cải tiến các phương pháp điều trị chức năng đơn giản của chứng loạn sản bẩm sinh không gây chấn thương góp phần vào sự phát triển chính xác về mặt giải phẫu và chức năng của khớp háng ở mức 80 - 97%.

bọn trẻ. Thật không may, các trường hợp chẩn đoán muộn vẫn còn tương đối thường xuyên. Trong điều trị cho trẻ em bị trật khớp háng được chẩn đoán muộn và không được điều trị trước 6 tháng tuổi, một bó bột chức năng được sử dụng. 45.11. Bàn đạp Pavlik

489

Cơm. 45.12. Các giai đoạn áp dụng băng thạch cao chức năng theo Ter-Egiazarov-Sheptun: a - băng thạch cao ở đùi và cẳng chân; b - củng cố các chi dưới ở tư thế bắt cóc với sự trợ giúp của miếng đệm

đan theo Ter-Egiazarov-Whisper (Hình 45.12), được áp dụng từ ngón chân đến phần trên của đùi dưới dạng nẹp với sự uốn cong của các chi ở khớp gối một góc 90 °. Các chi được uốn cong tối đa và được kết nối bằng một miếng đệm ở vùng khớp gối. Khi các cơ khép đùi thư giãn, lực đẩy ở khớp hông tăng lên, điều này cho phép bạn thay thế thanh chống bằng một thanh lớn hơn. Do đó, dạng giạng ở khớp hông đạt được góc 90°, được tạo điều kiện thuận lợi bằng cách sử dụng các thủ thuật nhiệt. Bắt cóc hoàn toàn xảy ra sau hai tuần và trong 1-4 tuần tiếp theo

tái định vị tự phát của chỏm xương đùi xảy ra. Thời gian điều trị bằng bột thạch cao là từ 3 đến 6 tháng. Điều trị chỉnh hình được thực hiện kết hợp với liệu pháp phục hồi (tập thể dục trị liệu, vật lý trị liệu, xoa bóp). Tải trọng trên các chi được cho phép không sớm hơn

Cơm. 45.13. Sơ đồ giảm trật khớp háng bằng kỹ thuật “qua đầu” sau 9tháng Tiêu chí cho phép đi bộ: định tâm đầu ổn định

của xương đùi trong acetabulum, các chỉ số về sự phát triển của khớp hông không nhỏ hơn giới hạn dưới của tiêu chuẩn tuổi, đồng nhất về mặt cấu trúc và hạt nhân cốt hóa của chỏm xương đùi được xác định rõ ràng,

trương lực cơ thỏa đáng của các chi dưới. Trong tương lai, trẻ em liên tục được bác sĩ chỉnh hình tại phòng khám đa khoa theo dõi cho đến khi kết thúc quá trình tăng trưởng, nhận các đợt điều trị phục hồi chức năng định kỳ.

Với sự không hiệu quả của các lựa chọn được mô tả để điều trị bảo tồn, họ dùng đến việc giảm trật khớp bằng phương pháp kéo liên tục. Ở trẻ em từ 1,5 đến 4 tuổi bị trật khớp háng hai bên, việc nắn chỉnh được thực hiện bằng phương pháp kéo xương theo phương pháp “qua đầu” (Hình 45.13); trong quá trình kéo, chụp X quang kiểm soát được thực hiện và khi chỏm xương đùi tiếp cận ổ cối, việc giảm trật khớp khép kín được thực hiện dưới gây mê, sau đó là cố định bằng băng thạch cao coxite ở vị trí giạng háng. Sáu tháng sau khi giảm, mặt trước của băng thạch cao được cắt ra và bắt đầu phát triển các cử động ở khớp hông. Tải trọng trên các chi dưới được cho phép trong nẹp Vilensky không sớm hơn một năm

490

sau khi giảm khép kín.

Các biện pháp phục hồi chức năng (tập thể dục trị liệu, xoa bóp, FTL) được thực hiện trong toàn bộ quá trình điều trị bảo tồn.

Trong 80% các quan sát, với sự phát triển của một đứa trẻ mà không được điều trị đầy đủ, không có sự tự điều chỉnh hoàn toàn của các yếu tố.

chứng loạn sản khớp, và sự bán trật khớp hơn nữa của chỏm xương đùi được hình thành.

Một trong những yếu tố chính ảnh hưởng đến sự phát triển của mái acetabulum là độ tuổi mà sự trật khớp giảm đi. Độ tuổi quan trọng để đạt được sự đồng dạng của các bề mặt khớp được coi là 4 tuổi, sau đó cần phải dùng đến phẫu thuật chỉnh sửa. Khối lượng can thiệp phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ loạn sản khớp và liên quan đến việc điều chỉnh các thành phần xương đùi và (hoặc) xương chậu

của khớp hông (phẫu thuật cắt xương điều chỉnh, các loại phẫu thuật tạo hình ổ cối, phẫu thuật cắt xương vùng chậu, v.v.).

Thường thì người ta phải đối phó với những trường hợp bị bỏ quên khi trật khớp chậu cao bắt đầu được điều trị sau 6 năm. Ở độ tuổi này, hy vọng giảm chỏm xương đùi thành công

- cả đóng và mở - đều không thành hiện thực.

Do đó, những bệnh nhân như vậy trải qua các can thiệp giảm nhẹ để ổn định khớp, loại bỏ

co rút và loại bỏ các triệu chứng bệnh lý.

Tùy thuộc vào bản chất của can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân ở các nhóm tuổi khác nhau, các thiết bị phục hồi chức năng thích hợp được sử dụng.

các chương trình. Quan sát pha chế có tầm quan trọng rất lớn, đặc biệt là trong thời kỳ "cú sốc" tăng trưởng.

45.2.bàn chân khoèo bẩm sinh

Bàn chân khoèo bẩm sinh chiếm một trong những vị trí đầu tiên trong số tất cả các dị tật xương bẩm sinh (65,5%) và

xảy ra trung bình trong 5-10 trường hợp trên 1000 trẻ sơ sinh. Ở bé trai, bệnh lý này xảy ra gần như gấp đôi so với bé gái. Có nhiều trường hợp bàn chân khoèo hai bên hơn là một bên. Ở khoảng 10% bệnh nhân, bàn chân khoèo bẩm sinh kết hợp với trật khớp háng bẩm sinh, vẹo cổ và vẹo cột sống. Bàn chân khoèo, cũng như các dị tật bẩm sinh khác, theo quy luật, được ghi nhận ở một số thế hệ ở người thân của bệnh nhân.

bệnh nguyên. Có hai giả thuyết về nguồn gốc của bàn chân khoèo bẩm sinh. Theo người đầu tiên, sự phát triển của bàn chân khoèo có liên quan đến khiếm khuyết di truyền nguyên phát và khiếm khuyết trong quá trình đẻ non của thai nhi. Theo ý kiến thứ hai, hợp lý hơn, không loại trừ ảnh hưởng của yếu tố di truyền, căn nguyên là do

sự tác động của các yếu tố bên ngoài (chủ yếu là cơ học) đến thai nhi trong quá trình mang thai bình thường. Trong quá trình phát triển phôi thai, bàn chân của thai nhi có một giai đoạn cân bằng sinh lý. Tác động của một yếu tố bên ngoài trong giai đoạn phát triển phôi thai này (ở tuần thứ 5-6 của thai kỳ) có thể gây ra sự phát triển của bệnh lý này. Cả hai lý thuyết đều đồng ý rằng sự hình thành dị tật xảy ra trong giai đoạn đầu của quá trình phát triển phôi thai của thai nhi.

Phân loại. Tùy thuộc vào khả năng thực hiện các cử động thụ động ở khớp cổ chân và điều chỉnh biến dạng, bàn chân khoèo bẩm sinh được chia thành các dạng nhẹ, trung bình và nặng. Dạng nhẹ được đặc trưng bởi các chuyển động tự do ở khớp mắt cá chân, nó được

điều chỉnh mà không cần nhiều bạo lực. Với một biến dạng ở mức độ nghiêm trọng vừa phải, các cử động bị hạn chế và khi cố gắng điều chỉnh vị trí của bàn chân

491

sự tuân thủ mùa xuân với một giới hạn nhất định được cảm nhận. Các dạng nghiêm trọng của bàn chân khoèo thuộc về

biến dạng, cố gắng điều chỉnh là không thể do thay đổi đột ngột ở các khớp của bàn chân.

Chẩn đoán. Bàn chân khoèo được biểu hiện bằng sự vi phạm hình dạng và chức năng của bàn chân và được đặc trưng bởi sự uốn cong của bàn chân (bàn chân khoèo), sự thiếu sót của mép ngoài (varus) và sự co rút của phần trước (sự kết dính). thành phần thường xuyên bàn chân khoèo là tình trạng xoắn xương của cẳng chân (xoắn). Bàn chân khoèo luôn đi kèm với sự hạn chế vận động ít nhiều ở khớp cổ chân.

Các dạng lâm sàng của bàn chân khoèo bẩm sinh phụ thuộc vào mức độ của những thay đổi này và sự kết hợp của chúng. Một biến dạng rõ rệt được đặc trưng bởi sự quay vào trong của bàn chân. Đồng thời, cạnh ngoài của nó quay xuống dưới và ngược lại, và cạnh trong (lõm) hướng lên trên. Mặt sau của bàn chân quay về phía trước và hướng xuống dưới, mặt trong của bàn chân quay ra sau và hướng lên trên, đôi khi gót chân với mặt trong của nó tiếp xúc với mặt trong của cẳng chân. Với bàn chân khoèo nghiêm trọng, người ta thường quan sát thấy hiện tượng uốn cong ngang của bàn chân cùng với sự hình thành nếp gấp và biến dạng varus của các ngón tay.

Với bàn chân khoèo một bên, theo quy luật, bàn chân bị rút ngắn so với bàn chân khỏe mạnh và teo cơ của cẳng chân, đôi khi chi bị rút ngắn 1-2 cm. được mở rộng về kích thước và bên trong bị teo và không phải lúc nào cũng có thể sờ thấy nó.

Chẩn đoán phóng xạ.

Vai trò quan trọng nhất trong chẩn đoán bàn chân khoèo bẩm sinh và xác định hiệu quả điều trị của nó là đánh giá tình trạng của bộ máy xương khớp ở cẳng chân và bàn chân. Thông tin nhiều nhất về vấn đề này là phương pháp nghiên cứu tia X. Áp dụng kỹ thuật chụp X quang bàn chân, nằm ở những vị trí cực kỳ chức năng.

Các chỉ số về góc rất hữu ích khi khám X-quang cho trẻ em bị bàn chân khoèo bẩm sinh, trong đó các chỉ số sau đây có tầm quan trọng thiết thực nhất (Hình 45.14):

1.Góc xương sên (TPU) được xác định trên phim X quang ở các hình chiếu phía trước và bên. Việc giảm giá trị của góc này cho thấy sự hiện diện của bàn chân khoèo bẩm sinh, sự điều chỉnh không đủ hoặc tái phát của nó;

2.Ram-đầu tiên metatarsal (TINU) và

Góc xương gót-đầu-cổ chân (PPPU) được xác định trên phim X quang khi chiếu thẳng. Đo các góc này

tương ứng với các trục

xương sên và xương gót. Nếu trục I của xương cổ chân lệch về phía trung tâm so với trục của các xương trên, thì giá trị góc được ước tính bằng dấu trừ, nếu ở bên - bằng dấu cộng. Sự giảm độ lớn của các góc này so với bình thường và có thể chấp nhận được cho thấy có sự co duỗi của bàn chân trước và là một dấu hiệu gián tiếp của sự bán trật bên trong của bàn chân ở khớp ngang cổ chân (Chopart);

3. Góc sên-xương chày (TBU) và xương gót-xương chày (P B U) được xác định từ phim X quang ở hình chiếu bên với độ gập mặt lưng tối đa của bàn chân. Sự gia tăng của chúng quyết định

mức độ nghiêm trọng hoặc mức độ đầy đủ của việc điều chỉnh cựu giữa TBU và PBU tương ứng ở vị trí của cây tối đa và phía sau-

492 +

Cơm. 45.14. Việc đo các thông số góc của bàn chân ở trẻ em (kế hoạch) uốn cong bàn chân xác định mức độ nghiêm trọng của sự co rút ở khớp mắt cá chân và khớp dưới sên và cho phép đánh giá khách quan chức năng gấp-duỗi của bàn chân.

Tính thông tin của kiểm tra X-quang của bàn chân là đáng kể

tăng lên khi so sánh các chỉ số trong động lực quan sát và điều trị. Những thay đổi trong các thông số chụp X quang có thể cho thấy sự ổn định hoặc không ổn định của việc điều chỉnh biến dạng, tiến triển hoặc giảm co cứng khớp. Điều trị.Trong trường hợp không có

điều trị kịp thời biến dạng bàn chân tiến triển, dáng đi của trẻ không đúng. Đồng thời, điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh là một trong những nhiệm vụ khó khăn nhất của khoa chỉnh hình nhi.

Điều trị nên được bắt đầu càng sớm càng tốt, nhưng phương pháp băng nhẹ nhàng thông thường bằng băng mềm không loại bỏ hoàn toàn tình trạng khép và ngửa bàn chân và chắc chắn không chữa được bệnh bàn chân khoèo từ trung bình đến nặng. Cố định thích hợp nhất

bằng băng thạch cao, tuy nhiên, việc sử dụng băng thạch cao theo giai đoạn trong một thời gian dài sẽ loại trừ khả năng điều trị

thể dục, xoa bóp, vật lý trị liệu. sớm

Điều trị chức năng của bàn chân khoèo bẩm sinh bao gồm tác động trực tiếp lên một số nhóm cơ bằng bột thạch cao và sử dụng nẹp cố định bàn chân theo giai đoạn làm bằng polivik, cho phép sử dụng vật lý trị liệu, tắm, xoa bóp và các bài tập vật lý trị liệu (Hình 45.15 ). Một tấm thạch cao hình tròn được áp dụng từ phần ba trên của đùi ở vị trí uốn cong ở khớp gối và điều chỉnh bàn chân, đạt được mà không cần dùng bạo lực. Một miếng đệm hình nêm được áp dụng cho bề mặt bên ngoài của bàn chân, được loại bỏ sau khi thạch cao khô. Ở nhà, gây ra các chuyển động tích cực của bàn chân theo hướng điều chỉnh, để giữ nó, các miếng đệm tăng dần được đặt dưới bề mặt bên trong của bàn chân. Tất cả các sửa chữa được thực hiện

493

Cơm. 45.15. Băng chỉnh sửa và điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh được thực hiện không bạo lực. Bệnh nhân không đi lại trong băng thạch cao dán vào chi có khớp gối bị cong. Đối với trẻ lớn hơn, sau khi chỉnh sửa hoàn toàn dị tật, trong một số trường hợp, có thể bó bột thạch cao vào chi thẳng và sau khi khô hoàn toàn (thông qua

2- 3 ngày) để cho phép tải. Tải sớm bàn chân, cố định ở đúng vị trí, là một phần của điều trị chức năng và góp phần phát triển chức năng hỗ trợ chính xác của chi. Kỹ thuật này có hiệu quả trong điều trị bàn chân khoèo ở trẻ lớn hơn (2 -

3năm), cũng như tái phát sau khi điều trị bảo tồn và

liệt bàn chân khoèo do nhiều nguyên nhân khác nhau.

Ngay cả việc loại bỏ hoàn toàn tất cả các yếu tố của bàn chân khoèo bẩm sinh, có hệ thống

Cơm. 45.16. Bàn chân khoèo bẩm sinh trước (a) và sau (b) điều trị phẫu thuật (cấy và băng cố định vào ban đêm) không phải lúc nào cũng bảo vệ trẻ khỏi tái phát dị tật. Bàn chân khoèo bẩm sinh là dị tật thường xuyên tái phát nhất của hệ thống cơ xương. Việc

điều trị bàn chân khoèo sau đó nên nhằm mục đích rèn luyện các cơ để củng cố kết quả điều chỉnh đã đạt được, cũng như ngăn ngừa biến dạng tái phát.

Việc lựa chọn phương pháp và khối lượng can thiệp phẫu thuật ở trẻ được điều trị từ thời kỳ sơ sinh được xác định bởi mức độ biến dạng còn lại của bàn chân. Mục đích chính của hoạt động trong những trường hợp này là bóc tách các mô cứng của bàn chân, không thể kéo dài trong quá trình thạch cao được dàn dựng. Khó sửa nhất là tư thế nhón gót (uốn cong) của bàn chân và tư thế vẹo trong của xương gót. Trong những trường hợp này, phạm vi can thiệp phẫu thuật bị hạn chế

kéo dài dưới da của gân Achilles. Trong trường hợp kéo dài dưới da của gân Achilles là không đủ, hoạt động được bổ sung

phát hành hậu phương

BÀN CHÂN - bằng cách bóc tách dây chằng, gân và bao (tendoligamentocapsulotomy), cho phép loại bỏ lực cản của mô và chỉnh hình bàn chân mà không cần nhiều nỗ lực (Hình 45.16). Ở dạng dị tật nghiêm trọng ở trẻ em ở các nhóm tuổi lớn hơn, việc điều chỉnh 494

bệnh lý là có thể với việc thực hiện một khối lượng can thiệp phẫu thuật thậm chí còn lớn hơn. T endoligamentocap-

sulotomy được bổ sung với sự chuyển vị của gân của cơ chày trước ở phía sau bàn chân trong hình chiếu của nền xương cổ chân III. Loại bỏ biến dạng bàn chân chỉ là một phần của điều trị phức tạp của bàn chân khoèo bẩm sinh. Trong giai đoạn hậu phẫu, phục hồi cân bằng cơ là cơ sở cho quá trình phục hồi chức năng.

điều trị. Biện pháp khắc phục chính