новая папка / HỌC VIỆN

3 lần tiêm nội khớp 2 ml (1 ống tiêm) cách nhau hàng tuần. Hiệu quả kéo dài trung bình 8,5 tháng. Thuốc không có tác dụng toàn thân. Thuốc ostenil, fermatron, cũng được dùng

để tiêm trong khớp và được đóng gói trong ống tiêm dùng một lần. Quá trình điều trị là 3 - 5 lần tiêm 1 lần mỗi tuần.

Để giảm áp lực trong xương, nikospan, noshpu, butadion được kê đơn. Nó giúp giảm buồn tẻ

521

đau ban đêm, đặc trưng của tăng áp lực nội nhãn.

vật lý trị liệu. Với hội chứng đau rõ rệt, có thể sử dụng cố định chi bằng bó bột trong thời gian ngắn (tối đa 2 tuần). Tuy nhiên

Cơ sở điều trị không nên là cố định chi mà phải tăng dần các cử động trong khớp, kết hợp với dỡ trục. Liệu pháp tập thể dục trong hồ bơi, bơi trị liệu mang lại hiệu quả tốt. Cùng với đó, các bài tập trị liệu được thực hiện bằng cách sử dụng các phức hợp

đặc biệt, tùy thuộc vào khớp bị ảnh hưởng, xoa bóp các cơ vùng, liệu pháp cơ học.

Chế độ vận động phù hợp cho bệnh nhân thoái hóa khớp phải dựa trên nguyên tắc: vận động trong

vị trí không tải có lợi cho khớp, tải trọng tăng lên đối với một khớp nào đó có hại. Trước bất kỳ tải nào, khớp phải được chuẩn bị bằng chuyển động. Buổi sáng của bệnh nhân nên bắt đầu bằng các buổi điều trị.

thể dục dụng cụ, lặp đi lặp lại suốt cả ngày.

Điều trị vật lý trị liệu bao gồm liệu pháp UHF-, magneto-, paraffin-, inductovà X- quang, liệu pháp bùn, radon và

tắm hydro sunfua, v.v. Trong điều trị viêm gân, phương pháp trị liệu bằng sóng xung kích được sử dụng thành công.

Thông thường ở giai đoạn I, và đôi khi ở giai đoạn II của bệnh, với sự trợ giúp của

điều trị bảo tồn, có thể đạt được sự thuyên giảm lâu dài. Nếu, mặc dù điều trị bảo tồn lặp đi lặp lại, quá trình

tiến triển, đau tăng lên và biến dạng và rối loạn chức năng tăng lên, phẫu thuật sự can thiệp.

Điều trị phẫu thuật.Thường xuyên hơn

điều trị phẫu thuật được chỉ định cho thoái hóa khớp của khớp dưới

tứ chi,

ở nơi đầu tiên - hông và đầu gối. Khá thường xuyên, cũng cần phải thực hiện các hoạt động điều trị viêm xương khớp của khớp bàn chân I (thêm về bệnh lý này, xem Chương 56 “Dị dạng tĩnh của bàn chân”). Trong một số trường hợp, điều trị phẫu thuật cũng được chỉ định cho thoái hóa khớp sau chấn thương ở khớp mắt cá chân. Phẫu thuật điều trị biến dạng khớp của chi trên được sử dụng ít thường xuyên hơn nhiều.

Xem xét các loại chính can thiệp ngoại khoa.

Bảo tồn khớp.

Bắt chéo hoặc cồn hóa các thân hoặc cành chính bẩm sinh khớp,

mang lại hiệu quả tạm thời và không phải lúc nào cũng được đảm bảo. Hoạt động này không

được sử dụng rộng rãi, nhưng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân cao tuổi suy nhược với hội chứng đau rõ rệt ở coxarthrosis.

Giải nén myotome và tôi nhằm mục đích giảm tải cơ bắp trên khớp bị ảnh hưởng. Là một hoạt động độc lập, nó được sử dụng ở những người cao tuổi bị coxarthrosis với phạm vi chuyển động thỏa đáng được bảo tồn (Hoạt động của Brandes-Voss: cắt bỏ trochanter lớn hơn với các gân của cơ mông giữa và nhỏ được gắn vào nó, băng qua cơ kéo dài cân rộng

của đùi và gân của cơ iliopsoas) để giảm áp lực lên chỏm xương đùi. Hiện tại, hoạt động Brandesaa-Voss đã bị hủy bỏ, nhưng các yếu tố của phẫu thuật cắt cơ giải nén được sử dụng như một thành phần của các hoạt động khác. Các mục tiêu tương tự như myotomy theo đuổi

cửa sổ và đường liotibial trong khu vực của trochanter lớn hơn: phía trên hình thang trochanter lớn hơn

522

nhưng phần căng gân-fascial được cắt bỏ, do đó áp lực lên khớp hông giảm đi.

giải áp trong xương. Các hoạt động được chỉ định cho sự gia tăng rõ rệt áp lực nội nhãn trong giai đoạn đầu của viêm xương khớp. Thông thường nó được thực hiện với bệnh lậu

(viêm xương khớp khớp gối). Bản chất của hoạt động là phá hủy xương xốp trên toàn bộ

đường kính của metaepiphysis bằng một mũi khoan hoặc một cái đục được đưa vào qua một xương nhỏ gọn đã đục lỗ. Kết quả là áp suất trong xương giảm, những cơn đau âm ỉ ban

đêm biến mất. Ngoài ra, chấn thương cơ học và khối máu tụ gây ra góp phần phục hồi lưu thông máu trong khu vực metaepiphysis. cắt xương. Giao điểm hoàn toàn của xương trong khu vực của metaepiphysis với sự dịch chuyển của mảnh xương xa cho phép thay đổi vị trí tương đối của các đầu khớp và hướng của tải trọng trên các phần khác nhau của khớp. Trong trường hợp này, tải trọng có thể được chuyển đến phần ít bị biến đổi hơn của khớp.

biến dạng khớp hông và khớp gối với phạm vi chuyển động thỏa đáng. Ở giai đoạn II coxarthrosis với sự định tâm tốt của chỏm xương đùi, phẫu thuật cắt xương McMurray được thực hiện; trong trường hợp lệch chỏm, vẹo trong hoặc valgus

phẫu thuật cắt xương liên mấu chuyển (Hình 46.3). Với biến dạng khớp gối với ưu thế tổn thương một bên lồi cầu của xương chày và vẹo trong hoặc vẹo ngoài của cẳng chân là phương pháp phẫu thuật cắt xương hình nêm hợp lý nhất

đầu gần xương chày. Trong trường hợp độ lệch của cẳng chân là do sự phá hủy của lồi cầu xương đùi, phẫu thuật cắt xương điều chỉnh của siêu hình xương đùi ở xa được thực hiện. Một sự điều chỉnh nhẹ trục của chi dưới cho phép tải trọng được chuyển sang phía ít thay đổi hơn của khớp.

Viêm khớp. Các hoạt động nhằm mục đích tạo ra ankylosis - phản ứng tổng hợp xương của khớp. Sự vắng mặt của chuyển động trong khớp đảm bảo giảm đau hoàn toàn. Arthrodesis thường được thực hiện ở giai đoạn cực đoan của viêm xương khớp mắt cá chân và khớp cổ tay, viêm xương khớp khớp bàn chân. Trong số các khớp lớn hơn, phẫu thuật khớp thường

được thực hiện với tổn thương một bên khớp hông. Đồng thời, cần nhớ rằng sau khi bị dính khớp, các cử động của chân được thực hiện cùng với xương chậu do các cử động ở khớp hông thứ hai và

một

b

Cơm. 46.3. Phẫu thuật cắt xương điều trị thoái hóa khớp:

a - theo McMurray; b - cắt xương varus; c - cắt xương valgus

523

cột sống thắt lưng. Do đó, trong trường hợp tổn thương hai bên và (hoặc) bệnh lý đồng thời của cột sống, chống chỉ định khớp háng. Thoái hóa khớp gối dẫn đến suy giảm nghiêm trọng chức năng của chi và do đó chỉ nên được sử dụng trong những trường hợp đặc biệt. Nội soi khớp. Thay khớp bằng khớp nhân tạo nhận được nhiều nhất

lan rộng trong giai đoạn nặng của thoái hóa khớp ở các khớp lớn. Trong viêm xương khớp, chỉ có phẫu thuật thay khớp toàn bộ được sử dụng - thay thế cả hai bề mặt khớp. Các cặp "kim loại - polyetylen có trọng lượng phân tử lớn" hoặc "gốm - polyetylen có trọng lượng phân tử lớn" thường được sử dụng như các yếu tố cọ xát của nội mô. Theo phương pháp cố định nội soi trong xương, xi măng, nội soi không xi măng hoặc kết hợp được phân biệt.

Trong tạo hình khớp bằng xi măng, implant được cố định trong xương bằng cách sử dụng một loại xương polyme đặc biệt.

xi măng.Với không xi măng

Trong nội soi, việc cố định cuối cùng của vật liệu cấy ghép trong nền xương được thực hiện do sự phát triển của các lỗ của mô xương vào trong đó. Phẫu thuật tạo hình khớp kết hợp cung cấp sự cố định bằng xi măng của một trong các bộ phận của khớp nhân tạo và cố định không xi măng của bộ phận kia.

Xét về tần suất sử dụng, thay khớp háng đứng đầu, khớp gối đứng thứ hai. Phẫu thuật khớp vai, khuỷu tay và mắt cá chân được thực hiện ít thường xuyên hơn. Cũng có thể nội soi các khớp nhỏ.

thay khớp. Sự sáng tạo

khớp bằng cách xử lý các bề mặt bị biến dạng của nó

của khớp (loại bỏ phần còn lại của bề mặt sụn bị phá hủy và hình thành cấu hình mới của các thành phần xương của khớp) bằng cách sử dụng các miếng đệm xen kẽ thay thế sụn, di căn và cử động sớm trong viêm xương khớp cho kết quả tồi tệ hơn so với phẫu thuật thay khớp. Do đó, phẫu thuật tạo hình khớp thường không được sử dụng, theo quy luật, với sự thất bại của các khớp nhỏ hoặc không tải của phần trên

tứ chi.

Nội soi khớp ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị thoái hóa khớp do khả năng ngày càng mở rộng của phương pháp này và sự xuất hiện của các kỹ thuật phẫu thuật mới. chấn thương cho phép xác định các chỉ định nội soi khớp đã ở giai đoạn đầu của viêm xương khớp.

Để loại bỏ các yếu tố kích thích sự phát triển của viêm xương khớp, nội soi khớp và vệ sinh khoang khớp được thực hiện (loại bỏ các thể sụn, cắt bỏ hoặc tái tạo

dây chằng hoặc sụn chêm bị tổn thương, bóc tách các chất kết dính vảy, loại bỏ các gai xương trong khớp). Bản thân việc rửa sạch khoang khớp trong quá trình nội soi khớp mang lại tác dụng tích cực rõ rệt đối với bệnh viêm xương khớp. Tuy nhiên, ưu điểm chính của nội soi khớp là khả năng sửa đổi các bề mặt sụn bị ảnh hưởng của khớp, xác định bằng các xét nghiệm đặc biệt

bằng cấp

khả năng tồn tại của mô sụn và điều trị phẫu thuật hoặc tái tạo các khiếm khuyết của sụn.

Các vùng nhuyễn sụn được điều trị bằng cách loại bỏ không chỉ các mảnh sụn nằm tự do trong khoang khớp mà còn cả các mô sụn không thể sống xung quanh khuyết tật sụn với sự liên kết đồng thời

524

các cạnh của nó (nghĩa là việc điều trị được thực hiện trong giới hạn của các mô khả thi, trong một số trường hợp có thể ngăn chặn sự tiến triển của sự phá hủy sụn, để giảm

đau đáng kể và thuyên giảm lâu dài). Trong trường hợp nhuyễn sụn độ IV có tiếp xúc với xương, quá trình xử lý cơ học bề mặt xương “thành sương máu” được thực hiện, cũng như tạo đường hầm (doa) xương, cho phép kích thích lưu thông máu cục bộ và tính đến việc che phủ xương bằng sẹo mô, một phần

bù đắp phần sụn đã mất.

Phương pháp xử lý đã được phát triển

bề mặt của khiếm khuyết sụn bằng tia laser, cũng như phẫu thuật tạo hình sụn khớp (ghép sụn trên vùng xương trần).

Một vai trò thiết yếu trong việc ngăn ngừa viêm xương khớp sau chấn thương được thực hiện bằng cách sử dụng nội soi khớp trong

các hoạt động cho gãy xương trong khớp, vì điều này giúp phục hồi chính xác nhất có thể sự đồng dạng của các bề mặt khớp trong quá trình tổng hợp xương.

Chương 47

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Viêm khớp dạng thấp (RA) là một bệnh hệ thống viêm mãn tính của mô liên kết với tổn thương tiến triển chủ yếu ở ngoại biên.

(hoạt dịch) khớp theo loại viêm đa khớp ăn mòn.

Trong dân số trưởng thành, tỷ lệ mắc RA là khoảng 1%. Ở người thân của bệnh nhân, bệnh xảy ra ở 3-8% trường hợp. Phụ nữ mắc bệnh nhiều gấp ba lần so với nam giới.

bệnh nguyên. Yếu tố kích hoạt RA không được xác định rõ ràng. Có bằng chứng gián tiếp về tầm quan trọng của khởi phát nhiễm trùng, vai trò của nhiễm vi-rút được xem xét (đặc biệt là vi-rút Epstein-Barr, cytomegalovirus). Lưu ý vai trò của nhân tố di truyền.

Hạ thân nhiệt, chấn thương, căng thẳng thần kinh hoặc thể chất có thể gây ra bệnh. Sự phát triển của RA cũng được tạo điều kiện bởi các giai đoạn

thay đổi nội tiết tố (dậy thì, sau sinh và mãn kinh). Các đợt trầm trọng cũng có tính thời vụ nhất định (thường xảy ra vào mùa xuân và mùa thu).

Sinh bệnh học và hình thái bệnh học. Cơ chế bệnh sinh dựa trên các rối loạn miễn dịch học,

do sự mất cân bằng trong chức năng của các tế bào lympho T và B, dẫn đến sự tổng hợp không kiểm soát được

Kháng thể tế bào lympho B, đặc biệt là IgG.Tầm quan trọng lớn được gắn liền với vai trò của các tế bào đơn nhân và đại thực bào tổng hợp các cytokine. Ảnh hưởng đáng kể đến sự phát triển của bệnh Các cơ chế tự trị không miễn dịch kích hoạt quá trình

sự phát triển giống như khối u của mô hoạt dịch.

Bất kỳ khớp nào cũng có thể bị ảnh hưởng trong RA, nhưng các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân thường gặp hơn. Trước hết, những thay đổi xảy ra trong màng hoạt dịch. Nó dày lên, phù nề, tăng huyết áp được ghi nhận, nhung mao hình ngón tay được hình thành; tràn dịch fibrin thực tế có thể lấp đầy

525

khớp hốc. Sau đó, mô hạt phát triển, từ mặt bên của màng hoạt dịch "bò" lên sụn dưới dạng pannus và phá hủy nó. Usurs, vết nứt, cô lập được hình thành. Pannus cũng có thể xuyên qua tấm xương dưới màng cứng và phát triển thành xương dưới màng cứng, trong trường hợp này khi kiểm tra bằng tia X

u nang được tìm thấy. Viêm bao hoạt dịch dai dẳng dẫn đến

những thay đổi phá hoại, vi phạm sự đồng dạng của các bề mặt khớp, góp phần vào sự phát triển của viêm xương khớp thứ phát.

Đã ở giai đoạn đầu của RA, chứng loãng xương đầu xương được ghi nhận.

Quá trình viêm cũng diễn ra trong các mô gần khớp. Có thể có các ổ hoại tử fibrin ở gân, dẫn đến đứt gân. Bao khớp và dây chằng bị kéo căng. Trong tương lai, các mô trở nên dày đặc hơn, xơ cứng hơn, dẫn đến sự phát triển của các vết thương và co rút.

Với sự tiến triển của viêm khớp dạng thấp, các bề mặt khớp tiếp cận nhau với sự hình thành xơ cứng khớp, dẫn đến hạn chế rõ rệt khả năng vận động của khớp bị ảnh hưởng.

Đặc điểm của RA là sự hình thành các nốt dạng thấp, đại diện cho một vùng hoại tử được bao quanh bởi các tế bào mô lớn, tiếp theo là các tế bào bạch huyết và plasma, nguyên bào sợi và bạch cầu trung tính. Một viên nang xơ hình thành xung quanh nốt sần.

Trong RA, một tổn thương tổng quát của các mạch của tất cả các calibre là đặc trưng, nhưng các mạch nhỏ của da, cơ xương và các cơ quan nội tạng chủ yếu bị ảnh hưởng bởi quá trình viêm.

Phân loại. Theo các đặc điểm lâm sàng và giải phẫu, RA được phân biệt, chảy

chỉ với hội chứng khớp ở dạng viêm đa khớp, ít khớp hoặc đơn nhân;

với các biểu hiện toàn thân dưới dạng tổn thương các cơ quan nội tạng khác nhau;

kết hợp với các bệnh thấp khớp khác, cũng như RA ở tuổi vị thành niên. Theo sự hiện diện trong máu

yếu tố thấp khớp phân biệt RA huyết thanh và huyết thanh âm tính. Hơn nữa, mức độ cao của yếu tố thấp khớp cho thấy mức độ nghiêm trọng của tiên lượng và khả năng tổng quát hóa quá trình cao.

S o r o s t i

cô lập tiến trình

quá trình tiến triển nhanh và chậm của RA.

Khi xác định hoạt động của RA, ba độ được phân biệt: I - tối thiểu (thấp), II - trung bình, III - cao. Đồng thời, các chỉ số lâm sàng (cứng khớp buổi sáng, tăng thân nhiệt khớp, thay đổi tiết dịch, v.v.) và xét nghiệm (ESR, a2-globulin, protein phản ứng C, seromucoid, v.v.) đều được tính đến.

Sự vắng mặt của các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của bệnh cho thấy sự thuyên giảm.

Giai đoạn của RA được xác định bởi dữ liệu x-quang: I giai đoạn - loãng xương quanh khớp;

II giai đoạn - loãng xương và thu hẹp không gian khớp (có thể có u nang đơn lẻ); III giai đoạn - loãng xương, thu hẹp không gian khớp, nhiều uzura, biến dạng khớp và bán trật khớp;

IV giai đoạn - cùng và cứng khớp xương (Hình 47.1).

P o d e p e n i o n s chức năng cơ xương

526

isân khấu

iisân khấu trong sân khấu

giai đoạn IV

Cơm. 47.1. Các giai đoạn của viêm khớp dạng thấp (giải thích trong văn bản) c và tình trạng của bệnh nhân được đánh giá theo phân loại:

I lớp - chức năng

khả năng được bảo tồn đầy đủ, hiệu suất của tất cả các hoạt động hàng ngày không bị hạn chế;

khả năng chuyên môn nghiệp vụ hoặc khả năng tự chăm sóc bản thân bị hạn chế nghiêm trọng;

bệnh nằm liệt giường hoặc ngồi xe lăn).

Chẩn đoán. RA có thể xảy ra với giai đoạn tiền triệu kéo dài từ vài tuần đến vài tháng, biểu hiện chủ yếu là cảm giác cứng khớp buổi sáng kéo dài (hơn nửa giờ) ở khớp (không giống như viêm xương khớp biến dạng, khi cơn đau “bắt đầu” nhanh chóng biến mất cùng với bắt đầu cử động), mệt mỏi, tăng tiết mồ hôi.

Bệnh bắt đầu thường bán cấp. Trong bối cảnh của tình trạng dưới da, các triệu chứng viêm khớp ở các khớp nhỏ của bàn tay và bàn chân xuất hiện. Các phàn nàn chính là đau khớp, trầm trọng hơn khi vận động, sưng, cứng khớp và rối loạn chức năng khớp. Ít phổ biến hơn, bệnh bắt đầu cấp tính với những cơn đau dữ dội, sưng tấy nghiêm trọng ở các khớp trên nền nhiệt độ sốt. Người bệnh nhanh chóng mất khả năng lao động. Với hoạt động cao của quá trình viêm, chứng teo cơ phát triển chủ yếu ở các cơ của bàn tay (thenar, hypothenar, interosseus). Kết hợp với viêm khớp, một hình ảnh điển hình của "bàn tay thấp khớp" được tạo ra.

Một biến thể khác của quá trình bệnh cũng có thể xảy ra - tiến triển chậm, khi các triệu chứng tăng lên trong nhiều tháng.

đối xứng metacarpophalangeal,

đánh bại gần

interphalangeal và II-V

khớp metatarsophalangeal là điển hình cho RA. Rất hiếm khi ghi nhận sự thất bại của các khớp liên đốt xa, khớp liên đốt gần của ngón thứ năm, khớp metacarpophalangeal của ngón thứ nhất của bàn tay (cái gọi là "khớp loại trừ"). Sau đó, quá trình bệnh lý phát triển

ở khớp cổ tay, đầu gối, vai, hông, khuỷu tay, mắt cá chân, cũng như các khớp của cổ chân và cột sống cổ.

Khi bắt đầu bệnh, các hiện tượng xuất tiết, phù nề và kéo dài quá mức chiếm ưu thế ở các khớp bị ảnh hưởng.

527

viên nang và dây chằng, dẫn đến đau khớp nghiêm trọng và hạn chế khả năng vận động của khớp. Tình trạng này trở nên trầm trọng hơn do teo cơ và

chấn thương gân. Trong tương lai, với sự tiến triển của bệnh, những thay đổi xơ hóa phát triển trong các mô của khớp, chúng bị biến dạng, bán trật khớp, mất ổn định khớp trên nền teo cơ và xuất hiện những thay đổi dinh dưỡng trên da.

Bệnh có tính chất tiến triển, theo thời gian, ngày càng có nhiều khớp mới tham gia vào quá trình viêm. Do đó, trong một thời gian nhất định, bệnh nhân có thể bị tổn thương một số khớp trong các giai đoạn khác nhau của quá trình: từ hiện tượng tiết dịch đến biến dạng. Ở giai đoạn cuối, sự bất động hoàn toàn của khớp bị ảnh hưởng được phát hiện trên lâm sàng do sự hình thành của chứng dính khớp.

Dị tật điển hình trong RA.

Biến dạng khớp bàn tay là phổ biến nhất và điển hình nhất cho bệnh viêm khớp dạng thấp: độ lệch của các ngón tay (dị dạng của kiểu “vây hải mã”) - độ lệch của các ngón tay về phía xương trụ với tổn thương ở metacarpophalanus

khớp govy với sự căng quá mức của bao khớp và dây chằng (Hình 47.2, a);

biến dạng ở dạng "cổ thiên nga" - co rút uốn cong của metacarpophalangeal và xa khớp liên đốt ngón với duỗi quá mức đồng thời của khớp liên đốt ngón gần (Hình 47.2, 5);

biến dạng của kiểu "vòng nút" ("boutonniere") - uốn cong co rút gần

khớp liên đốt ngón với duỗi quá mức của khớp liên đốt ngón xa (Hình 47.2, c).

Có thể phát triển sự co rút uốn cong của khớp khuỷu tay với sự cố định của khuỷu tay ở vị trí nửa uốn cong và nửa nghiêng.

Các khớp của bàn chân được đặc trưng bởi tổn thương thường xuyên đối với các khớp xương bàn chân của các ngón tay II-IV: hình thành chứng vẹo cổ,biến dạng hình búa của các ngón tay còn lại kèm theo trật khớp

khớp cổ chân. Có bàn chân phẳng và bắp.

Khớp gối thường bị ảnh hưởng và hình thành co rút uốn cong. Do sự gia tăng áp lực trong khớp, sự nhô ra của sự đảo ngược phía sau của túi khớp xảy ra trong hố popleal với sự hình thành của u nang popleal (Becker),

đôi khi đạt

Cơm. 47.2. Các biến dạng điển hình của khớp tay trong viêm khớp dạng thấp: a - “vây hải mã”; b - “cổ thiên nga”: c - “vòng nút”

528

kích thước đáng kể (Hình 47.3). Thông thường, với sự suy yếu của bộ máy bao-dây chằng

và sự phát triển của tình trạng tăng động khớp ở giai đoạn muộn, có thể xảy ra chứng vẹo cổ hoặc hiếm gặp hơn là biến dạng varus của khớp gối.

khớp hông

bị ảnh hưởng ít thường xuyên hơn và muộn hơn. Trong bối cảnh cơ đùi và cơ mông bị teo nghiêm trọng, đùi ở tư thế co và gập nhẹ. Trong trường hợp nghiêm trọng, hoại tử vô trùng của chỏm xương đùi có thể phát triển.

Trong số các khớp của cột sống, khớp atlanto-chẩm của vùng cổ tử cung bị ảnh hưởng chủ yếu, với sự hình thành trật khớp trong đó và có thể chèn ép tủy sống.

Biểu hiện ngoài khớp của viêm khớp dạng thấp.

Vì RA được đặc trưng bởi một tổn thương toàn thân, nên lưu ý rằng các quá trình bệnh lý xảy ra ở hầu hết các cơ quan.

Teo cơ xung quanh

của khớp bị ảnh hưởng là biểu hiện ngoài khớp sớm nhất. Trong trường hợp nghiêm trọng của bệnh, có thể mất khối lượng lớn cơ bắp.

Các nốt thấp khớp dưới da (hình thành không đau có kích thước từ 2 - 3 mm đến 2 - 3 cm) thường xuất hiện ở những nơi chịu áp lực cơ học (trên bề mặt cơ duỗi của ulna, ở vùng gân Achilles).

Những thay đổi về da được đặc trưng bởi sự nhợt nhạt của da, khô, mỏng; các ổ hoại tử

(đặc biệt là gần giường móng) có thể xuất hiện do viêm mạch dạng thấp.

Tăng trong khu vực

các hạch bạch huyết cho thấy hoạt động của RA, chúng không đau và không hàn. Cơm. 47.3. u nang Becker

Tổn thương thận (amyloidosis, viêm cầu thận, viêm bể thận) là tổn thương ngoài khớp nghiêm trọng nhất ở RA, thường dẫn đến suy thận. Trong những trường hợp như vậy, tiên lượng là không thuận lợi.

Cũng có thể tham gia vào quá trình và hệ hô hấp,

hệ thống tim mạch và thần kinh, đường tiêu hóa.

Trong chẩn đoán bệnh, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thấp khớp

viêm khớp, được đề xuất vào năm 1987 bởi American College of Rheumatology:

1.cứng khớp buổi sáng kéo dài ít nhất một giờ;

2.Viêm khớp từ ba khớp trở lên;

3.Viêm khớp tay (sưng

ít nhất một nhóm trong số các khớp sau: khớp gian đốt gần, khớp bàn ngón hoặc khớp đốt ngón tay);

4.Viêm khớp đối xứng;

5.nốt thấp khớp;

6.sự hiện diện của yếu tố thấp khớp trong huyết thanh;

7.X-quang điển hình

thay đổi ở khớp cổ tay và bàn tay, bao gồm xói mòn hoặc u nang gần khớp bị ảnh hưởng. 529

Sự hiện diện của bất kỳ bốn trong số bảy tiêu chí cho thấy viêm khớp dạng thấp. Tiêu chí từ 1 đến 4 phải có ở bệnh nhân ít nhất sáu tuần.

Chẩn đoán phòng thí nghiệm. Bệnh nói chung được đặc trưng bởi: tăng ESR, thiếu máu (bình thường hoặc giảm sắc tố), tăng tiểu cầu,

rối loạn protein máu (giảm albumin và tăng a2và γ-globulin), tăng viêm cấp tính (protein phản ứng C, seromucoid, v.v.), phát hiện yếu tố dạng thấp (trong 85% số bệnh nhân) và các phức hợp miễn dịch.

Trong RA, những thay đổi cũng xảy ra trong chất lỏng hoạt dịch. Số lượng của nó tăng

lên, tế bào học là đặc trưng (thường là hơn 5000 / mm3), bạch cầu trung tính chiếm hơn

80% tổng số tế bào, độ nhớt giảm, có thể quan sát thấy một lượng lớn fibrinogen. Dụng cụ chẩn đoán. Các dấu hiệu X quang điển hình của RA là sưng mô mềm, loãng xương quanh khớp, vi nang, hẹp hoặc biến mất không gian khớp, xói mòn và usura, biến dạng muộn (trật khớp, cứng khớp).

Trong một cuộc kiểm tra toàn diện về bệnh nhân RA, siêu âm, MRI, chụp ảnh nhiệt và nghiên cứu đồng vị phóng xạ của khớp cũng được sử dụng.

Nội soi khớp cho phép đánh giá trực quan các thay đổi trong khớp, cũng như với chấn thương tối thiểu, thực hiện sinh thiết mục tiêu của màng hoạt dịch để nghiên cứu hình thái của nó.

Chẩn đoán phân biệt được thực hiện chủ yếu với các bệnh xảy ra với sự phát triển của hội chứng khớp: thấp khớp, bệnh mô liên kết lan tỏa, hội chứng Reiter, bệnh Bechterew, viêm khớp vẩy nến và gút, biến dạng xương khớp.

Điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cần phức tạp, lâu dài, theo từng giai đoạn (bệnh viện - phòng khám đa khoa - khu nghỉ dưỡng). Mục tiêu điều trị là ngăn chặn hoạt động và tiến triển của bệnh, ngăn ngừa tái phát và tàn phế sớm, phục hồi chức năng khớp. Các chuyên gia trong các lĩnh vực khác nhau nên tham gia vào quá trình điều trị: bác sĩ thấp khớp, bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, vật lý trị liệu, hướng dẫn tập thể dục trị liệu, nhân viên xã hội. Nó cũng đòi hỏi một sự thay đổi trong các điều kiện xung quanh bệnh nhân: tạo ra một chế độ tiết kiệm, với sự vi phạm rõ rệt chức năng của khớp - trang bị các thiết bị hỗ trợ, hỗ trợ vệ sinh, thường là định hướng lại chuyên nghiệp, giải quyết các vấn đề giao thông.

Theo truyền thống, điều trị RA bắt đầu bằng thuốc thuộc hai nhóm chính: chống viêm (điều chỉnh triệu chứng) và cơ bản (điều chỉnh tiến trình của bệnh).

Nhóm đầu tiên bao gồm các thuốc chống viêm không steroid (NSAID), hoạt động dựa trên sự ức chế hoạt động của cyclooxygenase (diclofenac, ibuprofen, naproxen, indomethacin,

piroxicam). Thế hệ mới nhất của nhóm thuốc này là chất ức chế chọn lọc cyclooxygenase- 2,

ít gây kích ứng đường tiêu hóa (meloxicam, nimesulide, celebrex). Thông thường, điều trị được bắt đầu bằng NSAID, đặc biệt là ở dạng khớp,

chảy với hoạt động RA thấp hoặc trung bình. Liều hàng ngày xấp xỉ: diclofenac 100-150 mg, ibu-530 profen 1,2-1,6 g, indomethacin 100-150 mg, piroxicam 10-20 mg,

meloxicam 7,5-15 mg, nimesulide 100-200 mg, celebrex 100-200 mg. Với điều trị lâu dài, và nó có thể kéo dài trong nhiều năm, theo dõi thường xuyên hình ảnh máu, tình trạng đường tiêu hóa.

Với hoạt động RA cao, cũng như hiệu quả của N P V P không đủ, nên thêm glucocorticosteroid vào điều trị.

(prednisolon, methylprednisolon,

dexamethasone). Điều trị không được thiết kế trong một thời gian dài, trung bình, thời gian của nó là vài tháng, sau đó là giảm liều (cho đến hủy bỏ). Nhóm thứ hai (thuốc cơ bản) gồm: muối vàng

(krizanol, myokrizin, auranofin), penicillamine, thuốc quinoline (delagil, Plasternil), sa-

lasosulfapyridin, salazopyridazin.

Các chất kích thích miễn dịch như thuốc ức chế miễn dịch kìm tế bào (azathioprine, cyclosporin A, methotrexate, cyclophosphamide, chlorambucil). Trong giai đoạn đầu của RA với hoạt động vừa phải, việc điều trị bắt đầu bằng thuốc aminoquinoline (delagil, Plasternil). Trong trường hợp không hiệu quả trong vòng nửa khung thành, họ chuyển sang các chế phẩm cơ bản khác, chủ yếu là chế phẩm vàng.

Trong trường hợp các dạng RA đặc biệt kháng thuốc, một kỹ thuật cổ điển được sử dụng - liệu pháp xung methyl.

prednisolon. Nó được thực hiện trong ba ngày liên tiếp: 1000 mg methylprednisolone hòa tan trong 100 ml dung dịch natri clorid đẳng trương được tiêm tĩnh mạch trong 30-45 phút.

Với sự không hiệu quả của các phương pháp điều trị truyền thống ở những bệnh nhân có hoạt tính RA cao, hội chứng tăng độ nhớt, cryoglobulin máu, các phương pháp điều trị ngoài cơ thể (lymphocytapheresis, plasmapheresis, hấp thu máu, v.v.) .

Trong những năm gần đây, các loại thuốc mô phỏng phản ứng miễn dịch đã được sử dụng trong điều trị RA: interferon, cytokine, hormone tuyến ức.

Liệu pháp cục bộ, được thực hiện song song với điều trị bằng thuốc, cho phép bạn đạt

được hiệu quả nhanh hơn và ổn định hơn. Với mục đích này, tiêm nội khớp glucocorticosteroid (acetate

hydrocortison, kenalog), phẫu thuật cắt bao hoạt dịch hóa học (dùng 50-200 mg axit osmic trong 1-2% dung dịch nước

dung dịch); phẫu thuật cắt bao hoạt dịch vật lý (đưa đồng vị phóng xạ vào khoang khớp). Bản chất của người bảo thủ

điều trị chỉnh hình phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, tình trạng chung của bệnh nhân và các dị tật hiện có. Vì vậy, trong giai đoạn cấp tính, điều trị bảo tồn chủ yếu nhằm ngăn ngừa co rút, giảm đau và duy trì trương lực cơ.

Khi bệnh khởi phát cấp tính, kèm theo hội chứng đau nhói, việc cố định các khớp bị ảnh hưởng góp phần rất lớn vào việc giảm đau. Nẹp, con lăn, nẹp thạch cao, dụng cụ chỉnh hình được sử dụng để cố định khớp. Cần nhớ rằng ở những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp, đặc tính đàn hồi của mô liên kết bị suy giảm nghiêm trọng và có xu hướng phát triển các cơn co thắt nghiêm trọng. Vì vậy, nên cố định khớp liên tục

chỉ được thực hiện trong giai đoạn đau cấp tính và không quá 7-10 ngày. 531

Trong giai đoạn đau cấp tính, cũng nên sử dụng nẹp chỉnh hình và dụng cụ chỉnh hình để phòng chống co rút. Vì vậy, ví dụ, với tổn thương khớp vai, khi có nguy cơ co cứng khớp phát triển nhanh chóng, bệnh nhân đặt tay lên

gối nêm. Nếu tuân thủ là bắt buộc

giường còn lại bệnh nhân được đặt trên giường có tấm chắn. Họ cũng điều trị và bù đắp cho các hợp đồng đã phát triển.

Để ngăn ngừa suy giảm chức năng nghiêm trọng của khớp, cần phải cuộc hẹn khám bệnh

thể dục dụng cụ và xoa bóp. Nghỉ ngơi chỉ cần thiết trong các sự kiện cấp tính với hoạt động cao của quá trình viêm và rõ rệt

hiện tượng tiết dịch ở khớp. Khi bệnh chuyển sang giai đoạn bán cấp, việc nghỉ ngơi chỉ mang lại tác hại. Trong giai đoạn này, nên chỉ định đi bộ, các bài tập trị liệu và xoa bóp bằng cách sử dụng nẹp điều chỉnh trong khi ngủ.

Nguyên tắc chính của phẫu thuật điều trị các khớp bị ảnh hưởng là cắt bỏ sớm màng hoạt dịch.

(phẫu thuật cắt bao hoạt dịch) để ngăn chặn sự phát triển của những thay đổi không thể đảo ngược ở khớp. Loại bỏ bệnh lý

thay đổi synovium

vỏ cho phép giảm quá trình tự miễn dịch của cơ thể và

tác dụng có lợi đối với tình trạng chung của bệnh nhân. Sự thuyên giảm xảy ra, điều này được xác nhận bởi dữ liệu phòng thí nghiệm và kết quả của các nghiên cứu hình thái học (chọc hút hoặc sinh thiết nội soi khớp).

Phẫu thuật cắt bao hoạt dịch có lợi khi hóa chất hoặc

vật lý (đồng vị phóng xạ)

phẫu thuật cắt bao hoạt dịch, mang lại thời gian thuyên giảm lâu hơn. Kết quả tốt nhất thu được khi cắt bao hoạt dịch sớm (ở giai đoạn I của bệnh). Thông thường, thao tác này được thực hiện trên khớp gối. Theo truyền thống, phẫu thuật cắt bỏ màng hoạt dịch được thực hiện thông qua phẫu thuật cắt khớp, nhưng gần đây có thể thực hiện phẫu thuật cắt bỏ màng hoạt dịch bằng cách sử dụng

kỹ thuật nội soi khớp không mở khớp.

Ở các giai đoạn sau, phẫu thuật cắt bao hoạt dịch được thực hiện (Hình 47.4). Sau khi phẫu thuật, một thanh nẹp thạch cao được áp dụng từ các ngón tay đến phần trên của đùi. Trong ngày, dẫn lưu tích cực của khớp được thực hiện. Đến cuối ngày đầu tiên, ống dẫn lưu được rút ra. Longueta được gỡ bỏ trong thời gian tập vật lý trị liệu từ ngày thứ hai đến ngày thứ ba sau ca phẫu thuật.

Với những biến dạng nghiêm trọng đã phát triển, điều trị bằng phẫu thuật

Cơm. 47.4. Phẫu thuật bao hoạt dịch (các giai đoạn) 532

leno để chỉnh hình của họ. Trong số các hoạt động này, các phương pháp tạo hình khớp, tạo hình khớp và tạo hình khớp đã trở nên phổ biến.

Trong trường hợp đứt gân bệnh lý, chúng được khâu lại hoặc thay thế bằng nhựa. Trong giai đoạn đầu của lệch ngón tay, phẫu thuật chuyển gân - di chuyển cho kết quả tốt uốn cong từ phía ulnar của khớp metacarpophalangeal đến bán kính.

Điều trị ngoại khoa không thay thế điều trị nội khoa. Chỉ những sự kiện phức tạp xảy ra đồng thời

sử dụng chỉnh hình và

điều trị bằng thuốc, liệu pháp tập thể dục, xoa bóp và các thủ thuật vật lý trị liệu có thể đạt được kết quả chức năng tốt và thuyên giảm lâu dài.

Chương 48

Bệnh Bechterew (viêm cột sống dính khớp vô căn)

Bệnh Bechterew là một bệnh viêm khớp mãn tính toàn thân. Các khớp cột sống và khớp cùng chậu chủ yếu bị ảnh hưởng với khả năng vận động hạn chế do các khớp mặt bị dính, sự hình thành của syndesmophytes và vôi hóa

dây chằng cột sống. Các khớp của tứ chi cũng có thể tham gia vào quá trình này. Bệnh thuộc nhóm viêm cột sống huyết thanh âm tính, chủ yếu ảnh hưởng đến nam giới từ 15-30 tuổi.

Căn nguyên và bệnh sinh. Không có sự rõ ràng hoàn toàn về vấn đề eti o l o g và. Có di truyền rõ ràng

khuynh hướng. Di truyền kháng nguyên tương hợp mô HLA-B27xảy ra ở 85 - 95% bệnh nhân và chỉ ở 7 - 8% dân số. Vì thế

Do đó, những người mang kháng nguyên này có khả năng phát triển bệnh viêm cột sống dính khớp cao hơn khoảng 100 lần. Các yếu tố truyền nhiễm đóng một vai trò nhất định trong sự phát triển của bệnh.

Trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Bechterew, rối loạn hệ thống miễn dịch tế bào được coi là mắt xích hàng đầu. Các kháng nguyên tương hợp mô tương tác với các peptide của các vi sinh vật khác nhau, dẫn đến thay đổi phản ứng miễn dịch và góp phần vào sự phát triển của bệnh.

Những thay đổi đầu tiên được tìm thấy ở khớp sacroiliac, intervertebral và costovertebral, trong đó viêm màng hoạt dịch mãn tính phát triển. Sau đó, sự phá hủy sụn và xương xảy ra, và tiếp tục xảy ra tình trạng dính khớp. Đồng thời, các quá trình viêm và cốt hóa phát triển trong bộ máy dây chằng. Đĩa đệm trải qua quá trình thoái hóa, tiếp theo là chuyển sản và cốt hóa vòng xơ. "Cây cầu" xương giữa các đốt sống (syndesmophytes) phát triển. Ở vùng rìa trước của các thân đốt sống, viêm đốt sống phát