новая папка / HỌC VIỆN

thường), mà sụn khớp, được biến đổi bởi hoạt động trước đó bệnh hoặc chấn thương

chứng loạn sản hoặc vi phạm thống kê. Viêm xương khớp phát triển trên nền của một bệnh trước đó hoặc

thiệt hại được gọi là thứ cấp.

Vì vậy, thoái hóa khớp

phát triển khi căng thẳng cơ học mãn tính trở thành siêu việt cho một khớp cụ thể.

Cơ chế bệnh sinh. Trung tâm sinh bệnh học và những biến đổi của sụn khớp trong vi phạm nằm xương khớp

trao đổi chất của chất chính của nó với proteoglycan_deficiency. Là kết quả của quá trình depolyme hóa các proteoglycan,

phức hợp protein-polysacarit có trọng lượng phân tử thấp hơn dễ dàng rời khỏi sụn. Do mất proteoglycan, sụn trở nên ít ưa nước hơn.

Trong giai đoạn đầu của thoái hóa khớp, thay đổi ưu tiên là sự thoái hóa của sụn khớp. Tầm quan trọng lớn trong sự phát triển

viêm xương khớp được đưa ra với trạng thái n và yu

508

chất lỏng hoạt dịch, do tính đàn hồi và độ nhớt của nó, thực hiện các chức năng bảo vệ sau: đệm (giảm chấn

tải trọng cơ học trên sụn và xương); bôi trơn (cung cấp các đặc tính ma sát tối ưu của khớp), bảo vệ các thụ thể đau và bảo vệ chống lại các chất trung gian gây viêm. Với viêm xương khớp, nồng độ và trọng lượng phân tử của hyaluron trong chất lỏng hoạt dịch giảm, do đó tất cả các chức năng bảo vệ của chất lỏng hoạt dịch

giảm, đồng thời, khả năng của sụn

chịu được ứng suất cơ học. Sụn khớp mỏng đi và nứt nẻ. Bề mặt của nó mờ dần, trở nên không bằng phẳng, thô ráp. Mảnh sụn triển khai

trở thành các thể tự do trong khoang khớp, tạo thành cái gọi là "chuột khớp". Chúng cản trở chuyển động, làm tổn thương bề mặt sụn của khớp, trên đó các vết loét hình thành theo thời gian, lộ xương.

Việc mất các đặc tính hấp thụ sốc của sụn dẫn đến sự gia tăng tải trọng lên xương bên dưới. Kết quả là, subchondral phát triển

xơ cứng xương. Thoái hóa xương kéo theo sự gia tăng áp lực trong khớp do ứ trệ tĩnh mạch. Hậu quả của việc này không chỉ là vi phạm dinh dưỡng của sụn từ bên xương mà còn là thiếu máu cục bộ của mô xương. Do thiếu máu cục bộ,

khuyết hình bầu dục (nang)

xương xốp chứa đầy mô hạt kém mạch máu. Các u nang bề ngoài có thể mở vào khoang khớp - viêm xương khớp ăn mòn. Vi phạm cấu trúc trabecular dẫn đến giảm sức mạnh của xương.

Trong các phần được tải nhiều nhất, các vết nứt nhỏ xảy ra với sự sụt lún, vết lõm của bề mặt khớp - và mpres s và I. Sự không đồng nhất của các bề mặt khớp phát triển (dưới phần phụ trong và x và), được tăng cường bằng cách làm suy yếu (kéo dài) bộ máy

dây chằng và teo các cơ xung quanh. Hậu quả của việc này có thể là vi phạm trục của chi hoặc đoạn.

Ở những nơi tiếp xúc giữa sụn khớp và mô mềm (viên nang, dây chằng) hình thành sự phát triển của xương - sụn xương... Một số tác giả liên kết sự hình thành gai xương với sự phát triển bù của sụn. Tuy nhiên, sẽ đúng hơn nếu coi loãng xương là kết quả của những thay đổi thoái hóa trong các mô mềm với sự hóa thạch của chúng. Phát triển, loãng xương dẫn đến biến dạng khớp. Do đó, tên thứ hai của viêm xương khớp là biến dạng khớp.

Trong bối cảnh thoái hóa của màng hoạt dịch và bao khớp, viêm xoang thứ phát có thể phát triển, chủ yếu là do tác động lên màng hoạt dịch của các enzym lysosomal và kinin

được hình thành trong quá trình thực bào của mảnh vụn sụn khớp.

Đau ở khớp gây ra phản xạ co cơ, do đó dẫn đến tăng áp lực lên bề mặt khớp, làm trầm trọng thêm những thay đổi thoái hóa ở sụn và tăng cảm giác đau. Một vòng luẩn quẩn được tạo ra. Sự biến dạng của khớp tiến triển, phạm vi chuyển động trong đó giảm đi.

Ở giai đoạn cuối của viêm xương khớp, sự vắng mặt gần như hoàn toàn của sụn trong suốt được ghi nhận. Khoảng cách chung hầu như không nhìn thấy được. Loãng xương rõ rệt, xơ cứng xương dưới màng cứng

509

hoa hồng, nang xương, một số mở vào khoang khớp. Các bề mặt khớp không đồng nhất do ấn tượng. Có thể có các khu vực hóa thạch của viên nang. Khoang khớp chứa đầy mô sẹo. Mặc dù có những thay đổi lớn như vậy và các rối loạn vận động đáng kể,

thoái hóa khớp không dẫn đến cứng khớp - tiêu xương của khớp.

Chẩn đoán. Viêm xương khớp thường không khởi phát cấp tính. Bệnh phát triển chậm, dần dần, không có biểu hiện khớp rõ rệt.

Đau (khó chịu) ở khớp sau một thời gian dài tải - điều đầu tiên mà bệnh nhân thường chú

ý đến - nhanh chóng biến mất khi nghỉ ngơi. Nhưng theo thời gian, căng thẳng ngày càng ít dẫn đến đau ngày càng nhiều.

cường độ. Trong tương lai, ngay cả tải trọng dọc trục ở tư thế đứng cũng có thể gây đau. Đau khi vận động được giải thích là do xương không có tác dụng giảm xóc của sụn và hoạt dịch, chịu áp lực đáng kể, dẫn đến lệch các chùm xương theo hướng ly tâm.

Một biến thể khác của hội chứng đau trong viêm xương khớp là đau "khởi động" (đau khi bắt đầu cử động). Ở giai đoạn đầu của bệnh, cơn đau "bắt đầu" xảy ra sau một thời gian dài không hoạt động - vào buổi sáng. Trong tương lai, tình trạng không hoạt động ngày càng ít kéo dài dẫn đến cơn đau ngày càng dữ dội hơn khi bắt đầu vận động. Cơn đau "bắt

đầu" do "cứng khớp buổi sáng" trong viêm khớp dạng thấp được phân biệt bằng thực tế là chúng biến mất sau một vài cử động. Theo một số tác giả, cơn đau "bắt đầu" xảy ra khi các bề mặt khớp bị cọ xát, trên đó các mảnh vụn sụn lắng xuống. Ở những chuyển động đầu tiên, mảnh vụn bị đẩy ra khỏi bề mặt cọ xát và cơn đau biến mất.

Đau ban đêm thường xảy ra với sự phát triển của viêm màng hoạt dịch thứ phát. Những cơn đau âm ỉ liên tục về đêm có thể xảy ra trong bệnh viêm xương khớp do áp lực trong xương tăng lên đáng kể do ứ đọng tĩnh mạch trong xương xốp. Cơn đau như vậy nhanh chóng biến mất khi đi bộ.

Thứ cấp (phản ứng)

s và n về trong và t thường là kết quả của quá tải cơ học của khớp, dẫn đến sự hình thành một lượng lớn mảnh vụn sụn và cuối cùng là các enzym và kinin của lysosomal. Sự hiện diện của viêm bao hoạt dịch được biểu thị bằng tình trạng tăng thân nhiệt vừa phải của khớp, phần trên của phần trên xương bánh chè phồng lên hình hạt đậu (hiếm khi), phần lồi đối xứng của phần xoắn trước dưới ở hai bên của cực dưới của xương bánh chè với chân dưới bị cong, triệu chứng dao động và biểu quyết của xương bánh chè.

Thông thường, viêm màng hoạt dịch phản ứng đi kèm với viêm gân, các biểu hiện lâm sàng có thể trở nên nổi trội. Túi nhầy chỗ bám gân

bị viêm, gây ra cục bộ

đau nhức, cũng như đau lan dọc theo cơ. Viêm màng hoạt dịch và viêm gân tái phát thường cải thiện khi dỡ khớp. Triệu chứng lạo xạo (lạo xạo) khi vận động ở khớp cũng là đặc

điểm của viêm xương khớp. Trong giai đoạn đầu, nó hầu như không thể cảm nhận được và biến thành tiếng lạo xạo trong các giai đoạn sau. Không giống như triệu chứng “lách cách”, tiếng lạo xạo không được xác định tại một thời điểm nào đó mà trong toàn bộ cử

động của khớp. Biến dạng khớp với

thoái hóa khớp chủ yếu là do

cách, sự phát triển của xương (os 510

theophyte). Nó tăng lên do viêm bao hoạt dịch phản ứng, biến dạng bề mặt khớp và trật khớp trong khớp, dẫn đến cong trục của chi (đoạn).

Khi bệnh tiến triển, các cơn co thắt điển hình ở khớp xảy ra. Ví dụ, khớp hông được đặc trưng bởi sự uốn cong và co rút cơ khép, kéo theo sự rút ngắn chức năng của chi, biến dạng vùng chậu bù, cong cột sống (biến dạng vẹo cột sống và chứng phì đại ở vùng thắt lưng).

Ban đầu, co rút có bản chất là myogen và biến mất sau khi giảm đau. Sau đó, co rút myogen trở nên cố định hơn do những thay đổi thoái hóa trong cơ. Co rút khớp (gây ra bởi những thay đổi có vảy trong bao khớp), không giống như các bệnh viêm khớp, được hình thành chậm hơn nhiều trong viêm xương khớp và ở giai đoạn sau.

Hạn chế chức năng của các chi do đau dẫn đến suy nhược cơ, tiến triển dần dần và kéo theo sự gia tăng tải trọng lên khớp thậm chí còn lớn hơn. Các mảnh sụn lớn rơi xuống khoang khớp tạo thành một “con chuột khớp” và nếu xâm phạm giữa các bề mặt khớp sẽ gây ra hội chứng khối khớp (đau cấp tính kèm theo hạn chế cử động đột ngột). Hội chứng biến mất sau khi loại bỏ vi phạm (tự phát hoặc sau các thao tác y tế).

Viêm xương khớp nguyên phát hoặc sau chấn thương của các khớp liên đốt ngón xa (các hạch Hiber -

d e n a) được đặc trưng bởi sự xuất hiện

sự hình thành dày đặc ("nốt sần") dọc theo bề mặt phía sau của khớp liên đốt xa là kết quả của sự hình thành các gai xương. Ban đầu, có thể có cảm giác bỏng rát cục bộ, tăng thân nhiệt. Trong tương lai, sự biến dạng của khớp tăng lên và phạm vi chuyển động bị hạn chế. Thay đổi hình thái giống hệt với thoái hóa khớp

nữa

nội địa hóa với sự khác biệt là viêm xương khớp ăn mòn là đặc trưng của các nốt Giberden (mở các u nang trong khoang khớp). Về vấn đề này, đôi khi cần phải phân biệt thoái hóa khớp với

viêm khớp dạng thấp.

Trong khoảng một nửa số trường hợp, các nốt Hiberden được kết hợp với viêm xương khớp của các khớp liên đốt gần - nốt Bushehr. Các nốt sần của Bushehr cũng có thể tự xuất hiện. Chúng khác nhau ở chỗ chúng được hình thành trên bề mặt bên của khớp, do đó ngón tay có hình dạng trục chính. Sự biến dạng trở nên trầm trọng hơn trong quá trình viêm màng hoạt dịch phản ứng (thứ phát). Chuyển động trong khớp liên đốt gần bị hạn chế. Các nốt Giberden và Bushehr được đặc trưng bởi cơn đau vừa phải sau khi gắng sức đáng kể và sau khi không hoạt động kéo dài khi bắt đầu cử động.

Chẩn đoán phóng xạ. Để đánh giá tình trạng của khớp, trong hầu hết các trường hợp, chụp X-quang là đủ với hai hình chiếu tiêu chuẩn. Trong một số trường hợp, cần phải tiến hành nghiên cứu trong các cài đặt bổ sung. Vì vậy, với bệnh gonarthrosis (viêm xương khớp khớp gối), chụp X quang bổ sung theo hướng tiếp tuyến

phép chiếu (trục) để phát hiện những thay đổi ở khớp xương đùi-bánh chè. Viêm xương khớp được đặc trưng bởi các dấu hiệu X quang sau đây. 511

Không gian khớp bị thu hẹp là dấu hiệu X quang đầu tiên của viêm xương khớp. Lúc đầu, sự thu hẹp này không đáng kể và chỉ được phát hiện khi so sánh X quang các khớp đối xứng (với bệnh đơn nhân), nhưng khi quá trình tiến triển, nó trở nên rõ ràng hơn và ở giai đoạn cuối, không gian khớp hầu như không nhìn thấy được.

Osteophytes xuất hiện sau đó. Lúc đầu, chúng trông giống như những điểm xương nhẹ tại các

điểm bám của dây chằng và màng hoạt dịch ở ranh giới với sụn hyaline, sau đó chúng lớn dần lên, làm thay đổi đáng kể cấu hình của khớp.

Xơ cứng dưới sụn được đặc trưng bởi sự dày lên của bóng tối dưới tấm cuối và

có thể được theo dõi rõ ràng hơn trong các khu vực được tải nhiều nhất của đầu xương.

Trong những trường hợp tiên tiến, khi do

đau dữ dội và hạn chế chức năng của chi, loãng xương phát triển, xơ cứng xương dưới màng cứng không những không giảm mà ngược lại còn tăng lên. U nang xương được phát hiện trong khu vực của epiphysis trong giai đoạn sau. Chúng có hình bầu dục với các đường viền rõ ràng. Một phần của các u nang là kết quả của các vết nứt vi mô của tấm cuối được mở vào khoang khớp.

Lần hiển thị tiếp theo

của tấm cuối, là kết quả của sự "sụp đổ" của bề mặt khớp ở những vùng chịu tải nhiều nhất, sự điều chỉnh (thay đổi cấu hình, biến dạng) của bề mặt khớp, sự không đồng đều trong khớp (subluxations) phát triển.

Trên phim chụp X quang, sự cốt hóa của các phần nang cũng được ghi nhận. "Chuột khớp" được hình dung

X-quang không phải trong mọi trường hợp, vì vậy

là mô sụn, nó không cản quang, tuy nhiên, với xơ cứng, cốt hóa, cũng như các mảnh xương và sụn trong khoang khớp, chúng được xác định rõ ràng.

Từ các phương pháp bổ sung

nghiên cứu sử dụng chẩn đoán siêu âm

(siêu âm) và chụp cộng hưởng từ

(M R T), cho phép đánh giá tình trạng của bao khớp, dây chằng, sụn chêm, các mô mềm xung quanh khớp, xác định các thân sụn trong khớp không cản quang, làm rõ kích thước và vị trí của các nang xương, và trong một số trường hợp, mức độ tổn thương bề mặt sụn của khớp.

Do đó, trong một phiên bản đơn giản hóa, các tiêu chí lâm sàng và X quang để chẩn đoán viêm xương khớp có thể được biểu thị như sau:

một.Tiêu chuẩn lâm sàng:

đau khớp xảy ra vào cuối ngày và (hoặc) trong nửa đầu của đêm; đau khớp xảy ra sau căng thẳng cơ học và giảm khi nghỉ ngơi;

biến dạng khớp do sự phát triển của xương (bao gồm cả nốt Giberden và Bushehr); b.Xquang tiêu chuẩn: khe khớp hẹp lại; gai xương;

xơ cứng xương dưới màng cứng; hình thành u nang xương và tái cấu trúc bề mặt khớp.

Đủ để chẩn đoán

sự hiện diện của hai lâm sàng đầu tiên và ba tia X đầu tiên

tiêu chuẩn.

Dữ liệu phòng thí nghiệm. Xét nghiệm nước tiểu và máu cho viêm xương khớp thường không cho thấy những bất thường đáng kể. Ngay cả với tiền mặt

512

viêm màng hoạt dịch phản ứng chii ESR không tăng quá 20-25 mm / h. Độ nhớt của dịch khớp là bình thường. Số lượng tế bào không quá 5 x 103 trong 1 mm, số lượng bạch cầu trung tính bị viêm màng hoạt dịch không quá 50%.

Định nghĩa mức độ nghiêm trọng và phân loại thoái hóa khớp

Về mặt lâm sàng, mức độ nghiêm trọng của tổn thương thường được định lượng bằng cách cho điểm các tiêu chí riêng lẻ.

ev, tổng thể được biểu thị như và n-de với mức độ nghiêm trọng của viêm xương khớp.

Chỉ số mức độ nặng của thoái hóa khớp gối (gonarthrosis) có thể được xác định bằng phương pháp Lekvesn (Bảng 46.1).

Chỉ số mức độ nghiêm trọng của viêm xương khớp khớp hông (coxarthrosis') có thể được xác định bằng nhiều phương pháp khác nhau, trong đó phổ biến nhất là sơ đồ Harris, dựa trên đánh giá về cơn đau, chức năng, biến dạng và phạm vi chuyển động.

Bảng 46.1

Chỉ số mức độ nặng của bệnh lậu (theo M.Leguesne)

Tiêu chí đánh giá Điểm Đau đớn

Chỉ đau về đêm khi di chuyển hoặc ở một tư thế nhất định 1 Đau ban đêm dù không cử động 2

Đau hoặc cứng khớp buổi sáng sau khi ra khỏi giường dưới 15 phút 1 Đau hoặc cứng khớp buổi sáng sau khi ra khỏi giường từ 15 phút trở lên 2

Đau tăng lên sau khi đứng 30 phút 1

Đau khi đi bộ chỉ xảy ra sau khi đi bộ một quãng đường nhất định 1 Đau khi đi bộ xảy ra lúc đầu và sau đó nặng hơn 2

Đau hoặc khó chịu khi đứng dậy từ tư thế ngồi 1 Khoảng cách đi bộ tối đa mà không có

Hơn 1 km, nhưng có giới hạn 1 Khoảng 1 km 2

Từ 500 đến 900 m3 Từ 300 đến 500 m 4 Dưới 100 m 6

Với một cây gậy hoặc nạng 1 Với hai cây gậy hoặc nạng +2

Sự hiện diện của những khó khăn trong cuộc sống hàng ngày (phân loại câu trả lời: đơn giản - 0, khó khăn - /, không thể - 2)

Bạn có thể đi lên một chuyến cầu thang? 0-2

Bạn có thể đi xuống một tầng cầu thang không? 0-2 17 thủ tướng

513

Cuối bàn. 46.2

Tiêu chí đánh giá Điểm

Bạn có thể đặt một cái gì đó trên kệ dưới cùng của tủ quần áo trong khi quỳ xuống không? 0-2

Bạn có thể đi bộ trên những con đường gồ ghề? Ô

Bạn có thường cảm thấy đau nhói và/hoặc cảm giác mất khả năng chống đỡ đột ngột ở chi bị ảnh hưởng không? - Đôi khi 1

- thường 2

Mức độ nghiêm trọng của gonarthrosis: yếu 1-4

phát âm5-7 phát âm là 8-10 rõ rệt 11-12 phát âmHơn 12

(Bảng 46.2). Nguyên tắc cho điểm theo Harris: chỉ số của tiêu chí càng gần với tiêu chuẩn thì đánh giá của nó càng cao, giá trị của tiêu chí càng lớn thì tỷ lệ đánh giá của nó theo điểm càng lớn. Vì vậy, giá trị lớn nhất trên thang đo này được trao cho hội chứng đau.

(điểm tối đa -44) và

biến dạng khớp và phạm vi chuyển động ít quan trọng hơn. giai đoạn đánh giá

thoái hóa khớp. phân loại dựa trên

các chỉ tiêu lâm sàng, X quang, hình thái học.

Việc phân loại N. S. Kosinskaya rất phổ biến và khá đơn giản. Nó dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và X-quang và bao gồm ba giai đoạn (Hình 46.1).

I giai đoạn này được đặc trưng bởi sự hạn chế vừa phải của chuyển động trong khớp. Khi nghỉ ngơi và chịu tải nhẹ, khớp không bị đau. Nó thường xảy ra sau khi tập thể dục kéo dài hoặc khi bắt đầu vận động sau một thời gian dài nghỉ ngơi. X-quang xác

định

không gian khớp bị thu hẹp nhẹ, xương nhỏ phát triển, cũng như các vùng cốt hóa của sụn khớp.

Cơm. 46.1. Các giai đoạn biến dạng khớp theo N.S. Kosinskaya: a - khớp bình thường; b - tôi giai đoạn; c - giai đoạn II; d - Giai đoạn III

514

Bảng 46.2

Sơ đồ hông Harris Thông số Điểm đặc trưng Đau Không 44

Yếu 40

Trung bình (đôi khi) 30

Trung bình20 Mạnh 10

Không thể chịu nổi0

Hàm số

Què Không11 yếu 8

Trung bình5 mạnh 0

Sử dụng vốn Không sử dụng

hỗ trợ thêm Gậy đi bộ cho quãng đường dài 7 mía 5

Một nạng3 Hai cây gậy2 Hai nạng0

Đi dạo Khoảng cách không giới hạn 11 Sáu khối 8

Ba phần tư5

Bên trong căn hộ 2

không thể đi lại0

Đi giày và đi tấtEasy 4 Strudom 2

không thể 0

Khả năng ngồi Ghế bất kỳ 1 h 4 Ghế cao2 Không thể ngồi 0

Sử dụng Có thể sử dụng 2

phương tiện công cộng Không thể sử dụng 0

Leo cầu thang Từng bước không tay vịn 4 Từng bước bám vào tay vịn2 Khó nhấc một chân lên và đặt chân kia bên cạnh 1 Không thể 0

Biến dạng Cộng cố định Nhỏ hơn 10°1 hông trên 10°0

515

Cuối bàn. 46.2

Thông số Điểm đặc trưng

Cố định xoay hông bên trong khi mở rộng tối đa Nhỏ hơn 10° Lớn hơn 10°1 0

Co cứng cơ gấp hông Dưới 15° Trên 15°1 0

Thay đổi chiều dài chi Dưới 3 cm Trên 3 cm 1 0

Phạm vi chuyển động của khớp hông Độ gập Lớn hơn 90° Nhỏ hơn 90°10

Bắt cóc Hơn 15° Nhỏ hơn 15°10 Đúc Hơn 15°Nhỏ hơn 15°10

Xoay ngoài Hơn 30° Nhỏ hơn 30°1 0 Xoay trong Hơn 15° Nhỏ hơn 15°1 0

Điểm chức năng Xuất sắc Tốt Đạt yêu cầu Không đạt yêu cầu 90-100 80-89 70-79 < 70 II giai đoạn được đặc trưng

sự tiến triển của việc hạn chế các chuyển động trong khớp, kèm theo tiếng lạo xạo thô ráp. Hội chứng đau rõ rệt và chỉ giảm sau khi dỡ khớp kéo dài. Co rút ở khớp hông hoặc khớp gối dẫn đến

rút ngắn chức năng của chi: xuất hiện khập khiễng, nghiêng xương chậu chức năng, vẹo cột sống thắt lưng.

Sự thay đổi về tĩnh học làm tăng tải trọng lên các đĩa đệm và góp phần vào quá trình thoái hóa của chúng. Chụp X-quang xác định khe khớp bị thu hẹp gấp 2 - 3 lần so với bình thường, xương mọc thô dọc theo bờ của khoang khớp. Bề mặt khớp bị biến dạng, các vùng xơ cứng dưới màng cứng và các vùng giác mạc hình bầu dục (u nang) xuất hiện ở vùng biểu mô.

III giai đoạn được đặc trưng bởi sự mất khả năng vận động gần như hoàn toàn của khớp: chỉ lắc lư

sự chuyển động. Với tổn thương hai bên khớp hông, bệnh nhân

chỉ di chuyển trên nạng, di chuyển hông cùng với xương chậu; cử động ở khớp hông là không thể (hội chứng "chân bị bó"). Trong viêm xương khớp khớp gối, ngoài co rút uốn cong, biến dạng bên của trục chi (thường là varus) ở cấp độ của khớp này có thể được phát âm. X quang, không gian khớp gần như

516

hoàn toàn vắng mặt. Cả hai khớp nối bề mặt sắc nét

biến dạng và mở rộng do tăng trưởng biên. Trong bối cảnh loãng xương, xơ cứng thô của các khu vực lân cận và giác ngộ nang được ghi nhận. Có thể nhìn thấy các khớp ở chuột và các mô cạnh khớp bị vôi hóa.

Do đó, việc phân loại N. S. Kosinskaya chủ yếu dựa trên các dấu hiệu X quang

viêm xương khớp, tuy nhiên, sự tương ứng đầy đủ giữa những thay đổi X quang và biểu hiện lâm sàng

không bị thoái hóa khớp.

Phân loại của Larsen dựa trên các dấu hiệu X quang về mức độ nghiêm trọng của việc thu hẹp không gian khớp và điều chỉnh lại bề mặt khớp: 0 - không có dấu hiệu X quang;

I mức độ hẹp khe khớp dưới 50%; II mức độ thu hẹp khe khớp hơn 50%;

III điều chế độ yếu;

IV điều chế độ trung bình; V mức độ - phát âm

điều chế lại.

Thuật toán chẩn đoán lâm sàng và X quang của viêm xương khớp được thể hiện trong hình. 46.2.

phân loại cầu ngoàidựa trên sự đánh giá sự biến đổi hình thái của sụn khớp - bệnh lý hàng đầu trong thoái hóa khớp. Dựa trên sự phân loại này, bốn mức độ tổn thương của sụn khớp được phân biệt.

(chứng nhuyễn sụn):

I mức độ - giảm trương lực ("làm mềm") của sụn khớp;

II mức độ - giảm đáng kể giai điệu của sụn khớp, vi phạm tính đồng nhất của bề mặt khớp, xuất hiện các vết nứt, khuyết tật nhỏ;

III mức độ - sự tách rời của các mô sụn dưới dạng các mảnh mỏng (đôi khi trên một diện tích lớn) mà không để lộ xương bên dưới, sự xuất hiện của một "rìa" trên bề mặt sụn;

IV mức độ - loét,

hình thành các khiếm khuyết sụn bề mặt tiếp xúc với xương.

Được tạo ra trên cơ sở các nghiên cứu về hình thái bệnh lý, sự phân loại này gần đây đã được làm rõ với sự ra đời của khả năng kiểm tra khớp bằng nội soi, tương quan với các biểu hiện lâm sàng và X quang của viêm xương khớp, và đã đạt được một giá trị ứng dụng quan trọng, vì nó là trạng thái của sụn khớp quyết định tiên lượng và chiến thuật điều trị.

Chẩn đoán phân biệt. Trong một số trường hợp, thoái hóa khớp là cần thiết phân biệt với vô trùng

hoại tử xương, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, bệnh Bechterew, viêm khớp vẩy nến, bệnh gút, bệnh Paget, nhiễm trùng mãn tính và di căn khối u.

Điều trị bảo tồn. Bản chất của điều trị phụ thuộc vào vị trí của viêm xương khớp, mức độ nghiêm trọng của nó, tình trạng chung của bệnh nhân và các bệnh đồng thời. Điều trị bảo tồn bao gồm dỡ khớp,

điều trị bằng thuốc, tập thể dục trị liệu, vật lý trị liệu và điều trị chỉnh hình.

Chất nền cho tác dụng sinh bệnh là sụn khớp, mọi thao tác, thủ thuật, điều trị bằng thuốc đều nhằm mục đích trực tiếp hoặc gián tiếp là bảo vệ sụn khớp, cải thiện dinh dưỡng và ngăn chặn sự phá hủy thêm. Đồng thời, nên nhớ rằng sụn khớp đã bị phá hủy không thể phục hồi được, tốt nhất là chỉ 517

Cơm. 46.2. Thuật toán chẩn đoán thoái hóa khớp, thay thế nó bằng mô sẹo hoặc cấy ghép. Bốc dỡ khớp là một trong những nhiệm vụ đầu tiên cần giải quyết trong điều trị thoái hóa khớp. Ngoài liệu pháp lực kéo, việc dỡ tải đạt được bằng cách loại bỏ tình trạng căng (co thắt) bệnh lý của cơ, khiến

518

dẫn đến không chỉ co rút mà còn làm tăng tải trọng lên bề mặt khớp, thoái hóa

vi tuần hoàn. Các mục tiêu khác cần đạt được trong điều trị thoái hóa khớp (giảm đau, loại bỏ

viêm màng hoạt dịch thứ phát, tăng phạm vi chuyển động, cải thiện điều kiện ma sát trong khớp, làm chậm quá trình thoái hóa), lặp lại lần đầu tiên. Tất cả những nhiệm vụ này được giải quyết một cách phức tạp.

Liệu pháp kéo chiếm một vị trí quan trọng trong điều trị phức tạp viêm xương khớp ở khớp hông và khớp gối. Lực kéo được thực hiện trên một thanh nẹp tiêu chuẩn bằng vòng bít,

trên đùi với coxarthrosis hoặc ở chân dưới với gonarthrosis. Tải, tiếp xúc và số lần lặp lại hàng ngày

các thủ tục được tăng dần, đưa đến mức tối đa và sau đó giảm dần. Sơ đồ tiêu chuẩn của liệu pháp kéo được thiết kế trong 28 ngày (Bảng 46.3). Giữa các khóa học, nên dỡ khớp hàng ngày trước khi đi ngủ với tải trọng 2-4 kg trong 30-60 phút. Đôi khi việc dỡ khớp có thể đạt được với sự trợ giúp của thiết bị chỉnh hình.

Nếu các khớp của chi dưới bị ảnh hưởng, cần phải giảm tải trọng thẳng đứng lên khớp. Để làm điều này, người ta nên cố gắng giảm

Bảng 46.3

Phác đồ điều trị truyền thống đối với viêm xương khớp hông (lực kéo đùi) và khớp gối (lực kéo ống chân)

Lưu ý:1. Với khả năng chịu lực kéo kém, tải trọng giảm, nhưng

tăng số lần lặp lại lên ba đến bốn lần một ngày. 2. Với khả năng chịu đựng tốt, tải trọng có thể tăng lên mà không vượt quá: đối với đùi - '/7 trọng lượng cơ thể + 4 kg,

đối với cẳng chân'/14 trọng lượng cơ thể + 2 kg. 519

thừa cân. Không nên đi bộ quá sức hoặc kéo dài và không làm tăng cơn đau.

Ở trong một tư thế đứng bắt buộc trong một thời gian dài là điều không mong muốn.

Tải trọng tĩnh nên xen kẽ với nghỉ ngơi và chuyển động ở vị trí không tải (ngồi hoặc nằm). Nhảy, ngồi xổm và chạy nên được loại trừ hoặc hạn chế đáng kể tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh và sở thích vận động của bệnh nhân.

cấm mang vác. Trong các đợt cấp, nên sử dụng gậy hoặc nạng.

tổn thương một bên và hội chứng đau nhói, dỡ hàng khi đi lại với sự biến mất của cơn đau đôi khi đạt được nếu bệnh nhân sử dụng hai nạng với gót chân khỏe mạnh tăng thêm 2- 3 cm.

Liệu pháp giảm đau không chỉ giúp giảm bớt sự đau khổ của bệnh nhân mà còn làm giảm sự co rút do đau của các cơ quanh khớp, do đó làm giảm tác dụng "ép" của chúng lên bề mặt khớp. Do đó, gây mê có thể được coi không chỉ là một phương pháp điều trị triệu chứng mà còn là một liệu pháp sinh bệnh học giúp giảm tải cho khớp.

Liệu pháp thủ công không chỉ giúp tăng phạm vi chuyển động của khớp mà còn giảm căng cơ bệnh lý với sự trợ giúp của các kỹ thuật thư giãn sau đẳng cự.

Liệu pháp y tế. Để ngăn chặn những thay đổi viêm và hội chứng đau, axit acetylsalicylic

được kê đơn (1-3 g mỗi

ngày), amidopyrine (0,25 g 3 lần một ngày), butadione (0,15 g 2-4 lần một ngày) hoặc sự kết hợp của chúng với liều 0,125 g, reopyrin, paracetamol (tối đa 4 g mỗi ngày). Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) được sử dụng rộng rãi. Hành động của họ dựa trên sự ức chế hoạt động của cyclooxygenase. Đây là những loại thuốc như diclofenac (Voltaren), ibuprofen, naproxen, indomethacin, piroxicam. Trong những năm gần đây, đã xuất hiện các chất ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2 ít gây kích ứng đường tiêu hóa (meloxicam, nimesulide, celebrex). NSAID cũng được sử dụng bên ngoài dưới dạng thuốc mỡ và miếng dán.

Corticosteroid nội khớp (hydrocortison,

diprospan, kenologist) dẫn đến tác dụng giảm đau nhanh chóng do ức chế các thay đổi viêm nhiễm. Tuy nhiên, do làm gián đoạn quá trình trao đổi sulfopolysaccharid,

corticosteroid ảnh hưởng xấu đến quá trình thoái hóa khớp, đẩy nhanh đáng kể quá trình thoái hóa mô sụn và làm trầm trọng thêm tình trạng thoái hóa khớp.

chondromalacia, do đó, việc sử dụng các loại thuốc này trong khớp nên được chỉ định hết sức thận trọng, đối với các dạng viêm xương khớp nghiêm trọng trên nền viêm màng hoạt dịch thứ phát. Để cải thiện quá trình trao đổi chất, các chất kích thích sinh học được quy định: lô hội,

thể thủy tinh, ATP, v.v. Chondroprotectors (thuốc,

kích thích các quá trình trao đổi chất trong sụn và ngăn chặn sự thoái hóa của nó) đã nhận được nhiều

Truyền đi. Chúng được sử dụng để điều trị cơ bản trong giai đoạn đầu của viêm xương khớp, cũng như sau các hoạt động vệ sinh nội soi khớp.

Một trong những loại thuốc đầu tiên trong nhóm này là rumalon và arteporon, nhưng trong những năm gần đây, hiệu quả của những loại thuốc này đã bị nghi ngờ. Hiện tại, trong số tất cả các loại chondroprotectors, Structum và Zeel-T được sử dụng rộng rãi nhất ở nước ta.

520

Cấu trúc (chondroitin sulfat)

tham gia xây dựng chất cơ bản của mô sụn và xương, đồng thời có tác dụng kích thích, tái tạo, chống viêm. Thuốc được thiết kế để sử dụng lâu dài. Trong ba tuần đầu tiên, 750 mg (3 viên) 2 lần một ngày, sau đó là 500 ml (2 viên) 2 lần một ngày.

Cel-T là một phương pháp điều trị vi lượng đồng căn, có sẵn ở dạng ống tiêm 2,0 ml, ở dạng viên nén và ở dạng thuốc mỡ. Nó có tác dụng giảm đau và chống viêm, bình thường hóa quá trình trao đổi chất trong sụn, màng hoạt dịch và dịch khớp. Thúc đẩy quá trình tái tạo xương, tăng cường dây chằng và bao khớp. Thuốc được tiêm trong khớp, tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, 1-2 ống 2 lần một tuần. Trong trường hợp tổn thương khớp hông hoặc khớp gối, Cel-T được tiêm trong khớp hoặc cạnh khớp, 4,0 ml (2 ống) 2 lần một tuần trong 3-4 tuần. Sau đó, họ chuyển sang uống thuốc.

Đồng thời bôi thuốc mỡ Cel-T, xoa vào vùng khớp. Thuốc được thiết kế để sử dụng lâu dài.

Chất bảo vệ chất lỏng hoạt dịch. Nhóm thuốc này nhằm phục hồi độ nhớt của hoạt dịch, bù

đắp lượng hyaluron đã mất trong đó. Nói cách khác, chúng ta đang nói về việc khôi phục các đặc tính chức năng của khớp. Một số gọi các loại thuốc này là chất nội mô chất lỏng hoạt dịch. Đúng hơn là nói về những người bảo vệ chất lỏng hoạt dịch. Các chế phẩm của nhóm này được dùng để tiêm vào khoang khớp (thường là đầu gối). Chúng không chỉ hoạt

động như một chất bôi trơn và bảo vệ các thụ thể đau mà còn ngăn chặn các chất trung gian gây viêm.

Loại dễ tiếp cận nhất trong nhóm này là polyvinylpyralidone, một chất thay thế máu được biết đến rộng rãi. Quá trình điều trị bao gồm bốn đến sáu mũi tiêm cách nhau hàng tuần. Mỗi lần, 5,0 ml 15% được tiêm vào khớp gối bị ảnh hưởng

dung dịch thuốc. Để ngăn chặn phản ứng có thể xảy ra với chính quyền ở dạng viêm màng hoạt dịch, 25–40 mg hydrocortison hoặc kenalog được thêm vào dung dịch trong hai ngày

đầu tiên. Hiệu quả ở dạng giảm đau và thoái hóa khớp có thể kéo dài đến 5 tháng. Hiệu quả hơn là tiêm synvisc trong khớp (Gelan GFhai mươi)-

chất lỏng nhớt đàn hồi vô trùng, được đóng gói trong ống tiêm để tiêm 2,0 ml. Hoạt chất chính của synvisc là gelan, một dẫn xuất của hyaluron (muối natri của axit hyaluronic). Synvisc được dùng để thay thế tạm thời và bổ sung chất lỏng hoạt dịch. Hiệu quả điều trị của thuốc có liên quan đến việc phục hồi độ nhớt của môi trường hoạt dịch, do đó cải thiện tình trạng sinh lý và lưu biến của các mô của khớp bị ảnh hưởng. Kết quả là cơn đau giảm đi và chức năng của khớp bị ảnh hưởng được cải thiện. Synvisc bảo vệ sụn khớp khỏi tổn thương cơ học và các chất trung gian gây viêm. Quá trình điều trị bao gồm