новая папка / HỌC VIỆN
.pdfnhau và đôi khi có thể là vài tuần và thậm chí vài tháng. Ở hầu hết các bệnh nhân, hình
ảnh tổn thương tủy sống đạt mức độ nghiêm trọng tối đa tại thời điểm chấn thương cột sống, điều này cho thấy tầm quan trọng của sự thay đổi đột ngột cấu hình của ống sống ở mức độ tổn thương. Với tất cả các chấn thương bên dưới vùng cổ tử cung và trên các đoạn thắt lưng cùng, liệt nửa người mềm sau đó chuyển thành co cứng. Trong trường hợp không có thoái hóa nang tăng dần trong các tổn thương bên dưới ngoại vi thần kinh cổ tử cung rối loạn trong tay không được ghi nhận.
Trong các giai đoạn khác nhau của bệnh chấn thương tủy sống, tùy thuộc vào sự thay đổi hình thái,
416
rối loạn lưu thông máu và rượu, sự phát triển của thoái hóa nang, hình ảnh lâm sàng có thể thay đổi và biểu hiện theo nhiều cách khác nhau.
hội chứng thần kinh
rối loạn chức năng của tủy sống
đường kính tổn thương:
• hội chứng cắt ngang hoàn toàn
tổn thương (gián đoạn chức năng của tủy sống);
•hội chứng tổn thương một nửa đường kính của tủy sống (bụng, lưng hoặc bên);
•hội chứng trung tâm
đánh bại.
Mỗi hội chứng này được đặc trưng bởi một tập hợp các triệu chứng nhất định, do đó chúng đan xen chặt chẽ với nhau, chuyển từ giai đoạn này sang giai đoạn khác nhau. Ngoài các rối loạn nhạy cảm khách quan (gây mê, gây mê, đau, xúc giác và khớp-cơ), các rối loạn chủ quan được đặc trưng bởi các triệu chứng kích thích hoặc sa, hoặc cả hai dấu hiệu xuất hiện ở bệnh nhân cùng một lúc, có giá trị chẩn đoán nhất định.
Các triệu chứng kích ứng bao gồm đau và dị cảm. Tính chất của cơn đau rất đa dạng. Thông thường, các cơn đau có cường độ khác nhau được ghi nhận, mà bệnh nhân định nghĩa là "sâu" (đau nhức xương). Thời gian của cơn đau cũng không giống nhau. Chúng có thể kịch phát trong tự nhiên, đầu tiên dưới dạng các cuộc tấn công ngắn hạn, sau đó tiếp tục trong vài ngày. Trong những trường hợp khác, cơn đau nhiều hơn
kéo dài, kéo dài hàng tuần và hàng tháng, thay đổi về cường độ. Thông thường ở những nơi phân phối của chúng có gây mê hoặc gây mê. Trong 0,3 - 0,5% trường hợp, hội chứng
đau trong bệnh lý tủy sống do chấn thương rõ rệt đến mức nó tạo thành một vấn đề phẫu thuật độc lập.
Dị cảm (xúc giác, nhiệt độ) thường xảy ra khi cảm thấy đau, nhưng cũng có thể tồn tại độc lập. Thường dị cảm
thể hiện bằng tình trạng tê hoặc cảm giác căng cứng ở bất kỳ bộ phận nào trên cơ thể. Đôi khi tê đi kèm với cảm giác "lòm bò",
"dòng điện chạy" dọc theo cột sống (hội chứng Lermitte), có liên quan đến tổn thương thân sau của tủy sống. Dị cảm nhiệt độ được quan sát thấy ít thường xuyên hơn, chúng được biểu hiện bằng cảm giác lạnh (chạm vào vật lạnh), ớn lạnh một bộ phận cơ thể hoặc bằng cảm giác nóng, rát. Đôi khi cả hai loại dị cảm nhiệt độ được quan sát đồng thời: cảm giác lạnh được thay thế bằng nhiệt hoặc ngược lại, dị cảm nhiệt biến thành cảm lạnh.
Định vị các rối loạn cảm giác cho phép bạn xác định vị trí của các tổn thương nguyên phát và thứ phát của tủy sống cả dọc theo chiều dài và hướng ngang. Tuy nhiên, độ chính xác của định nghĩa này là tương đối.
Vi phạm lĩnh vực vận động liên quan đến các chuyển động tự nguyện, lĩnh vực phản xạ và trương lực cơ. Hội chứng co cứng là đặc trưng của tổn thương trên cùng của tủy sống. Khu vực đuôi tủy sống đến vị trí tổn thương thu được một hoạt động tự chủ nhất định
liên quan đến hoạt động của các cung phản xạ đơn và đa khớp thần kinh. Một trong những dấu hiệu nổi bật nhất về sự gia tăng hoạt động của các tế bào thần kinh tủy sống là các phản xạ bảo vệ, biểu hiện dưới dạng các hiệp lực dài hạn khác nhau. Phụ thuộc trực tiếp 1 4 K;g;ps|KkSh1
417
sti từ tần suất và mức độ nghiêm trọng của hiệp lực là những thay đổi trong trương lực cơ. Tuy nhiên, sự co cứng ở các cơ phụ của đùi và cơ thắt lưng-chậu được ghi nhận bất kể các hình thức hiệp đồng. Tổn thương tủy nón và rễ chùm đuôi ngựa
đặc trưng bởi sự chậm chạp liên tục
liệt hoặc liệt hai chi dưới kèm theo ức chế hoặc mất phản xạ đầu gối và gót chân, hạ huyết áp và nhược cơ.
Vi phạm các chức năng tiết niệu. Một trong những biểu hiện thường gặp của chấn thương tủy sống là rối loạn tiểu tiện, thường phức tạp do nhiễm trùng tĩnh mạch do ứ đọng nước tiểu. Điều này dẫn đến sự xuất hiện của trào ngược, phức tạp do viêm bể thận hoặc nhiễm trùng niệu đạo. Khó đi tiểu có liên quan đến sự vi phạm các cơ chế điều hòa và co bóp bình thường
detrusor và thư giãn cơ vòng.
Lở loét do tỳ đè là một trong những biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân chấn thương tủy sống (20-53% trường hợp). Mức độ tổn thương tủy sống càng cao thì nguy cơ phát triển bệnh lở loét càng cao. Là lối vào của nhiễm trùng, lở loét là nguồn gốc của các biến chứng nhiễm trùng và trong 20-30% trường hợp gây ra
kết cục chết người. Thông qua các vết lở loét, một lượng lớn protein bị mất đi, làm tăng tình trạng hạ protein máu và làm trầm trọng thêm tình trạng của bệnh nhân.
dị thể
cốt hóa ở khu vực các khớp lớn của tứ chi là những cầu xương hình thành trong các mô cạnh khớp và dẫn đến tình trạng bất động hạn chế hoặc hoàn toàn của khớp với không gian khớp được bảo tồn. Trong bệnh lý tủy sống do chấn thương, cốt hóa dị vật khá phổ biến (16-53%) và nghiêm trọng.
một trở ngại cho việc phục hồi chức năng tích cực của bệnh nhân.
Khi lập kế hoạch chiến thuật điều trị trong tất cả các trường hợp bệnh chấn thương tủy sống, tự phát
nội soi, chọc dò thắt lưng với nghiên cứu về độ thông thoáng của khoang dưới nhện (thử nghiệm rượu động lực học),
máy tính và chụp cộng hưởng từ.
Sự đối đãi. Tiên lượng của chấn thương cột sống phần lớn phụ thuộc vào thời gian chăm sóc đặc biệt, thuật toán bao gồm cứu sống (bồi thường cho các vi phạm chức năng sống), phẫu thuật khẩn cấp (giải nén tủy sống, cố định cột sống ở mức tổn thương), ngăn ngừa các biến chứng (lở loét, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu) và
các hoạt động tái tạo vào một ngày sau đó (giai đoạn trung gian và cuối của bệnh chấn thương).
Nguyên tắc khẩn cấp
phẫu thuật điều trị chấn thương phức tạp
xương sống. Một trong những nguyên nhân gây bệnh lý cột sống tiến triển trong chấn thương tủy sống là chèn ép tủy sống và rễ, biến dạng và mất ổn định không được loại bỏ trong giai đoạn cấp tính của bệnh chấn thương.
đoạn cột sống bị thương. Sự hiện diện của các mảnh xương trong ống sống hoặc chất của tủy sống, ảnh hưởng đến
cơ học trên tủy sống và các mạch của nó,
có thể dẫn đến sự xuất hiện của những thay đổi phá hủy bên ngoài trong chúng, hình thành u nang, thoái hóa thần kinh đệm của tủy sống (cho đến khi tách rời về mặt giải phẫu). Thông thường nó là trên
418
được quan sát thấy ở cột sống cổ tử cung và ngực thắt lưng cũng như ở các bộ phận di động nhất của nó.
Khi xác định chỉ định và lựa chọn phương pháp can thiệp phẫu thuật, cần xem xét các
điểm sau:
•bất kỳ chấn thương cột sống phức tạp nào đều kèm theo
tổn thương hệ thống cơ xương và nên được coi là không ổn định, trong giai đoạn cấp tính và muộn của bệnh chấn thương tủy sống có thể làm trầm trọng thêm những thay đổi về hình thái của nó;
•tại trật khớp, trật khớp gãy xương và
trong gãy xương do nén xuyên thấu của các thân đốt sống, yếu tố chèn ép chính là đốt sống bị lệch hoặc một đoạn ống sống bị biến dạng và các mảnh xương của đốt sống, tạo ra lực nén phía trước của tủy sống và
gây chấn thương các động mạch cột sống và rễ trước, có thể dẫn đến mạch máu cột sống,
tổn thương ở xa và sự hình thành các hang thiếu máu cục bộ.
Trong giai đoạn cấp tính của chấn thương tủy sống, tùy thuộc vào kết quả kiểm tra, có thể thực hiện hai loại phẫu thuật: phương pháp sau (phẫu thuật cắt lớp) và phương pháp trước với việc loại bỏ thân đốt sống bị di lệch. Ở cấp độ cổ tử cung, giải nén phía trước và hợp nhất cột sống với xương tự động và tấm kim loại được sử dụng chủ yếu, cho phép giải quyết hai vấn đề cùng một lúc - giải nén và cố định. Ở mức độ ngực và thắt lưng, phẫu thuật cắt bỏ lớp và cố định xuyên xương chậu được sử dụng phổ biến hơn. Phương pháp phẫu thuật để giảm và ổn định cột sống ngực trong bệnh cột sống do chấn thương không chỉ là giảm các đốt sống bị di lệch, vì với các chỉ định thích hợp và khi có nhu cầu, nó cho phép bạn kiểm tra ống sống và thực hiện các thao tác cần thiết trên nó. nội dung (khâu chân răng, giải phóng màng não tủy, mở u nang, v.v.). Giải nén tủy sống không chỉ được thực hiện ở cấp độ chấn thương mà còn cả cấp độ trên và dưới chấn thương. Phẫu thuật cắt lớp được thực hiện ở cùng một mức độ (Hình 35.20) có thể dẫn đến chèn ép tủy sống thậm chí còn lớn hơn, do tiếp tục sưng tấy và xâm phạm "cửa sổ" phẫu thuật cắt lớp. Tất cả các thao tác trên tủy sống và rễ của nó phải được thực hiện dưới
độ phóng đại quang học a b Cơm. 35.20. Cắt da:
a - loại bỏ các quá trình spinous; b - cắt bỏ vòm (A - ngang mức tổn thương, B - trên và dưới tổn thương)
419
bằng kỹ thuật vi phẫu.
Chống chỉ định phẫu thuật cấp cứu đối với chấn thương cột sống phức tạp có thể là tuyệt
đối (có các triệu chứng tổn thương thân não kết hợp với
sự gián đoạn chức năng của tủy sống, cũng như các chấn thương hoặc bệnh đồng thời làm tăng mức độ rủi ro hoạt động một cách không thể chấp nhận được) và tương đối (nhanh chóng, trong vòng vài giờ, hồi phục các triệu chứng thần kinh). Phòng ngừa và điều trị các biến chứng. Bệnh lở loét. Sự thiếu nhạy cảm trong chấn thương cột sống dẫn đến thực tế là bệnh nhân không cảm thấy đau do thiếu máu cục bộ khi bắt đầu hoại tử, do đó, phải kiểm tra da liên tục (đặc biệt là ở những nơi lồi xương), bệnh nhân thay đổi tư thế liên tục. cứ sau 2 đến 3 giờ là cực kỳ quan trọng Chăm sóc da đúng cách, xoa bóp sớm, sử dụng các thiết bị treo và đệm chống tư thế nằm, đặc biệt là trong giai đoạn cấp tính và giai đoạn đầu của bệnh cột sống do chấn thương, có thể ngăn ngừa sự phát triển của tư thế nằm.
là dịch vụ chăm sóc có thẩm quyền và kỹ lưỡng suốt ngày đêm.
Phẫu thuật (cắt bỏ hoại tử), vật lý (xử lý chân không, ứng dụng của chất hấp thụ), hóa
chất (men phân giải protein) làm sạch mô hoại tử, ứng dụng băng vết thương kích thích sinh học và kháng khuẩn, liệu pháp kháng khuẩn (thạch anh hóa, liệu pháp laser, liệu pháp ozone, kháng sinh và thuốc sát trùng)
Kích thích điện. Để loại bỏ các khuyết tật da đã hình thành, các loại nhựa da khác nhau
được sử dụng.
Rối loạn tiết niệu và nhiễm trùng tiểu. Các chiến thuật áp dụng lỗ rò bàng quang trên xương mu ở những bệnh nhân bị rối loạn tiểu tiện với bất kỳ mức độ nghiêm trọng nào của tổn thương tủy sống trong thời bình nên được coi là xấu xa. Trong bối cảnh điều trị bằng kháng sinh, có thể đặt ống thông bàng quang định kỳ trong thời gian dài. Thông tiểu thường được thực hiện từ 3 đến 4 đến 6 lần một ngày, tùy thuộc vào tốc độ làm đầy bàng quang. Ngay cả khi đặt ống thông liên tục (lên đến 6-8 tháng)
Hầu hết bệnh nhân với các thao tác thích hợp với việc tuân thủ cẩn thận các quy tắc vô trùng và sát trùng không quan sát thấy bất kỳ dấu hiệu nhiễm trùng tiết niệu nào. Thông tiểu định kỳ nghiêm ngặt vào những giờ nhất định dẫn đến sự hình thành nước tiểu dai dẳng
tự động hóa.
Cũng nên thận trọng khi để ống thông tiểu trong bàng quang. Nó có thể ở trong niệu đạo trong một thời gian dài, miễn là bàng quang được rửa định kỳ (2-3 lần một ngày). Hệ thống Monroe không phải lúc nào cũng biện minh cho những hy vọng được đặt vào nó trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu và phát triển quá trình tiểu tiện tự động. Trong một số trường hợp, hệ thống này có thể được sử dụng, tuy nhiên, cần theo dõi sự xuất hiện của các triệu chứng ban đầu của bệnh tự động và trong trường hợp xuất hiện chúng, hãy chuyển sang đặt ống thông định kỳ (tần suất của nó phụ thuộc vào lượng nước tiểu còn sót lại). "Phơi nhiễm quá mức" của hệ thống Monroe có nguy cơ vô tổ chức tính tự động của việc làm trống bàng quang.
420
dị cốt hóa.
Một trong những dấu hiệu của sự trưởng thành cốt hóa dị vật là tăng mức độ phosphatase kiềm trong máu.
gần như không thể có cốt hóa dị vật cạnh khớp, nhưng thực tế là có thể giảm thiểu
hậu quả chỉnh hình tiêu cực của sự phát triển của chúng, thực hiện các chuyển động thụ động liên tục trong các khớp của các chi với biên độ tối đa. Trong trường hợp hình thành
xương dị hợp quanh khớp, điều trị bằng phẫu thuật được chỉ định - loại bỏ xương, tuy nhiên, không đảm bảo chống tái phát.
Cơm. 35.21. Thuật toán cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho nạn nhân bị chấn thương cột sống
421
Can thiệp phẫu thuật muộn đối với chấn thương cột sống phức tạp - đến a. Một đặc điểm của phẫu thuật cắt lớp trong các can thiệp phẫu thuật muộn là tính rộng rãi và triệt để của chúng ở bất kỳ cấp độ nào của cột sống. Mục tiêu cuối cùng của hoạt động là loại bỏ tất cả các nguồn gây kích ứng hoặc chèn ép tủy sống và phục hồi lưu thông CSF, điều này có thể thực hiện được nhờ việc tách tất cả các chất kết dính.
(meningomyeloradiculolysis'), mở các nang trong tủy và huy động tủy sống. Điều quan trọng là loại bỏ sự biến dạng của ống sống và, trong trường hợp không ổn định, cố định hoàn toàn, đó là ngăn ngừa các rối loạn tiến triển của tủy sống do hậu quả của quá trình vi chấn thương đang diễn ra.
Trong giai đoạn cuối của bệnh chấn thương tủy sống, các hoạt động chỉnh hình trên các chi được thực hiện để giúp bệnh nhân phục hồi chức năng (loại bỏ dị tật, vận động hoặc ngược lại, ổn định các chi, tăng khả năng cầm nắm của tay, kéo dài hoặc chuyển vị các cơ và gân, v.v.). Họ cũng thực hiện các hoạt động làm giảm hội chứng co cứng và đau. Chăm sóc
sau phẫu thuật
bao gồm điều trị bằng thuốc nói chung và điều trị tại chỗ, kích thích điện, vật lý trị liệu và
trị liệu bằng động vật, xoa bóp, tập vật lý trị liệu và điều trị các biến chứng. Nhiệm vụ chính của giai đoạn phục hồi chức năng là dạy cho bệnh nhân những kỹ năng cho phép họ di chuyển độc lập, phục vụ bản thân và nếu có thể thì làm việc. Thuật toán cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế và điều trị chấn thương cột sống được thể hiện trong Hình. 35.21.
Chương 36
TỔN THƯƠNG NÃO SỌC
Chấn thương sọ não (TBI) là dạng tổn thương nghiêm trọng và phổ biến nhất đối với hệ thần kinh trung ương và là một trong những vấn đề xã hội và y tế quan trọng nhất của thời đại chúng ta. Điều này là do tính chất hàng loạt và sự gia tăng đáng kể số lượng nạn nhân ở tất cả các quốc gia, tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ khuyết tật đáng kể của bệnh nhân, tình trạng khuyết tật tạm thời hoặc hoàn toàn của những người dưới 50 tuổi hoạt động tích cực nhất trong các hoạt động xã hội, lao động và quân sự cũ. Trong cơ cấu chung của chấn thương, chấn thương sọ não chiếm 30 - 40%. Hàng năm, trong tổng số người được công nhận tàn tật lần đầu do tai nạn thương tích của tất cả các địa phương có hơn 35% là
hậu quả khuyết tật
chấn thương sọ não.
Phân loại. Người ta thường phân biệt giữa TBI đóng và mở, tổn thương não kết hợp và kết hợp.
Chấn thương sọ não kín (34MT) - tổn thương hộp sọ, não, màng và mạch máu, trong đó không có tổn thương mô mềm của đầu hoặc những vết thương này (vết thương, trầy xước) không xâm nhập sâu hơn các mô của aponeurosis (tức là nội dung của khoang sọ không giao tiếp với môi trường). Gãy xương 422
xương của vòm sọ, không kèm theo tổn thương mô mềm và aponeurosis, tham khảo 34 MT. Chấn thương sọ não hở (TBI) - tổn thương hộp sọ và não với vết thương của các mô mềm ở
đầu xuyên qua các mô của aponeurosis hoặc gãy xương nền sọ, đi qua các xoang cạnh mũi hoặc kim tự tháp của xương thái dương , kèm theo chảy máu và chảy nước dãi (từ ống tai ngoài hoặc mũi) . Điều này tạo ra mối đe dọa cho sự xâm nhập của nhiễm trùng vết thương vào khoang sọ đến não và màng của nó và sự phát triển của các biến chứng mủ - viêm màng não mủ, viêm màng não, áp xe não. Có TBI không xuyên thấu (khi màng cứng không bị hư hại) và TBI xuyên thấu (khi tính toàn vẹn của nó bị vi phạm).
Trong trường hợp không có chấn thương ngoài sọ, người ta nói về
TBI riêng biệt, khi có các thương tích khác - TBI kết hợp. Phân bổ các hình thức sau
chấn thương sọ não:
•chấn động não;
•bầm tím não ở mức độ nhẹ;
•bầm tím não mức độ vừa phải;
•chấn thương sọ não nặng;
•tổn thương não trục lan tỏa;
•chèn ép não;
•nén đầu.
Rối loạn ý thức là một đặc điểm của quá trình lâm sàng của tất cả các dạng chấn thương sọ não. Để đánh giá đầy đủ, các mức độ sau đây của trạng thái ý thức được phân biệt. 1. Ý thức rõ ràng: Bảo tồn
chức năng tinh thần, hoàn thành
định hướng, đầy đủ, tích cực
chú ý, liên hệ phát biểu mở rộng.
2.Choáng vừa phải: Trung bình
buồn ngủ, tiếp xúc lời nói được duy trì, chậm hiểu và thực hiện các hướng dẫn, lỗi nhỏ định hướng về địa điểm và thời gian, thờ ơ, suy nhược, nhanh chóng kiệt sức, nét mặt trở nên tiều tụy. Kiểm soát các chức năng của các cơ quan vùng chậu được bảo tồn.
3.Nghẹt sâu: trạng thái ngủ chiếm ưu thế, lời nói khó tiếp xúc. Trả lời các câu hỏi bằng các từ đơn âm tiết, có thể nói tên, họ của mình. Chỉ thực hiện các mệnh lệnh
đơn giản (mở mắt, giơ tay, v.v.), mất phương hướng về thời gian, địa điểm. Cốt lõi của nhân cách được lưu lại. Kiểm soát các chức năng của các cơ quan vùng chậu bị suy yếu.
4.Sopor: trầm cảm sâu sắc của ý thức (giấc ngủ bệnh lý), dai dẳng
phối hợp phản ứng phòng thủ và mở mắt trước cơn đau, âm thanh chói tai và các kích thích khác. Bệnh nhân khu trú đau (kéo dài đến chỗ kích thích đau). Đồng tử, giác mạc và phản xạ sâu được bảo tồn. Kiểm soát các chức năng của các cơ quan vùng chậu bị suy giảm. Các chức năng quan trọng được bảo tồn hoặc thay đổi vừa phải ở một trong các tham số.
5. Hôn mê - trạng thái suy giảm sâu các chức năng của hệ thần kinh trung ương với biểu hiện mất ý thức hoàn toàn và rối loạn các chức năng sống. Có ba mức độ hôn mê:
•hôn mê I (trung bình): không
phản ứng với cơn đau, phản ứng vận động không phối hợp với các kích thích đau đớn; phản xạ đồng tử và giác mạc được bảo tồn, phản xạ gân xương thay đổi; kiểm soát cơ vòng bị phá vỡ; hô hấp và hoạt động tim mạch mà không vi phạm nghiêm trọng;
•hôn mê II (sâu): hoàn toàn không có phản ứng với các kích thích đau đớn
423
nia, hạ huyết áp cơ lan tỏa, ức chế phản xạ, rõ rệt rối loạn hô hấp và tim mạch;
•hôn mê III (giai đoạn cuối, mất trương lực): mất phản xạ, mất trương lực, hai bên giãn đồng tử, biểu hiện rối loạn sinh tồn (thở bất thường, ngưng thở,
trạng thái đóng mở).
36.1.chấn động não
Chấn động não - dạng phổ biến nhất của 34 MT được quan sát thấy ở 70-75%
bị ảnh hưởng và đề cập đến dạng tổn thương não lan tỏa nhẹ nhất, trong đó không có thay đổi cấu trúc vĩ mô trong não.
Chẩn đoán. Các triệu chứng não, rối loạn thực vật và các dấu hiệu thần kinh rải rác chủ yếu được ghi nhận. Một tính năng đặc trưng là mất ý thức (ở dạng sững sờ hoặc sững sờ) trong một thời gian ngắn (lên đến vài phút) sau khi bị thương. Ghi nhận chứng mất trí nhớ ngắn hạn về phía sau, conhoặc trước (bệnh nhân không nhớ các sự kiện xảy ra trước chấn thương, tại thời điểm xảy ra chấn thương hoặc sau đó). Các phàn nàn điển hình là nhức đầu có tính chất khác, buồn nôn và nôn, chóng mặt, suy nhược, ù tai, đổ mồ hôi, tái nhợt và đỏ mặt (thuốc vận mạch “trò chơi”), các phản ứng và rối loạn tự trị khác. Có thể quan sát thấy sự không đối xứng, không thô ráp của phản xạ da và gân, rối loạn tiền đình, các triệu chứng nhỏ của vỏ (đau khi di chuyển nhãn cầu sang hai bên, đau mắt khi nhìn vào ánh sáng chói, sợ ánh sáng nhẹ), biến mất trong 3-5 ngày đầu. Không có triệu chứng thần kinh cục bộ rõ rệt trong chấn động. Chẩn đoán lâm sàng rất phức tạp bởi thực tế là nó chủ yếu dựa trên các triệu chứng chủ quan khi không có dữ liệu khách quan (X-quang sọ, CT và MRI, nội soi siêu âm, thành phần của dịch não tủy - không có bệnh lý). Có tính đến thông tin của các nhân chứng, cơ chế chấn thương, sự hiện diện của tổn thương trên da đầu. Tiền sử được thu thập cẩn thận, kiểm tra thần kinh có thể chẩn đoán chấn động một cách đáng tin cậy. chủ yếu dựa trên các triệu chứng chủ quan khi không có dữ liệu khách quan (X-quang sọ, CT và MRI, nội soi não, thành phần của dịch não tủy - không có bệnh lý). Có tính đến thông tin của các nhân chứng, cơ chế chấn thương, sự hiện diện của tổn thương trên da đầu. Tiền sử được thu thập cẩn thận, kiểm tra thần kinh có thể chẩn đoán chấn động một cách đáng tin cậy. chủ yếu dựa trên các
triệu chứng chủ quan khi không có dữ liệu khách quan (X-quang sọ, CT và MRI, nội soi não, thành phần của dịch não tủy - không có bệnh lý). Có tính đến thông tin của các nhân chứng, cơ chế chấn thương, sự hiện diện của tổn thương trên da đầu. Tiền sử được thu thập cẩn thận, kiểm tra thần kinh có thể chẩn đoán chấn động một cách đáng tin cậy. Sự đối đãi. Cho thấy nghỉ ngơi tại giường trong tối đa ba ngày, quan sát năng động trong bệnh viện (trong trường hợp không có biến chứng - 6-8 ngày). Điều trị y tế
được giảm xuống chỉ định thuốc giảm đau, thuốc an thần và thuốc ngủ, thuốc an thần, thuốc kháng histamine, vitamin tổng hợp.
Cũng nên tiến hành một đợt điều trị vận mạch kết hợp với thuốc nootropic.
36.2.đụng dập não
Chấn thương não làm tổn thương mô não. Đặc biệt, sự kết hợp của các thay đổi chức năng (có thể đảo ngược) và hình thái (không thể đảo ngược) trong não là đặc trưng, đặc biệt là trong lĩnh vực tiêu điểm nhiễm trùng. Dập não phát triển trong vùng va đập hoặc phản đòn, cũng như gãy xương sọ (tại vị trí xuất hiện các mảnh xương) hoặc chấn thương xuyên thấu.
Trong tất cả các trường hợp gãy xương sọ hoặc xuất huyết dưới màng nhện đều có đụng giập não.
424
Trong hình ảnh lâm sàng về đụng giập não trên nền các triệu chứng não và màng não (màng não), các triệu chứng khu trú ở bán cầu và thân với mức độ nghiêm trọng khác nhau được quan sát thấy.
Các phương pháp quan trọng nhất để chẩn đoán mức độ và khu trú của các tổn thương não do chấn thương khu trú là CT và MRI.
Bằng cách nội địa hóa, người ta nên phân biệt giữa sự hiện diện của các ổ giập ở bán cầu đại não, ở thân não và sự kết hợp của các khu vực nội địa hóa này.
mức độ nghiêm trọng của chấn thương
của não phụ thuộc vào mức độ đồng nhất thần kinh
vi phạm và mức độ nghiêm trọng của những thay đổi cấu trúc vĩ mô trong mô não (được phát hiện bằng CT và MRI). Có các mức độ nhẹ, trung bình và nặng.
36.2.1. Chấn thương sọ não nhẹ
Với bệnh lý này (10-15% nạn nhân bị TBI), các mạch máu nhỏ bị vỡ ở mức độ hạn chế, xuất huyết định vị trong chất não và các vùng phù nề cục bộ. Chẩn đoán. Đụng giập não đề cập đến một chấn thương nhẹ ở đầu và về mặt lâm sàng không khác nhiều so với chấn động não. Mất trí nhớ ngược dòng hoặc ngược dòng, buồn nôn,
đau đầu về nội địa hóa và tính cách khác nhau, chóng mặt, suy nhược chung, buồn ngủ. Rối loạn ý thức sau chấn thương đôi khi kéo dài hơn (đến vài chục phút) so với chấn động não, nôn mửa có thể lặp đi lặp lại.
Trong tình trạng thần kinh, có cả triệu chứng vỏ nhẹ (triệu chứng Kernig, hơi cứng cổ, đau nhức mắt khi nhìn nghiêng, sợ ánh sáng) và triệu chứng thần kinh cục bộ nhẹ dưới dạng rung giật nhãn cầu, bất đồng sắc nhẹ, dấu hiệu tháp.
thiểu năng (tăng phản xạ gân xương, giảm phản xạ, tăng trương lực cơ, liệt nhẹ). Những rối loạn này thoáng qua và sau đó thoái lui trong vòng 2-3 tuần.
Dụng cụ chẩn đoán. Chụp sọ não có thể cho thấy các vết nứt của xương sọ. Chọc dò thắt lưng có thể phát hiện xuất huyết dưới nhện. CT trong hầu hết các trường hợp - không có thay đổi rõ ràng; Có thể xác định được các vùng phù não cục bộ hoặc dấu hiệu hẹp khoang dịch não tủy với phù nề lan rộng hơn, các vùng này sẽ biến mất sau 2-3 tuần (Hình 36.1).
Điều trị bao gồm các thành phần tương tự như đối với chấn động, được bổ sung thêm tiền
để cải thiện lưu lượng máu não và thuốc thông mũi. một b
Cơm. 36.1. Đụng dập não nhẹ (chụp CT):
a - vùng giảm mật độ cục bộ ở thùy trán trái (khi nhập viện); b - mở rộng hệ thống tâm thất ở mức độ nhẹ, những thay đổi cục bộ về mật độ chất của não không được xác định sau 2 tháng
425
36.2.2. Chấn thương sọ não vừa phải
Với bệnh lý này (8-10% nạn nhân mắc TBI), xuất huyết cục bộ nhỏ xảy ra với các vùng hoặc ổ tụ máu hoặc xuất huyết làm mềm mô não mà không bị phá hủy toàn bộ.
Chẩn đoán. Suy giảm ý thức trong thời gian dài (lên đến vài giờ), chứng mất trí nhớ ngược và ngược rõ rệt, nhức đầu, nôn mửa nhiều lần, suy nhược, suy nhược, rối loạn tâm thần, rối loạn tiền đình được ghi nhận. Có rối loạn hô hấp và huyết động thoáng qua (thở nhanh không rối loạn nhịp hô hấp; nhịp tim chậm hoặc nhịp tim nhanh, huyết áp dao động). Các triệu chứng vỏ được phát âm. Phòng khám của đụng dập não được xác định bởi bản chất và vị trí của tổn thương chính và các hiện tượng quanh ổ do lưu thông máu và dịch não tủy bị suy giảm, phù nề và sưng não.
Khi trọng tâm của vết dập nằm ở các phần quan trọng về mặt chức năng của não, cục bộ a b
Рис. 36.2. Ушиб головного мозга средней степени (компьютерная томограмма): а - первые сутки после травмы (очаг ушиба вещества головного мозга с геморрагическим пропитыванием в правой лобной области показан стрелкой); б - через 3 нед после травмы симптомы выпадения: парезы конечностей, черепно-мозговых нервов, расстройства чувствительности, координации, речи, зрачковые и глазодвигательные нарушения и т.д. Выраженный пирамидный гемипарез или гемиплегия с нарушением тонуса мышц при ушибе мозга средней степени встречаются редко. Чаще двигательные расстройства ограничиваются легкими гемипарезами, парезами одной конечности и склонны к регрессу. Очаговые симптомы постепенно сглаживаются за 2 -5 нед, но могут держаться и долгое время, а в ряде случаев остаются стойкие неврологические нарушения. Инструментальная диагностика. На краниограммах нередко выявляют переломы костей свода и основания черепа, а при люмбальной пункции - травматические субарахноидальные кровоизлияния и повышение давления цереброспинальной жидкости.
Trên CT hoặc MRI, những thay đổi khu trú trong cấu trúc đồng nhất hoặc không đồng nhất được phát hiện, tương ứng với những thay đổi hình thái trong mô não - tẩm xuất huyết và xuất huyết nhỏ. Tuy nhiên, chụp CT được thực hiện theo thời gian cho thấy những thay đổi này bị đảo ngược trong quá trình điều trị (Hình 36.2).
Điều trị nhằm mục đích: loại bỏ phù não, cải thiện lưu lượng máu não, phục hồi chức năng của hàng rào máu não, cải thiện cung cấp năng lượng cho não, cải thiện chức năng trao đổi chất.
36.2.3. Chấn thương sọ não nặng Với bệnh lý này (5-7%
nạn nhân với TBI) có tiêu điểm phá hủy mô não với 426
mảnh vụn. Nội dung của trọng tâm bao gồm mảnh vụn não trộn với máu lỏng hoặc cục máu đông của nó theo các tỷ lệ khác nhau.
Chẩn đoán. Mất ý thức trong thời gian dài (đến vài tuần hoặc hơn) được ghi nhận dưới dạng hôn mê não ở nhiều mức độ khác nhau, vi phạm nghiêm trọng các chức năng quan trọng (hô hấp, hoạt động tim mạch):
rối loạn nhịp tim (nhịp tim chậm hoặc nhịp tim nhanh), huyết áp không ổn định có xu hướng hạ huyết áp, rối loạn hô hấp ở ngoại vi (do co rút lưỡi, tích tụ và rò rỉ máu, chất nhầy, chất nôn) và loại trung tâm. Có thể chảy nước dãi và xuất huyết từ mũi và các kênh thính giác bên ngoài.
Thường chiếm ưu thế
triệu chứng gốc chính: suy giảm ý thức, chuyển động trôi nổi của nhãn cầu, rung giật
nhãn cầu ngang và dọc nhiều lần, liệt và liệt nhìn, phân kỳ mắt ngang và dọc, có thể xuất hiện cứng đơ não, ức chế hoặc tăng phản xạ gân, phản xạ bệnh lý ở chân hai bên. , rối loạn nuốt, thay đổi trương lực cơ.
Trong bối cảnh đó, thần kinh khu trú bán cầu vi phạm bị che khuất và
trở nên rõ ràng hơn khi phục hồi ý thức.
Với một tổn thương lớn của thùy thái dương, người ta thường ghi nhận: kích thích vận
động dữ dội trên nền của tình trạng nghiêm trọng chung, thị giác rối loạn, cảm giác và chứng mất ngôn ngữ.
Với vết bầm tím ở thùy trán, các triệu chứng tâm lý xuất hiện đầu tiên (kích động tâm lý, hành vi không phù hợp,
giảm chỉ trích, hưng phấn,
mất phương hướng), liệt và liệt tứ chi, trong một số trường hợp - mất ngôn ngữ vận động.
Khi các thùy đỉnh bị tổn thương, rối loạn nhạy cảm (hemihypesthesia), hội chứng bất khả tri và apraxic xảy ra.
Đụng dập thùy chẩm đi kèm với mất nhận thức thị giác và mất thị trường.
Bầm tím nặng vùng đáy và thân não biểu hiện bằng hôn mê kéo dài, rối loạn hô hấp và tim mạch, rối loạn chuyển hóa, rối loạn điều hòa thân nhiệt, rối loạn nội tiết.
Với đụng giập não nặng, các triệu chứng não và cục bộ thoái triển chậm. Trong hầu hết các trường hợp, trong giai đoạn cuối của chấn thương sọ não, rối loạn thần kinh tổng thể và mất chức năng (suy nhược, liệt và liệt tứ chi, suy giảm thị lực, rối loạn tâm thần, rối loạn tự trị, động kinh, v.v.).
Dụng cụ chẩn đoán. Trên phim chụp sọ não, có thể phát hiện thấy các vết nứt của xương vòm và nền sọ, và khi chọc dò thắt lưng, có thể phát hiện ra xuất huyết dưới màng nhện do chấn thương.
Với nội soi não siêu âm (EES)
sự dịch chuyển của các cấu trúc trung bình là rất hiếm, nhưng có thể được xác định khi có các tiêu điểm rõ rệt
lòng chấn thương với sự hình thành các khối máu tụ nội sọ. Trên CT hoặc MRI, các tổn thương khu trú được ghi nhận dưới dạng các vùng thay đổi cường độ tín hiệu (Hình 36.3). Sự đối đãi. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn dựa trên các nguyên tắc giống như với vết bầm tím vừa phải.
427
Cơm. 36.3. Chấn thương sọ não nặng:
a - CT, các ổ nghiền nát tủy ở phần đáy của thùy trán; b- MRI (một trường hợp khác), các ổ nhiễm trùng tủy với thành phần xuất huyết ồ ạt ở vùng trán, chẩm và đỉnh bên phải, nhưng ở mức độ lớn hơn bao gồm các yếu tố chăm sóc đặc biệt (lên đến thở máy).
Điều trị phẫu thuật được chỉ định đối với tình trạng chèn ép não do tụ máu hoặc vỡ xương sọ do áp lực.
Thuật toán chẩn đoán mức độ nghiêm trọng của TBI được đưa ra trong Bảng. 36.1. Bảng 36.1
Tiêu chí lâm sàng chính để đánh giá mức độ nghiêm trọng của chấn thương sọ não Tiêu chí lâm sàng Chấn động Dập não
Nhẹ nhẹ vừa
Thời gian mất ý thức Từ vài giây đến 10 phút Lên đến vài chục phút Lên đến vài giờ Lên đến vài ngày và vài tuần Tình trạng ý thức khi kiểm tra ban đầu Choáng vừa hoặc sâu Choáng váng hoặc sững sờ Ngẩn ngơ sâu hoặc sững sờ Hôn mê ở các mức độ khác nhau Triệu chứng thần kinh Triệu chứng não khi không có triệu chứng khu trú Các triệu chứng khu trú ở não và có thể nhẹ Các triệu chứng khu trú ở não và bán cầu rõ rệt Các triệu chứng
ở thân nguyên phát chiếm ưu thế, các triệu chứng khu trú ở bán cầu đại thể Xuất huyết xa khoang dưới nhện Không hiếm gặp
thường lớn, xảy ra hầu như luôn luôn
Sự hiện diện của các vết nứt xương sọ Không Có thể có các vết nứt dọc của xương ở đây của hộp sọ Đôi khi gãy xương ở đây - nền sọ Thường - nhiều vết nứt xương ở đây và nền sọ, bị lõm
Rối loạn chức năng sống Không Không Rối loạn hô hấp và huyết động thoáng qua Rối loạn hô hấp nặng, mất ổn định
Hội chứng màng não Không Hiếm gặp (ở dạng cứng cổ nhẹ. gm TT1T "\ Thường gặp hơn - rõ rệt vừa phải Nặng trong mọi trường hợp (trừ trường hợp nặng
428
36.3.Tổn thương sợi trục lan tỏa
Sự phát triển của bệnh lý này có liên quan đến sự hình thành nhiều xuất huyết khu trú ở thân và cấu trúc quanh não thất, sự gia tăng lan tỏa thể tích não do sưng hoặc phù nề toàn thân, dẫn đến suy giảm hoặc bong tróc não. Từ tình trạng hôn mê nặng kéo dài, bệnh nhân chuyển sang "trạng thái thực vật", kéo dài đến nhiều tháng và biểu hiện bằng các triệu chứng tách bán cầu đại não và thân não về mặt giải phẫu.
36.4. đầu nén não
Nén não là một quá trình bệnh lý tiến triển, biểu hiện bằng sự gia tăng các triệu chứng não, khu trú và gốc, cũng như trật khớp não với sự phát triển của các vi phạm nghiêm trọng các chức năng quan trọng (hô hấp, hoạt động của tim).
Các nguyên nhân chính của nén não trong TBI:
•tụ máu nội sọ;
•gãy xương sọ trầm cảm;
•các vết bầm tím nghiêm trọng (nghiền nát) của não với phù nề;
•u dưới màng cứng;
•tràn khí não.
36.4.1. máu tụ nội sọ
Máu tụ nội sọ đứng đầu về tần suất xuất hiện của các nguyên nhân gây chèn ép não và tùy theo vị trí mà được chia thành tụ máu ngoài màng cứng, dưới màng cứng,
trong não và trong não thất (Hình 36.4). triệu chứng chính
máu tụ nội sọ được gọi là khoảng sáng (thời kỳ phục hồi hoàn toàn hoặc một phần ý thức giữa mất nguyên phát và thứ phát). Khoảng cách ánh sáng có thể được mở rộng (ý thức sau khi bị thương được phục hồi đến trạng thái choáng rõ ràng hoặc vừa phải), bị xóa (ý thức được phục hồi từ trạng thái hôn mê đến trạng thái choáng sâu) hoặc hoàn toàn vắng mặt (ý thức không được phục hồi).
Chẩn đoán kịp thời khối máu tụ nội sọ là vô cùng quan trọng, vì nếu chúng xảy ra, điều trị phẫu thuật khẩn cấp được chỉ định hoàn toàn.
sự can thiệp. Cơ sở chẩn đoán là các dấu hiệu chèn ép chất não và chẩn đoán bằng dụng cụ - nội soi não, CT, MRI.
tụ máu ngoài màng cứng
nằm giữa màng cứng và xương, thường kèm theo gãy các xương sọ ở bên tụ máu, cũng có thể xảy ra ở bên đối diện với ổ gãy (phản đòn). Máu tụ ngoài màng cứng thường là hậu quả của
chảy máu động mạch, và do đó tăng nhanh (trong vài giờ), có thể đạt đến một thể tích
đáng kể (100 ml trở lên), tạo thành một vết lõm sâu trên bề mặt
Cơm. 36.4. Tụ máu nội sọ: