новая папка / HỌC VIỆN

trật khớp bàn chân nói chung sẽ phát triển. Bệnh nhân phàn nàn về sự mất ổn định ở khớp mắt cá chân, thường xuyên bị trẹo bàn chân, đặc biệt là khi đi trên bề mặt không bằng phẳng. Trên lâm sàng và trên phim chụp X quang chức năng, cho thấy sự kém hiệu quả của dây chằng xương mác. Với trật khớp bàn chân thông thường, phương pháp điều trị tương tự được thực hiện như với đứt dây chằng bên mới, nhưng thời gian phục hồi chức năng kéo dài hơn, bó bột bằng thạch cao trong 11-12 tuần. Trong các rối loạn chức năng nghiêm trọng, việc mang giày chỉnh hình vĩnh viễn được chỉ định hoặc thực hiện phẫu thuật phục hồi dây chằng talo-phúc mạc.

32.2.gãy mắt cá chân

Gãy mắt cá chân chiếm tới 60% trong tất cả các trường hợp gãy xương ở chân.

Cơ chế chấn thương và phân loại.

Rất hiếm khi tổn thương các bộ phận của khớp mắt cá chân xảy ra do cơ chế chấn thương trực tiếp (một cú đánh vào mắt cá chân). Hầu hết các chấn thương mắt cá chân xảy ra với cơ chế chấn thương gián tiếp do các lực tác động vuông góc với trục chuyển động bình thường của khớp. Gãy mắt cá chân với trật khớp hoặc trật khớp bàn chân có nhiều khả năng xảy ra do bị ép, giạng hoặc tải trọng dọc trục trong quá trình gập mu bàn chân hoặc gập lòng bàn chân, nhưng tư thế sấp là yếu tố chính trong hầu hết các trường hợp. Gãy khớp cổ chân được chia tùy theo cơ chế chấn thương. Phổ biến nhất là gãy xương sấp và ngửa. gãy xương quay sấp. Thông thường, gãy mắt cá chân xảy ra khi bàn chân bị xoắn ra ngoài. Trong trường hợp này, bàn chân ở vị trí phát âm (yếu tố chính của cơ chế gây ra tổn thương này), dạng giật (dạng bắt cóc) và dạng nhón gót (gập chân).

Với gãy xương quay sấp, các chấn thương sau xảy ra tuần tự. 369

1.Quay sấp bàn chân sau dẫn đến căng dây chằng delta và chấn thương theo một trong ba cách sau:

• tách mắt cá chân trong ở gốc;

• tách mắt cá chân trong ở đỉnh tại vị trí gắn dây chằng (đường gãy trong trường hợp này chạy theo hướng ngang);

• đứt dây chằng delta (khi đó mắt cá trong vẫn còn nguyên vẹn).

2.Sau khi trộn thêm

của xương sên hướng ra ngoài, có thể xảy ra gãy xương mác, có thể xảy ra ở mọi cấp độ, nhưng thường xuyên hơn - ở cấp độ của khoảng cách khớp mắt cá chân hoặc cao hơn 5-7 cm nó (nơi xương mác mỏng đi). Đường gãy xương chạy theo hướng xiên hoặc, nếu thành phần quay của cơ chế chấn thương được biểu thị, theo hướng xoắn ốc.

3. Nếu tác động của lực chấn thương tiếp tục, hội chứng dây chằng chày xa bắt đầu bị tổn thương. Đầu tiên, một dây chằng (thường là phía trước) bị rách (vỡ một phần của hội chứng dây chằng đầu xa). Sau đó dây chằng chày mác thứ hai bị rách (vỡ hoàn toàn hội chứng mác chày mác xa). Sự trộn lẫn thêm của xương mác ra bên ngoài dẫn đến vỡ màng gian cốt phía xa, hoàn thành

phân kỳ của mắt cá chân "ngã ba"

Cơm. 32.2. Gãy xương nghiêng (Dupuytren): a, b - "hoàn thành"; in-zh - "không đầy đủ" 370

khớp và sự ra đời của xương sên giữa xương chày hoặc trật khớp ngoài của bàn chân. Trong vài trường hợp

trình tự thiệt hại có thể khác nhau. Gãy xương quay sấp, bao gồm tất cả các thành phần chính: 1) gãy mắt cá trong hoặc đứt dây chằng delta; 2) gãy mắt cá bên hoặc xương mác ở 1/3 dưới; 3) vỡ hội chứng sợi cơ chày xa; 4) trật khớp hoặc trật khớp bàn chân ra ngoài được gọi là gãy Dupuytren "hoàn thành" cổ điển. Nếu phát âm

vết nứt không chứa tất cả các thành phần được liệt kê, nó được gọi là vết nứt kiểu

Puytren, hay vết nứt “không hoàn toàn” (Hình 32.2). Một trong những biến thể của chấn thương quay sấp không hoàn toàn, hoàn toàn không dẫn đến gãy xương, là đứt dây chằng chày mác và dây chằng delta.

Với cơ chế quay sấp

không thể đứt liên kết do chấn thương mà không đứt dây chằng delta hoặc gãy mắt cá trong.

gãy xương Supination. Cơ chế hư hỏng, đảo ngược gãy xương quay sấp -

buộc phải nhét bàn chân vào trong (supination) và khép (adduction). gãy xương ngửa

xảy ra hư hỏng sau.

1. Sự đảo ngược sắc nét của phía sau chân dẫn đến căng thẳng

dây chằng calcaneofibular và do đứt hoặc gãy do giật của mắt cá ngoài (đường gãy chạy theo hướng ngang).

2.Tiếp xúc thêm với lực chấn thương gây ra một vết nứt dọc của mắt cá trong.

ki với sự chuyển tiếp sang xương chày, do áp lực của xương sên chuyển vị bên trong. Bàn chân di chuyển vào trong. Có sự bán trật hoặc trật khớp bên trong của nó. Thiệt hại bao gồm tất cả

các thành phần này được gọi là

gãy xương ngửa "hoàn thành" (Hình 32.3). Đồng thời, chấn thương do gãy xương nằm ngửa dẫn đến mất ổn định khớp cổ chân, và sau khi trật khớp hoặc trật khớp bán trật về phía trong (theo cơ chế tổn thương), bàn chân do lực kéo không có cơ đối kháng của nhóm cơ bắt cóc. (mổ mác lớn và nhỏ), có thể di chuyển sang vị trí trật khớp ngoài.

Gãy xương Pott-Desto.

Nếu sự quay sấp hoặc ngửa của bàn chân được kết hợp với sự uốn cong của lòng bàn chân hoặc mặt lưng bắt buộc, thì sẽ xảy ra tổn thương bổ sung - tương ứng là gãy xương ở mép sau hoặc (ít gặp hơn) của mép trước của xương chày. Trong phiên bản "cổ điển"

gãy xương

Gãy Potta-Desto của cạnh sau xương chày kèm theo trật khớp bàn chân ra sau, và trật ra sau - ra trước (Hình 32.4). Đồng thời, có những vết nứt với sự hình thành của một vết nứt đáng kể. 32.3. Gãy xương ngửa:

a, b - "hoàn thành"; c - "chưa hoàn thành" 371

b

Cơm. 32.4. Gãy xương chậu-Desto: a - với gãy xương chày ở mép sau và trật khớp bàn chân ra sau; b - s re-ttl-tlt tgttLt'gl plop bLLT ttt<lblmttg>tag>y

thước đo của một mảnh của cạnh trước hoặc sau của xương chày, không

kèm theo trật khớp ra sau hoặc ra trước. Những chấn thương như vậy được gọi là gãy xương kiểu Desto.

Các loại thiệt hại khác. Trong trường hợp cơ chế chấn thương do xoay chiếm ưu thế, xảy ra hiện tượng xoắn (xoắn) các phần tử xương của cẳng chân và bàn chân, do đó dẫn đến gãy xương xoắn ốc ở bất kỳ cấp độ nào (thường gặp hơn ở mắt cá chân), vỡ bao khớp chày mác đầu xa và gãy xương mác bên trong

mắt cá chân. Không

loại bỏ sự dịch chuyển quay của mắt cá bên, thường là

ngăn cản sự phục hồi sự đồng dạng của các bề mặt khớp khi cố gắng định vị lại. Buộc dọc

tải trọng có thể dẫn đến gãy đầu xương chày và gãy xương mác ở 1/3 dưới. Biến thể chấn thương xương cẳng chân này đã được thảo luận trong chương trước. Do đó, hướng của đường

gãy và sự dịch chuyển của bàn chân có thể được sử dụng để phán đoán cơ chế chấn thương, và ngược lại, cơ chế chấn thương có thể được sử dụng để phán đoán tổn thương có thể xảy ra đối với khớp mắt cá chân.

phân loại phổ quát

Gãy xương (FCF) AO/ASIFphân bổ tổn thương khớp mắt cá chân trong một nhóm tổn thương riêng biệt đối với xương chân - "4.4" và, tùy thuộc vào

mối quan hệ với "chìa khóa" của khớp mắt cá chân - hội chứng màng xương chày ở xa, - chia chúng thành ba loại: A - subsyndesmous (hội chứng màng xương chày ở xa không bị tổn thương), B - transyndesmous (theo quy luật, kèm theo một phần thiệt hại cho hội chứng dây chày ở xa - các phần của nó) và C - hội chứng trên (hội chứng dây chày ở xa luôn bị tổn thương) - hình. 32.5.

Chẩn đoán. Đau và sưng ở khớp mắt cá chân được ghi nhận. Chức năng hỗ trợ của chi dưới trong gãy xương-trật khớp bị suy giảm hoàn toàn, tuy nhiên, nó có thể được bảo tồn khi gãy một hoặc thậm chí hai mắt cá chân. Với gãy xương quay sấp, bàn chân bị lệch ra ngoài và ở tư thế valgus. Da trên đầu xa xương chày bị kéo căng, và có thể sờ thấy cạnh sắc của mảnh xương chày bên dưới. Tại

gãy xương lật của hòn đảo trong và x e bàn chân bị dịch chuyển về phía trong và ở tư thế valgus.

372

Đối với gãy-trật khớp Pott - Desto kèm gãy bờ sau xương chày, vị trí bàn chân trong uốn chân xuống. Bàn chân trước ngắn lại (trật khớp bàn chân ra sau), sờ nắn xác định mép trước tự do của xương chày.

để nghỉ ngơi

Potta-Desto với vết nứt ở mép trước của xương chày được đặc trưng bởi vị trí của bàn chân ở tư thế gập lưng. Bàn chân trước dài ra (trật khớp bàn chân ra trước), sờ vào mép trước của xương chày rất đau (Hình 32.6).

Sự kết hợp của trật khớp ra ngoài hoặc vào trong của bàn chân với trật khớp ra sau hoặc ra trước dẫn đến sự kết hợp tương ứng của các biến dạng ở khớp mắt cá chân.

Trong trường hợp không bị trật khớp bàn chân, việc chẩn đoán sẽ khó khăn hơn. Nhưng ngay cả trong những trường hợp này, cơn đau tối đa được xác định ở gần đầu mắt cá chân, tương ứng với vị trí gãy xương, và trong trường hợp vỡ hội chứng màng chày ở xa, nó ở phía trước giữa các xương chày phía trên khe khớp. Bất kỳ chuyển động nào ở khớp mắt cá chân đều đau hơn tải trọng dọc trục. Tải trọng tiếp cận trên xương chày ở vùng ống chân gây đau,

tỏa ra vùng ổ gãy. Trong trường hợp này, trong trường hợp đứt hoàn toàn hội chứng màng chày ở xa, cảm giác lực cản lò xo xuất hiện. Nghiên cứu phóng xạ.

Chụp X-quang theo hình chiếu tiêu chuẩn trước và sau. Khó khăn lớn nhất

trình bày một đánh giá X quang về tình trạng của syndesmosis tibiofibular xa. Bình thường trên phim X quang tính bằng pe- A tính bằng s

Cơm. 32.5. Các loại chấn thương mắt cá chân theo UKP

Cơm. 32.6. Biến dạng khớp cổ chân với:

a - phát âm; 6 - gãy xương nằm ngửa; vig - trật khớp bàn chân kza i và kpe ei 373

ở hình chiếu sau, xương mác ở mức độ dính khớp không ít hơn 1/3 được chồng lên bởi bóng của xương chày. Nếu xương mác ít được bao phủ bởi xương chày, người ta nói về sự đứt gãy một phần của khớp thần kinh; nếu bóng của xương chày không chồng lên nhau - sắp đứt hoàn toàn (Hình 32.7). Thông tin chính xác hơn thu được bằng cách chụp X quang so sánh cả hai khớp mắt cá chân

đồng thời trên một phim X-quang theo hình chiếu xiên với việc xoay các chân vào trong 20°.

Chăm sóc trước khi nhập viện đối với chấn thương khớp mắt cá chân bao gồm việc cố định vận chuyển (thường là hai nẹp bậc thang - hình chữ U và lưng) vào khớp gối. Thuốc giảm

đau thông thường được sử dụng để giảm đau. Để tránh nhiễm trùng có thể xảy ra, việc gây mê chỗ gãy xương chỉ được phép thực hiện trong điều kiện vô trùng.

phòng thay đồ hoặc phòng mổ. Khi vận chuyển nạn nhân đến bệnh viện, nên kê cao chi để tránh phù nề tăng nhanh.

Cơm. 32.7. Sơ đồ chụp X quang trước sau của khớp mắt cá chân theo tiêu chuẩn (a) và với sự đứt gãy của hội chứng xơ cơ chày ở xa - Điều trị một phần (b) và toàn bộ (c). Bệnh nhân bị gãy mắt cá chân không di lệch thường được điều trị ngoại trú. Sự hiện diện của các mảnh xương bị dịch chuyển, trật khớp hoặc trật khớp, phù nề đáng kể, phồng rộp biểu bì (xung đột), chưa kể đến vết thương hở, là một chỉ định điều trị nội trú.

Trường hợp gãy một hoặc hai cổ chân mà không di lệch thì áp dụng

Longe thạch cao hình chữ U, sau khi giảm phù nề, được thay thế bằng băng thạch cao hình tròn lên đến khớp gối. Đến cuối tuần đầu tiên, tải trọng trên chân được cho phép.

Thời gian bất động đối với gãy xương không di lệch một mắt cá chân là 3-4 tuần, đối với cả hai mắt cá chân - 6 tuần và đối với gãy xương kiểu Desto mà không di lệch - 7-8 tuần, sau đó đeo nẹp hỗ trợ để phòng ngừa.

bàn chân bẹt. Cần nhớ rằng ngay cả khi không có sự thiên vị về

X quang gãy xương cả hai mắt cá chân và đặc biệt là gãy xương kiểu Desto, sự ổn định của khớp mắt cá chân bị suy giảm đáng kể, điều này tạo ra nguy cơ di lệch thứ cấp trong bó bột và cho thấy cần phải kiểm soát bằng X quang theo từng giai đoạn.

Tái định vị một giai đoạn theo sau là lớp phủ g và p s o v o yp o v y z k và là

loại điều trị bảo tồn chính đối với gãy mắt cá chân có di lệch trong chấn thương dưới khớp (loại A). Trong gãy xương xuyên khớp (loại B), nỗ lực nắn chỉnh kín bằng cố định thạch cao cũng có thể thành công. Gây tê tại chỗ (thêm 10-15 ml dung dịch novocaine 1- 2% vào khoang khớp từ phía trước dọc theo mép dưới của xương chày kết hợp

374

bằng cách gây tê các vị trí gãy xương với nội địa hóa ngoài khớp) trong hầu hết các trường hợp là đủ để thực hiện tái định vị. Tuy nhiên, gây mê tĩnh mạch được ưu tiên hơn, đặc biệt là đối với các chấn thương mãn tính, để đạt được sự thư giãn cơ bắp tốt hơn.

Việc định vị lại nên được thực hiện ở tư thế bệnh nhân "nằm ngửa". Để thư giãn cơ bắp chân, chân được uốn cong ở khớp gối thành 90 ° và trợ lý giữ nó ở vị trí này. Bác sĩ phẫu thuật nắm lấy bàn chân bằng cả hai tay và kéo dài dọc theo trục của chân. Sau đó, trật khớp được giảm bớt, theo đó bàn chân sau được đặt ở tư thế nằm ngửa với gãy xương quay sấp và nằm sấp với gãy xương quay ngửa. Sau đó, bàn chân được đưa về vị trí giữa với độ uốn của lòng bàn chân lên đến 100°. Vị trí của các mảnh vỡ được sửa chữa

áp lực ngón tay lên mắt cá chân. Sự hội tụ của xương chày đạt được bằng cách chống lại áp lực bên trong khớp mắt cá chân. Việc giảm trật khớp (trật khớp) của bàn chân về phía sau và định vị lại mép sau của xương chày được thực hiện bằng cách di chuyển bàn chân về phía trước và đặt nó ở vị trí gập lưng một góc 75 - 80°. Trong trường hợp gãy mép trước của xương chày, khi bàn chân bị di lệch về phía trước, việc nắn chỉnh được thực hiện bằng cách di chuyển bàn chân về phía sau và đặt nó ở tư thế gập lòng bàn chân. đạt

được vị trí

cố định bằng tay khi trát thạch cao.

hội chứng bao xơ đầu xa, điều đặc biệt quan trọng là phải tập hợp áp lực lên xương chày trong bột thạch cao trước khi nó cứng lại.

Tái định vị gãy xương mắt cá chân nên được thực hiện mà không cần nỗ lực đáng kể. Nếu việc định vị lại đòi hỏi một lực lớn, điều này cho thấy hoặc là sự xen kẽ mô mềm

(trong trường hợp này, kết quả định vị lại sẽ không đạt yêu cầu) hoặc kỹ thuật thao tác không chính xác. Vì vậy, ngay cả khi đứt hoàn toàn hội chứng xơ chày đầu xa và xen kẽ bởi dây chằng bị rách, giá

những nỗ lực đáng kể (áp lực của hai hoặc ba người, việc sử dụng kẹp

thiết bị ép, v.v.) xương chày sẽ được gắn lại với nhau, sẽ không thể duy trì vị trí đã đạt được khi bó bột trong suốt thời gian điều trị.

Chấn thương bổ sung gây ra trong quá trình tái định vị mạnh mẽ các mô mềm như vậy có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng (hoại tử, phù nề gia tăng, xung đột phát triển).

Thông thường, một tấm thạch cao hai thanh dài được áp dụng, bao gồm một thanh nẹp hình chữ U (dọc theo các mặt bên) và một thanh nẹp phía sau (lên đến các ngón chân). Để cố định đủ ổn định, phần trên của băng nhất thiết phải chạm tới đầu của xương mác. Để ngăn ngừa bàn chân phẳng sau chấn thương trong quá trình hình thành nẹp thạch cao phía sau, cần phải mô hình vòm bàn chân. Longuet tăng cường bằng băng mềm. Thực hiện chụp x-quang trong hai hình chiếu để kiểm soát việc tái định vị. Chân được nâng lên. Khi tình trạng phù nề thuyên giảm, các nẹp được băng lại bằng băng ướt để ngăn các mảnh vỡ trong băng dịch chuyển. Sau khi vết phù nề giảm xuống lần cuối, việc kiểm soát bằng tia X được thực hiện và trong trường hợp không có sự dịch chuyển thứ cấp, băng được chuyển thành hình tròn (“khởi động”). Nếu phù nề không được thể hiện,

375

ma. Trong trường hợp này, việc theo dõi cẩn thận động của băng là đặc biệt quan trọng. Khi có dấu hiệu chèn ép chi nhỏ nhất, nên cắt băng dọc theo toàn bộ chiều dài của băng và sau khi theo dõi quá trình phục hồi lưu lượng máu, hãy băng lại bằng băng mềm.

Sau khi giảm phù nề, có thể đi lại bằng nạng mà không cần tải lên chi bị thương. Bạn có thể tải nhẹ chân 4-5 tuần sau khi băng của bàn đạp hoặc gót chân đã được dán. Thạch cao

được loại bỏ thông qua

1.5-2,5 tháng tùy mức độ nặng nhẹ

gãy xương, nhưng trong năm cần phải sử dụng giá đỡ vòm. Khả năng sử dụng lao động được phục hồi sau

2.5-4,5 tháng

Lực kéo của xương có thể được sử dụng như phương pháp điều trị chính hoặc phụ, tùy thuộc vào bản chất của vết nứt. Trong trường hợp gãy xương do tình trạng của da (vết thương, trầy xước, xung đột, phù nề đáng kể), không thể định vị lại cùng một lúc, lực kéo được áp dụng cho xương gót trên nẹp Beler với tải trọng dọc theo trục 3 -5kg

(thực hiện lực kéo, cố định, bàn chân được nâng cao) và điều trị da. Sau khi giảm phù nề, chữa lành vết thương, trầy xước và xung đột, việc định vị lại vị trí đóng kín bị trì hoãn được thực hiện bằng cách bó bột hoặc phẫu thuật thạch cao.

Trong trường hợp gãy xương Pott-Desto với sự trộn lẫn của một mảnh vỡ đáng kể (hơn */3 khớp

bề mặt) của mép sau xương chày, rất khó để giữ các mảnh vỡ khi bó bột. Trong những trường hợp như vậy, việc định vị lại và điều trị được thực hiện trên lực kéo của xương theo phương pháp của A.V. Kaplan (Hình 32.8, a).

Chi được đặt trên thanh nẹp Beler. Cần thực hiện ba nhiệm vụ: lực kéo (dỡ mối ghép và tạo điều kiện thuận lợi

viy để định vị lại), giảm trật khớp của bàn chân và loại bỏ sự dịch chuyển của cạnh sau của xương chày.

1.Lực kéo. Đối với xương gót chân

một nan hoa được thực hiện trên mặt phẳng phía trước và lực kéo được thực hiện dọc theo trục của cẳng chân với tải trọng 5-7 kg. Sau khi chạm

định vị lại sau 4-7 ngày

giảm đến 3 - 4 kg.

2.Giảm trật khớp bàn chân ra sau. Mỗi

khu vực siêu xương chày trong mặt phẳng phía trước được thực hiện bằng kim và lực kéo được thực hiện theo phương thẳng đứng xuống dưới với tải trọng 1-3 kg. Như

phản lực thường ở phía sau xương gót chân đã được vượt qua một chút

nâng và cố định chắc chắn vào vòng cung của lốp Beler (trong phiên bản cổ điển của phương pháp A. V. Kaplan, họ thực hiện lực kéo ngược

thẳng đứng hướng lên trên với cùng tải trọng). Đôi khi một miếng thạch cao được sử dụng thay vì kim ở vùng siêu màng, nhưng nó kém hiệu quả hơn.

3.Loại bỏ sự dịch chuyển của cạnh sau của xương chày đạt được

đưa bàn chân vào tư thế gập lưng, đồng thời đưa mảnh xương xuống ép vào giường mẹ (Hình 32.8, b). uốn cong lưng

được thực hiện với sự trợ giúp của một cây kim xuyên qua xương đại tràng hoặc một miếng đệm chân đặc biệt (nhựa, thạch cao). Thông thường, để không thực hiện một mũi đan khác, người ta sử dụng một chỗ để chân, nhưng da phải được kiểm tra liên tục để tránh sự phát triển của vết loét trên giường.

Sau 4 tuần, lực kéo được thay thế bằng bột thạch cao trong tối đa 2,5 - 3 tháng kể từ thời điểm gãy xương.

Điều trị phẫu thuật luôn được chỉ định đối với gãy xương loại C với sự đứt hoàn toàn của hội chứng xơ chày đầu xa, cũng như đối với gãy xương hở ở vùng mắt cá chân.

376

Cơm. 32.8. Lực kéo theo A.V. Kaplan đối với gãy xương Pott-Desto với gãy mép sau xương chày và trật khớp bàn chân ra sau:

a - sự xuất hiện của lực kéo; b - nguyên tắc định vị lại cạnh sau của xương chày trong lực kéo

của khớp bàn chân và trong trường hợp việc định vị lại các mảnh vỡ không hiệu quả hoặc vẫn còn

sự không phù hợp của khớp

các bề mặt.

Nguyên nhân thất bại tái định vị

Mắt cá trong thường bị xen kẽ bởi mô mềm (với vết nứt quay sấp) hoặc xoay quanh trục của nó (với vết nứt xoay). Việc không thể đặt cạnh nhau hoặc giữ lại các xương chày gần trong quá trình phân kỳ khớp xương thường là do nó bị đứt hoàn toàn hoặc tái định vị muộn.

Lý tưởng nhất là can thiệp phẫu thuật trong vòng 6 - 8 giờ sau chấn thương, tức là trước khi phát triển phù nề và xuất hiện mụn nước biểu bì.

phát sinh từ sự hình thành

máu tụ và không phải là phù thực sự. Với sự phát triển của phù nề rõ rệt và mụn nước biểu bì, cần phải hoãn lại vị trí mở cho đến khi tình trạng của các mô mềm được cải thiện. Quá trình tổng hợp xương của mắt cá chân và cạnh sau (hoặc trước) của xương chày được thực hiện bằng vít, ghim, tấm, ít thường xuyên hơn - chỉ khâu dây, ghim xương hoặc kim loại. Tầm quan trọng cơ bản để khôi phục lại sự phù hợp của khớp mắt cá chân là sự định vị lại chính xác của mắt cá bên và sự cố định của nó, được thực hiện bởi một tấm

đặc biệt. Trong trường hợp này, như một quy luật, sự phân kỳ của hội chứng màng xương chày ở xa được loại bỏ, sau đó được cố định bằng vít xốp trong

hướng nằm ngang (Hình 32.9).

Trật khớp hoàn toàn của bàn chân thường đi kèm với tổn thương da. Trong gãy xương hởtrật khớp với vết thương bị nhiễm bẩn, khi nguy cơ biến chứng vết thương nhiễm trùng cao, việc sử dụng

377

Cơm. 32.9. Quá trình tổng hợp xương của một phần ba dưới của xương mác bằng một tấm,

mắt cá bên trong có ghim, và khớp xương chày ở đầu xa với các dụng cụ cố định chìm kiểu vít siết chặt là không thực tế.

điều trị và định vị lại vết nứt có thể được hoàn thành bằng cách áp dụng thiết bị nénphân tâm hoặc cố định bằng ghim cắm qua da (qua da) và luồn qua xương gót và khớp mắt cá chân vào xương chày (- cố định ticular) - hình. 32.10.

Sau khi phẫu thuật, một miếng băng thạch cao tách rời được áp dụng cho đầu gối

Cơm. 32.10. Cố định xuyên khớp mắt cá chân bằng kim của khớp thứ, được thay đổi thành điếc sau khi cắt bỏ chỉ khâu và giảm phù nề. Tiếp tục quản lý bệnh nhân cũng giống như điều trị bảo tồn. Kim đan, được đưa qua da và để lại trên da, được lấy ra sau 3-4 tuần. Sau khi hợp nhất hoàn toàn các mảnh vỡ và điều trị phục hồi chức năng, các chất cố định chìm được loại bỏ, ngoại trừ những chất được đưa qua hội chứng màng xương chày ở xa

(chúng được loại bỏ sớm hơn, trước khi phát triển các cử động ở khớp mắt cá chân, vì chúng ngăn cản các cử động này). Trong trường hợp tái định vị và cố định các mảnh vỡ bằng thiết bị phân tâm nén, các biện pháp phục hồi bắt đầu vào ngày hôm sau sau khi phẫu thuật và thiết bị sẽ được tháo dỡ sau đó

1,5 - 2 tháng

biến chứng. Sự dịch chuyển liên tục của các mảnh xương, sự không tương xứng của các bề mặt khớp, sự phân kỳ của hội chứng màng xương chày ở xa cho thấy việc điều trị không đầy đủ và dẫn đến sự phát triển của chứng khớp biến dạng sau chấn thương của khớp mắt cá chân: hạn chế chức năng, hội chứng đau, phù mãn tính và giảm hỗ trợ. Với các rối loạn nghiêm trọng vừa phải, có thể đạt được hiệu quả tích cực với sự trợ giúp của nội soi khớp, cũng như điều trị bảo tồn truyền thống (thuốc chống viêm và giảm đau, vật lý trị liệu). Trong trường hợp nghiêm trọng, khớp mắt cá chân được chỉ định (đóng) khớp. Chấn thương khớp mắt cá chân cũng có thể dẫn đến sự phát triển của hội chứng loạn dưỡng thần kinh.

Zudek-Turner, đặc trưng bởi

sự phát triển nhanh chóng của chứng loãng xương ở xương bàn chân và chứng biến chất ở xa của xương chày và kèm theo đau rát dữ dội.

378

Chương 33

GÃY XƯƠNG CHÂN

33.1.Các loại gãy xương

Tỉ lệ gãy xương bàn chân theo y văn chiếm tới 20% trong tổng số các trường hợp gãy xương. Giải phẫu và cơ sinh học

đặc thù. Bàn chân con người thực hiện ba chức năng chính - lò xo, cân bằng và đẩy, và được hình thành bởi 28 xương có liên quan đến sự hình thành của hơn 40 khớp. Có ba phần của bàn chân (Hình 33.1): Hình. 33.1. Đặc điểm giải phẫu của bàn chân:

a - khớp và dây chằng của bàn chân (1 - khớp Lis-franc; 2 - Chopard); b - dọc và sau

(xương sên và calcaneus), giữa (xương vảy, xương hình khối và xương hình nêm) và phía trước (xương đại tràng và phalang), cũng như khớp talo-tarsal (Chopart) và khớp metatarsal-tarsal (Lisfranca) . Hai vòm bàn chân (dọc và ngang) cung cấp chức năng ổn định và đệm. Ở các khớp bàn chân, gập, duỗi, khép,

bắt cóc, quay sấp và nằm ngửa.

Có những vết nứt của talus,

calcaneus, navicular, cuboid, sphenoid, xương bàn chân và đốt ngón tay. Với gãy xương cổ và thân talus, nguồn cung cấp máu của nó bị gián đoạn đáng kể, dẫn đến sự phát triển thường xuyên của hoại tử vô mạch trong các vết nứt của khu vực này.

33.2.gãy xương Talus

Phân loại. Có gãy cổ, thân và mỏm sau xương sên (Hình 33.2).

Cơ chế chấn thương là tải trọng dọc trục và uốn cong mạnh của bàn chân (ví dụ: ngã từ

trên cao xuống chân hoặc phanh gấp ô tô khi đặt chân lên). Với một tải trọng trục đáng kể trên chân, talus, như nó đã bị "nghiền nát" giữa xương chày và calcaneus.

buộc phải gập lưng bàn chân dẫn đến gãy cổ. Sự nội địa hóa này là thường xuyên nhất và chiếm gần một nửa trong số tất cả các vết nứt của xương sên. Vết nứt này có thể không bị dịch chuyển

Cơm. 33.2. Gãy xương talus:

1 - cổ; 2 - cơ thể; 3 - phía sau 379

niya, với sự trộn lẫn về phía sau của đầu mái taluy, cũng như sự trật khớp của thân taluy về phía sau.

Chẩn đoán. Khớp mắt cá chân mở rộng về thể tích, các cử động tích cực trong đó bị hạn chế hoặc hoàn toàn không thể thực hiện được do đau dữ dội. Có thể biến dạng ở phần trên của bàn chân và ở khớp mắt cá chân. Bàn chân giả định một vị trí uốn cong plantar. Tính cách

biến dạng phụ thuộc vào mặt phẳng của vết nứt và độ lớn của sự dịch chuyển của các mảnh vỡ. Sờ khớp cổ chân thấy đau. Cảm giác đau tối đa được phát hiện bằng cách sờ nắn khi cố gắng tái tạo động tác gập lưng. Đau nhức sắc nét cũng được ghi nhận với tải trọng dọc trục và khi gõ vào gót chân.

Nghiên cứu phóng xạ.

X quang được thực hiện trong các hình chiếu phía trước và bên. Thông tin nhiều nhất là hình chiếu bên, trong đó cần đặc biệt chú ý đến tỷ lệ các bề mặt khớp của khớp xương sên sau. Trong những trường hợp nghi ngờ (khá hiếm), phép chiếu xiên được thực hiện với góc xoay trong của bàn chân 20°.

Chăm sóc trước khi nhập viện bao gồm gây mê toàn thân (thuốc giảm đau) và đặt nẹp vận chuyển vào phần ba trên của chân. Thang, khí nén hoặc lốp ngẫu hứng có thể được sử dụng

để cố định. Việc đưa thuốc tê vào vị trí gãy xương nên được trì hoãn cho đến khi bệnh nhân được đưa vào bệnh viện hoặc trung tâm chấn thương.

Sự đối đãi. Trong trường hợp gãy xương mỏm sau, nên bó bột hoặc băng bó chặt trong 2-3 tuần. Trong trường hợp gãy xương sên mà không trộn lẫn, nên điều trị bảo tồn bằng bất

động bằng thạch cao bó bột đến 1/3 trên của chân trong 8-10 tuần. Trong trường hợp gãy cổ xương sên, việc định vị lại được thực hiện bằng lực kéo phía sau bàn chân ở vị trí cực điểm dọc theo trục của chân, sau đó đưa bàn chân vào vị trí gập một góc 90 ° , thời gian cố định thạch cao trong những trường hợp như vậy

2,5 -3,5 tháng

Trong điều trị gãy xương và trật khớp, cần hết sức chú ý đến việc phục hồi vòm bàn chân. Trong quá trình áp dụng băng thạch cao, vòm bàn chân được mô hình hóa cẩn thận. Điều trị vật lý trị liệu bắt đầu khi bệnh nhân vẫn còn bó bột. Nhiệm vụ chính của liệu pháp cơ học, xoa bóp, tập thể dục trị liệu và vật lý trị liệu được thực hiện sau khi loại bỏ bột thạch cao là khôi phục chuyển động ở các khớp của bàn chân và hình thành vòm của nó. Để ngăn ngừa bàn chân bẹt sau chấn thương, hỗ trợ vòm được quy định trong vòng một năm sau chấn thương. Trong trường hợp tái định vị đóng không thành công, cần phải sử dụng đến tái định vị mở và tổng hợp xương kim loại càng sớm càng tốt (tối ưu - vào ngày đầu tiên).

Các biến chứng có liên quan đến sự phát triển của hoại tử vô mạch của xương sên hoặc khớp sau chấn thương. Các chiến thuật điều trị được lựa chọn chính xác (đặt lại vị trí chính xác và cố định đáng tin cậy trong toàn bộ thời gian hợp nhất) tránh các biến chứng nghiêm trọng này.

33.3.Gãy xương calcaneus

Tần suất gãy xương gót lên tới 50% trong tất cả các trường hợp gãy xương ở bàn chân và lên tới 3% trong các trường hợp gãy xương.

Phân loại. Một đặc điểm đặc trưng của gãy xương gót là 380

Cơm. 33.3. Gãy xương gót:

a - chiều dọc biên ngoài khớp; b - chiều ngang mép ngoài khớp ("mỏ vịt"); trong - nội khớp; g - nén; e - gãy xương nhiều mảnh là một loạt các loại gãy xương và một số lượng lớn trong số chúng là trong khớp (lên tới 93%). Có các vết nứt ngoài khớp và trong khớp (có chỉ dẫn về vị trí giải phẫu và mức độ chèn ép), cũng như gãy nhiều mảnh (nghiền nhỏ) (Hình 33.3). Ngoài ra còn có gãy xương tách rời (với sự hình thành các mảnh xương) và gãy xương do nén với sự lõm (ấn tượng) của xương xốp.

Gãy xương ngoài khớp không di lệch được gọi là chấn thương nhẹ, gãy xương ngoài khớp có trộn lẫn và gãy xương trong khớp không di lệch.

- đối với chấn thương ở mức độ nghiêm trọng vừa phải, và trong khớp với sự dịch chuyển và nhiều vết thương - đến nghiêm trọng.

Cơ chế chấn thương chủ yếu là trực tiếp. Nguyên nhân chính - ngã từ trên cao xuống chân.

Chẩn đoán. Đau ở vùng bị tổn thương, sưng bàn chân rõ rệt được ghi nhận. Với những vết thương nhẹ, thậm chí vừa, nạn nhân có khi đi lại, giẫm phải chân bị thương mà lực đè lên gây đau đớn, nặng hơn là gãy xương không thể đi lại được. Gãy xương gót được đặc trưng bởi vết bầm tím trên bề mặt bên của xương gót và trên bề mặt lòng bàn chân. Sờ nắn - đau ở các bề mặt bên của calcaneus, cũng như ở phía bên của lòng bàn chân (có liên quan đến việc nghiền nát mô dưới da hấp thụ sốc). Các cử động tích cực ở khớp mắt cá chân bị hạn chế mạnh, ở khớp dưới sên - không thể.

Trong sự hiện diện của trộn, cũng lưu ý:

•valgus hoặc varus

biến dạng của vùng gót chân, tăng chiều rộng của nó;

•giảm khoảng cách từ đỉnh của mắt cá chân bên ngoài đến bề mặt thực vật;

Cơm. 33.4. Góc gót-đùi bình thường (a) và có nhầm lẫn với gãy xương gót (6)

381

Cơm. 33.5. Định vị lại vết nứt ngang của củ xương gót theo phương pháp Yumashev-Silin: a - vị trí của kim; b - định vị lại; c - cố định trong một tấm thạch cao

•làm phẳng vòm dọc của bàn chân và sưng tấy.

Nghiên cứu phóng xạ.

Phương pháp kiểm tra quyết định là Cơm. 33.6. Lực kéo cho gãy xương gót:

a - đối với một mảnh xương gót có hệ thống ba thanh theo phương pháp của A.V. Kaplan; b - đối với một cây kim đi qua các mô mềm dưới gân Achilles theo phương pháp của G.S. Yumashev, chụp X quang được thực hiện, được thực hiện theo hai hình chiếu: bên và trục tiêu chuẩn. X quang bên phải chụp toàn bộ bàn chân đến đầu ngón tay, vì nó không chỉ xác định sự hiện diện của một vết nứt và bản chất của sự dịch chuyển của các mảnh vỡ, mà còn đánh giá sự quan tâm của các khớp dưới sên và calcaneocuboid, cũng như sự thay

đổi trong Góc Behler (Hình 33.4). Phép chiếu dọc trục (lưng-bàn chân) cung cấp thông tin về sự dịch chuyển sang bên của củ xương gót, tình trạng của phần sau của khớp dưới sên và quá trình nâng đỡ.

Chăm sóc tiền nhập viện. Tiến hành vận chuyển bất động bằng thang lốp và vận chuyển nạn nhân đến bệnh viện. Nó là cần thiết để loại bỏ hoàn toàn tải trọng trên chân bị thương. Sự đối đãi. Tất nhiên, cần phải cố gắng khôi phục càng nhiều càng tốt tất cả các mối quan hệ giải phẫu trong

khu vực bị hư hỏng, tuy nhiên, nhiệm vụ chính của điều trị gãy xương calcaneus là phục hồi

vòm dọc của bàn chân. Các phương pháp điều trị được chia thành bảo thủ, bán tích cực (kéo xương) và tích cực (điều trị phẫu thuật).

382

Cơm. 33.7. Tổng hợp xương của calcaneus:

một - ốc vít; 6 - tấm mô phỏng; c - thiết bị kim Điều trị bảo tồn.

Phương pháp chức năng được sử dụng cho gãy xương mà không di lệch. Nó bao gồm việc tạo cho chi một vị trí nâng cao và các chuyển động thụ động sớm của bàn chân. Sau 1,5-2 tuần (sau khi giảm phù nề và giảm đau), liều lượng tăng dần được cho phép.

Tái định vị kín được thực hiện tùy thuộc vào loại gãy xương và bản chất của sự dịch chuyển. Với sự dịch chuyển gần nhất của một mảnh xương, nó có thể được hạ xuống bằng cách kéo một sợi dây luồn qua mảnh xương này hoặc ngay phía trên mảnh xương đó và kéo căng trong một giá đỡ. Sau đó - cố định bằng bột thạch cao có vòm bàn chân được mô hình hóa tốt trong 4-6 tuần (Hình 33.5). Thời hạn cố định là 1 - 2 tháng.

lực kéo của xương

được sử dụng cho gãy xương calcaneus với sự dịch chuyển. Kim được đưa qua phần lồi của xương gót, và nếu cần thiết, xuyên qua xương chày với việc tạo ra lực kéo theo cách mà phần lồi của xương gót bị dịch chuyển xuống dưới và ngược lại (Hình 33.6, a). Lực kéo cũng có thể được thực hiện bằng kim xuyên qua các mô mềm (phía trước chỗ bám của Achilles gân củ gót chân) theo phương pháp của G. S. Yumashev et al. (cơm.

33.6b). Kéo dài được thực hiện cho

3-4 tuần, sau đó bất động chi bằng bó bột 2,5 - 3 tháng kể từ thời điểm bị thương. điều trị phẫu thuật.

các phương pháp được bảo hiểm” ngụ ý tổng hợp xương với các dụng cụ cố định chìm (kim đan, đinh vít, tấm mô phỏng, mảnh ghép xương). Kết quả tốt đã thu được khi sử dụng các sửa đổi khác nhau của thiết bị cố định bên ngoài, giúp loại bỏ sự dịch chuyển và có thể tải chi được phẫu thuật sớm (Hình 33.7). Thời gian cố định trong các thiết bị như vậy là 1-2 tháng. với nghiêm trọng

chấn thương (gãy xương trong khớp), khi phục hồi các mối quan hệ giải phẫu bình thường không thể, dùng đến phẫu thuật

viêm khớp chính dưới sên chung.

33.4.Gãy giữa bàn chân

Phân loại và cơ chế chấn thương. Phần giữa của bàn chân (tarsus) ít di động nhất. Thông thường, một sự kết hợp gãy xương của một số xương với

383

trật khớp. Thông thường, gãy xương thuyền và xương hình nêm đầu tiên được ghi nhận. gãy xương

xương hình khối và xương bướm thường xảy ra kết hợp và hầu hết là kết quả của cơ chế chấn thương trực tiếp.

Sự pha trộn đáng kể của các mảnh vỡ đối với nhóm gãy xương này không điển hình, nhưng sức mạnh của vòm bàn chân bị suy giảm, điều này phải được tính đến trong quá trình điều trị. Chẩn đoán. Đau nhói và sưng trên khu vực bị ảnh hưởng được ghi nhận. Đau sờ nắn tối đa được xác định trong hình chiếu của xương gãy. Chuyển động xoay và ngang của bàn chân gây đau đớn.

Nghiên cứu phóng xạ.

Thông thường, chỉ cần thực hiện chụp X quang trong các phép chiếu tiêu chuẩn (điều quan trọng là phải biết rõ về giải phẫu phóng xạ của bộ phận này!), nhưng trong một số trường hợp, cần phải thực hiện các hình ảnh và hình ảnh so sánh trong các phép chiếu bổ sung.

Sự đối đãi. Đối với gãy xương thuyền, xương hình khối và xương bướm mà không di lệch hoặc di lệch nhẹ, phương pháp điều trị bảo tồn được áp dụng: mang ủng thạch cao với vòm bàn chân được mô hình hóa tốt trong 6-7 tuần. Sau khi tháo bột thạch cao, nên đeo giá