новая папка / HỌC VIỆN

các lỗ rò với việc tiết ra các nội dung của áp xe "lạnh", khối u và mủ là tương đối nhỏ. Trong trường hợp này, sau khi giải phóng các khối hoại tử và hình thành mô sẹo, quá trình này sẽ lắng xuống. Tuy nhiên, điều này không có nghĩa là chữa khỏi hoàn toàn, vì bệnh có thể tái phát. Điển hình nhất là một quá trình kéo dài của bệnh với đợt cấp định kỳ, bong tróc các mô mềm, hình thành các khối u và sự phát triển của áp xe cạnh sống hoặc áp xe với khối lượng đáng kể.

55.1. Viêm cột sống lao

Về tỷ lệ mắc bệnh, lao cột sống chiếm tới 45% tổng số bệnh nhân lao xương khớp và chiếm một vị trí đặc biệt trong phthisio-chỉnh hình do mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện lâm sàng, khó điều trị và hậu quả nghiêm trọng.

Phòng khám và chẩn đoán. Hình ảnh lâm sàng của bệnh được đặc trưng bởi một mô hình nhất

định - sự thay đổi của các giai đoạn tùy thuộc vào những thay đổi bệnh lý: giai đoạn tiền viêm

(xuất hiện, phát triển viêm xương nguyên phát ở thân đốt sống); giai đoạn viêm cột sống (phá hủy thân đốt sống, chuyển quá trình sang các đĩa đệm và thân đốt sống liền kề với sự xuất hiện của các triệu chứng cụ thể);

587

giai đoạn sau viêm đốt sống (hậu quả chỉnh hình và thần kinh sau khi hoàn thành quá trình tiến hóa của bệnh lao).

giai đoạn tiền viêm. Giai đoạn đầu của viêm xương lao biểu hiện trước hết không phải ở địa phương mà là các triệu chứng chung. Hành vi của bệnh nhân thay đổi. Trẻ trở nên bồn chồn vô cớ, thất thường, ít vận động, chán ăn, cân nặng. Ở người lớn, mệt mỏi được ghi nhận, cử động cứng do khó chịu ở cột sống hoặc đau kiểu đau thắt lưng. Rõ ràng hơn những dấu hiệu này xuất hiện sau khi gắng sức hoặc cử động đột ngột.

Kết quả khám lâm sàng của bệnh nhân đợt này cũng kém. Nhìn trực quan, người ta có thể nhận thấy một chút làm mịn các đường cong sinh lý của cột sống, giảm biên độ chuyển động. Khi sờ nắn, âm thanh của các cơ duỗi tăng nhẹ được ghi nhận. Tải trọng trên các mỏm gai và các điểm cạnh cột sống gây đau vừa phải, nhưng không có sự khu trú nghiêm ngặt của cơn đau. Triệu chứng của tải trọng trục là âm tính hoặc được đặc trưng bởi cơn đau nhẹ ở vùng cột sống bị ảnh hưởng. Trong tình trạng thần kinh không phát hiện bệnh lý.

Vì vậy lâm sàng

Việc chẩn đoán viêm cột sống lao ở giai đoạn tiền viêm là vô cùng khó khăn do hiếm có biểu hiện và cần theo dõi động bằng các phương pháp thăm khám dụng cụ hiện đại.

Giai đoạn viêm cột sống. Các triệu chứng lâm sàng chính là đau và suy giảm khả năng vận

động của cột sống với sự phát triển của các biến dạng đặc trưng.

Khi bắt đầu giai đoạn viêm đốt sống, cơn đau có tính chất cục bộ rõ rệt theo đúng các đoạn đốt sống bị ảnh hưởng, là vĩnh viễn và tăng lên khi vận động và hoạt động thể chất. Đau ban đêm là điển hình, cũng như đau cấp tính trong khi ngủ. Loại đau cuối cùng có tính chất như sau. Khi ngủ sâu, sự thư giãn cơ xảy ra cùng với sự di động nhẹ của các đoạn đốt sống bị ảnh hưởng, gây đau. Bệnh nhân kêu đau, tỉnh dậy. Tại thời điểm này, sự bảo vệ cơ bắp được kích hoạt, cơn đau giảm dần và bệnh nhân lại ngủ thiếp đi.

Bản chất của cơn đau được mô tả chủ yếu xảy ra ở trẻ em. Hội chứng đau đi kèm với sự hình thành co rút cơ bảo vệ, tăng trương lực cơ có thể nhìn thấy và sờ thấy (triệu chứng "dây cương"). Phạm vi chuyển động của cột sống giảm mạnh. Bệnh nhân uốn cong khó khăn không thể hoàn thành vị trí của một con mèo "tình cảm" hay "giận dữ". Động tác xoay người sang một bên được thực hiện với toàn bộ cơ thể “như một con sói”. Khi bị tổn thương cột sống ngực, thường có hiện tượng cứng cơ đùi-thắt lưng - khi bạn cố gắng nhấc chân thẳng lên, khớp hông và cột sống thắt lưng không cử động được. Bệnh nhân thích ngồi dựa lưng vào lưng ghế với sự hỗ trợ trên tay. Sờ các mỏm gai và các điểm cạnh đốt sống kèm theo đau cục bộ rõ rệt. Kích thước của các không gian xen kẽ được bảo tồn,

nhưng sờ nắn của chúng cũng gây đau đớn ở mức độ tổn thương. Không có rối loạn tĩnh điện, ngoại trừ cột sống thẳng, trong giai đoạn này. Khi bắt đầu giai đoạn viêm đốt sống, các triệu chứng nhiễm độc xuất hiện. đang phát triển Động tác xoay người sang một bên được thực hiện với toàn bộ cơ thể “như một con sói”. Khi bị tổn thương cột sống ngực, thường có hiện tượng cứng cơ đùi-thắt lưng - khi bạn cố gắng nhấc chân thẳng lên, khớp hông và cột sống thắt lưng không cử động được. Bệnh nhân thích ngồi dựa lưng vào lưng ghế với sự hỗ trợ trên tay. Sờ các mỏm gai và các điểm cạnh đốt sống kèm theo đau cục bộ rõ rệt. Kích thước của các không gian xen kẽ được bảo tồn, nhưng sờ nắn của chúng cũng gây đau đớn ở mức độ tổn thương. Không có rối loạn tĩnh điện, ngoại trừ cột sống thẳng, trong giai đoạn này. Khi bắt đầu giai đoạn viêm đốt sống, các triệu chứng nhiễm độc xuất hiện. đang phát triển Động tác xoay người sang một bên được thực hiện với toàn bộ cơ thể “như một con sói”. Khi bị tổn thương cột sống ngực, thường có hiện tượng cứng cơ đùi-thắt lưng - khi bạn cố gắng nhấc chân thẳng lên, khớp hông và cột sống thắt lưng không cử động được. Bệnh nhân thích ngồi dựa lưng vào lưng ghế với sự hỗ trợ trên tay. Sờ các mỏm gai và các điểm cạnh đốt sống kèm theo đau cục bộ rõ rệt. Kích thước của các không gian xen kẽ được bảo tồn, nhưng sờ nắn của chúng cũng gây đau đớn ở mức độ tổn thương. Không có rối loạn tĩnh điện, ngoại trừ cột sống thẳng, trong giai

đoạn này. Khi bắt đầu giai đoạn viêm đốt sống, các triệu chứng nhiễm độc xuất hiện.

đang phát triển Khi bị tổn thương cột sống ngực, thường có hiện tượng cứng cơ đùi-thắt lưng - khi bạn cố gắng nhấc chân thẳng lên, khớp hông và cột sống thắt lưng không cử động được. Bệnh nhân thích ngồi dựa lưng vào lưng ghế với sự hỗ trợ trên tay. Sờ các mỏm gai và các điểm cạnh đốt sống kèm theo đau cục bộ rõ rệt. Kích thước của các không gian xen kẽ được bảo tồn, nhưng sờ nắn của chúng cũng gây đau đớn ở mức độ tổn thương.

Không có rối loạn tĩnh điện, ngoại trừ cột sống thẳng, trong giai đoạn này. Khi bắt đầu giai đoạn viêm đốt sống, các triệu chứng nhiễm độc xuất hiện. đang phát triển Khi bị tổn thương cột sống ngực, thường có hiện tượng cứng cơ đùi-thắt lưng - khi bạn cố gắng nhấc chân thẳng lên, khớp hông và cột sống thắt lưng không cử động được. Bệnh nhân thích ngồi dựa lưng vào lưng ghế với sự hỗ trợ trên tay. Sờ các mỏm gai và các điểm cạnh đốt sống kèm theo đau cục bộ rõ rệt. Kích thước của các không gian xen kẽ được bảo tồn, nhưng sờ nắn của chúng cũng gây đau đớn ở mức độ tổn thương. Không có rối loạn tĩnh điện, ngoại trừ cột sống thẳng, trong giai đoạn này. Khi bắt đầu giai đoạn viêm

đốt sống, các triệu chứng nhiễm độc xuất hiện. đang phát triển Sờ các mỏm gai và các

điểm cạnh đốt sống kèm theo đau cục bộ rõ rệt. Kích thước của các không gian xen kẽ được bảo tồn, nhưng sờ nắn của chúng cũng gây đau đớn ở mức độ tổn thương. Không có rối loạn tĩnh điện, ngoại trừ cột sống thẳng, trong giai đoạn này. Khi bắt đầu giai đoạn viêm đốt sống, các triệu chứng nhiễm độc xuất hiện. đang phát triển Sờ các mỏm gai và các điểm cạnh đốt sống kèm theo đau cục bộ rõ rệt. Kích thước của các không gian xen kẽ được bảo tồn, nhưng sờ nắn của chúng cũng gây đau đớn ở mức độ tổn thương. Không có rối loạn tĩnh điện, ngoại trừ cột sống thẳng, trong giai đoạn này. Khi bắt đầu giai đoạn viêm đốt sống, các triệu chứng nhiễm độc xuất hiện. đang phát triển

588 mệt mỏi, suy nhược, chán ăn. Đổ mồ hôi, nhiệt độ cơ thể dưới da xuất hiện, nhưng các triệu chứng xác định là đau và không hoạt động thể chất. Chiều cao của giai đoạn viêm cột sống được đánh dấu bằng tình trạng chung của bệnh nhân ngày càng xấu đi, biểu hiện nhiễm độc tăng lên, nhiệt độ cơ thể đạt tới 40 °. Cơn đau trở nên không thể chịu nổi. Theo quy luật, bệnh nhân không thể đi lại, và đôi khi phải ngồi vì đau. Trên giường, bệnh nhân khó tìm được tư thế không đau. Nhìn trực quan, người ta có thể nhận thấy một triệu chứng rõ rệt của "dây cương", sự xuất hiện của một biến dạng cục bộ của cột sống ở dạng nhô ra của các quá trình gai

(viêm đốt sống bướu). Sờ nắn cục bộ vẫn còn đau, đặc biệt là khi các quá trình spinous được tải, có sự mở rộng của các không gian xen kẽ. Tình trạng thần kinh có thể bao gồm các triệu chứng chèn ép tủy và rễ cho đến liệt sâu và liệt, mức độ rối loạn thần kinh

liên quan trực tiếp đến mức độ nghiêm trọng của bướu đốt sống và áp xe ngoài màng cứng. Với một đợt viêm đốt sống kéo dài, các đốt sống lân cận có thể tham gia vào quá trình phá hủy. Gù trở nên nghiêm trọng hơn và sưng phổ biến hơn. Thay đổi là đặc trưng

máu ngoại vi - ESR tăng tốc (lên đến 50 - 60 mm / giờ), vừa phải

tăng bạch cầu với sự thay đổi bạch cầu trung tính và tăng bạch cầu ái toan. giai đoạn phân rã

giai đoạn viêm đốt sống, tình trạng chung của bệnh nhân được cải thiện với việc loại bỏ hoặc hạn chế những thay đổi thứ cấp trong mô mềm. Bệnh nhân lưu ý giảm cường độ đau ở cột sống, trở nên đau nhức trong tự nhiên. Đau khi vận động giảm dần hoặc biến mất. Co rút cơ tăng lên

ít biên độ quang cột sống thần kinh

thể hiện, động tác. biến dạng được bảo toàn. các biến chứng trải qua thoái triển, nhưng với bướu viêm đốt sống rõ rệt, mức độ thoái triển có thể không đáng kể. Một quá trình thuận lợi như vậy của viêm cột sống lao là rất hiếm và chỉ là kết quả của việc điều trị thành công. Quá trình viêm cột sống được đặc trưng bởi sự tái phát định kỳ với sự biến dạng ngày càng tăng của cột sống. Sự sụt lún của viêm đốt sống không có nghĩa là hồi phục hoàn toàn, vì các ổ còn sót lại vẫn còn gây ra các đợt tái phát của bệnh.

giai đoạn sau viêm đốt sống. Giai đoạn này được đặc trưng bởi sức khỏe lâm sàng tương đối: hội chứng đau

vắng mặt, không có biểu hiện chung của nhiễm trùng, bệnh nhân khá di động. Thông số máu ngoại vi

trở lại bình thường. Tuy nhiên, các biến dạng cột sống nặng kéo dài, biến dạng ngực thứ phát, co cứng khớp và các biến chứng thần kinh tồn dư ảnh hưởng đến khả năng lao động của bệnh nhân. Ngoài ra, luôn có nguy cơ xảy ra các đợt cấp tiếp theo do kích hoạt

các ổ lao "ngủ đông" hoặc các ổ áp xe sưng tấy chưa hóa lỏng. Chẩn đoán phóng xạ. Giai

đoạn tiền viêm cột sống

X quang, các dấu hiệu viêm xương nguyên phát ở dạng khoang giới hạn trong thân đốt sống hoặc vị trí phá hủy các chùm xương hiếm khi được phát hiện. Các dấu hiệu đáng tin cậy hơn của quá trình bệnh lý được xác định bằng CT và MRI: CT cung cấp thông tin về sự hiện diện của tiêu điểm hủy hoại trong thân đốt sống, nhưng không phải 589

cho phép bạn đánh giá bản chất của quá trình phá hủy, MRI - cho phép bạn xác định sưng tủy xương và tổn thương viêm cụ thể của nó.

Trong giai đoạn viêm cột sống

hình ảnh X quang có thể bị giới hạn dưới dạng một khoang bị cô lập với sự phá hủy các tấm nhỏ gọn của thân đốt sống, giảm chiều cao của đĩa đệm liền kề và chứng gù cục bộ (Hình 55.1). Sự nén mô mềm được xác định ở bề mặt trước hoặc bên của cột sống, điều này cho thấy sự hình thành của áp xe sưng tấy. Nếu có dấu hiệu chèn ép tủy sống, chụp tủy sống được chỉ định để làm rõ vị trí của yếu tố chèn ép, mức độ của nó và mức độ nghiêm trọng của xung đột tủy sống. Thông tin tương tự có thể thu được bằng chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ.

Trong giai đoạn sau viêm cột sống

X quang, có dấu hiệu hợp nhất của các đốt sống bị ảnh hưởng

(“khối xương”), các dấu hiệu sưng tấy biến mất. Tuy nhiên, theo kết quả chụp X-quang, CT và

MRI có thể cho thấy các ổ giới hạn dai dẳng trong thân đốt sống hoặc tàn dư của áp xe sưng tấy.

Thuật toán chẩn đoán

viêm cột sống lao được trình bày trong Bảng. 55.1. Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh không đặc hiệu

viêm đốt sống tạo máu (viêm đốt sống có mủ), bệnh Bechterew, khối u nguyên phát và di căn, không đặc hiệu

viêm cột sống sau phẫu thuật, bệnh lý cột sống phá hủy lọc máu. Điều trị.Conservative

Liệu pháp điều trị bệnh lao xương khớp là cơ sở để điều trị thành công. Các sinh vật tìm cách phân định

lao tập trung từ mô xương khỏe mạnh. Điều kiện để thực hiện: cơ thể có sức đề kháng tốt, bình an, dinh dưỡng đạm tốt, điều trị kháng khuẩn đặc hiệu với nồng độ thuốc đủ trong máu. Việc sử dụng các loại thuốc chống lao kháng khuẩn là bước khởi đầu của liệu pháp căn nguyên, cho phép dừng một quá trình cụ thể. Với liệu pháp đặc hiệu kháng khuẩn hiệu quả dựa trên nền tảng của chế độ chỉnh hình, sau 2-3 tháng, lâm sàng và

Cơm. 55.1. Các biến thể của sự phá hủy các thân đốt sống trong bệnh viêm cột sống lao: a - cận biên; b - tiêu cự: c - toàn bộ tia X có dấu hiệu bắt đầu giảm hoạt động của quá trình.

Trong bối cảnh điều trị, một vùng phân định được hình thành dọc theo ngoại vi của tiêu điểm, phân định nó với các mô xung quanh. Ở trung tâm của tiêu điểm, quá trình lắng xuống với sự hình thành các khối u và hoại tử. Một nang mô liên kết tạo hạt vô mạch

được hình thành xung quanh tiêu điểm, sau đó là xơ cứng của nó. Trong những trường hợp này, liệu pháp kháng sinh trở nên không hiệu quả, vì thuốc kháng khuẩn không xâm nhập vào tiêu điểm thông qua vùng vô mạch. Trong đó /L1GG1GO gt<h yy T TTT Lt ZZ\T/~TTT G GT 590

Bảng 55.1

Dấu hiệu của bệnh lao cột sống

Triệu chứng lâm sàng và kết quả thăm khám Giai đoạn lâm sàng

đang ở trạng thái tiềm ẩn, tình trạng viêm mãn tính có thể kéo dài trong nhiều năm, với sự mở rộng dần vùng phá hủy và xuất hiện một số biến chứng. Ngoài ra, quá trình viêm chảy chậm gây nhiễm độc mãn tính cho cơ thể. Trong một số trường hợp, mặc dù điều trị cụ thể đang diễn ra, quá trình trong các thân đốt sống có thể tiến triển với sự lan rộng của sự phá hủy đến các thân đốt sống lân cận và rối loạn chức năng cột sống.

Do đó, liệu pháp bảo thủ - một thành phần không thể thiếu trong quá trình điều trị đang diễn ra - không phải lúc nào cũng đủ để loại bỏ quá trình lao, trong một số trường hợp, sau

1,5-2 tháng điều trị cụ thể,

quyết định chỉ định can thiệp ngoại khoa.

thường được chấp nhận

điều trị phức hợp

về phương pháp điều trị - x và r u r - gicheskie, là phương pháp hiệu quả nhất và được chứng minh về mặt lý thuyết. Các phương pháp điều trị phẫu thuật có những mặt tích cực

sau: trọng tâm của nhiễm trùng được loại bỏ; tác dụng của thuốc chống lao được tăng cường; tăng sức đề kháng cho cơ thể;

vùng hủy hoại của các thân đốt sống chứa đầy mô sẹo; giảm thời gian điều trị; sự biến dạng của cột sống được loại bỏ.

Nhiệm vụ chính của phẫu thuật tái tạo viêm cột sống do lao là đạt được sự hình thành một khối xương giữa các thân đốt sống bị phá hủy và phục hồi chức năng đã mất của cột sống.

591

Nika. Nó rất phức tạp và chỉ có thể được giải quyết khi có sự chuẩn bị cẩn thận trước phẫu thuật, điều trị hợp lý và quản lý bệnh nhân sau phẫu thuật đúng cách. chuẩn bị trước phẫu thuật

bệnh nhân bị viêm cột sống do lao phá hủy hạn chế bao gồm chuẩn bị chung và cục bộ, được thực hiện đồng thời.

Cần chuẩn bị trước mổ hợp lý

trước khi kiểm tra kỹ lưỡng (lâm sàng-x quang, chức năng, chỉnh hình thần kinh, dụng cụ), cho phép làm rõ mức độ phổ biến và hoạt động của một quá trình cụ thể, mức độ rối loạn chức năng của các cơ quan và hệ thống khác nhau. Đánh giá khách quan về kết quả khảo sát cho phép bạn lựa chọn

chiến thuật y tế cần thiết

quản lý bệnh nhân trước phẫu thuật để đạt được sự phân định sơ bộ của một quy trình cụ thể, điều chỉnh các rối loạn chức năng đã xác định, cũng như xác định phạm vi can thiệp phẫu thuật và thời gian thực hiện. Liệu pháp kháng khuẩn trước khi phẫu thuật được thực hiện với sự kết hợp của ba loại thuốc lao: streptomycin, isoniazid (hoặc pyrazinamide) và rifampicin trong 1-2 tháng cho đến khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng và X quang về sự mất hoạt động và phân định quá trình lao ở cột sống .

Chuẩn bị trước phẫu thuật tại địa phương bao gồm các bài tập vật lý trị liệu cho chi trên và chi dưới, giải phóng cột sống bị ảnh hưởng bằng cách kéo căng trên mặt phẳng nghiêng trên giường cho nách.

Chỉ định điều trị phẫu thuật viêm cột sống lao: phá hủy biên với sự hiện diện của áp xe cạnh hoặc trước cột sống trong giai đoạn bù đắp lâm sàng;

tất cả các hình thức phá hủy với sự hình thành của áp xe paravertebral trong giai đoạn bồi thường lâm sàng;

tất cả các loại tiêu điểm được phân định với nội dung nặng nề;

các dạng phá hoại của bệnh viêm cột sống lao ở chim ưng áp xe, có xu hướng tiến triển, mặc dù

điều trị kháng sinh đầy đủ trong 1,5 - 2 tháng;

các dạng phá hoại của lao cột sống với chèn ép tủy sống và thần kinh nghiêm trọng các triệu chứng (trong những trường hợp này, phẫu thuật khẩn cấp được chỉ định).

Điều trị bằng phẫu thuật bao gồm mở và dẫn lưu áp xe, loại bỏ các chất cô lập và các mô mềm bị thay đổi, cắt bỏ các thân đốt sống trong xương khỏe mạnh. Khi có hiện tượng chèn ép tủy sống, có thể cắt bỏ toàn bộ đốt sống cho đến dây chằng dọc sau (giải nén xuyên cơ thể). Ca phẫu thuật kết thúc bằng việc thay thế bằng phương pháp nắn xương khiếm khuyết của các thân đốt sống bằng cách loại bỏ biến dạng kyphotic (sự hợp nhất giữa các cơ thể). Để loại bỏ sự di chuyển của mảnh ghép xương, cho phép cố định cột sống phía sau bằng các cấu trúc hoặc thiết bị kim loại.

55.2. Lao các khớp tứ chi

Bệnh lao thường ảnh hưởng đến các khớp lớn, chủ yếu ở thời thơ ấu. Ở nhóm tuổi lớn hơn, tổn thương khớp được phát hiện ở những thời điểm khác nhau tùy thuộc vào điều kiện ngoại sinh và nội sinh.

592

Bệnh lao phát triển là kết quả của sự lan truyền theo đường máu nói chung với việc đưa

vi khuẩn mycobacteria vào các bộ phận siêu xương của xương, dẫn đến số lượng ban đầu. tiến triển của bệnh

kèm theo sự phá hủy các bề mặt khớp và sự lây lan của quá trình lao đến khớp. Viêm khớp lao nguyên phát (tổn thương máu của màng hoạt dịch) rất hiếm.

Phòng khám và chẩn đoán. Biểu hiện của viêm khớp lao phụ thuộc vào giai đoạn và giai đoạn của quá trình.

giai đoạn tiền viêm khớp

tương ứng với sự hình thành viêm xương nguyên phát và thường không biểu hiện lâm sàng trong một thời gian dài. Có thể xảy ra các cơn đau khu trú không nghiêm ngặt tại chỗ, rối loạn chức năng tạm thời của khớp (đau khi vận động, co rút), kèm theo viêm màng hoạt dịch vừa phải. Các triệu chứng nhiễm độc trong giai đoạn này không được thể hiện. Giai đoạn viêm khớp xuất hiện khi quá trình chuyển từ xương sang khớp. Trong giai đoạn này, trong hình ảnh lâm sàng, các giai đoạn khởi phát, cao điểm và thuyên giảm được phân biệt.

Giai đoạn khởi phát tương tự như giai đoạn tiền viêm khớp, với đau khớp rõ rệt hơn và rối loạn chức năng khớp. Sự lãng phí cơ bắp thường xuất hiện do rối loạn chức năng và giảm căng thẳng cho khớp. Nếu khớp gối hoặc khớp khuỷu tay bị ảnh hưởng, có thể có triệu chứng của Alexandrov - nếp gấp da dày lên khi da bị ngón tay nắm chặt. Các triệu chứng đầu tiên của nhiễm độc xuất hiện.

Giai đoạn nhiệt.Triệu chứng

cơn say tăng lên. Người bệnh chán ăn, ngủ không ngon giấc do đau về đêm. Đau ở khớp bị

ảnh hưởng Nhìn thấy khớp,

Tư thế bệnh nhân. biến dạng cơ. Tại địa phương - tăng thân nhiệt, hydrarthrosis, cử động. chứng phì đại lưu ý cưỡng bức, sờ thấy khớp rõ rệt là đau dữ dội ở tất cả các bộ phận. Phạm vi chuyển động của khớp bị hạn chế rõ rệt, đôi khi không thể cử động được do đau. Có khả năng cao phát hiện áp xe thiêu kết quanh khớp. Trong những trường hợp nghiêm trọng, không loại trừ sự bùng phát của áp xe với sự hình thành các lỗ rò.

Giai đoạn suy tàn. Các biểu hiện lâm sàng được liệt kê giảm dần, cho đến biến mất hoàn toàn. Khớp trở nên không đau, nhưng ít di động. Dần dần, quá trình chuyển sang giai đoạn hậu phẫu.

Giai đoạn sau viêm khớp được đặc trưng bởi các mức độ rối loạn chức năng khớp khác nhau, cho đến chứng cứng khớp. Các biểu hiện viêm chung và cục bộ không có. Theo thời gian, trong trường hợp không tái phát viêm khớp do lao, các biểu hiện của bệnh khớp biến dạng thứ phát bắt đầu chiếm ưu thế: đau "khởi đầu", đau do tải trọng trên khớp, co rút cơ và khớp hỗn hợp.

Chẩn đoán dụng cụ và phòng thí nghiệm. Trong giai đoạn tiền viêm khớp và giai đoạn đầu của giai đoạn viêm khớp, việc chẩn đoán rất khó khăn do khan hiếm hình ảnh lâm sàng và

X quang, nhưng với sự ra đời của các kỹ thuật hình ảnh hiện đại (CT, MRI), khả năng phát hiện sớm viêm khớp do lao hoặc viêm xương tăng đáng kể. Ở giai đoạn đỉnh cao, các nghiên cứu về tia X cung cấp khá nhiều thông tin. Bằng chứng về bản chất cụ thể của quá trình bệnh lý được thực hiện bằng các nghiên cứu vi khuẩn học và mô học về dấu chấm câu của hằng số hoạt dịch, được tăng cường với

20 kỵ binh

593

chất lỏng, vật liệu sinh thiết,

nội dung lỗ mãng. Xác nhận thêm chẩn đoán thu được bằng phản ứng tuberculin, nghiên cứu huyết học và sinh hóa.

Chẩn đoán phân biệt trong giai đoạn tiền viêm khớp được thực hiện với các dạng viêm tủy xương tạo máu không điển hình (áp xe Brody), loạn sản xương (u nang) và tổn thương xương phôi bào. Trong giai đoạn viêm khớp, viêm khớp lao được phân biệt với viêm khớp mủ, viêm khớp

viêm xương tạo máu, Ewing's sarcoma. Trong giai đoạn sau viêm khớp, chẩn đoán phân biệt

được thực hiện với viêm xương khớp do nhiều nguyên nhân khác nhau, ít gặp hơn với khối u.

Điều trị viêm khớp lao kết hợp - điều trị bằng kháng sinh kết hợp với phương pháp ngoại khoa.

Trong số các phương pháp điều trị phẫu thuật, các biện pháp can thiệp triệt để nhằm bảo tồn chức năng khớp (cắt bỏ hoại tử, cắt bỏ kinh tế hạn chế) được ưu tiên hơn. Khối lượng hoạt động tương tự có thể thực hiện được trong giai đoạn tiền viêm khớp hoặc trong giai đoạn đầu của giai đoạn viêm khớp. Giai đoạn cao điểm của giai đoạn viêm khớp đòi hỏi phải cắt bỏ rộng hơn khớp với việc cắt bỏ màng hoạt dịch, mở và dẫn lưu áp xe sưng tấy. Đồng thời, có khả năng cao xảy ra tình trạng suy khớp trong giai đoạn hậu phẫu, để ngăn ngừa tình trạng này, ca phẫu thuật thường được hoàn thành bằng phẫu thuật khớp ở vị trí thuận lợi về mặt sinh lý. Trong giai đoạn sau viêm khớp, chiến thuật phẫu thuật bao gồm loại bỏ co rút và hội chứng đau bằng phẫu thuật cắt xương và phẫu thuật cắt cơ. Hoạt động của arthrodesis được chỉ định cho sự phá hủy lớn của khớp, xơ cứng khớp với hội chứng đau dữ dội. Trong những năm gần đây, đối với loại bệnh nhân này, phương pháp được lựa chọn là phẫu thuật thay khớp.

55.3. Quan sát bệnh nhân lao xương khớp

Trong giai đoạn hậu phẫu, bệnh nhân chịu sự giám sát của khoa chống lao và được tính vào nhóm V (tất cả các dạng ngoài phổi). Tùy thuộc vào hoạt động của quá trình bệnh lao, nhóm V được chia thành bốn nhóm nhỏ.

Phân nhóm "A" bao gồm những bệnh nhân có dạng hoạt động

đợt cấp, tái phát và mãn tính

quá trình của bệnh lao, tức là đòi hỏi điều trị cụ thể lâu dài cho đến khi quá trình lắng xuống. Nhóm này nên bao gồm bệnh nhân sau phẫu thuật -

phẫu thuật cắt bỏ khớp, nội soi, thoái hóa đốt sống.

Sau khi hoàn thành 6-12 tháng điều trị bệnh lao và

thuyên giảm quá trình, bệnh nhân có thể được chuyển sau khi kiểm tra kỹ lưỡng trong một bộ phận chuyên khoa để phân nhóm B.

Phân nhóm "B" kết hợp

bệnh nhân với hình thức lún lao xương khớp sau

điều trị phức tạp dựa trên nền tảng cải thiện sức khỏe nói chung, phục hồi hoạt động thể chất, bình thường hóa phòng thí nghiệm, lâm sàng và

các chỉ số chụp X quang. Những bệnh nhân này trải qua điều trị chống tái phát (các khóa học dự phòng

bệnh lao 594

điều trị vào mùa thu và mùa xuân) với việc kê đơn thuốc chống lao trong 1-3 tháng. Các

đợt điều trị này nhằm mục đích củng cố các kết quả thu được.

Thời gian theo dõi bệnh nhân trong phân nhóm "B" được xác định riêng lẻ, có tính đến

đơn thuốc, mức độ phổ biến của quá trình và các rối loạn chức năng còn sót lại. Cần ít nhất 2 năm, vì trong giai đoạn này có thể xảy ra tình trạng trầm trọng hơn và tái phát của quá trình. Mỗi năm một lần, bệnh nhân được khám lâm sàng tại bệnh viện, phụ nữ được bác sĩ phụ khoa khám hai lần một năm.

Phân nhóm "B" bao gồm

bệnh nhân lao xương khớp được chữa khỏi lâm sàng chuyển từ nhóm B. Trong khoảng thời

gian quan sát

Denia tiến hành các xét nghiệm kiểm soát máu, nước tiểu, X quang

nghiên cứu. Thời gian quan sát trong nhóm này là cá nhân, nhưng không ít hơn hai năm.

Những người bị rối loạn chức năng còn sót lại, cũng như người già và người già, ở trong nhóm lâu hơn, đặc biệt là khi có các bệnh đồng thời. Hóa trị, theo quy định, không được thực hiện, các biện pháp được thực hiện để điều trị các bệnh đồng thời và củng cố tình trạng chung của bệnh nhân.

Phân nhóm "G" bao gồm những người được chữa khỏi bệnh xương khớp

bệnh lao và được chuyển từ nhóm "B". Những người trong nhóm quan sát này được bác sĩ chuyên khoa kiểm tra mỗi năm một lần trong 5-10 năm, sau đó họ bị xóa khỏi sổ đăng ký. Chương 56

BIẾN DẠNG BỆNH 56.1. liệt cứng

Biến dạng chân tay do liệt cứng có thể phụ thuộc vào những thay đổi trong não hoặc tủy sống.

bại não liệt não

nguồn gốc là do nguyên nhân bẩm sinh (dị tật phát triển não trong tử cung trong trường hợp mẹ mắc bệnh: nhiễm độc thai kỳ, giang mai, lao, chấn thương cơ học và tinh thần, bệnh phóng xạ, v.v.), chung (khung chậu của mẹ hẹp, kẹp khi sinh, nhau thai phá thai với sự phát triển thiếu oxy não của thai nhi, ngạt khi sinh) hoặc sau sinh (chấn thương não trong những ngày tháng đầu đời, viêm màng não, viêm não,

sinh non).

Vi phạm có thể liên quan đến không chỉ vỏ não, mà còn cả các bộ phận cơ bản của hệ thống thần kinh trung ương với tổn thương đường vận động trung tâm. 56%

số bệnh nhân bại não bị chậm phát triển trí tuệ.

Các dạng lâm sàng của bệnh lý co cứng. Liệt đơn được đặc trưng bởi tổn thương chỉ ở một chi. Liệt một bên chi trên được đặc trưng bởi sự gập-ngực của cẳng tay, gập lòng bàn tay của các ngón tay và bàn tay.

Liệt đơn của chi dưới được đặc trưng bởi sự uốn cong ở đầu gối 595

khớp và gập lòng bàn chân. Liệt nửa người được đặc trưng

tổn thương một nửa cơ thể. Chi dưới, theo quy luật, chậm phát triển, bị co cứng và xoay vào trong đáng kể, cử động của các khớp bị hạn chế đáng kể do co cứng

co cứng cơ.

liệt nửa người thường xảy ra sau khi bị viêm não và tổn thương đường dẫn truyền ngoại tháp,

kèm theo sự phát triển của bệnh teo cơ

(chuyển động hỗn loạn liên tục của các ngón tay, giảm dần khi các chi bị gập lại). Paraparesis (liệt hai chi) được đặc trưng bởi tổn thương ở cả hai chi dưới và thường

được quan sát thấy nhất trong bệnh Little. Hai chân co vào, uốn cong ở khớp gối và khớp hông với sự xoay trong, bàn chân ở tư thế gập lòng bàn chân (bệnh nhân đi kiễng chân). Liệt tứ chi (liệt tứ chi) - cả bốn chi đều bị ảnh hưởng. Các biến dạng của các chi dưới cũng giống như đối với paraparesis, nhưng rõ rệt hơn (cho đến khi bắt chéo chân). Các chi trên bị uốn cong và phát âm. Bệnh nhân nằm liệt giường, hậu quả là cột sống mất độ cong sinh lý, đầu ngửa ra sau.

Phòng khám và chẩn đoán. Trong những trường hợp nhẹ, rất khó chẩn đoán bệnh ngay khi mới sinh và chỉ khi trẻ bắt đầu biết đi muộn (2-3 tuổi) thì mới ghi nhận một số dáng đi cứng nhắc. Bạn có thể phát hiện sự xoay bên trong của hông, sự căng cơ khi dang rộng

chân. Một số bệnh nhân đi bằng ngón chân. Tuy nhiên, họ có thể đi lại độc lập, phục vụ đầy đủ cho bản thân và với trí thông minh được bảo tồn, họ học thành công và thành thạo một nghề.

Với mức độ nghiêm trọng vừa phải, tất cả các triệu chứng rõ rệt hơn. Bệnh nhân đôi khi không thể di chuyển mà không có sự trợ giúp hoặc nạng, mặc quần áo và cởi quần áo một cách độc lập. Họ lưu ý lác mắt, giảm trí thông minh, nói chậm. Sự thất bại của các chi trên được đặc trưng bởi một vị trí điển hình: khép vai, gập và gập cẳng tay rõ rệt, gập lòng bàn tay, co các ngón tay.

Với tình trạng liệt cứng ở mức độ nặng, bệnh nhân

nằm liệt giường, không thể tự chăm sóc bản thân. Có những rối loạn tâm thần rõ rệt (đến ngu ngốc), lời nói, thị lực và các rối loạn khác.

Chẩn đoán liệt cứng trung bình và nặng không khó, chỉ cần nhìn thoáng qua bệnh nhân là đủ chẩn đoán. Chi dưới bị cứng, xoay vào trong, cong ở khớp gối và khớp hông, khi đi hai chân "bắt chéo" do hông co vào mạnh, ống quyển bị hất ra ngoài. Các khớp gối "chà" vào nhau, thân nghiêng về phía trước. Sự phối hợp chuyển động bị suy giảm

chuyển động không tự nguyện được ghi nhận. Sự cân bằng giữa ức chế và kích thích bị xáo trộn với ưu thế của các yếu tố kích thích. Cùng với tuổi tác, tình trạng tê liệt co cứng có thể giảm đi phần nào, nhưng chỉ đến 14-15 tuổi, sau đó quá trình này sẽ ổn định. Điều trị.Trẻ sơ sinh

bệnh lý não nên

được ở trong phòng đặc biệt lúc chạng vạng và im lặng để hạn chế tác động của các kích thích bên ngoài. Trong những ngày đầu tiên, liệu pháp khử nước, vitamin B, kháng sinh, dibazol được kê toa, với sự suy giảm tâm thần - cerebrolysin. Điều rất quan trọng là phải liên tục thực hiện các bài tập vật lý trị liệu, trong những ngày và tuần đầu tiên theo đuổi mục tiêu phân bổ trương lực cơ chính xác, điều chỉnh các tư thế chi và cổ không chính xác. Để chống lại cơ khép đùi, người ta đặt các miếng đệm mềm vào giữa hai chân, để tránh co cứng cơ, trẻ được đặt nằm sấp, đặt một túi cát lên vùng xương chậu. Các quy trình vật lý trị liệu được sử dụng rộng rãi (nước, nhiệt, ứng dụng bùn, paraffin, dòng điện xung, điện nhiệt, v.v.).

Điều trị nên được

toàn diện và nhất quán, bao gồm y tế, chỉnh hình, phẫu thuật và vật lý trị liệu phương pháp peutical. Phẫu thuật điều chỉnh co cứng các chi được khuyến khích trong giai đoạn đầu (từ 2 đến 3 tuổi) và bao gồm các hoạt động trên dây thần kinh, cơ, gân, xương và khớp.

Hoạt động trên

thần kinh ngoại biên thường được thực hiện nhất cho các dị tật của chi dưới. Việc cắt bỏ dây thần kinh bịt với giao điểm bắt buộc của các nhánh trước và sau của nó được thực hiện từ các đường vào ngoài hoặc trong khung chậu (với sự co cứng rõ rệt hơn). Phẫu thuật cắt bỏ ngoài khung chậu được kết hợp với phẫu thuật cắt cơ của cơ khép đùi. Trong trường hợp co rút nghiêm trọng sau phẫu thuật, hông được cố định ở tư thế giạng bằng dụng cụ cố định bên ngoài (băng thạch cao hoặc dụng cụ chỉnh hình).

Với co rút uốn cong ở khớp gối, thực hiện hoạt động của Stoffel

(bắt chéo các nhánh của dây thần kinh chày và thần kinh hông đi đến các cơ co cứng), hoạt động

giao điểm của các nhánh thần kinh chày đi đến cơ bắp chân.

Biến dạng co cứng của các chi trên khó điều chỉnh hơn do sự đa dạng của các cơ và

bảo tồn chéo. Tuy nhiên, các hoạt động trên dây thần kinh giữa (băng qua các nhánh của nó) giúp đạt được sự mở rộng của bàn tay và các ngón tay.

Hoạt động cơ bắp. Với sự co rút cơ phụ uốn rõ rệt của đùi, giao điểm của cơ phụ và

chuột uốn được thực hiện. Tuy nhiên, những co rút này có thể tái diễn trong tương lai. Các hoạt động trên gân. Hoạt động Eggers được sử dụng rộng rãi nhất (chuyển gân của bắp tay đùi từ đầu của xương mác sang lồi cầu bên của đùi và gân của bán màng, bán gân, các cơ "mềm" trên mặt sau của lồi cầu trong của cơ đùi. đùi). Một ca phẫu thuật cũng được thực hiện để cắt bỏ phần đầu của cơ bụng chân khỏi những chỗ bám vào.

Với sự uốn cong của lòng bàn chân liên tục (“bàn chân ngựa”), gân gót chân (Achilles) dài ra hoặc sự bóc tách của nó được hiển thị (Hình 56.1).

Các hoạt động trên xương và khớp thường được thực hiện trong trường hợp không có tác

động của các hoạt động trên các mô mềm hoặc kết hợp với các hoạt động này. Họ theo đuổi mục tiêu tạo ra sự bất động (arthrodesis) trong

vị trí thuận lợi về mặt chức năng

khớp, cũng như loại bỏ các biến dạng khép và xoay bằng cách thực hiện các thủ thuật cắt xương điều chỉnh.

Điều cực kỳ quan trọng là phải điều trị phục hồi chức năng chu đáo và có hệ thống, bao gồm điều trị bằng thuốc, vật lý trị liệu, liệu pháp tập thể dục, liệu pháp tắm-ngâm, chân tay giả,

597

Cơm. 56.1. Các hoạt động trên gân calcaneal (Achilles) cho liệt cứng:

một - Z-hình mở rộng; 6 - giao điểm của lao động trị liệu, hướng nghiệp, thích ứng xã hội khi tiếp xúc gần gũi với gia đình và bạn bè của bệnh nhân. Điều trị trẻ em nên được thực hiện trong các trường đặc biệt -

trường nội trú nơi tạo điều kiện học tập cho các em. Biến dạng co cứng có nguồn gốc cột sống

Nguyên nhân của những dị tật này là do chấn thương tủy sống và màng của nó, cũng như các quá trình viêm do nhiều nguyên nhân khác nhau. Ăn mừng sự trỗi dậy

phản xạ, sự hiện diện của các triệu chứng bệnh lý (Babinski, Kernig), rung chân. Đi bộ thường là không thể do co giật đáng kể.

Một đặc điểm của phương pháp điều trị là trong trường hợp chèn ép tủy sống do chấn thương hoặc viêm nhiễm, các hoạt động giải nén (phẫu thuật cắt lớp) được thực hiện với việc loại bỏ các mảnh xương hỗn hợp, định vị lại và cố định các đốt sống, bóc tách sẹo và giải phóng các đốt sống. cấu trúc thần kinh. Giai đoạn sau, các công việc và nguyên tắc điều trị chung (kể cả phẫu thuật) cũng tương tự như đối với bại não thể co cứng. 56.2. liệt mềm

Liệt mềm phát triển

do bệnh bại liệt, nguyên nhân gây bệnh và điều trị được đề cập trong quá trình bệnh truyền nhiễm và trẻ em. Nhiệm vụ của bác sĩ chỉnh hình và bác sĩ nhi khoa trong giai đoạn còn lại (phục hồi) của bệnh, kéo dài vài năm, là phục hồi ít nhất một phần các chức năng đã mất của bệnh nhân.

Những thay đổi đáng kể về cơ được ghi nhận (teo, thoái hóa với sự thay thế mô cơ bằng mô mỡ). Bộ máy dây chằng bị kéo căng, gân mất tính đàn hồi, nếu bị một chi sẽ bị ngắn lại, xương xốp và mỏng đi. Với tổn thương cơ bụng và thân, biến dạng phát triển

cột sống (vẹo cột sống liệt), nếu các chi bị ảnh hưởng, trật khớp hoặc trật khớp ở các khớp (hông, vai),

biến dạng và co rút tiến triển khi đi bộ. Trong hơn 598

xác định chính xác mức độ và chủ đề của tổn thương cơ được sử dụng phương pháp nghiên cứu sinh lý - thời gian, điện cơ, lực kế, v.v.

Phòng ngừa các hậu quả chỉnh hình của bệnh bại liệt nhằm mục đích ngăn chặn sự phát triển của các dị tật và co rút phát triển rất nhanh. Điều quan trọng là phải duy trì

đúng vị trí trên giường bằng cách sử dụng thanh nẹp, nẹp chỉnh hình, giường thạch cao. Kích hoạt (đi hoặc đứng) được thực hiện bằng các thiết bị đặc biệt - đấu trường, áo nịt ngực, dụng cụ chỉnh hình, giày chỉnh hình dựa trên nền tảng của liệu pháp xoa bóp phức