Ч 2

ние, верхний жгут наматывают, а нижний синхронно разматывают таким образом, чтобы полоска несдавленных бинтами тканей перемещалась по направлению сверху вниз. Как только происходит заполнение расширенного венозного узла в этом свободном участке, хирург маркирует этот участок (т. е. отмечает место, где имеется несостоятельность клапанного аппарата коммуникантной вены).

бурга. Проверяется следующим образом: в положении пациента на спине приподнимают конечность и путём

поглаживания от периферии к центру опорожняют все поверхностные вены. На верхнюю (среднюю) треть бедра накладывают венозный жгут, сдавливая

Рис. 2.10. Функциональные пробы для выявления состоятельности и проходимости глубоких вен (флеботонометрия при ходьбе и флеботонометрия при ходьбе и пневмокомпрессии поверхностной венозной сети)

Приведено по: Й. П. Даудярис (1984)

71

нию «сверху вниз» (свидетельствует о недостаточности клапанов поверхностных вен);

проба двойная положительная – идёт одновременное заполнение подкожных вен (узлов) до и после снятия жгута в обоих направлениях («встречающиеся потоки»), что свидетельствует о недостаточности клапанов как поверхностных, так и коммуникантных вен;

проба нулевая – норма.

Впервые описан английским хирургом В. Brodie (1783–1862), немецким хи-

рургом F. Trendelenburg (1844–1924) и хирургом А. А. Трояновым (1849–1916).

Симптом (проба) Вальсальвы I. Обратный ток крови по большой под - кожной вене бедра при натуживании свидетельствует о недостаточности клапана сафенофеморального соустья.

Описан итальянским хирургом и анатомом A. M. Valsalva (1666–1723). Симптом (проба) В. И. Иванова. Проба на проходимость глубоких вен.

Пациент, лёжа на кушетке, поднимает исследуемую конечность вверх до полного опорожнения поверхностных вен. После этого определяют угол, образованный поднятой конечностью и плоскостью кушетки («угол компенсации»), затем пациент встает, и после тугого заполнения варикозно расширенных по - верхностных вен на среднюю треть бедра ему накладывают резиновый жгут. Обследуемый вновь ложится на кушетку, быстро поднимает конечность до определенного ранее «угла компенсации». Быстрое спадение поверхностных вен свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен, при непроходимости последних опорожнения поверхностных вен не наступает.

Описан в 1949 г. хирургом В. И. Ивановым.

Симптом Крювелье II. Ощущение дрожания жидкости, выявляемое при пальпации выпячивания в правой паховой области и одновременном покашливании. Выявляется при варикозном расширении большой подкожной вены

72

в области её впадения в бедренную вену. Дрожание не определяют в случае бедренного лимфаденита.

Описан французским врачом J. Cruveilhier (1791–1874).

Симптом (проба) Левенберга. После опорожнения поверхностных вен обследуемому в положении лёжа на среднюю треть бедра накладывают раздувающуюся манжетку, в которой постепенно повышают давление до 5,3 кПа (40 мм рт. ст.). Если у пациента отмечаются распирающие боли, цианоз конечности, судороги – проба считается положительной, свидетельствуя о непроходимости глубокой венозной системы.

Описан французским врачом В. В. Loewenberg (1836–1905).

Симптом (проба) Майерса. Одной рукой охватывают исследуемую ко - нечность на уровне колена так, чтобы кончики пальцев придавливали большую подкожную вену к внутренней поверхности мыщелка бедра, а кончики пальцев другой руки исследующего предварительно располагают по ходу основного ствола большой подкожной вены на различных уровнях. Воспринимаемый при этом толчок, передающийся по вене, – признак недостаточности клапанов этой вены при варикозной болезни.

Описан хирургом R. Муers.

Симптом (проба) Мейо–Пратта (синонимы – маршевая проба, симптом

или проба Пратта I). В положении лёжа с приподнятой конечностью от стопы до верхней трети бедра накладывается эластический бинт с компрессией поверхностных вен, а на верхнюю треть бедра – венозный жгут. Пациент встаёт и в течение 20–30 мин интенсивно ходит. Если в течение этого времени у пациента не возникает никаких ощущений – проба считается отрицательной (глубокие вены проходимы), если появляются интенсивные боли в ноге, цианоз, судороги – проба считается положительной и указывает на непроходимость глубокой венозной системы.

Описан американскими хирургами О. Н. Pratt (1903–1969) и Ch. Н. Мауо (1865–1939).

Симптом Нейбатоффа (синоним – симптом Набатова). Определение при пальпации дефектов (дырочек) в апоневрозе голени и бедра (места выхождения несостоятельных коммуникантных вен).

Симптом (проба) Шварца–Мак Келига–Хей-

ердала. Проводится в положении пациента стоя. Указательным пальцем производят лёгкие толчки

Рис. 2.12. Проба Шварца–Мак Келига–Хейердала для выявления ствола расширенной подкожной вены на бедре (1 – пальпирующая рука; 2 – большая подкожная вена на бедре; 3 – перкутирующая рука; 4 – варикозные узлы на голени; 5 – трофическая язва)

Приведено по: Й. П. Даудярис (1984)

73

по большой подкожной вене в области овальной ямки, а пальцы другой руки помещают в область расширенных вен бедра или голени (рис. 2.12). Передача толчка в дистальном направлении свидетельствует о недостаточности клапанов ствола большой подкожной вены.

Симптом применим также для исследования системы малой подкожной вены, а иногда и для маркировки основного ствола большой подкожной вены у тучных пациентов до операции.

Впервые описан в 1938 г. немецким хирургом Е. W. Schwarz.

2.3. Симптомы острого тромбофлебита (флеботромбоза) глубоких вен нижних конечностей и признаки тромбоза вен других локализаций

Типичная клиника острого тромбофлебита (флеботромбоза) глубоких вен нижних конечностей включает: а) острую распирающую боль в ноге; б) утолщение ноги, напряжение (имбибицию) мышц (флебостаз), гиперемию или акроцианоз, гипертермию ноги; в) резкое нарушение опорной функции; г) положительные симптомы (пробы) Хоманса, Левенберга, Мануйлова–Мак Лахлина, Мозеса и другие признаки. Симптомы могут отсутствовать (при латентной форме заболевания).

Болезненные точки Мейера. Болезненные точки в проекции большой подкожной вены на голени и бедре в местах отхождения перфорантных вен при тромбофлебите глубоких вен.

Описаны в 1930 г. немецким хирургом A. W. Meyer.

Симптом Бисхарда. Болезненность, возникающая при пальпации лодыжки и внутренней поверхности пятки. Отмечается при тромбофлебите глубоких вен голени (рис. 2.13).

74

Симптом Мозеса. Ладонями слегка сдавливают голень в переднезаднем направлении, а затем с боков. Возникновение боли при сдавлении спереди назад указывает на тромбофлебит глубоких вен голени.

Описан ещё один признак данного синдрома – при тромбофлебите глубоких вен голени сильное сгибание ноги в коленном суставе со стороны поражения значительно усиливает болевой синдром.

Симптом Мюрлея. При тромбофлебите (флеботромбозе) нижних конечностей при одновременной боли в нижней конечности развивающиеся тенезмы и ощущение переполнения в прямой кишке указывают на вовлечение в тромбофлебитический процесс тазовых вен.

Симптом Опица–Раминеса. В положении пациента лёжа на спине выше колена накладывают манжетку сфигмоманометра и накачивают в неё воздух до уровня 52 гПа (40 мм рт. ст.). При этом венозное давление в дистальном отделе конечности повышается. При наличии флебита боль усиливается в подколенной области или в икроножных мышцах. Симптом положителен при тромбофлебите глубоких вен голени.

Впервые описан немецким врачом J. Opitz.

Симптом Пайра III. При послеоперационном флеботромбозе возникает боль при надавливании на внутреннюю поверхность стопы.

Описан немецким хирургом Е. Payr (1871–1946).

Симптом (проба) Плеша II. Надавливание в течение 1–2 мин в правой подрёберной области у пациентов с начальной степенью декомпенсации кровообращения приводит к повышению венозного давления в венах локтевого сгиба. Метод помогает дифференцировать повышение венозного давления в результате недостаточности кровообращения от такового при тромбофлебите в системе верхней полой вены. При расстройстве кровообращения в системе верхней полой вены уровень давления не изменяется.

Описан венгерским врачом J. Plesch (1878–1957).

Симптом Риеландера. При илеофеморальном флеботромбозе возникает болезненность при пальпации в паховой области.

Симптом Тшмарка. При тромбофлебите глубокой венозной системы нижней конечности возникает боль при пальпации в проекции Гунтерова канала и подколенной ямке.

Симптом (признак, проба) Хоманса (синонимы – симптом Гоманса, симптом Горманна, симптом Хорманна). Болезненность икроножных мышц при пальпации и при максимальном тыльном сгибании стоп – ранний симптом острого или хронического тромбофлебита глубоких вен голени.

Описан американским хирургом J. Homans (1877–1954) и немецким хирур-

гом H. Hormann.

Симптом Чмарке. Если после расслабления мускулатуры согнуть конечность в коленном суставе (для расслабления подколенного апоневроза), при тромбофлебите глубоких вен голени прощупывают уплотнённые участки вены в подколенной ямке.

Описан врачом В. Tschmarke.

76

Синдром Бадда–Киари. Облитерирующий флебит печёночных вен. В отличие от болезни Бадда–Киари при синдроме Бадда–Киари эндофлебит печёночных вен возникает вторично вследствие перехода патологического процесса с окружающих тканей на вены. Острая форма характеризуется резкой болью в животе, увеличением печени и селезенки и быстро нарастающим асцитом. Могут присоединиться кровавая рвота, желтуха. Заболевание заканчивается печёночной комой. Хроническая форма развивается медленно – постепенно увеличиваются печень и селезёнка, расширяются вены передней брюшной стенки, появляется асцит. При развитии большого количества коллатералей болезнь длительное время протекает бессимптомно. Заболевание развивается при воспалении желчных ходов, сдавлении вен внутри- и внепечёночными образованиями (аденомы, новообразования, сифилис и др.).

Описан английским терапевтом G. Budd (1808–1882) и австрийским пато-

логоанатомом Н. Chiari (1851–1916).

Синдром (болезнь) Банти. Заболевание проявляется флебитом и склерозом в системе воротной вены, циррозом печени, спленомегалией. Предполагается инфекционная природа заболевания (рис. 2.15), эндоинтоксикация. Возраст больных 25–45 лет.

Различают три стадии заболевания: I стадия (продолжительность 3–6 лет) характеризуется спленомегалией, адинамией, анемией, лейкопенией, болью в правом подреберье; II стадия (продолжительность до 2 лет) – увеличением печени, нарушением её функций (появляется субиктеричность, а затем желтуха, диарея); в III стадии (продолжительность 1,5–2 года) отмечаются асцит, плотная печень, кахексия, гипертермия, тяжелые кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Описан итальянским патологоанатомом G. Banti (1852–1925).

Рис. 2.15. Склерозирование воротной вены (синдром Банти) (данные ультразвукового исследования)

Приведено по: http://www.sonography.ru/gl4.htm

77

Синдром Бонне II (синонимы – синдром тромбоза пещеристого синуса, thrombosis sinus cavernosi syndromum, синдром пеще-

ристого синуса Бонне, синдром тромбоза кавернозного синуса). Сочетание полной оф-

тальмоплегии с экзофтальмом, болями в области лба и глазницы, отёком век и лица, наблюдаемое на стороне тромбоза пещеристого синуса (рис. 2.16).

Описан французским офтальмологом

P. Bonnet (1884–1959).

Синдром (болезнь) Грегуара (синонимы – синяя флегмазия, острый подвздошно-бе- дренный венозный тромбоз). Острая боль в конечности, быстро развивающийся отёк и цианоз – основные признаки заболевания. Вторично может присоединиться нарушение артериального кровообращения с развитием венозной гангрены (из-за сдавления артерий отёком). В поражённой конечности депонируется большое количество жидкой части кро-

ви, что может привести к гиповолемии и шоку. По окончании острого периода развивается постфлебитический синдром.

Описан в 1968 г. бельгийским хи-

рургом W. Gregoire.

Синдром Кошуа–Эппингера–Фру- гони (синонимы – тромбофлебитическая спленомегалия,синдромОпица).

Хронический рецидивирующий тромбофлебит воротной вены, проявляющийся периодической лихорадкой, асцитом, кровотечениями из желудоч- но-кишечного тракта, кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, гепатомегалией и спленомегалией.

Синдром (болезнь) Мондора. Ми-

грирующий облитерирующий тромбофлебит переднебоковой поверхности грудной клетки (рис. 2.17). Болеют чаще женщины. Характеризуется по-

явлением плотного, болезненного шну- Рис. 2.17. Синдром Мондора роподобного утолщения (тяжа), иду-

щего вертикально от соска к рёберной

78

дуге. Отмечаются боль и чувство жжения, реже – гиперемия и повышение температуры кожи на поражённой стороне грудной клетки. В крови лейкоцитоз, часто моноцитоз, иногда эозинофилия. Заболевание может возникнуть после гриппа, травмы, операции, при злокачественных новообразованиях. Уплотнение исчезает через 2–4 недели, оставляя иногда следы в виде пигментации кожи.

В основе заболевания – эндофлебит торакоэпигастральных вен. Не исключается и аллергическая природа болезни.

Впервые описан в 1932 г. французским хирургом Н. J. Mondor (1885–1962).

Синдром Педжета–Шреттера (синонимы – травматический веноспазм, тромбоз усилия, болезнь Педжета–Шреттера, спонтанный тромбоз под-

ключичной вены). Острый тромбоз подключичной вены (рис. 2.18). Отёк руки на стороне поражения начинается в дистальных отделах, а затем распространяется до подключичной области, достигая максимальной величины в первые сутки заболевания. Отёк не оставляет углубления после надавливания, вызывает чувство напряжения, полноты, слабости и утомляемости руки, затрудняет движения в суставах. Кожа руки синюшная (особенно в дистальных отделах). Отмечается боль (от ноющей до жгучей) вдоль всей руки. Иногда наблюдают мигрирующую боль, усиливающуюся при перемене положения конечности. Подкожные вены руки расширены, напряжены. Отмечают нарушения артериального кровообращения: ослабление пульса, снижение артериального давления и понижение температуры кожи. Острой окклюзии могут предшествовать те или иные признаки нарушения венозного оттока в конечности. Финалом сосудистых расстройств острого тромбоза подключичной вены может быть венозная гангрена верхней конечности. Заболевание может перейти в хроническую стадию.

Болеют чаще мужчины в возрасте 20–29 лет, но известны случаи заболевания лиц пожилого возраста и детей. Формированию стеноза подключичной вены (который в последующем приводит к тромбозу) способствуют перегибы подключичной вены через край I ребра, сдавление вены между передней лест-

Рис. 2.18. Внешний вид пациента с синдромом Педжета–Шреттера и данные флебографии Приведено по: В. С. Савельев с соавт. (2001)

79

ничной мышцей, ключицей и ребром, хронический артрит правого грудино-ключичного сочленения, венозный спазм.

Описан английским хирургом J. Paget (1814– 1899) и австрийским врачом L. Schroetter (1837–1908).

Синдром Труссо. Мигрирующий тромбофлебит крупных вен при злокачественных опухолях внутренних органов (рак поджелудочной железы, желудка, печени, лёгких). Может быть первым проявлением бессимптомно протекающей опухоли (рис. 2.19).

Описан французским врачом A. Trousseau (1801–1867).

Синдром Хлюмски (синоним – тромбо-

флебит Хлюмски). В летне-осенний период после укусов насекомых на кистях и стопах молодых мужчин появляются множественные небольшие, чёткообразной формы припухлости в виде волдырей, покрытых покрасневшей кожей, которые вызывают сильный зуд и жжение. Развиваются множественные поверхностные флебиты, температура субфебрильная, течение длительное, хроническое. После ликвидации острых явлений некоторое

время остаются небольшие уплотнения. Описан врачом J. Chlumsky.

Рис. 2.20. Илефеморальный флеботромбоз у больной аневризмой лёгочной артерии (синдром Хьюза–Стовина)

Наблюдение авторов

80