Ч 2

Рис. 1.41. Аневризма брюшного отдела аорты с кальцинозом стенок (обозначена стрелкой) Наблюдение авторов

Рис. 1.42. Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты с разрывом и формированием большой парааортальной гематомы (аутопсия): 1 – аорта выше аневризмы; 2 – отслоившаяся интима; 3 – стенка аневризмы; 4 – парааортальная гематома

графии (послойные рентгеновские снимки), допплерографии и других методах диагностики (рис. 1.42).

Клиническое течение аневризмы грудного отдела аорты. Пациенты жалуются на слабость, шум в ушах, потемнение в глазах, головную боль. Кожные покровы их бледные. Иногда вследствие сдавления верхней полой вены или трахеи могут наблюдаться одутловатость верхней половины туловища, синюшность кожных покровов, изменение голоса, затруднение дыхания. Обследование пациента выявляет клинические признаки недостаточности аортального клапана с характерным шумом в сердце. На рентгенограмме грудной клетки видно значительное расширение восходящей аорты (рис. 1.43). При нарастании симптомов недостаточности кровообращения (вследствие попадания крови обратно в сердце через расширенный аортальный клапан) пациент может умереть.

51

Рис. 1.43. Разрыв аневризмы грудного отдела аорты (на рентгенограмме видны контуры аневризмы и расширенная тень средостения)

Наблюдение авторов

Клиническое течение аневризмы дуги аорты. Атеросклеротическое по-

ражение дуги аорты развивается у пациентов старше 60 лет. Симптомы заболевания схожи с симптомами атеросклеротического поражения сосудов сердца (ишемическая болезнь сердца), сосудов головного мозга (нарушение памяти, мышления, слабоумие). Аневризма может сдавливать ветви дуги аорты, вызывая соответствующие клинические симптомы. При травматическом происхождении аневризмы пациенты жалуются на боль в грудной клетке, осиплость голоса (парез возвратного нерва), одышку. На рентгенограмме грудной

52

Кроме того, у пациентов возникают повторяющиеся лёгочные кровотечения. Основной метод диагностики – рентгенография. На рентгенограмме грудной клетки обнаруживается расширение аорты (рис. 1.45). Для атеросклеротической аневризмы характерен веретенообразный вид дефекта, а для сифилитического поражения – мешковидный. Если в основе заболевания лежит атеросклероз, то аневризма обычно располагается в верхнем отделе нисходящей аорты. Сифилитическая аневризма может располагаться в любом участке этого сосуда. Кроме того, на снимках можно увидеть изменения в телах грудных позвонков.

Диагноз подтверждается с помощью компьютерной томографии, а также аортографии.

Клиническое течение аневризмы периферических сосудов. Характер-

ными для этой аневризмы симптомами являются признаки нарушения кровоснабжения конечности или органа. Одновременно выявляют ухудшение от-

Рис. 1.45. Аортография при аневризме дуги аорты Приведено по: http://www.eurodoctor.ru/files/berlin/aneurism2.jpg

53

тока венозной крови из-за сдавления рядом лежащей вены. Пациент испытывает сильные боли в области локализации аневризмы. Участок больной конечности становится бледным, холодным на ощупь. Над аневризмой определяется пульсирующая опухоль с выслушиваемым над ней систолическим шумом. Если кровообращение не восстановлено в результате лечения или перераспределения крови по коллатеральным сосудам, развивается гангрена. Другими осложнениями могут быть: тромбозы и эмболии нижележащих отделов сосуда, разрыв аневризмы с кровотечением. При длительном существовании аневризмы артерии какого-либо внутреннего органа могут развиться признаки сдавления или оттеснения соседних органов с нарушением их функции.

Диагноз аневризмы подтверждается с помощью ультразвуковой допплерографии, компьютерной томографии, ангиографии (рис. 1.46, 1.47).

С эпонимической точки зрения целесообразно выделить следующие при - знаки аневризм.

Аневризма Бржозовского (синоним – концевая аневризма Бржозовско-

го). Травматическая артериовенозная аневризма, при которой полный поперечный разрыв артерии и вены приводит к сообщению центрального конца артерии с периферическим концом вены.

Описана хирургом А. Г. Бржозовским (1870–1961).

Аневризма Расмуссена. Аневризма артерии, находящаяся в полости туберкулёзной лёгочной каверны. Разрыв этой аневризмы – наиболее частая причина массивного лёгочного кровотечения при туберкулёзе.

Описана датским патологоанатомом F. U. Rasmussen (1834–1877). Симптом Бабеша. При аневризме брюшного отдела аорты отмечаются

ригидность мышц передней брюшной стенки и повышенная её чувствительность в проекции селезёночной артерии.

Описан румынским врачом V. Babes (1854–1926).

Симптом Боццоло I. Выраженное раздувание крыльев носа при аневризме грудной аорты.

Описан итальянским врачом С. Bozzolo (1845–1920).

54

Рис. 1.47. Аневризма брюшного отдела аорты (данные спиральной 3D-томографии)

Приведено по: http://www.chirurgiavascolarepadova.it/images/angioTC-AAA-web. jpg

Симптом Боццоло II. Видимая на глаз пульсация артерий, расположенных на внутренней поверхности крыльев носа, – непостоянный признак аневризмы грудной аорты.

Описан итальянским врачом С. Bozzolo (1845–1920).

Симптом Бренема. Замедление пульса, нарастание диастолического давления и исчезновение сердечных шумов при надавливании пальцами на опухоль конечности, выявляемые при артериовенозной аневризме.

Симптом Герхардта III. Отсутствие движений гортани во время дыхания при аневризме аорты.

Описан немецким врачом С. A. Ch. J. Gerhardt (1833–1902).

Симптом Дельбе. Отсутствие периферического пульса на конечности, не сопровождающееся нарушениями окраски и температуры стопы (кисти), – признак достаточности коллатерального кровообращения при артериальной аневризме (рис. 1.48).

Описан французским хирургом P. Delbet (1866–1924).

Симптом Добровольской I. После подсчёта пульса на лучевой артерии и определения артериального давления приводящую артерию прижимают выше аневризматического мешка, при этом пульс урежается на 10–15 уд/мин, а давление повышается на 73 гПа (10–12 мм рт. ст.). Симптом типичен для артериовенозной аневризмы или артериального свища.

Описан в 1927 г. хирургом Н. А. Добровольской.

55

Рис. 1.48. Посттравматическая аневризма правой подмышечной артерии после вправления привычного вывиха плеча (клинически проявлялся симптомом Дельбе)

Наблюдение авторов

Симптом Дорендорфа. Сглаженность одной из надключичных ямок при аневризме дуги аорты.

Описан в 1907 г. немецким врачом Н. Dorendorf.

Симптом Драммонда. Лёгкое дуновение из ноздрей пациента в момент систолы при аневризме аорты.

Впервые описан английским врачом D. Drummond (1852–1932). Симптом Кеню–Мюре. Если пациенту с аневризмой магистрального со-

суда конечности сдавить сосуд и после этого произвести его пункцию на периферии, то кровь через иглу будет выделяться только при наличии коллатерального кровообращения.

Впервые описан французским хирургом Е. А. V. A. Quenu (1852–1933). Симптом (проба) Квеккенштедта. Сдавление яремных вен до полного

прекращения в них кровотока вызывает застой в венах головного мозга и повышение давления спинномозговой жидкости в 2–3 раза. Отсутствие повышения давления свидетельствует о патологии (тромбоз поперечного и сигмовидного синуса на стороне правой или левой яремной вены, где давление не повышается).

Описан врачом Н. Н. G. Queekenstedt.

Симптом Корригена. Резкая, чётко видимая пульсация передней стенки живота (особенно в области надчревья) – признак аневризмы брюшной аорты. Может наблюдаться также при гиперкинезии сердца.

Описан ирландским врачом D. J. Corrigan (1802–1880).

56

Симптом (феномен) Крейцфукса II. Выявляемое рентгенологически вдавление на передней стенке пищевода и оттеснение его дугой аорты кзади и вправо, наблюдаемое в правой боковой проекции. Может отмечаться при формировании аневризмы дуги аорты или атеросклеротическом поражении дуги аорты с её расширением.

Описан в 1921 г. австрийским рентгенологом S. Kreuzfuchs. Симптом Куршманна. Смещение трахеи при аневризме аорты.

Описан немецким врачом Н. Curschmann (1846–1910).

Симптом Оливера (синоним – симптом Оливера–Кардарелли). Переда-

ча пульсации дуги аорты на бронх, трахею, гортань. Визуально отмечают смещение гортани вверх и вниз синхронно с пульсовыми ударами. Для определения симптома пациент сильно отклоняет голову назад и закрывает рот, а исследующий двумя пальцами слегка перемещает вверх щитовидный хрящ, приближая, таким образом, дугу аорты к проходящему под ней левому бронху. Наблюдают при аневризме дуги аорты, облитерирующем медиастините, кардите и перикардите, базедовой болезни, опухолях средостения (расположенных между дугой аорты и левым бронхом), болезни Гленара.

Описан английским врачом W. S. Oliver (1836–1908) и итальянским врачом

A. Cardarelli (1831–1926).

Симптом Ортнера. Сдавление возвратного нерва при аневризме дуги аорты, вследствие чего у пациента отмечаются охриплость голоса (афония) и признаки дисфагии (рис. 1.49).

Описан австрийским врачом N. Ortner (1865–1935).

Рис. 1.49. Аневризма восходящей части дуги аорты, клинически проявляющаяся симптомами Переса и Ортнера (данные УЗИ сердца)

Приведено по: http://www.medison.ru/si/art240.htm

57

Симптом Переса. При опухолях средостения или аневризме дуги аорты появляется выслушиваемый над грудиной шум трения при поднятии и опускании рук (рис. 1.49).

Описан в 1889 г. испанским врачом J. Perez.

Симптом Потена III. Увеличение поперечника зоны притупления перкуторного звука на уровне прикрепления III ребра к грудине – вероятный признак аневризмы аорты.

Описан французским врачом P. Ch. Е. Potain (1825–1901).

Симптом Потена IV. Металлический оттенок II тона над аортой при аускультации сердца – признак её расширения (аневризмы), атеросклероза или кальциноза.

Описан французским врачом P. Ch. Е. Potain (1825–1901).

Симптом (проба) Русанова II. После пальцевого прижатия артерии

впаху или в подкрыльцовой ямке до исчезновения периферического пульса пациенту предлагают произвести быстрые движения обеими стопами или кистями. При недостаточном коллатеральном кровообращении на стороне поражения (локализация аневризмы) быстро наступает утомление и движения ослабляются.

Описан в 1949 г. хирургом С. А. Русановым.

Симптом Сабати. Расширение яремных вен при аневризме аорты или аортите.

Симптом Сансома II. Синхронный сокращениям сердца шум, выслушиваемый вблизи открытого рта пациента при задержке дыхания, – признак аневризмы аорты.

Описан английским врачом A. E. Sansom (1838–1907).

Симптом Стилла (синоним – симптом Грэхема–Стилла). Ограниченная пульсация в области сердца, определяемая при аневризме аорты, если ребро над ней атрофировано.

Описан английским врачом G. Steell (1851–1942).

Симптом Стокса I. Набухание непульсирующих вен на шее и верхней конечности при аневризме восходящей части и дуги аорты.

Описан ирландским врачом W. Stokes (1804–1878).

Симптом Трунечека. Усиленная пульсация подключичной артерии в области прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наблюдают при атеросклерозе аорты и аневризме подключичной артерии.

Описан в 1889 г. чешским врачом К. Trunecek.

Симптом Холла (синоним – симптом Хелла). Пальпаторно определяемое

внадгрудинной ямке сотрясение трахеи в период диастолы сердца – непосто - янный признак аневризмы дуги аорты или грудной части нисходящей аорты.

Описан американским врачом J. N. Hall (1858–1939).

Симптом Хоупа. Расщепление или раздвоение первого и второго тонов сердца, обусловленное асинхронностью сокращения желудочков и закрытием

58

полулунных заслонок клапанов аорты и лёгочного ствола, – непостоянный признак аневризмы аорты.

Описан английским врачом J. Hope (1801–1841).

Синдром Байера–Левенберга. Дисфагия, боль за грудиной, срыгивания кровью или кровавая пищеводная рвота вследствие аневризмы грудного отдела аорты.

Описан в 1903 г. чешским хирургом К. Bayer (1854–1930) и французским врачом В. В. Loewenberg (1836–1905).

Синдром Джефферсона. Невралгический симптомокомплекс при аневризме сонной артерии, характеризующийся односторонней головной болью в области лба или глаза, шумом в голове, односторонним птозом, диплопией, гомолатеральной гиперестезией щёк и роговицы. В некоторых случаях отмечают односторонний пульсирующий экзофтальм, отёк и атрофию соска зрительного нерва, гомолатеральный мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет. В постановке диагноза эффективны УЗИ и ангиография.

Описан в 1936 г. английским врачом G. Jefferson.

Синдром Редера. Односторонняя фронтальная или орбитальная головная боль и паралич глазодвигательного нерва при аневризме внутренней сонной артерии. В большинстве случаев это врождённые аневризмы, которые проявляются в зрелом возрасте. Иногда наблюдают лёгкий экзофтальм, диплопию, поражение IV и VI черепно-мозговых нервов. Могут быть менингеальные симптомы, нарушения психики. Заболевание прогрессирует в течение нескольких лет. Чаще всего аневризма поражает сонную артерию под твёрдой мозговой оболочкой.

Описан норвежским офтальмологом G. J. Raeder (1889–1956).

Синдром (болезнь) Хьюза–Стовина. Аневризма лёгочной артерии с рецидивирующим тромбофлебитом различной локализации. Болеют чаще молодые мужчины. Клинические признаки: интермиттирующая лихорадка, кашель, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, рецидивирующий поверхностный тромбофлебит. Можно наблюдать двустороннюю гинекомастию, угри. Нередко в результате повышения внутричерепного давления отмечают головную боль, рвоту, застойный сосок зрительного нерва. Причиной смерти обычно является массивное лёгочное кровотечение.

Описан английскими врачами J. P. Hughes и P. G. Stovin.

1.6. Ангиотрофоневрозы и другие дистальные поражения артерий

Болезнь Рейно (синонимы – симметричная гангрена, идиопатический ангиотрофоневроз). Заболевание неясной этиологии, характеризующееся приступообразными спазмами дистальных ветвей артерий пальцев рук (реже – стоп). Проявляется побледнением (посинением) кончиков пальцев рук, болями в них, парестезиями. Иногда в ишемизированных участках кожи возникают очаги некроза.

59

Этиология не известна. Заболевание начинается между 18 и 30 годами, чаще у женщин. Провоцирующими факторами являются холод, травма, психические переживания, курение.

Описана французским врачом А. G. М. Raynaud (1834–1881).

Симптом (признак) Раймона. Приступообразное побледнение или цианоз конечностей, особенно пальцев, возникающие при переохлаждении или эмоциональном возбуждении. Наблюдают при болезни Рейно.

Описан французским невропатологом F. Raymond (1844–1910).

Синдром (болезнь) Вейра–Митчелла (синонимы – синдром Митчелла, эритромалальгия, паралитический ангионевроз). На дистальных частях конечностей (чаще – нижних, в основном у мужчин) отмечают покраснение кожи, повышенную потливость, отёк и значительную болезненность, которые уменьшаются под воздействием холода. В летнее время возникает приступообразная боль, которая усиливается и становится нестерпимой. Боль начинается с одного, чаще большого, пальца ноги и переходит на остальные пальцы и подошву, длится часами, сутками. Наблюдают покраснение и уртикарную сыпь, потливость, расширение вен, сопровождающееся отёчностью, а также усиленную пульсацию периферических артерий. Часто боль распространяется на другую конечность, уши и нос. На поражённой конечности температура на 2–4 градуса выше, чем на здоровой. Артериальное давление повышено до 160–170/90– 100 мм рт. ст. Часто отмечают трофические нарушения (десквамацию кожи, буллёзную сыпь, пустулы, везикулы, потерю волос и хрупкость ногтей). Нередко развивается при эндартериите и болезни Рейно после спазма и выражается побледнением кожи, переходящим в ее синюшность или покраснение, ощущением жара и жгучей болью (от растяжения артерио-венозных анастомозов).

Впервые описан американским невропатологом S. W. Mitchell (1829–1914).

Синдром Кассирера (синонимы – хронический анестетический акро - цианоз, синдром хронической гипертрофической акроасфиксии). Консти-

60