1-280 pdf

Machine Translated by Google

. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "

tắc nghẽn mạch vành cố định và động được kết hợp. Ở các giai đoạn khác nhau của bệnh, một hoặc một cơ chế khác của suy mạch vành có thể chiếm ưu thế, điều này quyết định các đặc điểm riêng của biểu hiện lâm sàng.

Tương đối hiếm, chủ yếu ở phụ nữ sau khi mãn kinh, được chẩn đoán

một biến thể lâm sàng của cơn đau thắt ngực, được kết hợp với các động mạch vành chính không thay đổi (theo chụp mạch vành) và không có dấu hiệu co thắt mạch.

Người ta cho rằng nó dựa trên các tổn thương xơ vữa và suy giảm giãn mạch phụ thuộc vào nội mạc của các tiểu động mạch cơ tim nhỏ. Khi các cơ chế bệnh sinh bổ sung, thiếu hụt estrogen, giảm ngưỡng nhạy cảm với đau, tăng độ cứng của thành mạch và rối loạn chuyển hóa được thảo luận.

cơ tim. Biến thể lâm sàng này được gọi là "hội chứng X" hoặc đau thắt ngực vi mạch.

Sự khác biệt giữa nhu cầu oxy của cơ tim và sự phân phối của nó dẫn đến

rối loạn chuyển hóa của tế bào cơ tim. Trong thời gian thiếu máu cục bộ, quá trình tổng hợp các hợp chất macroergic bị gián đoạn trong các tế bào cơ tim. Do sự kích hoạt quá trình đường phân trong tế bào cơ tim, nắp

các axit béo chưa oxy hóa được đổ ra ngoài, hàm lượng lactate tăng lên và

nhiễm toan nội bào. Có sự quá tải của các tế bào với các ion canxi, sự hình thành các gốc tự do được tăng cường, các hệ thống enzym được kích hoạt. Kết quả là, cấu trúc của màng tế bào bị phá hủy và các dòng ion xuyên màng bị gián đoạn.

Sự thay đổi trong quá trình trao đổi chất của tế bào dẫn đến sự vi phạm trước hết là tâm trương, sau đó là và chức năng cơ tim tâm thu. Trong các vùng thiếu máu cục bộ, thoáng qua cục bộ

rối loạn co bóp và thay đổi tính chất điện sinh lý của cơ tim, biểu hiện bằng suy tim, rối loạn nhịp và dẫn truyền.

Thiếu máu cục bộ cấp tính dẫn đến tổn thương cơ tim vẫn tồn tại sau khi tái tưới máu và được đặc trưng bởi rối loạn chức năng cục bộ có thể hồi phục kéo dài từ vài giờ đến vài ngày. Hiện tượng này được gọi là “choáng váng cơ tim”.

Mức độ nghiêm trọng và thời gian rối loạn chức năng của cơ tim trong giai đoạn sau thiếu máu cục bộ được xác định bởi thời gian của thiếu máu cục bộ cấp tính. Với sự giảm lưu lượng máu mạch vành mãn tính, sự giảm chuyển hóa thích nghi có thể đảo ngược sẽ phát triển.

và hoạt động chức năng của tế bào cơ tim, cho phép duy trì khả năng tồn tại

cơ tim vùng thiếu máu cục bộ. Rối loạn chức năng cơ tim cục bộ biến mất hoàn toàn

hoặc giảm đáng kể sau khi phục hồi lưu lượng máu mạch vành và / hoặc giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Phản ứng thích nghi này được chỉ định bằng thuật ngữ "cơ tim ngủ đông". Các đợt thiếu máu cục bộ tái phát ngắn có thể

gây ra hiện tượng tăng khả năng chịu đựng của cơ tim với tình trạng thiếu máu cục bộ. thiệt hại - cái gọi là "điều kiện trước". Thay đổi thích ứng

sự trao đổi chất của các tế bào cơ tim cản trở sự phát triển về hình thái và chức năng rối loạn cơ tim, tuy nhiên, khả năng của cơ chế thích ứng này

có giới hạn thời gian nhất định.

Chuỗi các sự kiện biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ tim được gọi là dòng thác thiếu máu cục bộ. Các giai đoạn phát triển tuần tự chính của cơn thiếu máu cục bộ là: giảm tưới máu, rối loạn chuyển hóa, thay đổi chức năng tâm trương, suy giảm chức năng cơ tim khu vực, thay đổi điện tâm đồ điển hình, toàn cầu.

rối loạn chức năng thất trái, đau. Khái niệm sinh lý bệnh của dòng thác thiếu máu cục bộ

làm cơ sở lý thuyết để chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim ở những bệnh nhân kêu đau tức ngực.

Hình thái học. Cơn đau thắt ngực không kèm theo sự hình thành các ổ hoại tử trong cơ tim. Tuy nhiên, các đợt thiếu máu cục bộ cấp tính và giảm tưới máu vĩnh viễn dẫn đến

sự hình thành các khu vực của cơ tim kinh niên choáng váng và ngủ đông, kích thích

61

Machine Translated by Google

. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "

apoptosis là quá trình chết tự nhiên của các tế bào cơ tim và thúc đẩy sự phát triển của các mô liên kết, do đó các trường xơ vữa được hình thành trong cơ tim. Tại

Các cơn đau thắt ngực ổn định, như một quy luật, các mảng xơ vữa trưởng thành được tìm thấy trong động mạch vành, gây hẹp đáng kể về mặt huyết động của mạch bị ảnh hưởng.

Đối với dạng bệnh động mạch vành này, sự hiện diện của tổn thương mới đối với các mảng xơ vữa động mạch với sự hình thành các xuất huyết dưới màng cứng, huyết khối thành và tắc là không đặc trưng. Đau thắt ngực không ổn định thường phát triển do chấn thương

mảng xơ vữa động mạch chưa trưởng thành (dễ bị tổn thương). Vi phạm tính toàn vẹn của bao xơ của nó có thể gây ra sự hình thành một tập hợp tiểu cầu không ổn định, một huyết khối màu đỏ, không làm tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch, hoặc xuất huyết thành mảng bám với sự gia tăng nhanh chóng về kích thước và hình thành chỗ hẹp đáng kể về mặt huyết động, cũng như gây co thắt động mạch vành.

Sự phân loại. Theo bản chất của khóa học, cơn đau thắt ngực được chia thành ổn định và không ổn định, theo động lực của tần số co giật - tiến triển và không tiến triển,

theo mối liên hệ của cơn động kinh với căng thẳng về thể chất và / hoặc cảm xúc - đối với cơn đau thắt ngực

niya và cơn đau thắt ngực nghỉ ngơi.

Đau thắt ngực gắng sức ổn định là dạng lâm sàng thường gặp nhất.

bệnh tim thiếu máu cục bộ. Diễn biến cơn đau thắt ngực được coi là ổn định, với điều kiện là tần suất, thời gian, mức độ tải cơn đau thắt ngực xảy ra và hiệu quả giảm cơn đau không thay đổi trong 2 tháng qua. (ít nhất,

ít nhất 4 tuần). Loại chức năng của đau thắt ngực ổn định được xác định bởi khả năng

bệnh nhân để thực hiện các hoạt động thể chất gia đình theo phân loại của Hiệp hội Tim mạch Canada (Bảng 1.18).

Bảng 1.18

Phân loại cơn đau thắt ngực gắng sức ổn định

Đau thắt ngực không ổn định là một hội chứng do đợt cấp của bệnh mạch vành, đặc trưng bởi nguy cơ NMCT cao và đột tử. Theo làm việc

Phân loại bệnh động mạch vành giúp phân biệt các biến thể lâm sàng sau của đau thắt ngực không ổn định: cơn đau thắt ngực lần đầu (căng thẳng hoặc nghỉ ngơi, tiến triển hoặc không tiến triển

62

Machine Translated by Google

. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "

cọ xát) trong 4 tuần trước đó; cơn đau thắt ngực tiến triển sau một thời gian dòng chảy ổn định; cơn đau thắt ngực sau phẫu thuật sớm hoặc sau phẫu thuật. C. W. Hamm

và E. Braunwald năm 2000 đã đề xuất một phân loại đau thắt ngực không ổn định, trong đó

Bản chất và sự thay đổi tần suất đau thắt ngực, mối quan hệ của chúng với hoạt động thể chất và các yếu tố ngoại tâm thu làm tăng thiếu máu cục bộ cơ tim được tính đến (Bảng 1).

1.19).

Bảng 1.19

Phân loại đau thắt ngực không ổn định

Cơn đau thắt ngực tự phát là một biến thể lâm sàng của cơn đau thắt ngực, được đặc trưng bởi sự xuất hiện của các cơn đau thắt ngực khi nghỉ, kéo dài 10 phút hoặc hơn,

kháng nitroglycerin. Các cơn đau thắt ngực biến thể (cơn đau thắt ngực do kim loại Prince) được biểu hiện bằng các cơn tự phát, thường đi kèm với các cơn

các triệu chứng (xung huyết da, đổ mồ hôi, nhịp tim nhanh, run), rối loạn

nhịp tim, phản ứng tâm thần (lo lắng, sợ chết), kích thích vận động. Thay đổi điện tâm đồ được thể hiện ở đoạn ST chênh lên và chỉ thoáng qua.

Đây là loại cơn đau thắt ngực dựa trên sự co thắt của động mạch vành.

Thiếu máu cơ tim không đau là một dạng bệnh lý mạch vành, biểu hiện bằng điện tâm đồ dấu hiệu thiếu máu cục bộ mà không có cơn đau thắt ngực điển hình. Sự vắng mặt của cơn đau khi có thay đổi ECG do thiếu máu cục bộ có liên quan đến sự gia tăng ngưỡng nhạy cảm với cơn đau. Thiếu máu cục bộ cơ tim không đau được phát hiện bằng theo dõi và xét nghiệm Holter

với hoạt động thể chất. Đau thắt ngực vi mạch ("hội chứng X") được đặc trưng bởi sự xuất hiện của các cơn đau thắt ngực điển hình khi không có dấu hiệu chụp động mạch của hẹp động mạch vành thượng tâm mạc, bằng chứng lâm sàng và chụp mạch của động mạch vành co thắt, phì đại và rối loạn chức năng tâm thu của trái

tâm thất.

63

Machine Translated by Google

. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "

hình ảnh lâm sàng. Theo nghiên cứu Framingham, bệnh động mạch vành khởi phát

các triệu chứng lâm sàng của cơn đau thắt ngực ở 40% nam và 56% nữ. Lần đầu tiên, hình ảnh lâm sàng của cơn đau thắt ngực được mô tả vào năm 1772 bởi W. Heberden, người đã gọi

hội chứng này là "cơn đau thắt ngực". Đối với chứng đau thắt ngực điển hình (đã xác định) đặc trưng bởi cơn đau nén, cảm giác áp lực hoặc nặng nề sau xương ức khi chiếu xạ vào cánh tay trái, vùng xương đòn trái và xương bả vai trái, nửa trái cổ và hàm dưới. Trong một số trường hợp, cơn đau lan lên vùng thượng vị, nửa ngực bên phải.

ô và tay phải. Ở một số bệnh nhân, đau thắt ngực kèm theo khó thở, suy nhược,

chóng mặt, rối loạn nhịp tim. Với cơn đau thắt ngực, cơn đau xuất hiện do căng thẳng về thể chất, tinh thần, tiếp xúc với lạnh, huyết áp tăng và lượng thức ăn dồi dào. Cơn đau biến mất hoặc giảm đáng kể khi nghỉ ngơi hoặc sau 1-3 phút

sau khi dùng nitroglycerin. Thời gian của cuộc tấn công thường là 5-10 phút và không quá 15 phút.

Sự phá hủy quá trình bệnh động mạch vành thường được biểu hiện bằng sự gia tăng tần suất, cường độ và thời gian của các cơn đau thắt ngực, giảm mức độ căng thẳng gây ra. đau, làm suy yếu tác dụng ngừng của nitroglycerin. Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định hợp pháp nếu kể từ thời điểm xuất hiện cơn đau thắt ngực đầu tiên hoặc khi khởi phát

tiến triển của cơn đau thắt ngực đã qua không quá 4 tuần. tiêu chuẩn chẩn đoán sớm

đau thắt ngực sau nhồi máu hoặc sau phẫu thuật được coi là biểu hiện của cơn đau thắt ngực trong 2 tuần đầu tiên. sau sự phát triển của MI hoặc phẫu thuật tái thông mạch máu cơ tim.

Một trong những lựa chọn cho chứng đau thắt ngực không ổn định là mạch vành trung gian hội chứng. Thuật ngữ này được sử dụng để chỉ các dạng lâm sàng của mạch vành cấp tính thiểu năng, chiếm vị trí trung gian giữa cơn đau thắt ngực và MI. Hội chứng mạch vành trung gian được biểu hiện bằng một cơn đau thắt ngực kéo dài 20-30 phút, thường kèm theo rối loạn nhịp tim, giảm hoặc

tăng huyết áp và thay đổi điện tâm đồ dưới dạng đảo ngược sóng T, trầm cảm hoặc đoạn ST chênh lên. Ngược lại với MI, những thay đổi trên điện tâm đồ trong hội chứng mạch vành trung gian có thể đảo ngược - hình dạng điện tâm đồ trở lại hình dạng ban đầu trong ngày

hôm sau. Không hiếm bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành trung gian có nồng độ myoglobin tăng cao.

và creatine phosphokinase trong máu, tuy nhiên, không được vượt quá giới hạn trên của giá trị bình thường quá 50%.

Thiếu máu cơ tim không đau là một hiện tượng khá phổ biến. Theo Nghiên cứu Framingham, có tới 25% NMCT chỉ được chẩn đoán lần đầu khi phân tích điện tâm đồ hồi cứu, và một nửa số trường hợp này không có triệu chứng. Ở những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định, hai dạng bệnh mạch vành này được phân biệt: loại 1 - thiếu máu cục bộ không đau, được phát hiện.

với theo dõi Holter hoặc kiểm tra căng thẳng trong trường hợp không có cơn đau thắt ngực,

Loại 2 - thiếu máu cục bộ không đau kết hợp với các cơn đau thắt ngực điển hình. Ngoài ra,

Thiếu máu cục bộ không đau có thể được ghi nhận ở những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định

như một thành phần của các biến thể lâm sàng khác nhau của hội chứng này. Thiếu máu cục bộ cơ tim không đau

Loại 1 được ghi nhận ở 18% bệnh nhân có dấu hiệu xơ vữa động mạch

động mạch vành. Thiếu máu cục bộ cơ tim không đau loại 2 phổ biến hơn nhiều. Tại

Ở những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực điển hình, khoảng một nửa số cơn thiếu máu cục bộ cơ tim không kèm theo đau. Với tần suất cao nhất của bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim không đau xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường. Khi không có cơn đau, thiếu máu cục bộ cơ tim có thể

tự biểu hiện bằng các triệu chứng khác - khó thở, suy nhược, chóng mặt, rối loạn nhịp điệu. tim thường được phát hiện khi hỏi bệnh nhân cẩn thận.

Đau là giai đoạn cuối cùng của cơn thiếu máu cục bộ. Tác hại của thiếu máu cục bộ lên cơ tim không được xác định bởi cường độ của hội chứng đau, mà bởi mức độ nghiêm trọng và thời gian suy giảm tưới máu cơ tim. Giảm độ nhạy cảm với cơn đau

64

Machine Translated by Google

. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "

Nó ngăn cản việc nhận biết sớm tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim và gây khó khăn cho việc thực hiện các biện pháp, nhằm ngăn chặn những hậu quả tiêu cực của nó. Với tổn thương tương tự đối với động mạch vành ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim không đau loại 1, được phát hiện trong

các bài kiểm tra tập thể dục, nguy cơ phát triển nhồi máu cơ tim và đột tử cao hơn nhiều lần,

hơn ở những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực điển hình. Thiếu máu cục bộ cơ tim không đau được coi là dấu hiệu báo trước một kết quả không thuận lợi của bệnh mạch vành.

Khám thực thể bệnh nhân đau thắt ngực có thể thấy các dấu hiệu lâm sàng của xơ vữa động mạch: xanthomas, xanthelasma, vòm lipoid giác mạc. Một số bệnh nhân có các triệu chứng tổn thương mỡ của các động mạch chính:

tiếng ồn ngắt quãng và sự suy yếu của nhịp đập trong động mạch bàn chân, tiếng thổi tâm thu ở

động mạch cảnh. Trong điều kiện hoạt động thể chất, ngay sau khi hoàn thành, và đôi khi ngay cả trong khi nghỉ ngơi, có thể nghe thấy âm III và tiếng thổi tâm thu ở đỉnh tim, phát sinh

do trào ngược hai lá do rối loạn chức năng nhú thiếu máu cục bộ ny cơ.

Phòng thí nghiệm và chẩn đoán công cụ. Nếu nghi ngờ có cơn đau thắt ngực nên thực hiện một loạt các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm để xác định các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch và các tình trạng có thể gây ra thiếu máu cục bộ

cơ tim: xác định hàm lượng hemoglobin trong máu, cholesterol toàn phần, cholesterol LDL, cholesterol HDL,

TG, glucozơ. Ở những bệnh nhân bị các cơn đau dữ dội, thời gian

vượt quá 20 phút, các dấu hiệu tổn thương cơ tim nên được xác định (MB-phần của tạo inphosphokinase, troponin T và I).

Các phương pháp dụng cụ để kiểm tra bệnh nhân nghi ngờ có cơn đau thắt ngực được chia thành không xâm lấn và không xâm lấn. Các phương pháp chẩn đoán bằng dụng cụ không xâm lấn bao gồm điện tâm đồ, theo dõi điện tâm đồ Holter, tập thể dục

xét nghiệm điện tâm đồ, xét nghiệm thiếu máu cục bộ, dược lý khiêu khích

mẫu, siêu âm tim, xạ hình tưới máu và chụp cắt lớp phát xạ positron của cơ tim, chụp cắt lớp bằng chùm điện tử và máy tính xoắn ốc đa lớp

chụp cắt lớp động mạch vành. Phương pháp xâm lấn chính để nghiên cứu bệnh nhân mắc bệnh mạch vành là chụp mạch vành chọn lọc.

Điện tim là một phương pháp bắt buộc để kiểm tra bệnh nhân nghi ngờ

đau thắt ngực. Bên ngoài cơn đau ở 70% bệnh nhân, các thay đổi điện tâm đồ không có hoặc có

nhân vật không cụ thể. Với tần suất tương tự, các dấu hiệu điển hình của thiếu máu cục bộ cơ tim được phát hiện trên điện tâm đồ được ghi lại trong cơn đau. thiếu máu cục bộ điển hình

Những thay đổi về điện tâm đồ bao gồm chuyển đoạn ST xuống (đoạn lõm) hoặc lên (độ cao) từ đường đẳng điện, đảo ngược sóng T. Độ cao của đoạn ST khi đau thắt ngực

cơn là một dấu hiệu cụ thể của chứng đau thắt ngực biến thể (đau thắt ngực do kim loại hoàng tử). Sau khi giảm đau, hình thức của điện tâm đồ trở lại như ban đầu. Ở những bệnh nhân bị hội chứng mạch vành trung gian, những thay đổi về điện tâm đồ xảy ra trong một cuộc tấn công cũng

là thoáng qua, nhưng có thể tồn tại trong thời gian dài hơn - lên đến một ngày. Theo dõi điện tâm đồ Holter cung cấp chẩn đoán có giá trị

thông tin, vì không phải lúc nào cũng có thể đăng ký ECG trong một cuộc tấn công. Ngoài ra,

phương pháp này cho phép khắc phục tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim không đau, rối loạn nhịp tim thoáng qua và rối loạn dẫn truyền. Đánh giá so sánh kết quả theo dõi Holter điện tâm đồ trong quá trình điều trị cho phép chúng tôi đánh giá hiệu quả và độ an toàn của thuốc.

liệu pháp.

Kiểm tra mức độ căng thẳng là một phương pháp để kiểm tra những bệnh nhân nghi ngờ có cơn đau thắt ngực, cho phép bạn xác nhận hoặc bác bỏ chẩn đoán này, làm rõ cơ chế bệnh sinh và đánh giá

mức độ nghiêm trọng của suy mạch vành, để xác định thiếu máu cơ tim không đau, xác định tình trạng chức năng của bệnh nhân và tiên lượng. Thực hiện các bài kiểm tra căng thẳng được hiển thị

65

Machine Translated by Google

. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "

Tất cả bệnh nhân lên cơn đau thắt ngực không có chống chỉ định dựa trên kết quả khám lâm sàng nghiên cứu và ghi điện tâm đồ khi nghỉ ngơi. Để thực hiện các bài kiểm tra mức độ căng thẳng, người

ta sử dụng máy đo công suất xe đạp hoặc máy chạy bộ. độ nhạy và độ đặc hiệu của điện tâm đồ thay đổi trong hoạt động thể chất để chẩn đoán bệnh tim mạch vành lần lượt là 70 và 90%.

Thử nghiệm thiếu máu cục bộ và các thử nghiệm dược lý khiêu khích được thực hiện khi có chống chỉ định dẫn truyền hoặc do không thể thực hiện các thử nghiệm tập thể dục. Khi thực hiện xét nghiệm thiếu máu cục bộ, nhịp tim tăng lên (và do đó,

nhu cầu oxy của cơ tim) được cung cấp bởi tạo nhịp qua thực quản (ECS). Xét nghiệm được coi là dương tính khi xảy ra các thay đổi ECG do thiếu máu cục bộ.

và / hoặc sự phát triển của một cơn đau thắt ngực. Dipyridamole và ergometrine được sử dụng phổ biến nhất để thử nghiệm dược lý. Tiêm tĩnh mạch dipyridamole (một loại thuốc gây giãn mạch) có thể gây ra cơn đau thắt ngực ở những bệnh nhân có

tổn thương tắc nghẽn động mạch vành do sự phát triển của “hội chứng ăn cắp”. Một thử nghiệm với việc tiêm tĩnh mạch ergometrine được sử dụng trong một số trường hợp

chẩn đoán đau thắt ngực co thắt mạch ở bệnh nhân đau ngực tự phát

tế bào nếu các nghiên cứu khác chưa xác nhận sự hiện diện của thiếu máu cục bộ cơ tim và chụp mạch không cho thấy hẹp đáng kể của động mạch vành.

Tất cả các xét nghiệm khiêu khích có thể gây ra tình trạng bệnh nhân xấu đi đáng kể, do đó, chúng được thực hiện theo các chỉ dẫn nghiêm ngặt bởi nhân viên được đào tạo đặc biệt trong

các điều kiện, cho phép, nếu cần, cung cấp dịch vụ chăm sóc cấp cứu cho bệnh nhân.

Siêu âm tim khi nghỉ ngơi có thể phát hiện và định lượng rối loạn chức năng cơ tim và phát hiện các nguyên nhân không do xơ vữa của cơn đau thắt ngực - hẹp eo động mạch chủ,

phì đại thất trái, bệnh cơ tim phì đại. Siêu âm tim căng thẳng, tức là, một nghiên cứu được thực hiện bằng cách sử dụng hoạt động thể chất, qua thực quản

tạo nhịp và các chế phẩm dược lý (dipyridamole, dobutamine), cho phép phát hiện những thay đổi cục bộ trong co bóp cơ tim do thiếu máu cục bộ gây ra, thường xảy ra trước khi xuất hiện các dấu

hiệu lâm sàng và điện tâm đồ. cov.

Xạ hình tưới máu cơ tim là một phương pháp cho phép, bằng cách đánh giá tính đồng nhất của sự phân bố của thuốc phóng xạ, xác định các khu vực giảm tưới máu cơ tim.

cơ bắp. Giá trị chẩn đoán của kết quả nghiên cứu tăng lên khi nó được kết hợp với

hoạt động thể chất - bằng cách thay đổi kích thước của vùng cơ tim với nồng độ thuốc phóng xạ giảm khi nghỉ ngơi và trong khi tập thể dục, có thể phân biệt được thiếu máu cục bộ

và sẹo tổn thương cơ tim. Chụp cắt lớp phát xạ Positron giúp bạn có thể đánh giá

không chỉ tưới máu, mà còn chuyển hóa cơ tim. Ưu điểm của phương pháp nghiên cứu này là khả năng đánh giá khả năng sống của cơ tim, điều này rất quan trọng để xác định chỉ định tái thông mạch.

Chụp cắt lớp điện tử chùm tia động mạch vành được sử dụng để định lượng độ vôi hóa động mạch vành. Các giá trị của cái gọi là "canxi

chỉ số ”phù hợp với mức độ tổn thương xơ vữa của động mạch vành.

Tuy nhiên, phương pháp này không cho phép đánh giá mức độ hẹp lòng mạch vành.

và xác định các mảng xơ vữa động mạch không vôi hóa dễ bị vỡ và hình thành huyết khối nhất. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc đa lớp cung cấp khả năng tái tạo hình ảnh hồi cứu ở bất kỳ giai đoạn nhất định nào của tim

chu kỳ, cho phép bạn xác định mức độ vôi hóa và hẹp của động mạch vành, để đánh giá

bằng sáng chế của shunts và stent tự động.

Các nghiên cứu chẩn đoán không xâm lấn được thực hiện không chỉ để xác minh chẩn đoán cơn đau thắt ngực mà còn để đánh giá nguy cơ kết quả bất lợi của từng cá nhân. Việc xác định mức độ rủi ro là cần thiết để lựa chọn các chiến thuật điều trị. Nhóm bệnh nhân

66

Machine Translated by Google

. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "

nguy cơ cao (tử vong hơn 3% mỗi năm), nên chụp mạch vành để đánh giá tính khả thi và lựa chọn phương pháp tái thông mạch cơ tim.

Các dấu hiệu nguy cơ cao bao gồm: 1)

rối loạn chức năng thất trái nghiêm trọng (phân suất tống máu <35% khi nghỉ ngơi và / hoặc trong khi tập thể dục);

2)khả năng chịu tập thể dục thấp (đoạn ST bị trầm cảm xảy ra với nhịp tim 7120 mỗi phút, tồn tại trong 6 phút hoặc hơn sau khi ngừng tập thể dục, kèm theo giảm huyết áp từ 10 mm Hg trở lên và / hoặc loạn nhịp thất );

3)khiếm khuyết tưới máu lớn hoặc nhiều trong xạ hình cơ tim khi tập thể dục, sự hấp thụ chất chỉ thị của mô phổi, sự giãn nở sau khi tập thể dục của tâm thất trái

Con

gái; 4) vi phạm sự co bóp của hơn hai đoạn của thành tâm thất trái trong quá trình siêu âm tim căng thẳng sau khi dùng dobutamine ở liều thấp (710 µg / kg / phút) hoặc với nhịp tim <120 mỗi 1 phút.

Chụp động mạch vành chọn lọc là “tiêu chuẩn vàng” trong việc xác định và đánh giá mức độ phổ biến và mức độ nghiêm trọng của các tổn thương xơ vữa của động mạch vành.

Chỉ định chụp mạch vành trong những cơn đau thắt ngực ổn định là: 1) cơn đau thắt ngực nặng cấp chức năng III-IV, kéo dài với mức độ tối ưu

Liệu pháp chống viêm tủy sống của Noah;

2) các dấu hiệu của thiếu máu cơ tim nặng dựa trên kết quả của các phương pháp không xâm lấn; 3) bệnh nhân có tiền sử đột tử hoặc loạn nhịp thất nguy hiểm; 4) tiến

triển của bệnh theo động lực của các xét nghiệm không xâm lấn; 5) phát triển sớm cơn đau thắt ngực nghiêm trọng (loại chức năng III) sau một cơn đau tim

cơ tim và tái thông cơ tim (lên đến 1 tháng);

6) kết quả đáng ngờ của các thử nghiệm xâm lấn ở những người có nghề nghiệp quan trọng trong xã hội. siay (người điều khiển phương tiện giao thông công cộng,

phi công, v.v.). Chỉ định chụp mạch vành trong trường hợp đau thắt ngực không ổn định là: 1) có dấu hiệu tiên lượng xấu, điều trị không hiệu quả; 2) rối loạn chức năng thất trái nặng (phân suất tống máu <35%); 3) sự hiện diện của loạn nhịp thất đe dọa tính mạng; 4) hoạt động (thủ tục) tái thông mạch máu cơ tim trong lịch sử. Chẩn đoán. Các thủ thuật khám bệnh nhân bị bệnh mạch vành mãn

tính được xác định bởi các đặc điểm lâm sàng và mức độ nghiêm trọng của cơn đau thắt ngực, tuổi của bệnh nhân và tính chất của bệnh đi kèm (Bảng 1.20).

Bảng 1.20

Xác suất chẩn đoán trước bệnh động mạch vành mãn tính tùy thuộc vào bản chất đau ngực tera,%

67

Machine Translated by Google

. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "

Nếu, theo kết quả của các nghiên cứu ban đầu, xác suất tiên nghiệm của bệnh động mạch vành mãn tính vượt quá 85%, các nghiên cứu bổ sung để làm rõ chẩn đoán có thể bị bỏ qua,

và ngay lập tức bắt đầu đánh giá nguy cơ biến chứng, lựa chọn và thực hiện điều trị. Trong trường hợp

Dựa trên kết quả của các nghiên cứu ban đầu, xác suất tiên nghiệm của CAD mãn tính không vượt quá 15%, bệnh tim không do thiếu máu cục bộ hoặc các nguyên nhân không do tim của các triệu

chứng nên được nghi ngờ. Bệnh nhân có xác suất tiên phát mắc bệnh mạch vành là 15–85% được chỉ định các nghiên cứu hình ảnh không xâm lấn bổ sung, và nếu được chỉ định -

chụp mạch vành.

Trong chẩn đoán, cần chỉ ra dạng bệnh động mạch vành mãn tính, ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định - nhóm chức năng, bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định - lâm sàng.

biến thể và ngày mất ổn định, và trong trường hợp đạt được trạng thái ổn định, ngày ổn định và phân loại chức năng của cơn đau thắt ngực ổn định sau khi hoàn thành đợt cấp của bệnh mạch vành.

Ví dụ về chẩn đoán:

1.IHD, cơn đau thắt ngực độ III f. đến.

2.IHD, đau thắt ngực tự phát.

3.IHD, đau thắt ngực không ổn định (lần đầu cơn đau thắt ngực tiến triển từ 10.11.09).

4.IHD, đau thắt ngực không ổn định (đau thắt ngực tiến triển căng thẳng từ 10.11.09, hội chứng mạch vành trung gian 15.11.09), ổn định từ 22.11.09, cơn đau thắt ngực II f. đến.

Chẩn đoán phân biệt. Đau ngực là một triệu chứng khá phổ biến

vốn là đặc điểm của nhiều bệnh. Cần chẩn đoán phân biệt với NMCT, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, phình tách động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại và các bệnh khác của hệ tim mạch. Nguyên nhân gây đau tức ngực có thể do các bệnh lý về phổi, màng phổi (huyết khối tắc các nhánh

động mạch phổi, tràn khí màng phổi, viêm màng phổi, viêm phổi, tăng áp động mạch phổi nguyên phát), bệnh lý về cơ, xương sườn và dây thần kinh (viêm cơ, viêm bờ mi, đau thần kinh tọa, chấn thương do chấn thương, herpes zoster), bệnh thực quản (viêm thực quản, co thắt

thực quản), các bệnh về đường tiêu hóa (loét dạ dày, ruột

đau bụng, viêm túi mật, viêm tụy). Đau thắt ngực cũng phải được phân biệt với các tình trạng do rối loạn tâm thần (tăng thông khí, cơn hoảng sợ,

lo âu nguyên phát, trầm cảm, v.v.).

Thuật toán chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp bao gồm đặt câu hỏi, vật lý

nghiên cứu, ECG khi nghỉ ngơi và sử dụng các bài kiểm tra căng thẳng. Nếu phát hiện thiếu máu cơ tim nặng hoặc các chỉ định khác, chụp động mạch vành. Trong một số trường hợp (ví dụ, ở những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng và điện tâm đồ điển hình của thiếu máu cục bộ cơ tim nặng khi nghỉ, cơn đau thắt ngực không ổn định, đau thắt ngực

co giật tiếp tục sau khi tái thông mạch máu cơ tim) chụp động mạch vành

được thực hiện ngay sau khi hỏi, khám sức khỏe và ghi điện tâm đồ khi nghỉ ngơi.

Trong những trường hợp đáng ngờ, các phương pháp nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và công cụ được sử dụng để kiểm tra các giả thuyết chẩn đoán cạnh tranh.

Lưu lượng. Đau thắt ngực chảy từng đợt: thay thế các giai đoạn dòng chảy ổn định

thời kỳ bất ổn. Đối với bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, có hai lựa chọn cho sự phát triển của các biến cố: ổn định cơn đau thắt ngực hoặc sự phát triển của NMCT. Đau thắt ngực ổn định thường xảy ra ở cấp độ của lớp chức năng trước đợt cấp của bệnh mạch vành, hoặc ở cấp độ của lớp chức năng tiếp theo. Bởi ổn định có nghĩa là

chấm dứt sự suy giảm tiến triển về khả năng chịu gắng sức và đạt được các đặc điểm liên tục của các cơn đau thắt ngực (tần suất, thời gian, phản ứng

68

Machine Translated by Google

. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "

nitroglycerin) trong ít nhất 3 đến 5 ngày. Đôi khi là kết quả của việc thành công

điều trị sau một thời gian đau thắt ngực không ổn định, một thời gian cơn đau thắt ngực biến mất.

phòng chờ ở tất cả.

Dự báo và kết quả. Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định là 2-3%. trong năm. 2-3% bệnh nhân khác phát triển MI không tử vong. Với sự mất ổn định của cơn đau thắt ngực nguy cơ phát triển nhồi máu cơ tim và tử vong tăng lên rất nhiều. Các biến thể lâm sàng bất lợi nhất của cơn đau thắt ngực không ổn định là nhồi máu cơ tim sớm và tự phát.

đau thắt ngực. Tiên lượng riêng của từng bệnh nhân cơn đau thắt ngực phụ thuộc vào đặc điểm của tổn thương động mạch vành (tỷ lệ phổ biến, khu trú và mức độ hẹp), tình trạng chức năng của cơ tim, sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các yếu tố gây thiếu máu cục bộ.

cơ tim, bản chất của các biện pháp điều trị.

Sự đối đãi. Các mục tiêu chính của điều trị bệnh nhân cơn đau thắt ngực bao gồm: cải thiện tiên lượng bằng cách ngăn chặn sự tiến triển của bệnh mạch vành, sự phát triển của các hội chứng

mạch vành cấp, ngăn ngừa loạn nhịp tim, suy tim cấp và mãn tính; nâng cao chất lượng cuộc sống thông qua

giảm tần suất, cường độ của các cơn đau thắt ngực và tăng khả năng chịu đựng tải trọng vật lý.

Tác dụng không dùng thuốc. Điều kiện quan trọng nhất để điều trị thành công một bệnh nhân cơn đau thắt ngực là loại bỏ các yếu tố nguy cơ: cai thuốc lá, bình thường hóa

trọng lượng cơ thể và huyết áp, điều chỉnh rối loạn lipid máu, bù đắp bệnh đái tháo đường. Bệnh nhân với

đau thắt ngực ổn định cho thấy các bài tập điều trị với sự xác định của từng cá nhân về mức độ cho phép của hoạt động thể chất. Tập thể dục giúp

giảm trọng lượng cơ thể dư thừa và tăng độ nhạy cảm của mô với insulin, có tác dụng hữu ích đối với quá trình chuyển hóa chất béo và mức huyết áp. Lời khuyên dinh dưỡng

bao gồm tăng cường ăn rau, hoa quả, cá, hạn chế ăn mỡ động vật và chất bột đường, giảm uống rượu. Chế độ ăn ít calo được khuyến khích cho bệnh nhân béo phì.

Điều trị y tế. Các loại thuốc được khuyến nghị sử dụng trong

Là một phần của liệu pháp điều trị cơn đau thắt ngực ổn định, chúng được chia thành ba nhóm. Đến nhóm đầu tiên bao gồm các loại thuốc dùng để giảm các cơn đau thắt ngực (nitrat

tác dụng ngắn), nhóm thứ hai - thuốc cải thiện tiên lượng (thuốc chống kết tập tiểu cầu,

thuốc hạ lipid máu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn β), nhóm thứ ba bao gồm các thuốc được sử dụng để ngăn ngừa các cơn đau thắt ngực (thuốc chẹn β, thuốc đối kháng canxi tác dụng kéo dài, nitrat tác dụng kéo dài, thuốc ức chế kênh If, thuốc mở kênh kali) (Hình .1,5).

Nitrat có tác dụng giãn mạch mạnh. Thuốc giãn mạch

Tác dụng của nitrat hữu cơ là do chúng chuyển đổi thành oxit nitric (NO), một chất tương tự cấu trúc của yếu tố thư giãn phụ thuộc nội mô, kích hoạt guanylate cyclase, dẫn đến sự tích tụ của cyclic guanosine monophosphate trong các tế bào cơ trơn của thành mạch, gây ra sự thư giãn của các yếu tố co bóp. Ngoại trừ

Ngoài ra, nitrat thúc đẩy giải phóng prostacyclin, có tác dụng giãn mạch và chống đông máu. Với liều lượng nhỏ, nitrat đóng vai trò như chất làm giãn mạch,

với liều lượng tăng dần, tác dụng làm giãn động mạch của chúng phát triển và tăng cường. Sự tăng dung tích của lớp tĩnh mạch và sự lắng đọng của máu trong các mạch của khoang bụng dẫn đến giảm lượng máu trở về tim của tĩnh mạch. Kết quả là, áp suất giảm

làm đầy, căng thành và thể tích đột quỵ của tâm thất trái, giúp giảm tiêu thụ oxy của cơ tim. Do đó, sự giảm tải trước, xảy ra dưới ảnh hưởng của nitrat, đảm bảo khôi phục sự cân bằng giữa tiêu thụ oxy của cơ tim và giảm phân phối oxy qua các động mạch vành bị xơ cứng.

động mạch. Cùng với hiện tượng giãn mạch ngoại vi, dưới ảnh hưởng của nitrat, có các biểu hiện

69

Machine Translated by Google

. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "

mở rộng nữ của các động mạch thượng tâm mạc và các phần phụ, tái phân phối mạch vành lưu lượng máu đến các vùng thiếu máu cục bộ của cơ tim và do giảm

áp lực não thất cải thiện cung cấp máu và các khu vực dưới cơ tim cơ tim.

Cơm. 1.5. Thuật toán điều trị cơn đau thắt ngực ổn định

Nitroglycerin ở dạng viên nén, dung dịch nhờn trong viên nang gelatin và bình xịt được sử dụng dưới lưỡi để giảm các cơn đau thắt ngực. Khoảng thời gian

hiệu lực là 15 - 20 phút. Các dạng nitroglycerin tác dụng kéo dài, dùng để uống, có tác dụng chống đau nhức dài hơn - lên đến 4 giờ, nhưng

do chuyển hóa nhiều ở gan, chúng được đặc trưng bởi tác dụng lâm sàng khó tiên lượng và hiện không được khuyến cáo để điều trị cho bệnh nhân bị đau thắt ngực. Bôi nitroglycerin qua da dưới dạng thuốc mỡ hoặc miếng dán ngăn ngừa nó.

phá hủy trong lần đầu tiên đi qua gan. Tuy nhiên, việc sử dụng thường xuyên các công thức thẩm thấu qua da gây ra sự phát triển nhanh chóng khả năng chịu nitrat. Isosorbide dinitrate hành động không kéo dài được sử dụng cho cả giác hơi (ngậm dưới lưỡi) và

Phòng ngừa (bằng đường uống) các cơn đau thắt ngực. Sự đa dạng của việc tiếp nhận các hình thức kéo dài

70