1-280 pdf
.pdf
Machine Translated by Google
. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "
2.Viêm cơ tim nặng cấp tính.
3.Viêm cơ tim tái phát với các đợt cấp tái phát.
4.Viêm cơ tim với sự giãn nở ngày càng tăng của các khoang tim và ở mức độ thấp hơn là tăng cúp cơ tim (thường là dạng khuếch tán).
5.Viêm cơ tim mãn tính.
hình ảnh lâm sàng. Các triệu chứng của viêm cơ tim được xác định bởi loại và độc lực của mầm bệnh, sức đề kháng của vi sinh vật, mức độ nghiêm trọng của những thay đổi viêm và xơ trong cơ tim, cũng như trạng thái ban đầu của nó. Viêm cơ tim cấp tính phát triển dựa trên nền tảng của một bệnh truyền nhiễm (nhiễm virus, bệnh bạch hầu, sốt thương hàn
vv), được biểu hiện bằng các triệu chứng của bệnh dẫn đến sự phát triển của viêm cơ tim, và bằng các dấu hiệu khách quan của tổn thương cơ tim. Nếu, trong viêm cơ tim nhiễm độc và nhiễm trùng
cấp tính, các phàn nàn về tính chất của tim sẽ xuất hiện trong những ngày đầu tiên và thậm chí vài giờ sau ảnh hưởng của yếu tố căn nguyên, sau đó với viêm cơ tim mãn tính, thường không có mối liên hệ
trực tiếp giữa sự khởi phát của bệnh tim và nhiễm trùng - khiếu nại và
các triệu chứng lâm sàng gợi ý sự phát triển của viêm cơ tim xuất hiện muộn hơn
2-3 tuần khỏi các tác động gây bệnh.
Các triệu chứng chính của viêm cơ tim là đau ở vùng tim, suy nhược chung,
mệt mỏi, khó thở, hồi hộp, suy tim, sốt, vã mồ hôi. Một số bệnh nhân có khuynh hướng nhịp tim chậm và hạ huyết áp động mạch. Khám sức khỏe cho thấy nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim, mở rộng ranh giới và yếu dần của tiếng tim. Thường nghe thấy tiếng thổi tâm thu
ở đỉnh tim và điểm Botkin, do trào ngược van hai lá do rối loạn chức năng của cơ nhú. Bệnh nhân bị tổn thương cơ tim nặng phát triển nhịp phi mã trước tâm trương và các triệu chứng của suy tim sung huyết.
Có một số đặc điểm về các biểu hiện của viêm cơ tim cấp tính, tùy thuộc vào loại mầm bệnh. Ví dụ, với viêm cơ tim do vi rút, cùng với viêm cơ tim, thường
viêm màng ngoài tim phát triển, và kèm theo viêm cơ tim bạch hầu - rối loạn dẫn truyền. Phòng thí nghiệm và chẩn đoán công cụ. Nghiên cứu máu của bệnh nhân
viêm cơ tim cho thấy những thay đổi đặc trưng của quá trình viêm hiện tại: tăng bạch cầu đa nhân trung tính, tăng ESR, tăng mức protein phản ứng C, fibrinogen, á- và β-globulin. Có lợi cho việc định vị cơ tim của chứng viêm có thể
cho thấy sự gia tăng nồng độ của creatine phosphokinase (MB-fraction), lactate hydrogenase (các phân đoạn tim với tỷ lệ chiếm ưu thế là 1 trên 2), aspartic aminotransferase, troponin tim T và I. Nhạy cảm hơn để phát hiện viêm trong
cơ tim là các kỹ thuật miễn dịch học. Với viêm cơ tim ở 40% bệnh nhân trong huyết thanh
máu, kháng nguyên tim được phát hiện, và ở 70% bệnh nhân kháng thể kháng cơ tim với các protein khác nhau của tế bào cơ tim được phát hiện. Một sự gia tăng đã được đăng ký
nồng độ của các cytokine gây viêm - interleukins-1â, -8, -10, yếu tố hoại tử khối u-á, interferon-á và các phân tử kết dính. 75% bệnh nhân viêm cơ tim có quá mẫn cảm của tế bào lympho với mô cơ tim và xét nghiệm phân hủy dương tính
basophils, xác nhận thực tế của phản ứng kháng nguyên-kháng thể xảy ra trên bề mặt của các tế bào này. Ở bệnh nhân viêm cơ tim do virus sau 2-3 tuần. sau khi đau khổ
bệnh đường hô hấp cấp tính, kháng thể đặc hiệu được phát hiện trong máu (thường xuyên hơn
chỉ đối với vi rút cúm, Coxsackie A và B, enterovirus gây rối loạn nhịp tim cao nhất). Bộ gen của virus được tìm thấy trong sinh thiết cơ tim ở 40-70% bệnh nhân cấp tính
viêm cơ tim.
Dấu hiệu điện tâm đồ phổ biến nhất của viêm cơ tim, xảy ra ở 50-70% bệnh nhân, là sự thay đổi của sóng T (dẹt, đảo ngược, hai pha). TẠI
30 - 50% trường hợp được ghi nhận đoạn ST chênh lên hoặc lõm xuống. Ở 25 - 45% bệnh nhân
111
Machine Translated by Google
. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "
ngoại tâm thu trên thất và thất được phát hiện, trong 25 - 30% - phong tỏa chân
bó His, trong 5-15% - phong tỏa xoang nhĩ và AV. Với viêm cơ tim, sự hình thành sóng Q bệnh lý và sự thoái triển của sóng R là có thể xảy ra, điều này được giải thích là do sự phát triển của không mạch vành hoại tử cơ tim.
Khám siêu âm tim trong 20 - 50% trường hợp cho thấy giãn các buồng. tim, giảm rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương của tâm thất trái.
Ở một số bệnh nhân bị viêm cơ tim, siêu âm kiểm tra tim cho thấy
có sự trào ngược van hai lá và van ba lá, một sự phân kỳ nhẹ của các tấm của xung quanh
thẻ, chỉ ra viêm màng ngoài tim đồng thời.
Tất cả những thay đổi được phát hiện trong phòng thí nghiệm, miễn dịch học, điện tâm đồ và siêu âm tim đều không đặc hiệu cho bệnh viêm cơ tim, do đó, trong những trường hợp nghi ngờ, nên xác định chẩn đoán bằng phương pháp hình thái học, cho phép chẩn đoán đáng tin cậy hơn.
thông tin. Nhóm phương pháp này bao gồm: sinh thiết nội cơ tim sau đó
kiểm tra mô học của mô cơ tim; phương pháp trị liệu hình học của tim với các dược phẩm phóng xạ tích tụ có chọn lọc trong vùng viêm và trong mô tim còn nguyên vẹn
cơ bắp; chụp cộng hưởng từ tim có cản quang.
Chẩn đoán. Do không có bất kỳ triệu chứng bệnh lý đơn lẻ nào cho
tổn thương cơ tim do viêm, chẩn đoán viêm cơ tim được thiết lập trên cơ sở phân tích tổng thể các tiêu chuẩn chẩn đoán được xác định trong quá trình kiểm tra toàn diện bệnh nhân. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cơ tim được đề xuất bởi các chuyên gia của Hiệp hội Tim mạch New York. Có một mối quan hệ theo trình tự thời gian của nhiễm trùng được chuyển giao
(hoặc phản ứng dị ứng, hoặc tác dụng độc hại) với sự xuất hiện của chiếc xe sau
triệu chứng quay số:
Tiêu chí "lớn":
1.Tim to.
2.Suy tim.
3.Sốc tim.
4.Hội chứng Morgagni-Adams-Stokes.
5.Thay đổi điện tâm đồ bệnh lý, bao gồm rối loạn nhịp tim và
khoảng cách.
6. Tăng hoạt động của các enzym đặc hiệu tim (CPK, MB-CPK, LDH, LDH1 và LDH2) và hàm lượng troponin.
Tiêu chí "nhỏ":
1. Phòng thí nghiệm xác nhận nhiễm trùng trong quá khứ (ví dụ, hiệu giá cao của kháng thể kháng vi-rút).
2.Sự suy yếu của giai điệu I.
3.Nhịp phi mã trong tâm trương.
Sự kết hợp của các dấu hiệu nhiễm trùng trong quá khứ và hai tiêu chí chính hoặc một lớn và hai nhỏ được coi là đủ để chẩn đoán "viêm cơ tim".
Ví dụ về chẩn đoán:
1. Viêm cơ tim cấp do bạch hầu. Blốc nhĩ thất giai đoạn II. với các thời kỳ Samoilov-Wenckebach.
2.Viêm cơ tim cấp do virus (Coxsackie B). Kịch phát nhịp nhanh thất 20.12.09, suy tim cấp tính
(phù phổi kẽ 20.12.09).
3.Viêm cơ tim cấp không xác định nguyên nhân. Viêm amidan mãn tính
Trong môn vẽ. các đợt cấp. Ngoại tâm thu thất.
112
Machine Translated by Google
. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "
Chẩn đoán phân biệt. Trong chẩn đoán phân biệt, trước hết, cần loại trừ bệnh mạch vành. Các triệu chứng lâm sàng và thay đổi điện tâm đồ ở giai đoạn cấp tính
viêm cơ tim trong một số trường hợp tương tự như trong hội chứng vành cấp. Cho cả hai
bệnh được đặc trưng bởi sự gia tăng nồng độ các dấu ấn sinh học của hoại tử cơ tim trong máu. Biểu hiện lâm sàng và điện tâm đồ của viêm cơ tim mãn tính ở một số bệnh nhân
gợi nhớ đến những cơn đau thắt ngực. Chẩn đoán chính xác cho phép bạn thiết lập một câu hỏi chi tiết
bệnh nhân (mối quan hệ giữa sự xuất hiện của các khiếu nại và nhiễm trùng trong quá khứ, tiền sử và các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành),
phân tích bản chất của hội chứng đau (nội tại, cường độ, kết nối với hoạt động thể chất, phản ứng với việc dùng nitroglycerin), kết quả khám sức khỏe (ở bệnh nhân
viêm cơ tim, to tim và tiếng thổi ở tim thường được phát hiện hơn), theo dõi động thái điện tâm đồ, cũng như một số nghiên cứu bổ sung: theo dõi Holter điện tâm đồ, kiểm tra gắng sức, chụp mạch vành, chụp cộng hưởng từ
trái tim tăng cường độ tương phản.
Các bệnh tim không phải mạch vành chính cần được điều trị
chẩn đoán phân biệt với viêm cơ tim là: sốt thấp khớp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
diễn biến bán cấp, bệnh cơ tim, cũng như tổn thương tim trong bệnh amyloidosis, bệnh sarcoidosis,
bệnh u máu. Các triệu chứng tương tự như viêm cơ tim thường được quan sát thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh tuyến giáp và chứng loạn trương lực cơ tự chủ.
Khi chẩn đoán phân biệt với viêm cơ tim do thấp khớp, cần nhớ rằng
sốt thấp khớp xảy ra sau một bệnh viêm mũi họng cấp tính do liên cầu tan huyết β nhóm A. Bệnh thấp khớp đặc trưng bởi biểu hiện lâm sàng đa dạng. Bệnh tim trong sốt thấp khớp
viêm cơ tim do nhiễm trùng-miễn dịch bao gồm viêm nội tâm mạc đặc hiệu với dạng bệnh tim và viêm màng ngoài tim.
Khó chẩn đoán phân biệt với viêm cơ tim nặng mãn tính
nhiên (theo truyền thống, dạng này được gọi là viêm cơ tim Abramov-Fiedler) và bệnh cơ tim giãn nở. Cả hai bệnh đều được đặc trưng bởi các biến chứng tim to, HF và huyết khối tắc mạch nghiêm trọng. Những thay đổi mô học trong cơ tim trong những bệnh này không
có các tính năng cụ thể. Có lợi cho viêm cơ tim có thể chỉ ra mối quan hệ của sự khởi phát
các bệnh có nhiễm trùng, tiêm chủng hoặc dùng thuốc, các biểu hiện dị ứng toàn thân, các thay đổi viêm nhiễm trong xét nghiệm máu và phản ứng lâm sàng dương tính với
liệu pháp chống viêm. Đồng thời, cần lưu ý rằng các thành phần virus và miễn dịch trong cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm cơ tim và bệnh cơ tim giãn hoàn toàn trùng khớp. TẠI
Bệnh cơ tim giãn nở dựa trên nhiều rối loạn di truyền gây ra những thay đổi về đặc tính của protein cơ tim, màng và ti thể của tế bào cơ tim. Kết quả của những thay đổi này là làm giảm sản xuất năng lượng trong tế bào.
cơ tim, chức năng tâm thu của cơ tim giảm, suy tim và các rối loạn phát triển
nhịp tim. Nhiễm virus và các phản ứng tự miễn dịch sau đó có thể là nguyên nhân kích hoạt các rối loạn được xác định về mặt di truyền trong cấu trúc và chức năng của cơ tim. Như vậy, ở những bệnh nhân có cơ địa di truyền, có thể chuyển viêm cơ tim cấp tính thành mãn tính, sau này thành bệnh cơ tim giãn.
Dữ liệu sinh thiết nội tâm mạc đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán phân biệt viêm cơ tim với các bệnh tim khác. Sinh thiết nội tâm mạc được coi là thích hợp ở những bệnh nhân có đợt cấp của bệnh, kèm theo sự khởi phát và đợt cấp của suy tim trong vòng 2 tuần, tiến triển
tim to, rối loạn nhịp tim nghiêm trọng và rối loạn dẫn truyền, cũng như không hiệu quả của liệu pháp tiêu chuẩn.
Chảy. Trong hầu hết các trường hợp, viêm cơ tim được đặc trưng bởi một diễn biến lành tính. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, bệnh diễn biến phức tạp do suy tim nặng,
113
Machine Translated by Google
. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "
Phong tỏa AV, loạn nhịp thất, thuyên tắc huyết khối. Sự xuất hiện của các biến chứng làm xấu đi đáng kể tiên lượng.
Dự báo và kết quả. Kết quả phổ biến nhất của viêm cơ tim là hồi phục. TẠI
Đồng thời, ở nhiều bệnh nhân, trong trường hợp không có bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào, các thay đổi điện tâm đồ vẫn còn, cho thấy sự phát triển của xơ vữa cơ tim khu trú hoặc lan tỏa. Sự phát triển của mô sợi trong cơ tim là cơ sở sinh lý bệnh cho các rối loạn nhịp và dẫn truyền, thường được ghi nhận trong
bệnh nhân bị viêm cơ tim. Một trong những kết quả bất lợi của viêm cơ tim là đột tử, nguyên nhân chính là rối loạn nhịp thất
tim và khối AV hoàn chỉnh. Thông thường ở những bệnh nhân bị viêm cơ tim do xơ vữa, rối loạn chức năng tâm thu được ghi nhận, tăng nặng theo thời gian và bắt đầu biểu hiện các triệu chứng của HF mãn tính. Đối với viêm cơ tim Abramov-Fiedler, cũng như cấp tính
Viêm cơ tim lan tỏa do các nguyên nhân khác nhau được đặc trưng bởi sự phát triển của chứng to tim nặng và suy tim nặng, tiến triển đến giai đoạn cuối. Ở những bệnh nhân có khuynh hướng di truyền, kết quả của viêm cơ tim do virus có thể là bệnh cơ tim giãn.
Sự đối xử. Điều trị bệnh nhân bị viêm cơ tim được thực hiện trong bệnh viện. Các biện pháp chung là hạn chế hoạt động thể chất ở chế độ nửa giường
(ở những bệnh nhân nặng nhất được nghỉ ngơi tại giường) và chỉ định một chế độ ăn uống không gây dị ứng với sự chiếm ưu thế của các sản phẩm sữa, rau, trái cây và ngũ cốc.
Liệu pháp Etiotropic được chỉ định cho những bệnh nhân bị viêm cơ tim do vi khuẩn. Dành cho tiểu học giai đoạn điều trị kháng khuẩn, cephalosporin được ưu tiên. Về mặt lý thuyết, nhiễm virus dai dẳng ở bệnh
nhân viêm cơ tim có biến chứng suy tim là cơ sở cho việc sử dụng interferon á và â ngoại sinh. sơ bộ
các quan sát lâm sàng đã chỉ ra rằng liệu pháp kháng vi-rút dẫn đến sự biến mất
bộ gen virus từ cơ tim, nhưng hiệu quả của nó vẫn chưa được xác nhận trên diện rộng nghiên cứu lâm sàng.
Phương tiện chính để điều trị bệnh nhân viêm cơ tim là các loại thuốc có đặc tính chống viêm và giải mẫn cảm. Từ nhóm thuốc chống viêm không steroid, indomethacin (lên đến 200 mg / ngày), diclofenac
(lên đến 150 mg / ngày), ibuprofen (lên đến 1,5 g / ngày). Song song, thuốc kháng histamine được kê đơn: suprastin (75 - 100 mg / ngày), tavegil (2 - 4 mg / ngày). Thời gian điều trị là 4 - 5 tuần.
Trong tương lai, khuyến khích sử dụng các hợp chất thuộc dãy quinolin - delagil (0,25 - 0,5 mg / ngày) hoặc planil (0,4 g / ngày) trong 4-6 tháng.
Viêm cơ tim nhiễm trùng là một chống chỉ định sử dụng steroid.
chất chống viêm. Việc chỉ định glucocorticoid chỉ được khuyến khích ở những
các trường hợp đã chứng minh được thành phần tự miễn dịch rõ rệt của chứng viêm, tức là kháng nguyên tim, kháng thể đối với cơ tim, làm tăng đáng kể nồng độ của yếu tố
hoại tử khối u-α và interferon-á. Về mặt lâm sàng, viêm cơ tim do miễn dịch biểu hiện nhanh chóng tăng tim to và suy tim tiến triển. Prednisone nên được sử dụng
một khóa học ngắn hạn dưới dạng liệu pháp xung (3-5 mg trên 1 kg trọng lượng cơ thể của bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch qua ngày 5 lần tiêm). Có lẽ việc bổ nhiệm prednisolone bên trong (với liều 0,5 mg trên 1 kg trọng lượng cơ thể
trong vòng 7-10 ngày) với việc hủy bỏ tiếp theo trong vòng một tháng. Để tăng cường tác dụng của vỏ miễn dịch, cùng với việc điều trị bằng thuốc, có thể sử dụng phương pháp đông máu (để loại bỏ kháng nguyên tim, kháng thể kháng cơ tim, yếu tố hoại tử khối u choli-á và các phân tử kết dính).
Bệnh nhân phát triển HF yêu cầu liệu pháp tiêu chuẩn,
được khuyến nghị để ngăn chặn sự tiến triển của biến chứng này và bao gồm (với
không có chống chỉ định) Thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, Thuốc chẹn β, trong trường hợp đình trệ - thuốc lợi tiểu và veroshpiron. Gly-
114
Machine Translated by Google
. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "
cosides không được chỉ định cho bệnh nhân bị viêm cơ tim ngay cả khi giảm sức co bóp rõ rệt cơ tim do rối loạn nhịp thất có nguy cơ cao. Liệu pháp phức tạp của bệnh nhân rối loạn nhịp tim bao gồm thuốc chống loạn nhịp tim (cordarone, sotalol). Trong trường hợp phát triển các rối loạn dẫn truyền AV có ý nghĩa lâm sàng, máy tạo nhịp tim tạm thời và nếu cần được sử dụng.
Phòng ngừa. Bệnh nhân đã trải qua viêm cơ tim cấp tính cần phục hồi chức năng
nhiễm trùng mãn tính và sử dụng lâu dài các loại thuốc chống viêm, vitamin tổng hợp, các chế phẩm có chứa muối kali và magiê. Nếu cần thiết, thuốc chống loạn nhịp tim và thuốc điều trị suy tim mãn tính sẽ được kê toa. kiểm tra kiểm soát với
sử dụng các phương pháp trong phòng thí nghiệm và dụng cụ, nên tiến hành sau 12
tháng từ khi bắt đầu trị liệu. Có tính đến kết quả của nó, bản chất của dòng chảy được xác định, Kết quả của bệnh và hiệu quả của việc tiếp tục điều trị bằng thuốc được xác định.
115
Machine Translated by Google
. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "
1.7. TIÊU CHUẨN
Sự định nghĩa. Viêm màng ngoài tim là tình trạng viêm của lớp mô liên kết của tim.
(ngoại tâm mạc).
Mức độ phổ biến. Bệnh lý và đa dạng lâm sàng của viêm màng ngoài tim
gây khó khăn cho việc ước tính tỷ lệ phổ biến thực sự của căn bệnh này. Khám giải phẫu bệnh cho thấy dấu hiệu của viêm màng ngoài tim trong 3-6% trường hợp. Phụ nữ bị ốm
viêm màng ngoài tim gấp 3 lần nam giới.
Căn nguyên. Nguyên nhân của viêm màng ngoài tim rất đa dạng. Thông thường, viêm màng ngoài tim là do các tác nhân truyền nhiễm (vi rút, vi khuẩn lao Mycobacterium,
tác nhân vi khuẩn, động vật nguyên sinh, nấm). Các yếu tố căn nguyên của viêm màng ngoài tim vô khuẩn là các bệnh hệ thống của mô liên kết, di căn của các khối u ác tính, các bệnh tự miễn và dị ứng, chấn thương lồng ngực, tia xạ.
bệnh tim, bệnh máu, tác dụng chữa bệnh. Thông thường, viêm màng ngoài tim phát triển như một biến chứng của nhồi máu cơ tim, phẫu thuật tim, viêm phổi, mãn tính
suy thận, bệnh gút. Trong một tỷ lệ đáng kể các trường hợp, không xác định được nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim. Ở những bệnh nhân như vậy, thuật ngữ “viêm màng ngoài tim vô căn” được sử dụng để chẩn đoán. Hầu hết viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân
có nguồn gốc virut.
Cơ chế bệnh sinh. Viêm màng ngoài tim với sự tích tụ dịch tiết trong khoang của nó trong hầu hết các trường hợp là hậu quả trực tiếp của ảnh hưởng của một yếu tố căn nguyên.
cả lây nhiễm và không lây nhiễm. Trong một số tình trạng bệnh lý, sự tích tụ của chất lỏng trong khoang màng ngoài tim không liên quan trực tiếp đến tình trạng viêm. Chất lỏng không viêm có thể tích tụ trong màng ngoài tim trong HF mãn tính, giảm protein huyết và phù nề cơ. Chấn thương, vết thương và vỡ tim có thể phục vụ
nguyên nhân do màng tim.
Hình thái học. Màng ngoài tim bao gồm hai lớp - lớp thanh mạc nội tạng (ngoại tâm mạc) và lớp xơ thành (chính màng ngoài tim). Giữa họ
khoảng trống giống như khe (khoang màng ngoài tim) thường chứa khoảng 25 ml dịch huyết thanh. Trong viêm màng ngoài tim tiết dịch cấp tính, lượng dịch trong khoang màng ngoài tim có thể tăng lên 1000 ml hoặc hơn.
Bản chất và mức độ nghiêm trọng của phản ứng tế bào trong viêm màng ngoài tim phụ thuộc vào nguyên nhân của quá trình viêm. Phân biệt giữa dạng tiêu sợi huyết và tràn dịch (tiết dịch) cấp tính viêm màng ngoài tim. Dạng fibrin được đặc trưng bởi sự lắng đọng fibrin trên các tấm màng ngoài tim, làm cho chúng khó trượt, dạng tràn dịch có đặc điểm là tích tụ chất lỏng trong khoang.
ngoại tâm mạc. Trong hầu hết các trường hợp, viêm màng ngoài tim xơ có trước xuất tiết.
Viêm màng ngoài tim do vi rút và hầu hết vô khuẩn được đặc trưng bởi sự hình thành huyết thanh hoặc tràn dịch huyết thanh huyết thanh. Với viêm màng ngoài tim do vi khuẩn, tràn dịch trong khoang màng ngoài tim trở nên có mủ. Trong một số trường hợp (thường là sau chấn thương, tràn dịch
màng tim, nhiễm trùng do vi khuẩn và thường là do tổn thương lao
màng ngoài tim) viêm màng ngoài tim cấp tính có sợi hoặc fibrinous-xuất tiết kết thúc
sự hình thành các mô sợi, đôi khi có lắng đọng canxi, gây ra sự kết dính của các lớp nội tạng và thành của màng ngoài tim với sự xóa sạch một phần hoặc hoàn toàn khoang của nó. Dạng bệnh này được gọi là viêm màng ngoài tim co thắt mãn tính.
Sự phân loại. Trong các phân loại nổi tiếng, viêm màng ngoài tim được chia theo tính chất
khóa học, đặc điểm của những thay đổi trong màng ngoài tim và căn nguyên.
Phân loại lâm sàng của viêm màng ngoài tim (Braunwald E., 2001):
A. Viêm màng ngoài tim cấp tính (dưới 6 tuần):
116
Machine Translated by Google
. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "
- dạng sợi; -
tiết ra ngoài (exudative).
B. Viêm màng ngoài tim bán cấp (từ 6 tuần đến 6 tháng): - co thắt; - tràn dịch-co thắt. B. Viêm màng ngoài tim mãn tính (hơn 6 tháng): - co thắt; - tràn dịch; - chất kết dính (chất kết dính) không bị co thắt. Phân loại căn nguyên của viêm màng ngoài tim cấp (Spondick DN, 2001, abbr.): II. Viêm màng ngoài tim vô căn.
II. Viêm màng ngoài tim nhiễm
trùng: 1) vi khuẩn (mycobacterium tuberculosis, tụ cầu, phế cầu, borrelia, chlamydia, v.v.);
2) virus (Coxsackie, cúm, viêm gan, virus Epstein-Barr, cytomegalovirus, adenovirus, HIV, v.v.); 3) nấm (candida, histoplasmosis, cầu trùng, aspergillosis); 4) ký sinh (amebic,
với echinococcosis, toxoplasmosis, v.v.); 5) những người khác.
III. Viêm màng ngoài tim trong viêm mạch và các bệnh mô liên kết: 1) viêm khớp dạng thấp; 2) sốt thấp khớp; 3) lupus ban đỏ hệ thống; 4) bệnh xơ cứng bì; 5) viêm quanh tử cung dạng nốt; 6) Hội chứng Reiter; 7) những người khác.
IV. Viêm màng ngoài tim trong các bệnh về tim và các cơ quan xung quanh (lân cận): 1) nhồi máu cơ tim (viêm màng ngoài tim do epistenocarditis, hội chứng Dressler); 2) bóc tách phình động mạch chủ; 3) bệnh của màng phổi và phổi; 4) bệnh của thực quản.
V. Viêm màng ngoài tim trong rối loạn chuyển hóa: 1) suy thận; 2) phù nề cơ; 3) viêm màng ngoài tim do cholesterol; 4) bệnh gút; 5) bệnh còi.
VI. Viêm màng ngoài tim do tân sinh (khối u): 1)
thứ phát (di căn, lây lan theo đường máu, kết hợp với sưng của khối
u); 2) nguyên phát (u trung biểu mô, sarcoma, u mỡ, u sợi). VII. Viêm màng ngoài tim do chấn
thương: 1) tổn thương trực tiếp màng ngoài tim (vết thương xuyên thấu ngực, thủng màng ngoài tim, chấn thương tim do phẫu thuật, đặt ống thông, cắt bỏ ống thông đường dẫn, cấy máy tạo nhịp tim, nong mạch vành);
2) tổn thương gián tiếp màng ngoài tim (vết thương không xuyên thấu hoặc chấn thương ngực, nhiễm xạ).
117
Machine Translated by Google
. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "
VIII. Viêm màng ngoài tim với cơ chế bệnh sinh không rõ ràng và kết hợp với các hội chứng khác nhau:
1)hội chứng sau cơ tim và màng ngoài tim (bệnh miễn dịch);
2)hoại tử mỡ màng ngoài tim;
3)bệnh viêm ruột;
4)Hội chứng Leffler;
5)bệnh thalassemia và các bệnh thiếu máu di truyền khác;
6)phản ứng với thuốc;
7)bệnh sarcoidosis;
8)Hội chứng Takayasu;
9)viêm tụy cấp tính;
10)những người khác.
hình ảnh lâm sàng. Biểu hiện lâm sàng của viêm màng ngoài tim chủ yếu gồm các triệu chứng do màng ngoài tim bị tổn thương, tích tụ.
dịch tiết trong khoang màng ngoài tim và (trong giai đoạn cuối của bệnh) biến dạng sợi
các tấm của màng ngoài tim.
Các triệu chứng chính của viêm màng ngoài tim cấp tính là đau ngực và sốt.
Cường độ của hội chứng đau trong viêm màng ngoài tim thay đổi từ trung bình đến rất mạnh.
Cơn đau có tính chất ấn hoặc rát, khu trú sau xương ức và vùng trước tim, đôi khi lan sang cánh tay trái và cổ. Đặc điểm riêng của đau trong viêm màng ngoài tim là đau liên tục, kéo dài nhiều giờ, liên quan đến nuốt. Vì
viêm màng ngoài tim thường làm tăng đau khi hít vào và ho. Giảm đau bằng cách ngồi hoặc nằm sấp. Một số bệnh nhân có tư thế đặc trưng: ngồi, cúi gập người
về phía trước, với đầu gối ép vào ngực. Nhiệt độ cơ thể ở hầu hết bệnh nhân
không vượt quá mức subfebrile. Sốt nặng được ghi nhận trong các trường hợp viêm màng ngoài tim do vi khuẩn với dịch tiết mủ.
Tiếng cọ màng ngoài tim là một triệu chứng bệnh lý của viêm màng ngoài tim cấp tính. tiếng ồn thô của một ký tự cào hoặc cào, chiếm trong mầm non, tâm thu và
tâm trương. Hơn hết, tiếng cọ xát của màng ngoài tim được nghe thấy ở mép trái của 1/3 dưới
xương ức trong quá trình nín thở. Tiếng ồn ma sát màng ngoài tim tăng lên khi hít vào và khi cúi xuống thân mình về phía trước. Vào ngày đầu tiên của bệnh, hiện tượng nghe tim này được ghi lại
ở 60 - 80% bệnh nhân. Sau đó, khi xuất hiện tràn dịch, đẩy sự cọ xát tấm màng tim, cường độ và thời gian của tiếng ồn giảm đến sàn của nó
biến mất, đôi khi đi kèm với sự suy yếu của âm thanh tim.
Sự tích tụ của chất lỏng trong khoang màng ngoài tim dẫn đến gián đoạn quá trình giãn tâm thất và cản trở lưu lượng máu đến tim. Tràn dịch màng ngoài tim giãn nở chậm thường không có triệu chứng. Đồng thời, sự tích lũy nhanh chóng của
một lượng dịch nhỏ kèm theo rối loạn huyết động nghiêm trọng và có thể dẫn đến chèn ép màng ngoài tim. Các dấu hiệu của tràn dịch màng ngoài tim ồ ạt là sự mở rộng ranh giới của độ mờ da gáy tương đối và tuyệt đối,
Sự dịch chuyển của đỉnh đập vào giữa từ biên giới bên trái của tim, sưng các tĩnh mạch hình cầu, khuôn mặt sưng húp. Chèn ép màng ngoài tim là một giai đoạn mất bù của quá trình ép tim. Do sự gia tăng rõ rệt áp lực trong màng tim, có sự hạn chế đáng kể dòng chảy vào tĩnh mạch và sự thư giãn tâm trương của tim, điều này
dẫn đến vi phạm việc lấp đầy các khoang của nó và giảm cung lượng tim. Với sự phát triển dần dần của chèn ép, có sự gia tăng khó thở và sự phát triển của chỉnh hình, sự gia tăng
suy nhược, ho, khó nuốt, da xanh xao, sưng tĩnh mạch cổ, acrocyanosis, tiếng tim yếu dần, gan to. Triệu chứng quan trọng nhất của chèn ép tim là
xung "nghịch lý": sự suy yếu và thậm chí biến mất của các sóng xung theo cảm hứng do
với sự giảm huyết áp tâm thu hơn 10 mm Hg. Mỹ thuật. Với sự phát triển nhanh chóng của tampo-
118
Machine Translated by Google
. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "
nada (ví dụ, do vỡ cơ tim hoặc chảy máu vào khoang màng ngoài tim của người khác
nguồn gốc) rối loạn chức năng của tim như một máy bơm tiến triển nhanh chóng và thường kết thúc bằng cái chết của bệnh nhân. Thông thường, chèn ép màng ngoài tim phát triển trong viêm màng ngoài tim cấp tính có mủ, lao và u.
Viêm màng ngoài tim dính (dính) mãn tính thường là kết quả của một đợt cấp tính
viêm màng ngoài tim có sợi hoặc sợi huyết. Kết quả của việc dán các tấm màng ngoài tim, sự thư giãn tâm trương của tim bị rối loạn, do đó, các đặc điểm chính
viêm màng ngoài tim dính là tăng áp lực tĩnh mạch và giảm tim
tống máu với các triệu chứng lâm sàng tương ứng. Co thắt mãn tính
viêm màng ngoài tim phát triển khi, do kết quả của việc chữa lành viêm màng ngoài tim tràn dịch cấp tính viêm tim xảy ra làm mất hoàn toàn hoặc một phần khoang màng ngoài tim với mô sẹo,
đôi khi có sự lắng đọng canxi, do đó sự lấp đầy của tâm thất bị xáo trộn đáng kể cov. Ở hầu hết bệnh nhân, viêm màng ngoài tim co thắt mãn tính có lao
căn nguyên. Trong một số trường hợp, nó phát triển do viêm màng ngoài tim cấp tính, phẫu thuật tim, chiếu xạ trung thất, chấn thương ngực, cấp tính
viêm màng ngoài tim do virus. Sự chèn ép của tim bởi màng ngoài tim dày lên, không đàn hồi ngăn cản sự đổ đầy tâm trương của tâm thất và gây suy giảm huyết động trung tâm dai dẳng. Các biểu hiện chính của viêm màng ngoài tim co thắt mãn tính
suy nhược, mệt mỏi, sụt cân, khó thở, tím tái môi, phù chân,
ống chân và thành bụng trước, bụng to, thiểu niệu. Khám bệnh nhân thấy các tĩnh mạch hình tam giác sưng to và đập, gan to, cổ chướng, nhịp tim nhanh, tim nhỏ. Tiếng ồn thường không thể nghe được. Một dấu hiệu phổ biến của viêm màng ngoài tim co thắt mãn tính là âm thứ ba sớm (nhịp màng ngoài tim hoặc
nhấp chuột). Sự xuất hiện của hiện tượng nghe tim này có liên quan đến sự ngừng lấp đầy của tâm thất đột ngột, vốn nằm trong một "lớp vỏ" dày đặc bị biến đổi dạng sợi.
ngoại tâm mạc.
Phòng thí nghiệm và chẩn đoán công cụ. Phân tích máu của bệnh nhân cấp tính
viêm màng ngoài tim nhiễm trùng cho thấy những thay đổi viêm điển hình: tăng bạch cầu, tăng ESR, tăng hàm lượng protein phản ứng C, fibrinogen. Vì
làm rõ căn nguyên của viêm màng ngoài tim tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nghiên cứu virus học và huyết thanh học, kiểm tra lao tố trên da,
cấy máu, xác định kháng thể kháng nhân, yếu tố dạng thấp, hiệu giá kháng streptolysin-0, nồng độ hormone tuyến giáp trong máu và các nghiên cứu khác.
Trong diễn biến bình thường của viêm màng ngoài tim cấp, có thể tăng nhẹ hoạt động của các amiotransferase aspartic và alanin, lactate dehydrogenase. Lên cấp
tổng số creatine phosphokinase và phần MB của nó đối với bệnh viêm màng ngoài tim là không đặc trưng. Định nghĩa trong các enzym đặc hiệu trong huyết thanh và troponin tim được coi là
như một dấu hiệu của tổn thương cơ tim.
Thay đổi điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim cấp tính được quan sát thấy trong hơn 80% trường hợp. Các dấu hiệu điện tâm đồ sớm của bệnh là độ cao tổng quát (đồng thời) của đoạn ST, sóng T dương và đoạn PQ bị lõm xuống. Những thay đổi này có liên quan đến tổn thương lớp dưới màng tim của tâm thất và tâm nhĩ.
Sau đó, đoạn ST trở lại đường đẳng điện. Sau đó, một sóng T âm được hình thành. Với một thể tích tràn dịch lớn, do sự thay đổi vị trí của tim trong khoang màng ngoài tim, sự luân phiên điện được ghi nhận - sự thay đổi biên độ của sóng điện tâm đồ trong
các phức hợp tâm thất khác nhau.
119
Machine Translated by Google
. Nhóm tác giả. “Nội bệnh. Tập 1 "
Kiểm tra Xquang với một lượng dịch vừa phải trong khoang màng ngoài tim, màng ngoài tim có xơ và dính không cho thấy những thay đổi về kích thước và cấu hình của bóng tim. Với một số lượng đáng kể tràn dịch, tim to, làm mịn
eo của tim, sự tạo thành góc tù giữa đường bao bên phải của tim và bóng của cơ hoành.
Sự tích tụ nhiều hơn của tràn dịch trong quá trình mãn tính của quá trình dẫn đến sự hình thành của một cấu hình hình thang của tim. Ở những bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim co thắt,
trên nền bóng của các cặn canxi ở tim được tìm thấy. Kiểm tra siêu âm tim cho thấy một khoảng trống giữa
các tấm của màng ngoài tim. Sự tích tụ chất lỏng ở mức tối thiểu được tìm thấy trong vùng của lỗ nhĩ thất sau. Sự tràn dịch được coi là nhỏ nếu chiều rộng
khoảng trống dội âm không vượt quá 1 cm. Độ phân kỳ của các tấm màng ngoài tim 1 - 2 cm.
được coi là dấu hiệu của mức độ trung bình, và từ 2 cm trở lên - là dấu hiệu của tràn dịch nặng trong khoang màng ngoài tim. Với một thể tích tràn dịch lớn, chuyển động tự do của tim được ghi nhận trong khoang màng ngoài tim (“tim nổi”), được kết hợp với các dấu hiệu mô phỏng
sa van hai lá ("pseudoprolapse"), và chuyển động nghịch lý của vách liên thất. Một dấu hiệu của sự phát triển của chèn ép là sự sụp đổ của các buồng tim - giảm kích thước tâm trương của tâm thất phải, tâm nhĩ phải và ít thường xuyên hơn là tâm nhĩ trái và tâm thất trái, giãn nở (thiếu sự sụp đổ khi cảm hứng) của tĩnh mạch chủ dưới. Tại
bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim có xơ cho thấy màng ngoài tim dày lên không đều
thẻ, với viêm màng ngoài tim co thắt, triệu chứng này kết hợp với lắng đọng canxi.
Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ cũng có thể phát hiện sự hiện diện của
tràn dịch trong khoang màng ngoài tim và dày lên của các tấm màng ngoài tim. So với siêu âm tim, các phương pháp này nhạy hơn để phát hiện tràn dịch màng phổi và
giãn nở của các tĩnh mạch rỗng.
Chọc dò màng ngoài tim và phân tích dịch màng ngoài tim được chỉ định cho những trường hợp tràn dịch đáng kể, nghi ngờ viêm màng ngoài tim có mủ hoặc lao và khả năng cao
quá trình ung thư học. Sinh thiết màng ngoài tim có giá trị chẩn đoán khá thấp và ít được sử dụng trong khám bệnh nhân viêm màng ngoài tim.
Chẩn đoán. Ở giai đoạn đầu tiên của quá trình chẩn đoán, các nghiên cứu vật lý, điện tâm đồ, X quang, siêu âm tim và xét nghiệm máu lâm sàng được thực hiện. Tùy thuộc vào kết quả thu được, bổ sung
các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và dụng cụ để xác định căn nguyên của viêm màng ngoài tim. Ở giai đoạn thứ hai, nếu có chỉ định ở một số ít bệnh nhân, chọc dò màng tim được thực hiện, sau đó là phân tích sinh hóa, tế bào học, vi khuẩn học và miễn dịch học của dịch. Ở giai đoạn thứ ba, với sự tích lũy lặp đi lặp lại của
thể tích dịch tiết sau một lần chọc gần đây ở những bệnh nhân bị cô lập có nguyên nhân viêm màng ngoài tim không rõ, nội soi màng ngoài tim và sinh thiết màng ngoài tim được thực hiện.
Khi lập công thức chẩn đoán, cần chỉ rõ dạng lâm sàng, bản chất của diễn biến.
và, nếu có thể, căn nguyên của viêm màng ngoài tim.
Ví dụ về chẩn đoán:
1.Viêm màng ngoài tim vô căn tràn dịch.
2.Ung thư dạ dày với di căn đến màng ngoài tim. Tràn dịch cấp tính viêm màng ngoài tim xuất huyết.
3.Viêm màng ngoài tim co thắt mãn tính do nguyên nhân lao.
Suy tim mãn tính giai đoạn III, IV f. đến.
Chẩn đoán phân biệt. Các xét nghiệm cụ thể để chẩn đoán viêm màng ngoài tim không tồn tại, vì vậy chẩn đoán phân biệt được thực hiện bằng cách loại trừ.
120