Коммуникация врача и пациента
.pdfиз 10 различных районов Свердловской области, направленных дляпрохожденияпрофессиональнойпереподготовкипоспециальности«Общаяврачебнаяпрактика» (ОВП). Анкетированиепроводилосьдоначалаобучения. Использовалсявопросник«Goldberg’s Depression attitude» (GDA), разработанный D. Goldberg для вра-
чей-непсихиатровиприменявшийсявнесколькихмеждународных исследованиях [233]. В 2002 г. вопросник был переведен на русский язык в рамках международного проекта «Integration MH into PC» Н.А. Корнетовым[261]. Ответынапервую, «теоретическую», частьвопросника(17 пп.) позволяютоценитьзнанияврачей:
овзаимосвязяхХНИЗидепрессии, тревоги, стресса;
о распространенности проблем психического здоровья у пациентов, наблюдающихсявобщетерапевтическойсети;
охарактерныхжалобах, клиническихпроявлениях, течении наиболеечастыхпсихическихрасстройств — депрессии, патологической тревоги, соматических симптомов переживаемого стресса у пациентов терапевтического профиля в первичнойсети;
овозможностяхмедикаментозноголечения, егоэффективности и безопасности и о немедикаментозных вмешательствах припроблемахпсихическогоздоровьявпервичнойсети.
Ответынавторуючастьвопросника(22 пп.) даютвозможность проанализировать клинический опыт врачей первичного звена и оценить их практические и коммуникативные навыки по интерпретации клинических симптомов, выявлению психосоциальныхрисковипроблемпсихическогоздоровья, дифференциальной диагностикеилечениюпациентов, обратившихсязамедицинской помощью. Спомощьювопросникамыоцениваликачествовзаимодействияврачейипациентов, исходяизответовопорядкепроведения клинического интервью и обсуждении с пациентами их симптомоввконтекстепсихологическихисемейныхфакторов.
Вчастности, втораячастьвопросникавключалаинформацию:
оключевыхаспектахклиническогоинтервью;
об обсуждении с пациентом диагноза и выборе вмешательства;
о назначении медикаментозной и немедикаментозной терапии;
151
околичествепациентовсдепрессией, патологическойтревогой, соматическими проявлениями стресса, принятых врачомзапоследниймесяц;
о способах диагностики депрессивных и тревожных расстройствврачомпервичногозвена;
о тактике ведения пациентов с различными соматическими заболеваниямиисопутствующимипроблемамипсихическогоздоровья.
Спомощьювопросникавкачествегруппсравнениябылтакжепроанализированклиническийопытизнания27 кардиологови27 ревматологовСвердловскойобласти, ведущихамбулаторныйприем.
Кроме того, мы подвергли рассмотрению амбулаторные карты (Ф. 025/у) пациентов городского терапевтического врачебного участка, в котором проводилось наше клиническое исследование. К данному участку было прикреплено взрослое население (1348 чел., среднийвозраст — 52,4 года, ИКИ — 47-62 лет). [ИКИ(интерквартильныйинтервал) — интервалзначенийпризнака, содержащийцентральные50% наблюденийвыборки, т.е. интервалмежду 25-м и 75-м процентилями; используется вместе с медианой (вместо среднего значения и стандартного отклонения) для описания данных, имеющих распределение, отличное от нормального]. Мыставилизадачупроанализироватьвсеамбулаторныекарты, находившиеся в регистратуре на момент исследования, для того чтобыизучитьособенностиведенияврачамиучастковойслужбыбольныхтерапевтическогопрофиля, имеющихпроблемыпсихического здоровья. Вамбулаторныхкартахфиксировались:
диагнозы, относящиесяккатегориипсихическихрасстройств согласноМКБ-10;
состояние психического статуса пациента при описании данныхегоосмотраиобъективногообследования;
симптомыдепрессии, патологическойтревоги, снижениякогнитивногостатусаидругихнарушенийпсихическогоздоровья;
данные о направлении пациента на консультативный прием психиатра, психологаилипсихотерапевта;
записи о назначении лекарственных средств, относящихся кклассупсихотропных;
динамикасостояниябольныхнафонепроводимоголечения.
152
Всего нами было проанализировано 1200 амбулаторных карт, что соответствовало достижению задач исследования. Результаты показали, что в изученных картах не было указано диагнозов, связанныхсосновнымипроблемамиилисимптомаминарушенийпсихическогоздоровья; отсутствовалисвидетельстваанализаврачами психосоциальных аспектов клинических случаев, использования поведенческого консультирования, направленного на модификациюобразажизнипациента, фармакотерапиидепрессииилитревожного расстройства, направления пациентов с проблемами психическогоздоровьявспециализированныеслужбы.
Общееколичествоправильныхответовврачейна17 «теоретических» вопросовопросникаGDA уврачейпервичногозвенасоставило12 (ИКИ10-14), чтонедостоверноотличалось(p>0,05) отответов врачей, оказывающих специализированную помощь — кардиологов(13, ИКИ11-13) иревматологов(10, ИКИ10-12).
Анализклиническойпрактикиврачейпервичногозвенапоказал следующее: 95% врачей(142 чел., 95% ДИ90,2-97,5% [ДИ — до-
верительный интервал, обозначающий, что с вероятностью 95% популяционные значения лежат внутри данного интервала значений]) отмечали, что правильная профессиональная коммуникация с пациентом влияет на результат лечения, однако 63% из них (94 чел., 95% ДИ 55-70,3%) указали, что пациенты, жалующиеся наболиприотсутствиисоматическойпатологии, преувеличивают своисимптомы. Более2/3 врачей(98 чел., 95% ДИ58,1-73,1%) были уверены, чтоврачнедолженсообщатьпациентамоналичииуних депрессии и обсуждать диагноз; практически половина (55% врачей, 82 чел., 95% ДИ47-62,8%) необъяснялибольныммеханизмы, покоторымэмоциональныепереживаниямогутвызватьсоматическиесимптомы, носообщали, чтосимптомывозникли«нанервной почве».
При анкетировании выяснилось, что 34% участковых терапевтов(51 чел., 95% ДИ27-42%) указали, чтодепрессияиХНИЗ — независимыедруготдругаболезни; 23% врачей(34 чел., 95% ДИ 17-34%) считали, что только психиатр может лечить депрессию, а36% (54 чел., 95% ДИ28,7-44%) — чтоболи, приступысердцебиения, одышкинемогутбытьсвязаныспсихикой, аимеютвсвоей основеявноеилинедиагностированноесоматическоезаболевание.
153
Болееполовины(52% врачейпервичногозвена, 77 чел., 95% ДИ 44-59,9%) отметили, чтозапоследниймесяцвихпрактикенебыло либониодного, либоменее5 пациентовсдепрессией, тревогойили соматическими проявлениями стресса. Такая структура ответов былаожидаемой, еслиучесть, что53% опрошенных(77 чел., 95% ДИ 45-60,8%) диагностировали депрессию или тревожное расстройство только «по общему впечатлению». Оценивали психологическиеисемейныефакторыкаквозможныепричиныплохогосамочувствияилисоматическихсимптомов34% (51 чел., 95% ДИ2742%) и43% участковыхврачей-терапевтовсоответственно(64 чел., 95% ДИ 35,3-51%). Распознавали симптомы когнитивного снижения или деменции с психозом в сенильном возрасте не более 30%
и47% участковыхтерапевтовсоответственно. Неадекватнуютерапиюприподозрениинадепрессию(седативные, снотворные, витамины) назначали31% опрошенных(51 чел., 95% ДИ27-42%). Антидепрессанты, напротив, при депрессии прописывали только 8% (12 чел., 95% ДИ 4,6-13,5%), а при «необъяснимых соматических симптомах» — 2% врачей (3 чел., 95% ДИ 0,7-5,7%). Признавая необходимость повторных посещений врача как полезного вмешательства, назначали повторные визиты пациентам 36% (54 чел., 95% ДИ28,7-44%) опрошенныхврачей.
Полученныенамирезультатыпозволилисделатьвывод, чтопсихосоциальныеаспектыХНИЗмалоизвестнытерапевтампервичного звена, выявляемость ими поведенческих рисков ХНИЗ, тревожных, депрессивныхрасстройствисостояний, проявляющихсясоматическимисимптомамипереживаемогостресса, быланеудовлетворительной, акачествовзаимодействияспациентами — низким.
Для повышения качества знаний и совершенствования практических навыков врачей первичного звена по ведению пациентов, имеющих ХНИЗ, а также проблемы психического здоровья, нами были разработаны соответствующие модульные образовательные программы «Профилактика и введение пациентов с основными ХНИЗ и их факторами риска в первичном звене здравоохранения»
и«Психическоездоровьевпервичнойсетиздравоохранения» (вобъемепо72 час.). Программыреализуютсянакафедресемейноймедицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовкиУГМУс2004 г. Обучениеосуществляетсякакввиде
154
самостоятельныхмодулейдляучастковыхтерапевтов, врачейОВП иврачейцентровздоровья, такиввидедвухпоследовательныхдвухнедельных модулей в составе образовательной программы профессиональной переподготовки врачей первичного звена по специальности«Общаяврачебнаяпрактика(семейнаямедицина)».
При разработке программы использовались методические материалы «Российской программы интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний», использующиеся в рамках международногопроектаCINDI дляврачейобщейпрактики, иматериалы образовательной программы Всемирной психиатрической ор-
ганизации (WPA, подразделение ВОЗ) «Educational Programme on Depressive Disorders», адаптированныедляРоссии[313; 315].
Программа обучения включает в себя следующие основныеразделы: системнаятеориярисковХНИЗ; теоретическиеосновыбиопсихосоциальногоподходавработеврачапервичногозвена; общие принципы поведенческого консультирования, групповое консультированиеповопросампрофилактикиХНИЗ; особенности индивидуального консультирования пациентов с факторами риска ХНИЗ, направленного на изменение образа жизни; скрининг основныхХНИЗвпервичномзвене; вопросыпсихическогоздоровья впервичнойсети: скрининг, диагностикаиведениепациентовсосновными проблемами психического здоровья — депрессией, тревожными расстройствами, соматическими симптомами психоэмоциональногостресса; навыкивзаимодействияврач-пациент.
При обучении врачей преимущественно использовался формат тренинга практических навыков. Изначально в качестве модели для выработки навыков использовался обучающий пакет для врачейобщейпрактики, разработанныйWPA Л. ГаскиД. Голдбергом(2002) иадаптированныйврусскомвариантеН.А. Корнетовым (2005). Он состоит из видеозаписей консультаций, проводимых английскими врачами первичного звена с актерами, исполняющими роли пациентов с проблемами психического здоровья — соматическими симптомами психосоциального стресса, депрессией, тревогой, деменцией. Данныеучебныеинтервьюсопровождаются комментариями психиатра и служат моделями реальных клинических случаев, на примере которых демонстрируются специфическиенавыкиврачапервичногозвена.
155
Однакопослетого, каквходенашегоисследованиявыяснилось, чтобазовые знания обучаемыхврачей недостаточны, методикаобучениябыламодифицированассогласияавторов. Покаждомуразделу сначала проводилась 20-30-минутная проблемно-ориентиро- ваннаялекция, подкрепленнаяметодическимиматериалами; затем на примере коротких учебных клинических ситуаций в ходе групповойдискуссииобсуждалисьважныеаспектыведенияпациентов. Следующим обязательным этапом была демонстрационная интерактивная консультация, на которой в роли врача выступал преподаватель. Вроли«больного» могбытьлюбойизобучающихся, для чего последнему требовалось выполнять инструкции письменного сценария, предоставленногоемунепосредственноперединтервью. Вэтомсценариивсоответствиистемойзанятиябылиуказаны: цель визита «больного», основные жалобы и анамнез, факторы риска, психологическиеисоматическиесимптомы, ключевыесемейно-со- циальные аспекты ситуации. После проведения «консультации» (10-15 минут) сврачами-курсантамиобсуждалисьиспользованные преподавателемприемы, навыки, узловыемоментыконсультации, особенностиданного«клиническогослучая».
На следующем этапе занятия врачи разделялись на группы, состоящиеизтрехчеловек — «пациента», «врача» и«наблюдателя», и самостоятельно выполняли учебные задания в формате обучаю- щихролевыхигрна10-15 минут. «Пациенты» выполнялиинструкцииписьменныхсценариев, подготовленныхпреподавателем, описывающие конкретные клинические случаи. «Врачам» ставились задачи в соответствии с целью занятия: например, «разработать программускринингадляданногопациента», «оценитьрискнеблагоприятных исходов», «определить уровень мотивации пациента к изменению образа жизни и дать рекомендации по физической активности», «провести диагностику проблем психического здоровья», «обсудитьсбольнымегодиагнозиназначитьлечениедепрессии». Оставшиесяучастники«троек» выступаливроли«наблюдателей»: невмешиваясьвинтервью, онидолжныбылификсировать выявленныеположительныеиотрицательныемоментывыполнения задания«врачом». Преподавательвыполнялфункциюмодератора.
Послезавершенияконсультацийпроводилосьобсуждение. Сначала, внутри групп, «пациенты» высказывали свое мнение о том,
156
насколько «врачи» справились с поставленной задачей, делились испытанными в роли больного ощущениями, что являлось дополнительным обучающим фактором. «Врачи» сообщали коллегам, насколькохорошо, поихмнению, ониосвоилииправильноприменили новые знания, а что требует дальнейшего изучения и тренировки. «Наблюдатели» вроликонструктивныхкритиковинформироваликоллег, какиеизпродемонстрированных«врачом» навыков
иприемов могли бы быть наиболее полезны в дальнейшей работе, акакиестоиловыполнятьпо-другому. Завершалисьданныемини-у- пражненияобщегрупповымобсуждениемипромежуточнымподведениемитогов. Завремяодногозанятияобучающиеигрывгруппах проводились трижды (задания менялись), чтобы каждый из курсантовсмогвыступитьвовсехтрехролях. Вконцезанятийобсуждалисьобластипримененияновыхзнанийинавыков, возможности
иограничениявихиспользовании.
Для изучения эффективности данной образовательной программы, изменения знаний и клинической практики обучающихся проводили повторное анкетирование врачей спустя 3-6 мес. после обучения, по возвращении их к повседневной клинической работе спомощьювопросника«Goldberg’s Depression attitude». Точкойcutoff, позволявшей констатировать «изменение подхода к ведению пациентов», мывыбралиувеличениечислакорректныхответовврача о его клинической практике не менее чем на треть, при условии одновременного увеличения числа верных ответов на «теоретические» вопросы. В частности, были проанализированы результаты обученияу147 врачейпервичногозвена(98% отвключенныхвисследованиеизначально).
Показатели, характеризующие знания врачей в области биопсихосоциальной концепции медицины, характеризовались следующимиизменениями. Общееколичествоправильныхответовна«теоретические» вопросывозрослос12 (ИКИ10-14) до14 (ИКИ13-16) соответственно (p<0,001). Так, число врачей, считавших, что «депрессияисоматическиезаболевания — независимыедруготдруга патологиииесливстречаютсяуодногобольного, тоэтослучайное совпадение», сократилосьв1,5раза— с34% до16% (p<0,05). Число врачей, уверенных, чтопациенты, жалующиесянаболиприотсутствиисоматическихзаболеваний, преувеличиваютсвоисимптомы,
157
уменьшилосьвдвое — с63% до30% (p<0,05). Количествоврачей, верноответившихнавопросомеханизмахдействияантидепрессантов, возрослос73% до86% (p<0,05). Доляверныхответовнавопросы о взаимосвязях между переживаемым психосоциальным стрессом, течением ХНИЗ и появлением у больного «необъяснимых» соматическихсимптомоввозрослас58% до69% (p<0,05). Процент врачей, ответивших, чтонаибольшаядолябольныхдепрессиейнаблюдается в первичном звене, увеличился с 65% до 93% (p<0,05). Такжебылавыявленатенденциякувеличениюдолиправильныхответовинадругиевопросы, касающиесяпсихосоциальныхаспектов ХНИЗ, однакоонаненосилахарактерастатистическойзначимости.
Что касается изменения клинической практики врачей и их взаимодействия с пациентами на приеме, было обнаружено следующее: достоверно уменьшилось количество врачей, сообщивших, чтозапоследниймесяцониневиделинаприемениодногобольногодепрессией. Этиврачиперешливкатегориюсообщившихоб1-5 случаяхдепрессиизамесяци5-10 больныхсдепрессией, принятых в течение последнего месяца работы; увеличилась (в 3 раза) доля врачей, сообщивших, чтозапоследниймесяцкнимобращалисьболее10 больныхдепрессией(рис. 6). Вцелом, всравнениисопросом, проведенным до обучения, врачи сообщили о бóльшем количестве
Рис. 6. Структура ответов врачей о числе пациентов с
депрессией, принятых ими за месяц работы
больныхдепрессией, выявленныхимизапоследниймесяцработы. Аналогичная динамика ответов прослеживалась относительно количествапациентовссоматическимисимптомамистресса, депрессии или тревоги (рис. 7). С 40% до 84% увеличилась доля врачей,
158
Рис. 7. Структура ответов врачей о числе пациентов
с соматическими симптомами, являющихся проявлениями стресса, депрессии или тревожного расстройства, принятых ими за месяц работы
диагностирующих депрессию у своих больных не по общему впечатлению, а по невербальным и вербальным симптомам. Оценивать психологические, семейные факторы, вероятность депрессии итревогиупациентовснеобъяснимымисоматическимисимптомами стали 62%, 69% и 67% врачей соответственно, что достоверно выше, чемпоказателипередобучением(34%, 43% и43% соответ-
ственно) (p<0,05).
Количество врачей, назначающих неадекватную терапию при подозрениинадепрессию(седативные, снотворныесредства, витамины), порезультатамповторногоопросасократилосьдостоверно, составив8%, 4% и16% соответственно. Доляврачей, назначающих антидепрессанты пациентам с депрессией, наоборот, достоверно возросла (на 24%, p<0,05). Признавая необходимость повторных посещений врача как эффективного вмешательства, число врачей, организующих повторные визиты пациентов, увеличилось с 36%
до64% (p<0,05).
Использованный способ анализа (критерий Мак-Нимара, McNemar’s test) позволил констатировать, что выявленные изменения произошли, главным образом, за счет врачей, показавших дообучениянаихудшиезнанияповопросампсихическогоздоровья у больных ОВП (р<0,05 для 14-ти из 17 «теоретических» вопросов анкеты). Так, у врачей, показавших до обучения наименьший уровень знаний (20 чел.), медиана числа верных ответов на «теоретическиевопросы» оведениибольныхвозрослав1,7 раза — с7 (ИКИ 6-7) до12 (ИКИ11-13) баллов. Уврачей, изначальноимевшихболее
159
высокиезнания(127 чел.), медианаверныхответоввозросланачетверть — с12 (ИКИ11-14) до15 (ИКИ13-16) баллов. Проведенное исследование также показало достоверные изменения в клинической практике врачей, исходно имевших наименьший опыт в областиведенияпациентовсХНИЗипроблемамипсихическогоздоровья
(рис. 8).
Рис. 8. Динамика ответов врачей, до и после обучения
Кроме того, было обнаружено, что среди обучавшихся на кафе- древ2004-2007 гг. лучшуюдинамикузнанийинавыковпоказывали врачи, закончившие вуз до 1980 г., в сравнении с более молодыми коллегами. Исходноуровеньихзнанийинавыковбылниже, нопослеобученияпоказателипрактическисовпадалистаковымиумолодыхколлег(улучшающихсянезначительноилиумеренно). Однако средиврачей, обучавшихсяпосле2007 г., подобнойзакономерности уже не наблюдалось. Не было найдено и других детерминант (возраст, пол, среднийбаллоценокввузе, стажработывпервичномзвене здравоохранения), позволивших бы прогнозировать изменение уровнязнанийиклиническогоопытаобучающихсяврачей.
Диаграмма слева — ответы врачей, показавших до обучения наименьшие, а справа — наибольшие знания и опыт ведения пациентов (представлены доли врачей, ответивших на предлагаемые утвержденияанкетыDAQ «обычно» и«всегда»):
160