Коммуникация врача и пациента

нудительномумедицинскомуосвидетельствованиюнапредметналичияунихвенерическихболезней, тоестьтакиеженщинынаделе считались потенциальными проститутками — разносчицами заразы. ВовторойполовинеXIX в. воФранциивпериодразгулаэпидемиисифилиса(тольков1872 г. призывныекомиссииобнаружили егоу5 тыс. из325 тыс. двадцатилетнихпарней, подлежавшихпризыву) возникломножествообществблюстителейморали — «Лига общественной нравственности», «Центральное общество против уличной распущенности», «Национальная ассоциация покровительства рабочим» и др., однако все они в первую очередь заботились о здоровье и лечении мужчин — потребителей проституции, утверждая, чтопроституткиявляютсяуголовнымипреступницами,

итребуя создания особой санитарной полиции. Иными словами, общениемужчинсдевицамилегкогоповедениясчиталосьсамособой разумеющимся, а врагами мужского пола являлись женщины, неспособныеконтролироватьсвоюэротическую, отприроды«развратную» сущность.

Огромнойпопулярностьюпользовалисьрассужденияоврожденной склонности женщин к проституции. Например, знаменитый итальянский врач-психиатр Чарльз Ломброзо (1835-1909) в книге «Женщина: преступница и проститутка» (1893) выделил 20 «особых» качеств«жрицлюбви», втомчисле: «нравственноепомешательство», склонность к алкоголизму, жадность, бесстыдство, наличие особого жаргона, привязанность к животным, потребность всладостях, обжорство, лживость, ветреностьидр. Небыливсторонеироссийскиеврачи: пионерроссийскойнаучнойвенерологии В.М. Тарновский (1839-1906) в книге «Проституция и аболиционизм» (1888) особо останавливался на вопросах «биологических

ифизических признаков вырождения» проституток, утверждая, что таковыми являются: волосатость по всему телу, преждевременная половая зрелость, неправильности менструаций, аномалии рефлексов, ничтожное умственное развитие, притупление органов чувств, бедный эмоциональный мир, наследственный алкоголизм, погашенноематеринскоечувство, отсутствиестыдливости

иальтруизма, лживость, тщеславие, нерасчетливость, моральная неразвитость, также неправильности зубных дуг, атрофия резцов, аномалииушейиасимметриялица.

71

Под особым подозрением в склонности к разврату оказывались

изамужниеженщины. НеслучайнонарубежеXVIII-XIXвв. английскиеврачинастоятельносоветовалиженатыммужчинамнаправлять своих жен на такую хирургическую операцию, как клиторэктомия (удалениеклитора), сцелью«предупредить» возможныесупружескиеизмены. «Двойной» стандартморалинаходилсебемножество проявлений: в1884 г. воФранциибылпринятпервыйзакон, разрешившийженщинамтребоватьразвода(хотялишьпоодномуобстоятельству — вслучаеизменымужа), однакопослерасторжениябра- каженщинуожидал10-месячный«охладительныйпериод», втечениекоторогоонанемоглаповторновступитьвбрак; длямужчины, соответственно, такое«охлаждение» небылопредусмотрено. Тем самым женщина, разрушившая семейные узы, фактически сама оказываласьподподозрением: неоналиявиласьпричинойраспада бракаинебеременналионаотдругогомужчины(будучиуженезамужней).

Неменеепротиворечивымоказывалосьвпоследствиииотношение к детству: так, популярный во второй половине XIX в. французский врач и психолог Бернар Пере (1836-1903) в книге «Интеллектуальное образование с пеленок» (1896) утверждал, что дети от рождения проявляют страх, злобу и гнев, они легко лгут («хитрость — врожденное качество любого животного»), их разум подобен разуму животных и находится на порядок ниже разума взрослых и тренированных животных. Философ-моралист Габриэль Компайре (1843-1913) писал, что ребенок порочен от природы

иобладает «антиобщественными инстинктами». Когда Эмиль Карон в начале 1860-х гг. пытался читать лекции об искусстве воспитания детей, императрица Евгения признала их непристойными, а попытки писателя Жюля Валлеса создать в 1870-е гг. Лигу защиты прав детей, которая могла бы отстаивать достоинство тех, «кто умиралоттоскившколе, когодоводилидорыданийдома, коготиранилиучителяилибилиродителей», стрескомпровалились. Очень немногие отваживались протестовать против уничижительного взгляданаребенка. ОднимизпервыхсталепископФ.А.Л. Дюпанлу (1802-1878), отстаивавшийправадетейпередродителямиивоспитателямииутверждавший, чтоклюбомуребенкунужнонайтисвой подход и первейшей задачей воспитания является раскрытие спо-

72

собностейребенка. «Моеуважениекдетямимеетрелигиозныйхарактер, — писалДюпанлу, — ядаженаучилсяпочитатьих». Неслучайнокнигаепископа«Ребенок» (1869) ипонынесчитаетсяпервой висториихартиейвзащитуправребенка. Ноимногопозжевзгляды о неполноценности ребенка были в ходу: в 1910 г. знаменитый исследователь детского интеллекта Альфред Бине сетовал, что очень немногихинтересуетвнутренниймирребенкаито, являетсялире- беноккем-тоиным, кромекакмаленькимчеловеком[76].

Однакопривсемприэтомторжестворационализма, породившее представлениеочеловекекак«разумноймашине», создавалооснову для принципиальных перемен в практиках взаимодействий вну- тридиады«врач-пациент». Еслираньшеместоврачевателязанималоовеществленноелибонеовеществленноевысшеесущество(бог, священныереликвии, иконыипр.), авербальныйконтактпациента, выраженный, например, в молитве, подразумевал глубокую и искреннююверувчудоисцеления, тотеперьпроизошласвоеобразная подмена — место«высшегосущества» заняливрачи, обладающие земной, телесной оболочкой, требующие беспрекословного им подчинения и диктующие больным правила поведения. Возникала некая переориентация веры: сакральным знанием обладали люди, сведущиев искусствеборьбыстелесныминедугами, аслепоеследование пациента указаниям врача обеспечивало благополучный исходболезниигарантировалопоследующееисцеление.

Такая ситуация, характеризующая особенности взаимодействия врача и пациента, нашла яркое ироническое воплощение в знаме- нитойкомедииЖ.-Б. Мольера«Мнимыйбольной» (1673). Содной стороны, в ней представлен образ «идеального» врача: «Он лекарь сголовыдоног, человек, которыйбольшеверитвсвоиправила, чем вовсематематическиеистины, исчитаетпреступлениемвсякуюпопыткувнихразобраться. Оннеусматриваетвмедициненичегонеясного, ничегосомнительного, ничегозатруднительногоисовсемжаромпредубеждения, совсемупорствомверы, совсейпрямолинейностью здравого смысла и рассудка прописывает направо и налево своислабительныеикровопускания… Нанегонельзядажесердитьсязатозло, котороеонспособенпричинить. Онотправитваснатот свет, имеясамыеблагиенамерения, иуморитвастакжеспокойно, какуморилсвоюженуидетей, даисамогосебяуморилбы, еслибы

73

понадобилось». Сдругойстороны, даноблик«идеального» пациента, искренневерящеговисключительнуюдейственностьцелительныхсредств, прописанныхврачом: «Такимобразом, заэтотмесяц япринялодно, два, три, четыре, пять, шесть, семь, восемьлекарств

исделалодно, два, три, четыре, пять, шесть, семь, восемь, девять, десять, одиннадцать, двенадцатьпромывательных. Авпрошломмесяцебылодвенадцатьлекарствидвадцатьпромывательных. Неудивительно, чтоячувствуюсебяхуже, чемвпрошломмесяце» [133].

Превращение человеческого тела в основной объект взаимодействий и, одновременно, врачебных манипуляций отразило становлениеаллегорическогообраза«новой» медицины, воплощающего всебетриосновныетехники: 1) уходзателом; 2) лечениетелаи3) изучениетела.

Так, первая манипулятивная техника — уход за телом больного — нашла свое отражение в процессе профессионализации сестринскойдеятельности, берущейсвоеначалоссозданиявXIII в. по инициативе св. Мехтильды Магдебургской (1207-1282) особого монашескогоордена(бегинажей), ориентированного на возвращение к честной, праведной жизни бывших кающихся проституток. Так, шпейерская хроника в начале XIV в. сообщала, что в такие монастыри принимались женщины, «незамужние или состоящие в браке, которые предавались греховной плотской любви, а потом почувствовали раскаяние и сожаление». В описании Вены, относящемсяк1450 г., ЭнеаСильвиоПикколоминиотмечал, что в городе имеется монастырь св. Иеронима, куда принимаются женщины, обратившиеся после греховной жизни к богу. Позднее на рубеже XVI/XVII вв. множество небольших монастырей

иприютов, призванныхдатькровиисправитьпроституток, было открыто в Испании, Франции и Италии. Например, во Франции в1627 г. провидицаЕлизаветадеРанфеносновалаорденБогоматериУбежища, открывшиймонастыривНанси, Авиньоне, Марселе, Лионе и других городах. Во Флоренции действовали монастыри орденовконвертитов(«обращенных») имальмаритаток(«женщин, несчастныхвбраке»), авСевилье— монастыриСладчайшегоИмениИисуса. Наконец, в1633 г. ВинцентдеПольосновалвоФранции

Конгрегацию дочерей милосердия, преобразованную позднее вКонгрегациюсестермилосердия(1668).

74

Вторая техника — лечение тела — развивалась постепенно, пройдярядважныхэтапов.

Соднойстороны, впервойполовинеXVI в. подвлияниемрационализма наблюдается становление новой прикладной медицинской науки — анатомии человека, основоположник которой Андреас Везалий (1514-1564) в первом в истории анатомическом атласе (1543) подчеркивал, что «наука о строении человеческоготелаявляетсясамойдостойнойдлячеловекаобластьюпознания

изаслуживаетчрезвычайногоодобрения; наиболеевыдающимися

ивдеянияхсвоих, ивзанятияхфилософскимидисциплинамимужам Рима было угодно посвящать ей все свои силы» [41]. Вскрытия человеческих тел (чаще преступников или умерших бродяг) впоследствии стали публичными, для чего были открыты особые анатомическиетеатры(Падуя — 1594 г., Болонья — 1637 г. идр.). На рубеже XVI-XVII вв. в университетскую подготовку врачей внедряется практико-ориентированное обучение: выдающийся итальянский врач Джованни Монтано (1534-1621) утверждал, что «учить можно не иначе, как посещая больных». Уильям Гарвей (1578-1657) в трактате «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных» (1628) открыл законы кровообращения, определив роль сердца как насоса и объяснив, что артерии

ивены есть один круг кровообращения (до этого считалось, что венысодержаткровь, артерии — воздух).

Сдругой стороны, немалый вклад в развитие врачебного дела, впервуюочередьхирургии, внесливойны, потрясающиеЕвропу с появлением наемной армии и порохового дела и стимулировавшие развитие учения об огнестрельных ранах. Так, Парацельс (1493-1541) разработал методику применения вяжущих средств для улучшения общего состояния раненых, став основоположником фармакогнозии и впервые высказав идею о наличии в лекарственных растениях действующих веществ, обладающих целебнымисвойствами. АмбруазПаре(1510-1590) в1537 г. заменил заливание ран кипящим смолистым раствором приложением к ранам масла и яичного желтка и наложением чистой повязки, а в 1557 г. заменил прижигание, перекручивание и сдавление сосудовлигатурой(перевязываниемсосудов), предупреждаяобильныекровотечения.

75

Принципиально новый этап в лечении тела ознаменовался внедрением в общественное сознание европейских стран в XVIII в. идей буржуазной революционной философии — философии Просвещения, восновукоторойлеглидваположения:

Идея разумности государственной власти, базирующаяся на утверждении о том, что если все общество — громадный механизм, в котором каждый человек выполняет строго определенную функциюиприноситемупользу, топользудолжнаприноситьигосударственная власть. Стало быть, власть должна быть разумной и основываться на добровольном согласии подданных ей подчиняться. Иными словами, полезность власти определяется тем, насколькоонасоответствуетчаяниямнародаиспособствуетростуего благополучия, втомчислеителесногоздоровья.

Теория естественных прав, утверждающая, что всякий человек отприродынаделеннеотчуждаемымиправамииобладаетправами на свободу, собственность, безопасность и сопротивление угнетению(приэтомсамосуществованиечеловекавобществепредполагаетсоответствующуюгарантиюбезопасностиеготела).

ФилософияПросвещенияподготовилабазудлядискуссиипопроблемамблаготворительности, прошедшейв1760-1780-егг. воФранции, в рамках которой широко обсуждались вопросы, связанные с местом и ролью врача, пациента и медицинской помощи в новом обществе и ознаменовавшие собой начало поворота в восприятии больного. Так, особоеместозанялипроблемыизученияисточников состраданиякбольнымлюдям. Ведьсразумной(рациональной) точки зрения больной человек не приносит никакой пользы обществу: онстановится«обузой», «мертвымгрузом», ещеитребующимксебе соответствующейзаботы. Впротивовестакоймеханистическойоценке«полезности» человекаодинизучастниковдискуссииК.-П. Коко (1755-1794) утверждал, что «идеи общества, управления, социальной помощи заложены в самой природе; ибо в них заложена и идея сострадания, аименноэтапервичнаяидеяслужитдлянихосновой» [193, с. 407]. ВсвязисэтимК.-П. Коковыделялтриформыблаготворительности, основанныенасостраданиииэмоционально-чувствен- номконтакте«врачевателей» (нетольковрачей, ноивсехпричастных кделуисцеления) и«пациентов»: 1) естественнуюблаготворительность как врожденное чувство, заставляющее сострадать близким

76

людям; 2) личнуюблаготворительностькакврожденноечувство, заставляющеесострадатьпостороннимлюдям; 3) национальнуюблаготворительность как врожденное чувство нации, заставляющее ее заботиться обольныхсвоих членах [193, с. 407]. Темсамымзабота о больных рассматривалась как главный нравственный долг общества, охраняющийегоотморальнойдеградацииисамоуничтожения.

Такая расстановка акцентов в анализе проблем сострадания к больным людям заставила обратиться к вопросам его сущности и величины. Французский экономист Д. де Немур (1739-1817) в связи с этим замечал, что «вечного» сострадания не существует; сострадание, находясьподдействиемсилпритяженияиотталкивания, сродничувствувлюбленности, апотому — преходяще. Величинажесостраданиязависитотдвухусловий:

прочность семейных, дружеских и иных уз: особое значение здесь имеет фактор физического расстояния, в рамках которого действует закономерность — чем больше расстояние, тем меньше величина сострадания; например, помещение больногонадлительноестационарноелечениевбольницунегативновлияетнасознаниеблизких, начинающихегоизбегать встремленииизбавитьсебяотвизуальногоконтакта;

тяжестьболезни: естьболезни, вызывающиеиныечувства — страха, отвращения, ненависти и пр., то есть такие, которые отодвигаютсостраданиенапоследниероли, всвязисчембольнойнеможетрассчитыватьнаподдержкуизаботусостороны его окружения (неслучайно французская инструкция «касательноспособауправлятьповедениемпомешанныхипользоватьих» (1785) указывала: «Всемыпринужденыизбегатьих, дабы избавить себя от душераздирающего зрелища тех омерзительных примет забвения ими собственного разума, какие запечатленыналицеихителе; ктомужебоязньихнеистовства удаляет от них всех, кто не обязан оказывать им поддержку»

[193, с. 424]).

Темсамымвозникалопротиворечивоепредставлениеобольном человекекакобъектесострадания, представление, непосредственным образом воздействующее на особенности коммуникативных взаимодействийврачаипациентаипородившееновыйсоциальный феномен, определенный М. Фуко как феномен «паноптизма» —

77

всеобщей «всеподнадзорности» поведения человека со стороны «специалистов», основаннойнаразделениибольныхнатриосновныекатегории:

1.Безумцы, нуждающиеся в «благотворительности на расстоянии» — помещении в изоляторы (психиатрические клиники) — исоответствующемлеченииимедицинскомуходе;

2.Больные, страдающиетяжелыми, неизлечимымиилиинфекционными заболеваниями, нуждающиеся в постоянной или временнойизоляциивбольницахидлительном(вплотьдопожизненного) лечении;

3.Больные, страдающие легкими заболеваниями (например, простудными), нуждающиеся в кратковременном лечении инаблюдениинадомусостороныучастковыхврачей.

Такая дифференциация больных для второй половины XVIII в. стала громадным шагом вперед по сравнению с теми практиками лечения, которые применялись ранее, когда никакого разделения по роду болезней фактически не существовало (исключение составляли, пожалуй, толькобезумцыилипрокаженные). Кпримеру, французскийпублицистЛ.-С. Мерсьев«КартинахПарижа» (1781) свидетельствовал: «Больного кладут рядом с умирающим и с трупом; зрелищесмертитревожитегодушу, ибезтогоохваченнуюотчаяниемиужасом... Больногопомещаютвкомнату, воздухкоторой пропитанмиазмами... Недопускаюткбольномуникого, ктомогбы поддержатьегоиутешить; всесовершенноравнодушныктому, выздоровеетонилиумрет. Всежестокоинеприветливовэтихстенах, гдевсестрадаетимучится. Самыеразнообразныеболезниприкрывает одно и то же одеяло, и легкое заболевание там превращается

вжестокийнедуг» [121, с. 252].

Втожевремявнедрениепаноптистскихпрактиквызвалокжизниразвитиепроцессамедикализации, включившеговсебя, содной стороны, установление медицинского контроля над другими сферамижизнииндивидаиобщества, асдругой — усвоениеиндивидами медицинского стиля мышления для объяснения существующихпроблем. Паноптизмпревратилсявновуютехникувласти, обеспечивающуюуправлениеиконтрользавозникающимипроблемами в сфере общественного здравоохранения, гигиены, жилищных условий[78], долголетия, деторожденияилисекса.

78

Переносмедикализированныхпредставленийнасферусоциальногоповедениячеловекаисозданиенаэтойосновеновыхносителей «болезней-патологий» фактически превратились в средства социального конструирования образов людей, страдающих, к примеру, синдромом «хронической усталости», «гиперактивностью» и пр. Чегостояттакиеутверждения: «ВРоссии80% детейстрадаютсиндромомгиперактивности… Смедицинскойточкизрения, такиемалыши— жертвысиндромагиперактивностисдефицитомвнимания (СДВГ). Малышинемогутсидетьнаместе, невнимательны, недают покоя родителям, воспитателям, учителям и одноклассникам. Ве- стисебянормальноонинемогутиз-занарушенийвработемозговых систем» [182]; или: «На сегодняшний день среди дошкольников психическиерасстройстваианомалииразвития — 60% отобщего числа детей. Среди школьников расстройства и аномалии развития — 70-80% отобщегочислаучащихся» [59].

При этом развитие практик лечения тела неразрывно связано с эволюцией третьей манипулятивной техники — изучением причин происхождения болезней. Надо заметить, что поначалу, в XVXVII вв., оформился своеобразный симбиоз христианской и гуморальнойконцепций. Академическаямедицинаосновываласьнатезисе, чторавновесиевчеловеческоморганизмеподдерживаетнекая «меланхолическаясубстанция», густойгумор, клейкаячернаявялотекущаясмола, избытоккоторойнеобходимоудалять, таккаквпротивномслучаегуморотяжеляетизагрязняеторганизмчеловекаизатуманиваетегомозг. Этимобъяснялась, например, решающаяроль слабительных, особенночеремицы, влечениибольных. Книмдобавлялись «утишающие средства, которые разжижают, смягчают, увлажняютсгусткичернойжелчи», и«укрепляющиесредства, чье благотворное воздействие на сердце сообщает больному радость и бодрость». Особенное внимание в медицинских трактатах уделялось«чернойжелчи», которая, накапливаясьвселезенке, отравляет все тело. Однако при этом сам переизбыток «черной желчи» рассматривалсякакпроявлениегреховностичеловека; так, родоначальник Реформации и основатель протестантизма Мартин Лютер (1483-1546) в«Застольныхбеседах» утверждал, что«жидкостьмеланхолическая — вода для купания, приготовленная дьяволом», а«всякаяпечаль, эпидемияимеланхолияидетотСатаны».

79

Такое сочетание концепций происхождения болезней находило яркое воплощение в медицинской практике. Например, французская методика лечения сифилиса, получившая свое окончательное оформлениенарубежеXVI-XVII вв., включалавсебятриосновных этапа: 1) публичнаяпорканагородскойплощади(наказаниегрешника); 2) пользование «великими лекарствами» (ванны, кровопускание, промываниежелудка); 3) ртутныепритирания. Исходтакоголечениябылдвойственным: больнойвыздоравливал, еслипредварительно не умирал от воздействия смертоносных паров ртути. В результате целью лечения становилось не столько исцеление, скольконаказаниегрешниказагрехиплоти, анеоднозначностьего исхода трактовалась в зависимости от воли божьей — прощения илинепрощениягрехов.

Во второй половине XVIII в. большую популярность приобрела «теория воздуха», утверждавшая, что болезни вызываются некими «заразительныминачалами» («миазмами»), оприродекоторыхничегонеизвестно. Миазмамисчитались«дурныеиспарения» ипродуктыгниения, вызывавшиеэпидемиихолеры, тифа, туберкулезаиисходившиеотгородскихкладбищ, свалок, скотобоен, загрязненнойводы ипр. «Узкие, плохорасположенныеулицы, чересчурвысокиедома, мешающие свободному движению воздуха, бойни, рыбные рынки, сточныеканавы, кладбища, — восклицалЛ.-С. Мерсье, — всеэто ведетктому, чтовоздухпостепеннопортится, отягчаетсягрязными частицами и вскоре становится спертым и вредным для здоровья» [121, с. 47]. Некоторыеавторывиделиименновтрупныхиспарениях или гнилостных соках, выделяемых разлагающимся телом, источник большинства инфекционных болезней. Например, знаменитый врач Феликс Вик д’Азир в «Опытах о местах и опасностях погребений» (1775) утверждал, что во времена эпидемий первыми бывают поражены дома, находящиеся по соседству с кладбищами [13]. Тем самымсмысллеченияменялся — отнаказания«грешников» начался переходктребованиямулучшенияусловийжизни.

Несмотря на свою лженаучность, «теория воздуха» имела огромное значение для становления впоследствии санитарной медицины. Так, в 1776 г. по эдикту короля Людовика XVI запрещалось хоронить покойников в пределах городской черты, что поначалу вызвало стихийные бунты, а в 1780-е гг. навсегда закрылись

80