Коммуникация врача и пациента

Чтобыизучитьмнениепациентовотом, измениласьлиихудовлетворенность от общения, консультирования, длительного ведения врачами первичного звена после обучения последних основам биопсихосоциальногоподхода, мыпровелиписьменныйопросжителейКушвинскогогородскогоокругаСвердловскойобласти. Даннаятерриториябылавыбрана, посколькувсеврачипервичногозвенаданногоокругакмоментуопросапрошлипрофессиональнуюпереподготовкупоспециальностиОВП, включаямодули«ПрофилактикаивведениепациентовсосновнымиХНИЗиихфакторамириска впервичномзвенеЗО» и«Психическоездоровьевпервичнойсети здравоохранения» от одного года до 5 лет назад. Имело значение

ито, чтонаселениеданногоокругапредставленокаксельскими, так

игородскими жителями. Кроме того, Кушвинский округ — единственнаятерриториявСвердловскойобласти, вкоторойвсепервичноезвеномедицинскойпомощибылореорганизованопопринципу общейврачебнойпрактики, чтозначительнооблегчилосборинформации.

161

ДаннаятерриториярасположенавзападнойчастиСвердловской области, общаяплощадьокруга — 2386 кв. км, население — смешанное, городское и сельское, составлявшее на момент опроса 39,8 тыс. чел. Втечениедвухдней2010 г. на7 врачебныхучастках округа пациенты анонимно отвечали на вопросы разработанного авторомвопросника. Егобланки(280 шт.) находилисьвсвободном доступеврегистратурахОВП, атакжевпомещениях, гдепациенты ожидали приема. Сбор заполненных вопросников осуществлялся ординаторамикафедрысемейноймедицины, незнавшимицелиисследованиядляуменьшениявероятностизаполнениябланковмедицинскими работниками этих ОВП. Заполненные вопросники впоследствиибылипредставленыдляобработки.

Вопросниквключалвсебяследующиезакрытыевопросы:

1.Улучшились ли ваши взаимоотношения с медработниками соткрытиемОВП?

2.Считаете ли вы, что качество медицинской помощи улучшилосьспереходомработыврачейнапринципОВП?

3.Считаетеливы, чтодоступностьмедицинскойпомощиулучшилась?

4.Кроме того, пациентам предлагалось написать о том, что, поихмнению, изменилосьпослетого, какихучастковыевра-

чи-терапевтысталиработатьпопринципамобщейврачебной практики.

Напредлагаемыевопросыответили202 респондента, изних46% составили мужчины, 54% — женщины. Средний возраст респондентов — 43 года (медиана возраста — 44 года, ИКИ 35-58 лет). Количество заполненных вопросников свидетельствовало о высокомуровнеотвечаемости(72%), чтосвидетельствовалоорепрезентативности данной группы. Мнение пациентов первичного звена представленовтабл. 3.

Как свидетельствуют данные табл. 3, большинство пациентов считают, что качество, доступность медицинской помощи и взаимоотношениясмедицинскимиработникамиулучшились, ипризнавали преимуществом ОВП возможность получения медицинской помощивсемичленамисемьиуодноговрача.

Таким образом, результаты обучения врачей свидетельствовалиобулучшенииихзнанийипересмотрерядастереотиповвпони-

162

Таблица 3

Мнение пациентов первичного звена об их взаимодействии с врачами

мании природы ХНИЗ, их факторов риска, проблем психического здоровья. Однако более значимыми мы сочли результаты, свидетельствующие об изменении клинического опыта врачей, касающегосяинтерпретациисимптомов, терапииидлительноговедения больных с вышеуказанными проблемами. Об этом свидетельствовало уменьшение количества врачей, сообщивших, что за последниймесяцониневиделинаприемениодногобольногодепрессией, тревожным расстройством, соматическими симптомами стресса, депрессииилитревоги, и, соответственно, увеличение(втрое) доли врачей, сообщивших, чтозапоследниймесяцкнимобращалисьболее10больныхизэтихкатегорий. Такиерезультатыпозволялипредположить, чтоопрошенныедокторасталилучшевыявлятьпроблемыпсихическогоздоровьяусвоихпациентов.

Еще одним показательным результатом было увеличение вдвое доливрачей, сообщивших, чтодиагностируютдепрессиюне«пообщемувпечатлению», апоневербальнымивербальнымсимптомам, ичиславрачей, организующихповторныевизитыпациентовспроблемами психического здоровья. Кроме того, увеличилось число врачей, сообщивших, что обсуждают семейные факторы как возможныепричины симптомовпациента. Следуетотметить, чтовыявленныеизмененияпроизошли, главнымобразом, засчетобучаемых, показавшихдообучениянаименьшиезнанияиминимальный опыт в области оценки и использования психосоциальных составляющих в профилактике и ведении пациентов. Результаты опроса больныхпервичногозвенатожесвидетельствовали, хотяиненапрямую, обулучшенииихвзаимодействиясврачами, прошедшимиобучение, ибольшейудовлетворенностикачествомобщениясними.

163

В целом результаты проведенного исследования свидетельствовали об изменении подходов к ведению пациентов с ХНИЗ, нездоровымиформамиповеденияипроблемамипсихическогоздоровья, всторонуцелостнойоценкикаждогоклиническогослучая, атакже обулучшениикачествавзаимодействияспациентамисредиврачей, прошедших обучение. Обучение врачей основам биопсихосоциальной концепции по программам повышения квалификации способствует изменению стереотипов ведения и улучшению показателей удовлетворенности пациентов их взаимодействием с врачом. Анализисвоевременнаякоррекцияповеденческихфакторовриска ХНИЗ, равно каки проблемпсихическогоздоровья в контекстесемейныхисоциальныхдетерминант, нарядустрадиционнойклинической диагностикой и медикаментозным лечением, соответствуя принципам биопсихосоциального подхода, должны стать индивидуальнойстратегиейведениябольныхвпервичномзвене.

Таким образом, повышение коммуникационной культуры врачей первичного звена предполагает не только развитие навыков иумений«видеть» симптомыболезниидостоверноопределятьее нозологические единицы, но и способностей слышать и слушать пациента, воспринимая последнего не только в качестве объекта воздействия, но, что немаловажно, в роли субъекта, желающего позитивныхпеременвсвоейжизни.

164

ГЛАВА 3.

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОММУНИКАЦИИ ПО ПОВОДУ ЗДОРОВЬЯ

ВИНФОРМАЦИОННОМ ОБЩЕСТВЕ

3.1.Характеристика новых возможностей осуществления коммуникации по поводу здоровья посредством сети Интернет

Увеличение количества информации и рост значимости знания всовременномобществе, развитиеинформационно-коммуникаци- онных технологий способствуют возникновению новых форм коммуникации по поводу здоровья. В рамках данной главы мы постараемсяохарактеризоватьновыепрактикиосуществлениякоммуникации по поводу здоровья, а также оценить степень их потенциала иугрозыдляздоровьячеловека.

Ключевымиэлементамивконцепциисовременногоинформационногообществаявляютсязнаниеиинформация. В1963г. японский экономист Т. Умесао высказал идею о том, что в обществе на наивысшем уровне его развития, в период максимального накопления информации, происходит качественный скачок в экономике, что приводиткееконцентрациинапроизводствеинтеллектуальныхтоваров. Экономикажеявляетсябазисомобщества, изменениявданной сфере неизменно отражаются на всем обществе, что приводит к возникновению его нового типа — информационного общества. Позднееевропейскиеэкономисты, вчастностиС. НораиА. Минк, развили идею технологического подхода за счет распространения информационно-коммуникационных технологий (ИКТ), выступающих ключевым фактором повышения экономического роста. Поихмнению, информационноеобществооснованонаИКТ, апроцесс, ведущий к этому новому состоянию общества, получил название«информатизации» [279, p. 7]. Приэтомпроцессинформатизации затрагивает практически все общества и сферы человеческойжизни. Так, кпримеру, вРоссийскойФедерациив2008 г. была утверждена стратегия развития информационного общества [175], согласнокоторойосновныепоказателиинформационногообщества должныбытьдостигнутык2015 г.

165

Отличительная черта термина «знание», в отличие от понятия информации, заключается в деятельностном потенциале знания. Н. Штеропределяетзнаниекак«способностькдействию», каквозможность «что-то привести в движение». При этом в современном обществе знание приобретает особый статус не из-за своей объективностииистинности, аименноиз-засвоегопотенциала, создающегоновыевозможностидлядействия. КакотмечаетГ. Бехманн[21, с. 55], необходимопонимать, чтознаниеявляетсяактивнымпроцессом, врамкахкоторогореализуетсяспособностьинтерпретировать данныеиинформацию. Приэтомданныеможнотрактоватькакнекиефактыисобытияокружающегомира: информацияпредполагает следующий уровень, на котором данные организуются и структурируются, темсамымприобретаясмысл; такимобразом, знание предполагает процессы как активной обработки информации, так

иегоактивнойреализации. Информацияпозволяетпонять, чтоесть внастоящеевремяичтобылодо, азнаниепозволяетпрогнозировать события.

Н. Штер отмечает, что растущее распространение знания в обществеисвязанныйснимроствозможностейдействиявлечетзасобойтакжеисоциальнуюнеопределенность[204, с. 33]. Внастоящее время, несмотря навсе успехи науки, знания, полученные человечествомзавесьпериодегосуществования, являютсямалойтоликой впостижениисущностиВселеннойиместавнейчеловека. Дефицит истины, ошибкивинтерпретации, свойственныечеловеческомусознанию, ложные знания, неспособность справиться с огромными потоками информации, просчеты в прогнозах способствуют росту неопределенностиинеуверенности. Такимобразом, неуверенность

ириски становятся оборотной стороной общества знания. Неслучайно многие исследователи, занимающиеся изучением общества знания, так или иначе указывают на проблему рисков (Г. Бехман, Д.В. Ефременко, П. Вайнгарт). Так, проводяаналогиюобществарискасклассовымобществом, У. Бекотмечает, чтовпервомтипеобщества«бытиеопределяетсознание, авобществериска, наоборот, сознание(знание) определяетбытие. Решающуюрольвэтомиграетвидзнания, аименно, егонезависимостьотсобственногоопыта, соднойстороны, иглубокаязависимостьотзнания, охватывающего всепараметрыгрозящейопасности, сдругой» [18, с. 138].

166

ВтрактовкеУ. Бекасовременныйчеловекстановитсяпринципиальнозависимымотчужогомнения, ивпервуюочередь — отмнения экспертов. Именно «эксперты» в связи с вновь полученными знаниями в одночасье могут разрушить картину мира человека, привычные ранее вещи, вдруг становятся опасными: «Жертвы становятся некомпетентными в деле, касающемся их собственнойжизни. Ониутрачиваютзначительнуючастьсуверенногознания. Вредное, таящеевсебеугрозу, враждебноепритаилосьповсюду, носудитьовредностиилиполезностисамиониневсостоянии, онивынужденыпользоватьсягипотезами, методамииконтроверзамичужихпроизводителейзнания» [18, с. 138].

Развивая мысль о внезапно возникающих опасностях в жизни современного человека, У. Бек приводит пример, касающийся здоровья. Одной из причин возрастания критики в адрес медицинских профессионалов является именно расширение сферы их влиянияназдоровьечеловека. Болеетого, ситуацияусугубляется за счет манипуляций над сознанием людей на тему здоровья, широко применяемых СМИ и медико-фармацевтической индустрией. Как отмечает Ж.В. Савельева, содержащиеся в повседневной коммуникации современного мира дискурсы здоровья и болезни конструируютразличныеспособыдействия: новостныеирекламныемедиаконструируютобразыреальныхипотенциальныхугроз здоровью, находят «виновников», дают «рецепты» решения проблемы, влияятемсамымнаповедениелюдей[158].

Особое значение в современном информационном обществе приобретает интернет. В представлении Г. Бехмана интернет — это не просто технология, в современном обществе он является сердцевиной, образующей материальный базис жизни, системы социальных взаимосвязей, труда и коммуникаций [22, с. 132]. Сложнонесогласитьсясэтимтезисом, учитываятемпыпроникновенияинтернетавповседневнуюжизньлюдей. ПоданнымInternet World Stats, в2014 г. лидирующиепозициипопроникновениюинтернета заняли такие регионы, как Европа и Северная Америка: в Северной Америке проникновение интернета составляет 87,7% от всего населения [303]; среди таких европейских стран, как Франция, Германия, Великобритания, проникновение интернета превышает 80%; в России динамика проникновения составляет

167

47,4%. Данные Фонда «Общественное мнение» (ФОМ) несколько отличаютсяотInternet World Stats: наосень2014 г. проникновение интернетасредивзрослогонаселенияРоссиисоставило60,6%, или 70,7 млн чел. [80]. По данным мониторинга ФОМ, доля активной аудитории — выходящиевсетьхотябыраззасутки — равняется 51% (59,9 млнчел.); долянедельнойимесячнойаудитории, соответственно, ещевыше — 60% (69,5 млнчел. от18 летистарше) и62% (72,3 млнчел. от18 летистарше). Интернетввидусвоейдоступности становится для многих людей незаменимым и наиболее удобным источником получения информации. Более того, благодаря современныммобильнымустройстваминтернетнаходитсявсегда подрукой.

Результаты опроса, проведенного аналитической компанией «Левада-центр», показывают, чтоосновнымицелямииспользованияинтернетадлялицстарше18 летявляются[81]: 44% — поиск информации; 6% — общение (электронная почта, интернет-мес- сенджеры, социальныесети); 31% — развлечение; 30% — получениеактуальнойновостнойинформации.

Пользование интернетом среди молодых превышает 90%. ПоданнымЛевада-центра, средироссиянвгруппе18-24г. интернет используют96%; 25-39 лет — 93%; 40-54 г. — 69%; 55 летистар-

ше — 27% [156]. Молодежнаяаудиторияпосравнениюсдругими возрастнымигруппамиактивнееиспользуетмобильныйинтернет. Поинформации, полученнойизинформационныхбюллетенейЛе- вада-центра, в2011 г. вРоссиичислопользователейинтернетапревысилочислопользователейперсональногокомпьютера, чтоговоритовозрастающейролимобильногоинтернета[156]. Согласнорезультатам мониторингового исследования «Мобильная Россия», 63% пользователеймобильногоинтернета — этолюдиввозрасте до34 лет[98].

Основными целями использования интернета молодежной аудиториейявляются: 59% — общениевсоциальныхсетях; 57% — электроннаяпочта; 51% — поискинформациииновостей; 33% — использованиеинтернет-мессенджеров; 31% — развлечение.

Таким образом, интернет становится одним из основных источников получения информации и средой для осуществления коммуникации. Необходимо отметить, что в настоящее время во многих

168

областяхспециализированныхзнанийпроисходитинтеграциясинформатикой. Несоставляетздесьисключениеимедицина: процесс интеграции медицинского знания и интернета приводит к трансформации традиционных отношений в системе здравоохранения

икачественнымизменениямвсферезащитыиукрепленияздоровья. В эпоху информационного общества перед медициной и системой здравоохранения ее участниками открываются огромные перспективы.

Нанашвзгляд, основаниемдлябудущихизмененийвмедицине

исистемездравоохраненияявляютсязнанияиотношения. Во-пер- вых, это указывает на новый статус специализированного медицинского знания. В сети Интернет содержится большое количестворазнообразноймедицинскойинформации: симптомыиописаниязаболеваний, способылечения, инструкцииклекарственным препаратам, учебныепособия, научныеиненаучные(илипсевдонаучные) электронные издания, советы и т.д. Конечно, и раньше, дораспространенияинтернета, можнобылоознакомитьсясмедицинскойинформациейпосредствомобращениякмедицинскойэнциклопедииили, например, посещениябиблиотеки, однакоразличие заключается именно в доступности этой медицинской информации. Информациясталадоступнойнетольковпланесиюминутнойвозможностиобращениякинтернету. Доступнойсталаформа подачиинформации, ориентированнаянетольконамедицинского специалиста, обладающегоспецифическиммедицинскимязыком, но и на широкого потребителя. Во-вторых, это симуляция в киберпространстве отношений, характерных для реальной системы здравоохранения. Киберпространство, как пространство взаимодействия, образованное глобальной сетью компьютеров, из которыхсостоитинтернет[57, с. 411], позволяетосуществлятьудаленное медицинское консультирование пациентов, способствует образованию виртуальных медицинских сообществ и т.д. Другими словами, киберпространство позволяет агентам системы здравоохранениявзаимодействоватьвполеновойреальности.

Американский исследователь Х.-М. Сасс считает, что новые информационно-коммуникационные технологии и, в частности интернет, способствуют изменению медицины и здравоохранения вдвухнаправлениях[293, p. 170]:

169

Электронная медицина («e-medicine»), целью которой является улучшение и изменение традиционных форм диагностики и лечения. Этоноваяобластьбиомедицинскихисследований, посвященныхприменениюИКТиинтернетавмедицинскойпрактике.

Электронное здравоохранение («e-health»), целью которого являетсяиспользованиеИКТиинтернетадляулучшениякачествамедицинскогообслуживаниянаселения, повышениядоступностимедицинской помощи и грамотности населения в вопросах здоровья иболезни.

Аналогомэлектронноймедицинывыступаеттермин«телемедицина», возникший задолго до создания интернета. Телемедицина определяется как отрасль медицины, использующая телекоммуникационные и электронные информационные (компьютерные) технологии для предоставления медицинской помощи и услуг

всфере здравоохранения в точке необходимости (в тех случаях, когда географическое расстояние является критическим фактором) [47, с. 149]. Зарождениеиразвитиетелемедициныотносится крубежуXIX-XX вв. Развитиевсеновыхсредствсвязи, оттелеграфа и до беспроводных сетей, находило свое активное применение

вмедицинскойпрактике. Основныммотивомдляразвитиятелемедицинских технологий всегда являлось преодоление расстояния, предоставлявшее возможности связи периферии с центром, оказаниясрочноймедицинскойпомощивудаленныхрайонах(например,

вэкспедициях) иликонтролязасостояниемздоровьянарасстоянии (военная космическая медицина). Телевизионная связь позволила осуществлять трансляцию хирургических операций, что обеспечивало обмен медицинским опытом. С 1960-х гг. получила развитие биотелеметрия, позволяющая отслеживать состояние работы организмаприпомощиспециальныхдатчиковипередаватьданные на специальные считывающие устройства. Если изначально биотелеметрия являлась разработкой военной космической медицины, созданной для удаленного контроля за состоянием организма космонавтов, то впоследствии она стала необходимым инструментом

в«гражданской» медицине. Медицинскиетелеметрическиесистемы (например, кардиологическая телеметрическая система «Волна»), считывая данные о сердечной деятельности, дыхании и мышечной активности организма, позволяют осуществлять контроль

170